股骨髁及胫骨平台骨坏死 osteonecrosis of femoral condyle and tibial plateau
临床病例
患者57 岁，女性，左膝活动后突发疼痛半年，休息缓解不明显。发病前无膝关节外伤史及手术史。体格检查：左膝髌上囊轻度肿胀，膝关节皮温正常，膝关节内侧压痛，外侧无疼痛，屈伸活动疼痛剧烈，无髌下摩擦感。膝关节正侧位X 线片见股骨髁密度高低不均，外侧明显，外侧髁塌陷（图3-9-19）。MRI 示内侧髁及内侧胫骨平台水肿，T1、T2 信号紊乱。
股骨髁及胫骨平台骨坏死是继股骨头坏死之后全身第二常见的骨坏死部位，约占骨坏死的10%，以女性为多。目前文献报道，无明显种族差异。全世界范围内，各个地区之间发病率无明显差别。患病可能与外伤、大剂量糖皮质激素应用等相关。股骨髁及胫骨平台骨坏死是导致膝关节骨关节炎的一个重要原因，但同时也是常常被忽视的原因。
图3-9-19 A.左膝正位X线片，双侧股骨髁密度高低不均，外侧髁明显；B.侧位片可见外侧髁塌陷
（一）病因及病理生理
骨坏死是由于受累部位骨的血液供应明显减少或丧失所致，病变发生在骨或关节软骨下。长骨骨骺端由于动脉血流入和静脉血流受阻而特别易受影响。股骨远端和胫骨近端为骨坏死好发部位，因为股骨髁完全依赖髁动脉供血，而这些血管呈扇形展开直达关节表面几乎没有相互吻合，使得软骨下骨易发生缺血性坏死。股骨髁及胫骨平台骨坏死根据坏死发生的特点和临床表现分为原发性和继发性两种类型。这两种坏死类型在发病年龄、相关危险因素、骨坏死发生部位和坏死病灶数量等方面均各不相同。
知识点
股骨髁及胫骨平台骨坏死
1.原发性股骨髁及胫骨平台骨坏死（spontaneous osteonecrosis of the knee，SPONK）指发生于股骨内侧髁负重面深层、原因不明的局部骨的坏死，在个别情况下，骨坏死部位可出现于股骨外侧髁或胫骨平台，多见于55 岁以上老年女性。
2.继发性股骨髁及胫骨平台骨坏死 是指股骨髁、胫骨平台骨坏死继发于镰状细胞贫血和其他血红蛋白性病变、长期应用糖皮质激素、创伤等的股骨髁、胫骨平台骨坏死。
上述两种骨坏死其病理生理变化均不清楚，但针对继发性骨坏死发病机制提出了各种学说，如血管受阻/受压、骨内高压、骨细胞坏死、凝血功能异常高凝低纤溶和脂肪代谢紊乱学说等。各个学说之间是相互交织、相互影响。
股骨髁及胫骨平台骨坏死与股骨头坏死病理表现相同，坏死病灶区的中央可见到空骨陷窝和脂肪细胞变性，伴有软骨下骨骨折和塌陷。具有成骨活性的成骨细胞、软骨样组织以及纤维血管肉芽组织包绕在坏死区的周围，修复、替代坏死骨组织。
（二）临床表现
患者年龄在55 岁以上，女性多见，男女比例通常在1∶3。继发性患者年龄通常在55 岁以下，35 岁左右是股骨髁及胫骨平台骨坏死的发病高峰。
原发性患者疼痛多起病突然，程度剧烈、局限，常位于膝关节内上方，负重时疼痛加剧，行走困难，常有夜间静息痛。继发性股骨髁及胫骨平台骨坏死多有诱因，疼痛呈渐进性，部位不局限，可出现于股骨内髁、外髁或胫骨上端，疼痛部位与骨坏死发生部位相关。临床体征主要表现为股骨内上髁局部小范围压痛，关节活动度正常，在膝关节屈曲位时内侧间室施压可出现疼痛。
（三）影像学检查
1.X 线检查
但在股骨髁、胫骨平台骨坏死早期几个月内，X 线检查常常正常。当病情进展到一定程度时，X 线片表现包括受累侧股骨髁负重区稍变扁平，软骨下骨大小不等的坏死透亮区，周围有硬化带包绕。晚期继发膝关节骨关节炎，表现为膝关节骨关节炎样。
2.CT 检查
CT 检查可帮助确定股骨髁关节面塌陷、软骨下骨骨折等骨结构改变。
3.MRI 检查
MRI 检查是早期发现股骨髁、胫骨平台骨坏死最具灵敏度和特异性的检查方法。MRI 同样可确定坏死区大小和部位、帮助选择治疗方法。
4.骨扫描
骨扫描对诊断骨坏死价值不大，早期应首选X 线平片检查，必要时可采用MRI多动态观察。
（四）诊断及分期
持续的膝关节疼痛，休息缓解不明显，可能存在长期大剂量服用糖皮质激素史等诱因，结合影像学检查，排除膝关节骨关节炎、剥脱性骨软骨炎等可做出诊断。与膝关节骨关节炎鉴别不难，而剥脱性骨软骨炎多发生于15～20 岁年轻人群，男性发病是女性的2～3 倍，常有外伤史。病变部位多位于股骨内侧髁的外侧髁间窝处。患者会感觉到膝关节剧烈疼痛、可因游离体导致关节交锁。而股骨髁及胫骨平台骨坏死通常不会出现游离体。原发性股骨髁及胫骨平台骨坏死临床分期，见表3-9-1。继发性股骨髁及胫骨平台骨坏死临床分期，见表3-9-2。
表3-9-1 原发性股骨髁及胫骨平台骨坏死临床分期
表3-9-2 继发性股骨髁及胫骨平台骨坏死临床分期
（五）治疗
1.非手术治疗
无论是原发性还是继发性股骨髁及胫骨平台骨坏死，在疾病的早期或无临床症状时，均可采取保守非手术治疗，包括服用非甾体类消炎镇痛药物镇痛、扶拐保护性负重和物理疗法，同时加强伸膝功能锻炼，以加强股四头肌和腘绳肌强度。
2.手术治疗
股骨髁及胫骨平台骨坏死手术治疗的目的是解除膝关节疼痛、避免或延缓骨坏死病情进展及膝关节关节面发生塌陷。手术治疗指征是保守治疗不能缓解疼痛者，其次是关节面软骨面临塌陷者，通过手术治疗避免关节面塌陷、继发骨关节炎。股骨髁、胫骨平台骨坏死应根据疾病的分期、坏死区面积大小选择不同的手术方式。
（1）关节镜下关节腔清理术：
通过关节镜检查可有助于明确诊断，但关节腔清理在治疗股骨髁及胫骨平台骨坏死方面作用有限。
（2）髓芯减压：
髓芯减压是一种微创手术治疗方法，通过向骨坏死区钻孔，降低局部骨内压，缓解疼痛，甚至可以阻止病情进展。
知识点
髓芯减压手术指征
膝关节关节面无塌陷、膝关节疼痛、坏死区最大直径与股骨髁或胫骨平台外径比值＜50%。
（3）膝关节置换：
包括单髁置换和全膝关节置换。单髁置换可用于治疗SPONK 单病灶坏死，晚期塌陷继发骨关节炎的继发性股骨髁、胫骨平台骨坏死、塌陷的SPONK，晚期采用全膝置换。
知识点
膝关节置换手术指征
关节面塌陷、骨关节炎，非手术治疗无效、疼痛、严重影响患者日常工作生活。对于晚期股骨髁、胫骨平台骨坏死患者，唯一有效的治疗方法就是膝关节置换手术治疗。
临床病例
患者57 岁，女性，左膝活动后突发疼痛半年，休息缓解不明显。发病前无膝关节外伤史及手术史。体格检查：左膝髌上囊轻度肿胀，膝关节皮温正常，膝关节内侧压痛，外侧无疼痛，屈伸活动疼痛剧烈，无髌下摩擦感。膝关节正侧位X 线片见股骨髁密度高低不均，外侧明显，外侧髁塌陷（图3-9-19）。MRI 示内侧髁及内侧胫骨平台水肿，T1、T2 信号紊乱。
股骨髁及胫骨平台骨坏死是继股骨头坏死之后全身第二常见的骨坏死部位，约占骨坏死的10%，以女性为多。目前文献报道，无明显种族差异。全世界范围内，各个地区之间发病率无明显差别。患病可能与外伤、大剂量糖皮质激素应用等相关。股骨髁及胫骨平台骨坏死是导致膝关节骨关节炎的一个重要原因，但同时也是常常被忽视的原因。
图3-9-19 A.左膝正位X线片，双侧股骨髁密度高低不均，外侧髁明显；B.侧位片可见外侧髁塌陷
（一）病因及病理生理
骨坏死是由于受累部位骨的血液供应明显减少或丧失所致，病变发生在骨或关节软骨下。长骨骨骺端由于动脉血流入和静脉血流受阻而特别易受影响。股骨远端和胫骨近端为骨坏死好发部位，因为股骨髁完全依赖髁动脉供血，而这些血管呈扇形展开直达关节表面几乎没有相互吻合，使得软骨下骨易发生缺血性坏死。股骨髁及胫骨平台骨坏死根据坏死发生的特点和临床表现分为原发性和继发性两种类型。这两种坏死类型在发病年龄、相关危险因素、骨坏死发生部位和坏死病灶数量等方面均各不相同。
知识点
股骨髁及胫骨平台骨坏死
1.原发性股骨髁及胫骨平台骨坏死（spontaneous osteonecrosis of the knee，SPONK）指发生于股骨内侧髁负重面深层、原因不明的局部骨的坏死，在个别情况下，骨坏死部位可出现于股骨外侧髁或胫骨平台，多见于55 岁以上老年女性。
2.继发性股骨髁及胫骨平台骨坏死 是指股骨髁、胫骨平台骨坏死继发于镰状细胞贫血和其他血红蛋白性病变、长期应用糖皮质激素、创伤等的股骨髁、胫骨平台骨坏死。
上述两种骨坏死其病理生理变化均不清楚，但针对继发性骨坏死发病机制提出了各种学说，如血管受阻/受压、骨内高压、骨细胞坏死、凝血功能异常高凝低纤溶和脂肪代谢紊乱学说等。各个学说之间是相互交织、相互影响。
股骨髁及胫骨平台骨坏死与股骨头坏死病理表现相同，坏死病灶区的中央可见到空骨陷窝和脂肪细胞变性，伴有软骨下骨骨折和塌陷。具有成骨活性的成骨细胞、软骨样组织以及纤维血管肉芽组织包绕在坏死区的周围，修复、替代坏死骨组织。
（二）临床表现
患者年龄在55 岁以上，女性多见，男女比例通常在1∶3。继发性患者年龄通常在55 岁以下，35 岁左右是股骨髁及胫骨平台骨坏死的发病高峰。
原发性患者疼痛多起病突然，程度剧烈、局限，常位于膝关节内上方，负重时疼痛加剧，行走困难，常有夜间静息痛。继发性股骨髁及胫骨平台骨坏死多有诱因，疼痛呈渐进性，部位不局限，可出现于股骨内髁、外髁或胫骨上端，疼痛部位与骨坏死发生部位相关。临床体征主要表现为股骨内上髁局部小范围压痛，关节活动度正常，在膝关节屈曲位时内侧间室施压可出现疼痛。
（三）影像学检查
1.X 线检查
但在股骨髁、胫骨平台骨坏死早期几个月内，X 线检查常常正常。当病情进展到一定程度时，X 线片表现包括受累侧股骨髁负重区稍变扁平，软骨下骨大小不等的坏死透亮区，周围有硬化带包绕。晚期继发膝关节骨关节炎，表现为膝关节骨关节炎样。
2.CT 检查
CT 检查可帮助确定股骨髁关节面塌陷、软骨下骨骨折等骨结构改变。
3.MRI 检查
MRI 检查是早期发现股骨髁、胫骨平台骨坏死最具灵敏度和特异性的检查方法。MRI 同样可确定坏死区大小和部位、帮助选择治疗方法。
4.骨扫描
骨扫描对诊断骨坏死价值不大，早期应首选X 线平片检查，必要时可采用MRI多动态观察。
（四）诊断及分期
持续的膝关节疼痛，休息缓解不明显，可能存在长期大剂量服用糖皮质激素史等诱因，结合影像学检查，排除膝关节骨关节炎、剥脱性骨软骨炎等可做出诊断。与膝关节骨关节炎鉴别不难，而剥脱性骨软骨炎多发生于15～20 岁年轻人群，男性发病是女性的2～3 倍，常有外伤史。病变部位多位于股骨内侧髁的外侧髁间窝处。患者会感觉到膝关节剧烈疼痛、可因游离体导致关节交锁。而股骨髁及胫骨平台骨坏死通常不会出现游离体。原发性股骨髁及胫骨平台骨坏死临床分期，见表3-9-1。继发性股骨髁及胫骨平台骨坏死临床分期，见表3-9-2。
表3-9-1 原发性股骨髁及胫骨平台骨坏死临床分期
表3-9-2 继发性股骨髁及胫骨平台骨坏死临床分期
（五）治疗
1.非手术治疗
无论是原发性还是继发性股骨髁及胫骨平台骨坏死，在疾病的早期或无临床症状时，均可采取保守非手术治疗，包括服用非甾体类消炎镇痛药物镇痛、扶拐保护性负重和物理疗法，同时加强伸膝功能锻炼，以加强股四头肌和腘绳肌强度。
2.手术治疗
股骨髁及胫骨平台骨坏死手术治疗的目的是解除膝关节疼痛、避免或延缓骨坏死病情进展及膝关节关节面发生塌陷。手术治疗指征是保守治疗不能缓解疼痛者，其次是关节面软骨面临塌陷者，通过手术治疗避免关节面塌陷、继发骨关节炎。股骨髁、胫骨平台骨坏死应根据疾病的分期、坏死区面积大小选择不同的手术方式。
（1）关节镜下关节腔清理术：
通过关节镜检查可有助于明确诊断，但关节腔清理在治疗股骨髁及胫骨平台骨坏死方面作用有限。
（2）髓芯减压：
髓芯减压是一种微创手术治疗方法，通过向骨坏死区钻孔，降低局部骨内压，缓解疼痛，甚至可以阻止病情进展。
知识点
髓芯减压手术指征
膝关节关节面无塌陷、膝关节疼痛、坏死区最大直径与股骨髁或胫骨平台外径比值＜50%。
（3）膝关节置换：
包括单髁置换和全膝关节置换。单髁置换可用于治疗SPONK 单病灶坏死，晚期塌陷继发骨关节炎的继发性股骨髁、胫骨平台骨坏死、塌陷的SPONK，晚期采用全膝置换。
知识点
膝关节置换手术指征
关节面塌陷、骨关节炎，非手术治疗无效、疼痛、严重影响患者日常工作生活。对于晚期股骨髁、胫骨平台骨坏死患者，唯一有效的治疗方法就是膝关节置换手术治疗。
Objective展览｜ “Upside/Downside”
Objective荣幸地宣布，将于2021年7月31日至9月5日，携艺术家J Mcdonald和Vincent Pocsik举办双个展。
从人类的视角出发，世界以我们中心运转。然而，游离于人类的感知之外的事物同样参与了世界的创造。在J Mcdonald和Vincent Pocsik的作品中，有着独特灵魂的非人之物成为了主角，向人们揭露了一个隐秘世界。生命在其中栖居，走过了一个个从无形到有形，从沉睡到苏醒，从降解到生Ｔ的循环。
Objective荣幸地宣布，将于2021年7月31日至9月5日，携艺术家J Mcdonald和Vincent Pocsik举办双个展。
从人类的视角出发，世界以我们中心运转。然而，游离于人类的感知之外的事物同样参与了世界的创造。在J Mcdonald和Vincent Pocsik的作品中，有着独特灵魂的非人之物成为了主角，向人们揭露了一个隐秘世界。生命在其中栖居，走过了一个个从无形到有形，从沉睡到苏醒，从降解到生Ｔ的循环。
世界一切在变，变得紧张，变得混乱。别人的挤开了你的，你也挤开了别人的。今天的挤开了昨天的，明天的又挤开了今天的。如此般挤，每一个人在此世界上，全挤得游离飘荡。现在的世界日新月异，无一刻不兴奋，无一刻不生动。腾云驾雾，上天下地，以前一切想望于神的事，现在人都自己来担当，来实干。神在这时代，也只有躲身一旁，自谢不敏了。 科学打破了我们的迷信，但科学也已赶走了我们一些大家关切大家崇敬的东西了。 ——钱穆先生《湖上闲思录》
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