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类风湿关节炎　rheumatoid arthritis，RA
类风湿关节炎是一种由全身结缔组织疾病引起的非特异性炎症，发病年龄多在15 岁以后，高峰在20～45 岁之间，以女性为多，我国患病率为0.32%～0.36%。虽为全身性疾病，但以关节病变为主，表现为多发性和对称性关节疼痛、肿胀。初为滑膜受累，后波及肌腱、韧带等邻近结缔组织，导致关节纤维性僵直，最后累及关节软骨及软骨下骨，进而发展为骨性强直。关节外病变可累及皮肤、皮下组织、肌肉、神经、血管、胸膜、心包、淋巴结、骨髓、脾及某些韧带或肌腱附着的骨突部。
临床病例
患者43 岁女性，家庭妇女，因“双手、双腕、双膝等多关节反复疼痛，进行性加重15年”来院。患者15 年前无明显诱因开始出现双手对称性指间关节疼痛，伴晨僵，活动1～2小时后发僵现象可逐渐缓解，上述症状时轻时重，但逐渐缓慢加剧。10 年前开始出现手指变形，7+年前开始出现双膝疼痛，活动后加剧，逐渐出现膝关节伸直受限，外翻畸形。体格检查：双手近指间关节和掌指关节肿胀，尺偏，双腕活动受限。双膝关节肿胀，屈曲外翻畸形。膝关节周围压痛，主被动屈伸活动诱发疼痛。外侧应力试验阳性。
【问题1】 通过上述问诊及查体，该患者的可疑诊断是什么？
思路1：该患者中年女性，多关节肿痛，病程长，除双膝疼痛变形外，双手晨僵，近指间关节和掌指关节肿胀，尺偏，双腕活动受限，这些均提示患者类风湿关节炎的可能性大。
知识点
类风湿关节炎病因及病理改变
1.病因　类风湿关节炎的病因至今仍不清楚，可能的原因有：
（1）自身免疫因素：在某些诱因（如微生物、寒冷或潮湿）作用下，产生一系列免疫反应导致滑膜、软骨、韧带和肌腱损伤。
（2）遗传因素：有明确的家族特点，有家族史患者发病率将高2～10 倍，近亲中类风湿因子阳性率比对照组高4～5 倍。
（3）此外，还和链球菌或其他病原体感染、精神、性激素及分娩等因素有关。
2.病理改变　主要有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞浸润，以及微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等。
类风湿关节炎的临床表现多样，多数为缓慢隐匿起病，发病前可有食欲减退、体重下降、手足盗汗和全身不适等前驱症状，通常患者不会引起足够重视。
类风湿关节炎受累关节的症状呈对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。从本例患者来看，上述症状发作与缓解交替出现，但总体逐渐加重，至中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“纽扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。本例患者发病15 年，除双手近指间关节和掌指关节尺偏，双膝屈曲外翻畸形外，外侧应力试验还阳性，这是由于病变累及了关节囊和内侧副韧带，导致膝关节内侧稳定性丧失，也可能是外侧胫骨平台软骨下骨破坏、塌陷、骨缺损所致。
知识点
类风湿关节炎的临床表现
1.女性好发，发病率为男性的2～3 倍。可发生于任何年龄，高发年龄为20～45 岁。
2.发病前可有体重减轻、低热及疲乏感等全身症状，但症状隐匿，多数未引起重视而就诊。
3.开始为多关节肿胀疼痛，常为对称性，近指间关节常见，其次为掌指、腕、膝、肘、踝、肩和髋关节。
4.晨僵　早晨起床时关节活动不灵活的主观感觉，是关节炎症的一种非特异表现，其持续时间与炎症的严重程度呈正比。
5.关节畸形　因早期的保护性痉挛和继发的挛缩以及软骨下骨的破坏所致，同时由于关节囊和韧带的病变，可出现病变关节半脱位和脱位。
6.常见的畸形有掌指关节尺偏、鹅颈征、纽扣畸形等。
思路2：结合上述病史、查体结果，考虑诊断类风湿关节炎，为进一步明确诊断，需完善下列检查。
1.实验室检查约30%的类风湿关节炎患者合并贫血，多为正细胞正色素性贫血。病情活动期血小板升高。少数情况下有白细胞降低，如Felty 综合征。
大多数类风湿关节炎患者在活动期血沉增快及C 反应蛋白升高，往往超过正常值3 倍以上，病情缓解时可恢复正常或升高2 倍以内。
类风湿因子（RF）和诸如抗核抗体（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗环瓜氨酸肽（CCP）等抗瓜氨酸化蛋白抗体一样，可以辅助对类风湿的诊断。这些抗体和RF 检测如果阳性支持早期RA 的诊断倾向。但RF 并不是RA 独有的特异性抗体。在SLE 患者可有50%RF 阳性，在其他结缔组织病如SS、硬皮病、慢性活动性肝炎及老年人中均可有不同程度的阳性率。
知识点
抗瓜氨酸化蛋白抗体的种类及诊断价值

本例患者实验室检查：血常规示Hb 89g/L，血象不高，血沉升高3 倍，CRP 升高2 倍，RF、AKA、CCP 均阳性。
2.影像学检查
（1）X 线检查：早期X 线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松，随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙均匀狭窄、关节融合或脱位。本例患者完善膝关节X 线片示关节间隙均匀狭窄，软骨下骨虫蚀样改变；关节出现屈曲及外翻畸形，关节周围骨赘增生不明显，见图3-9-7。
知识点
类风湿关节炎X 线表现及分期
Ⅰ期，正常或骨质疏松。
Ⅱ期，骨质疏松，有轻度关节面下骨质侵袭或破坏，关节间隙轻度狭窄。
Ⅲ期，关节面下明显的骨质侵袭和破坏，关节间隙明显狭窄，关节半脱位畸形。
Ⅳ期，上述改变合并有关节纤维性或骨性强直。胸部X 线片可见肺间质病变、胸腔积液等。

图3-9-7 膝关节关节间隙狭窄，软骨下骨骨侵蚀；关节出现屈曲及外翻畸形
（2）磁共振成像检查（MRI）：磁共振成像在显示关节病变方面优于X 线片，近年已越来越多地应用到类风湿关节炎的诊断中。磁共振成像可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有助于类风湿关节炎的早期诊断。
（3）超声：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像（CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。
3.特殊检查
（1）关节穿刺术：对于有关节腔积液的关节，关节液的检查包括关节液培养、类风湿因子检测、抗CCP 抗体检测、抗核抗体等，并做偏振光检测鉴别痛风的尿酸盐结晶。
（2）关节镜及关节滑膜活检：对RA 的诊断及鉴别诊断很有价值，对于单关节难治性的RA有辅助的治疗作用。

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