类风湿关节炎 rheumatoid arthritis,RA
类风湿关节炎是一种由全身结缔组织疾病引起的非特异性炎症,发病年龄多在15 岁以后,高峰在20~45 岁之间,以女性为多,我国患病率为0.32%~0.36%。虽为全身性疾病,但以关节病变为主,表现为多发性和对称性关节疼痛、肿胀。初为滑膜受累,后波及肌腱、韧带等邻近结缔组织,导致关节纤维性僵直,最后累及关节软骨及软骨下骨,进而发展为骨性强直。关节外病变可累及皮肤、皮下组织、肌肉、神经、血管、胸膜、心包、淋巴结、骨髓、脾及某些韧带或肌腱附着的骨突部。
临床病例
患者43 岁女性,家庭妇女,因“双手、双腕、双膝等多关节反复疼痛,进行性加重15年”来院。患者15 年前无明显诱因开始出现双手对称性指间关节疼痛,伴晨僵,活动1~2小时后发僵现象可逐渐缓解,上述症状时轻时重,但逐渐缓慢加剧。10 年前开始出现手指变形,7+年前开始出现双膝疼痛,活动后加剧,逐渐出现膝关节伸直受限,外翻畸形。体格检查:双手近指间关节和掌指关节肿胀,尺偏,双腕活动受限。双膝关节肿胀,屈曲外翻畸形。膝关节周围压痛,主被动屈伸活动诱发疼痛。外侧应力试验阳性。
【问题1】 通过上述问诊及查体,该患者的可疑诊断是什么?
思路1:该患者中年女性,多关节肿痛,病程长,除双膝疼痛变形外,双手晨僵,近指间关节和掌指关节肿胀,尺偏,双腕活动受限,这些均提示患者类风湿关节炎的可能性大。
知识点
类风湿关节炎病因及病理改变
1.病因 类风湿关节炎的病因至今仍不清楚,可能的原因有:
(1)自身免疫因素:在某些诱因(如微生物、寒冷或潮湿)作用下,产生一系列免疫反应导致滑膜、软骨、韧带和肌腱损伤。
(2)遗传因素:有明确的家族特点,有家族史患者发病率将高2~10 倍,近亲中类风湿因子阳性率比对照组高4~5 倍。
(3)此外,还和链球菌或其他病原体感染、精神、性激素及分娩等因素有关。
2.病理改变 主要有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞浸润,以及微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等。
类风湿关节炎的临床表现多样,多数为缓慢隐匿起病,发病前可有食欲减退、体重下降、手足盗汗和全身不适等前驱症状,通常患者不会引起足够重视。
类风湿关节炎受累关节的症状呈对称性、持续性关节肿胀和疼痛,常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见;同时,颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。从本例患者来看,上述症状发作与缓解交替出现,但总体逐渐加重,至中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“纽扣花”样畸形,关节强直和掌指关节半脱位,表现掌指关节向尺侧偏斜。本例患者发病15 年,除双手近指间关节和掌指关节尺偏,双膝屈曲外翻畸形外,外侧应力试验还阳性,这是由于病变累及了关节囊和内侧副韧带,导致膝关节内侧稳定性丧失,也可能是外侧胫骨平台软骨下骨破坏、塌陷、骨缺损所致。
知识点
类风湿关节炎的临床表现
1.女性好发,发病率为男性的2~3 倍。可发生于任何年龄,高发年龄为20~45 岁。
2.发病前可有体重减轻、低热及疲乏感等全身症状,但症状隐匿,多数未引起重视而就诊。
3.开始为多关节肿胀疼痛,常为对称性,近指间关节常见,其次为掌指、腕、膝、肘、踝、肩和髋关节。
4.晨僵 早晨起床时关节活动不灵活的主观感觉,是关节炎症的一种非特异表现,其持续时间与炎症的严重程度呈正比。
5.关节畸形 因早期的保护性痉挛和继发的挛缩以及软骨下骨的破坏所致,同时由于关节囊和韧带的病变,可出现病变关节半脱位和脱位。
6.常见的畸形有掌指关节尺偏、鹅颈征、纽扣畸形等。
思路2:结合上述病史、查体结果,考虑诊断类风湿关节炎,为进一步明确诊断,需完善下列检查。
1.实验室检查约30%的类风湿关节炎患者合并贫血,多为正细胞正色素性贫血。病情活动期血小板升高。少数情况下有白细胞降低,如Felty 综合征。
大多数类风湿关节炎患者在活动期血沉增快及C 反应蛋白升高,往往超过正常值3 倍以上,病情缓解时可恢复正常或升高2 倍以内。
类风湿因子(RF)和诸如抗核抗体(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗环瓜氨酸肽(CCP)等抗瓜氨酸化蛋白抗体一样,可以辅助对类风湿的诊断。这些抗体和RF 检测如果阳性支持早期RA 的诊断倾向。但RF 并不是RA 独有的特异性抗体。在SLE 患者可有50%RF 阳性,在其他结缔组织病如SS、硬皮病、慢性活动性肝炎及老年人中均可有不同程度的阳性率。
知识点
抗瓜氨酸化蛋白抗体的种类及诊断价值

本例患者实验室检查:血常规示Hb 89g/L,血象不高,血沉升高3 倍,CRP 升高2 倍,RF、AKA、CCP 均阳性。
2.影像学检查
(1)X 线检查:早期X 线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松,随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙均匀狭窄、关节融合或脱位。本例患者完善膝关节X 线片示关节间隙均匀狭窄,软骨下骨虫蚀样改变;关节出现屈曲及外翻畸形,关节周围骨赘增生不明显,见图3-9-7。
知识点
类风湿关节炎X 线表现及分期
Ⅰ期,正常或骨质疏松。
Ⅱ期,骨质疏松,有轻度关节面下骨质侵袭或破坏,关节间隙轻度狭窄。
Ⅲ期,关节面下明显的骨质侵袭和破坏,关节间隙明显狭窄,关节半脱位畸形。
Ⅳ期,上述改变合并有关节纤维性或骨性强直。胸部X 线片可见肺间质病变、胸腔积液等。

图3-9-7 膝关节关节间隙狭窄,软骨下骨骨侵蚀;关节出现屈曲及外翻畸形
(2)磁共振成像检查(MRI):磁共振成像在显示关节病变方面优于X 线片,近年已越来越多地应用到类风湿关节炎的诊断中。磁共振成像可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀,有助于类风湿关节炎的早期诊断。
(3)超声:高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等,彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE)能直观地检测关节组织内血流的分布,反映滑膜增生的情况,并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离,用以指导关节穿刺及治疗。
3.特殊检查
(1)关节穿刺术:对于有关节腔积液的关节,关节液的检查包括关节液培养、类风湿因子检测、抗CCP 抗体检测、抗核抗体等,并做偏振光检测鉴别痛风的尿酸盐结晶。
(2)关节镜及关节滑膜活检:对RA 的诊断及鉴别诊断很有价值,对于单关节难治性的RA有辅助的治疗作用。

人非圣贤,孰能无过![可怜]对于愿意承认错误并积极改正的人,我们在这方面还是比较友好的。但是当这种友好的态度遇到娱乐圈时候,会碰撞出什么样的火花?
去年被曝出惊天黑料的罗志祥,让无数人难以接受,俗称“毁三观”也不过如此。而面对这一种“黑点众多”的明星认错悔过,大众是否愿意再给他一个机会?
潘叔说:“这里面水深,你把握不住”,而这句话放到娱乐圈之中,极为合适。近几天关于罗志祥要复出的事情闹得沸沸扬扬,在这其中,究竟隐藏着什么?我们是否应该给罗志祥一个重新来过的机会呢?
罗志祥要复出?
要说这几年因为舆论而被打出原型的明星,罗志祥必须有姓名![可怜]而在以往,大众提起罗志祥,第一时间会想起:“亚洲舞王、小猪”等等一系列对于他的称赞,而这个时候的罗志祥,也恰恰处在了演艺事业发展的黄金时期。
早期的罗志祥,因为《转角遇到爱》等偶像剧,迎来了自己演艺事业的上升时期。后来,又凭借着综艺《极限挑战》,彻底爆红,在大众视野里站稳了脚跟。
就在所有人以为,这颗娱乐圈的明星会一直闪耀的时候,网上对于罗志祥的爆料却来得猝不及防,而这颗星星就这样被舆论压在了娱乐圈之中。[可怜]
在一夜之间,罗志祥三个字被高高挂在了热搜之上。所到之处,皆为罗志祥的黑料曝出,“多人运动”等等贴切的形容词层出不穷,前女友亲自出手实锤。一时之间,罗志祥跌落神坛,打破从前在大众心目中的形象。
随着罗志祥事件的越演越烈,人们开始关注到在娱乐圈之中,究竟像罗志祥一样的明星还有多少个?加上罗志祥对于这次事件没有及时回应,导致娱乐圈中的众位明星,一度因为这个事件而人人自危![可怜]
而就在不久前,网上关于罗志祥的话题又开始沸沸扬扬地吵了起来。[可怜]究其原因,是因为罗志祥回复自己粉丝,承诺说道:“我不会不见,给我点时间,我会努力回到我原本的位子!因为有你们。”字里行间透露着许多信息,大众纷纷猜测:难道罗志祥已经做好了复出的准备?
一时间,罗志祥三个字,时隔一年,又被大众翻了出来![可怜]
而关于这个消息,众说纷纭,对于喜欢他的粉丝而言,自然是希望大众可以给他一个机会,改过自新,再次回到人们的视野之中,给我们带来更多精彩的作品。而对于更多的人来说,罗志祥事件影响实属恶劣,而拒绝劣迹艺人的复出,是对于娱乐圈最后底线的遵守。
“罗志祥要复出”,就这样成为了现在网上最具有争议的话题,而对于罗志祥想要复出的想法,大众秉持着什么样的意见?劣迹艺人真的值得原谅吗?
大众的态度
在深夜罗志祥和他的粉丝友好互动、深情表白之后,评论区炸开了锅,粉丝们似乎已经看到自家偶像回归,激动万分![可怜]第二天,关于罗志祥与粉丝的互动留言,更是被无数人知晓,一度成为当天热点,引起不少争议。[可怜]
在罗志祥的粉丝眼中,他们相信偶像没有做错,即使做错了也已经道过歉了,并且也沉寂了一段时间去反思、去思考。人非圣贤,孰能无过,知错能改,善莫大焉。我们应该原谅他,并期待他可以为大众带来更加优秀的作品,而不是只抓着他一个黑点去抹杀他过往的所有成绩和美好的未来。
而这些想法在大众眼中,却显得格外苍白无力,极度可笑![可怜]我们老话常谈的知错能改,善莫大焉,是给那些没有涉及到道德底线的人群而言的。[可怜]像罗志祥这样劣迹斑斑,影响甚大的艺人,应该直接封杀,不再给他复出的机会。
再加上娱乐圈面对的最直接的群体便是社会大众,所涉及范围之广,是其他圈子无法比拟的![可怜]在这个圈子里面产生了影响恶劣的艺人,会带坏社会风气,歪曲一些人的价值观,这怎么可能是轻飘飘的一句话就可以解决的。[可怜]
罗志祥深夜表示“给我时间,我会回到属于我的位子”,娱乐圈的态度是什么?像他这样的劣迹艺人,应该同意复出吗?
很显然,在经历郑爽事件和吴亦凡事件之后,娱乐圈越发明智,不轻易发表自己的态度去站队。虽然关于罗志祥要复出的消息此起彼伏,但他并没有实质性的行动。由此可见,复出一说仿佛一场闹剧。
在现在这个资本所把持的流量时代,艺人无非是资本站在明面上的挣钱工具而已![可怜]罗志祥此番行为,又何尝不是他背后所代表的资本想利用罗志祥继续制造热点和流量来吸金?只是罗志祥能不能成功复出,还有待考究!
罗志祥作为娱乐圈顶流,一名公众人物,本应该以身作则,为大众树立起好榜样,营造正面形象![可怜]但他却在自己的发展道路之中,起到了反面、消极的作用。这对于社会主义风气的巩固,对于娱乐圈的未来发展,对于大众的价值观引导,都产生了极其恶劣的影响。
而我们作为大众,首先,一定要擦亮自己的双眼,要理智追星,千万不要被明星光鲜亮丽的外表所迷惑![可怜]其次,作为公众人物,所有的明星一定要以身作则,在社会中起到一个好的带头作用,而不是如罗志祥,郑爽,吴亦凡一般,起到消极作用,影响社会风气![可怜]
在娱乐圈顶流明星接二连三翻车之后,大众对于明星的看法和要求随之改变。关于劣迹艺人未来何去何从,能否再次出现在大众面前,相信在之后我们会得到一个答案!对于此次罗志祥的事情,你们怎么看?
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