北方稀土会议纪要20210827
时间:2021 年 8 月 27 日星期五 一、简要介绍
北方稀土会议纪要
北方稀土上半年净利润实现 20.35 亿元，同比增长 500%以上，扣费净利润增长 565%。
1.1 上半年北方稀土生产经营的三个特点
1)营业收入和盈利能力呈现出强劲增长势头。
2)产销量同比有所提升，尤其在促进库存商品的销售方面表现优异。
3)加大了资本运作的力度，进一步提升企业的竞争优势。
对内:通过债转股或增加现金出资的方式，对产业链上下游有着密切关联的磁材公司 与贮氢公司进行了大额投资。
a)磁材公司将 2 亿元的债权转入股权，同时出资 3200 万元收购稀土院对磁材公司 11%的持股比例。北方稀土对磁材公司的持股比例显著上升。
b)贮氢公司将 7000 万元的债权转入股权，同时增资 4000 万现金，进一步提升下游 产业子公司的竞争和盈利能力。
c)北方稀土(安徽)永磁公司二期改扩建，公司增资 5400 万现金，进一步提升企业 的竞争能力以及产品的规模与档次。
对外:进一步增强公司资本运作力度的同时确保金融投资的收益。
a)出资 8300 万元收购华星稀土，为公司进一步提升金属冶炼能力奠定基础。
b)积极践行国家碳中和理念，投资 8.4 亿元收购环保产业公司。环保产业公司上半 年实现 1.5 亿元净利润。
c)准备出资 6-8 亿元增持宝钢股份股票，同时将减持盛和资源 1800 万股。
1.2 稀土市场近期走势与后期展望
相对前期的快速上涨，近期稀土价格表现出小幅回落。但是市场的供应格局没有发生 变化。受到疫情的影响，7 月份起，缅甸海外矿的进口下降较多，同时 6 月份以来受到环 保核查的要求，南方部分省市稀土生产企业减产甚至停产。整体处于供应偏紧情况。
商品价格在 8 月份出现小幅震荡态势。一方面是受到下游资产企业进一步消化库存的 影响，另一方面是受到海外需求的影响。
截止目前，整体需求仍在显著增长。从钕铁硼磁性材料的大需求端来看，上半年新能 源汽车的产销量分别同比增长两倍;国家能源统计局数据表明，上半年风电装机量达到 2.9 亿千瓦，同比增长 34.7%。受国家政策能耗双控影响，各地纷纷加大永磁电机替代传 统工业电机降低能耗的支持力度。比如包头地区 4 月份出台“鼓励用永磁电机替代传统工 业电机”的奖补政策。未来工业电机能耗控制将会带动磁材材料的应用。
海关统计数据表明，7 月份单月出口同比提升显著，环比提升 12.76%。出口的量和价 处于双升的态势。未来进入 9-10 月黄金季，预期金属镨钕与磁材商品的需求存在较大的 上升趋势，为商品价格的持稳提供有利支撑。公司继续看好后期稀土价格。
二、Q&A
Q1:上半年稀土配额同比增长 27%，公司出货同比、环比均有大幅增长，但下游原料库库 存偏低，是否意味着行业供需偏紧?9 月开始进入旺季，价格是否会稳定向好?
A:9-10 月是生产旺季，自然会拉动需求。
Q2:稀土下游重要需求端是钕铁硼材料，覆盖新能源汽车、传统汽车、风电、节能变频空 调等。从上半年来看，以上几个下游需求哪些比较旺盛/相对稳定?未来下游哪个方向存 在较大的增量空间?
A:1)新能源汽车需求的增长非常显著。
2)风电装机量同比增长拉动磁材需求。
3)三季度是 3c 旺季，需求将会得到提升。
4)环保节能要求更换永磁电机，也是对稀土需求的有力支撑。
5)在空调和节能电梯领域，固频和变频的占有率分别在 50%左右。随着固频空调的逐 步淘汰，变频空调的量将增长。
6)工业机器人的推广使用率逐年提升。其更多定制纪要添加微 start20160903 驱 动电机大多使用高性能钕铁硼，对磁材需求有拉动作用。
以上 6 大类均有增长态势。新能源汽车未来需求可能会持续高速增长，其他几个应用 领域可能会保持相对平稳的增长态势。
Q3:二季度利润达到 12 亿元，相比一季度 7 亿元增速较快。价与量对利润增长的影响权 重如何?
A:二季度比一季度均价略高。价涨对利润影响的权重较小，量增权重稍大。与以往同期 相比，公司在销售量上有显著提升，比如稀土氧化物和稀土盐类的销售环比分别增长 35%。 量增反映了需求的增长。
Q4:目前稀土的供给端处于国家指标管控的状态，今年第二批配额应该近期将逐步推出。 预期配额情况如何?
A:结合中央部委以及国家近些年正式发表的言论判断，稀土是一种重要的战略资源，也 是一种不可再生的资源。并且稀土管理条例鼓励对稀土废料回收进行综合利用。既要保护 资源的开采，又要加大废料的综合回收利用。上半年指标跟去年同期相比有 20%以上增速， 预期下半年指标趋紧，在满足市场需求的前提下，配额将遵循稳中有进的规律。
Q5:公司长期投资同行公司盛和资源，近期减持的原因是?
A:公司当初投资金额相对较低，约 6000 多万元。经过盛和资源多年不断努力，在盈利能 力和市值表现上都有非常好的发展态势。公司长期持有的盛和资源后，希望在资本市场上 进行一次尝试:通过增减持某些关联度较高的企业，来获得金融投资的收益。减持盛和资 源一方面是为了保值增值，另一方面为了固化收益。
Q6:公司未来是否会布局海外稀土资源?
A:中央及地方政府都鼓励央企、地方国企以及民营企业走向海外，积极开拓国内外市场。 国家鼓励从国外市场上获得战略资源。公司会进行相应的尝试工作。
Q7:二季度公司存货量环比增加，主要增量来自于哪一方面?
A:1)公司积极参与大宗有色商品的贸易。由于存在账期，未结算的商品作为库存商品处 理。
2)功能材料与终端应用的产品产销率未达到 100%，仍有部分库存。
Q8:一季度工信部推出稀土管理条例征求意见稿。7 月份工信部领导提出要尽快推动稀土 管理条例的落实。如何看待条例?预期今年年底落地的几率如何?
A:国家出台稀土管理条例最根本的目的是从立法的角度规范稀土行业的生产运行，对稀 土行业的健康发展非常有利。过去主要通过国家行政手段(如环保或打黑等)维持行业健 康发展，不是长期有效的方式。通过立法方式对稀土行业的健康发展进行规范化的指导，
在法律上进行查漏补缺，使稀土行业健康有序地稳步发展，体现出国家对稀土供给端有序 管控的决心。
据闻工信部近期正在积极征求有关意见，加快实施管理条例。
Q9:公司与包钢股份进行稀土原矿的关联交易，定价机制以及价格展望如何?
A:矿实际上并不由包钢股份或北方稀土掌控，而是受双方的同一控股股东包钢集团掌控。 尾矿里的稀土资源是属于包钢股份的。
关于价格机制，今年 3 月份公司发布双方关联交易价格的公告。公告阐述非常明确， 同时建议关注北方稀土历史公告。对比稀土商品价格的走势，金矿价格的涨幅比商品价格 的涨幅低。双方要按照商品价格的市场波动情况进行每次关联交易价格的协商确认。
Q10:公司交易的对象是包钢集团还是包钢股份?
A:包钢股份。包钢股份从集团购买矿石，生产铁金矿用于自己使用，利用尾矿含稀土的 资源生成稀土金矿副产品，向北方稀土出售。
Q11:历史公告显示一年一结，但是年中价格会有波动。价格形成机制是怎样的?
A:历年基本一年定一次价格，今年调整后将依据每个季度价格波动的幅度大小进行调整。 今年上半年的商品价格相对平稳，所以目前没有调整价格。当价格波动达到一定幅度后， 双方会及时公告价格的调整情况。
Q12:氧化镨钕上涨的趋势是平稳还是会加速?下半年预期毛利率情况如何?
A:如果原料成本没有增长，商品价格增速较大，毛利率肯定提升。公司一方面在成本管 控方面投入较多，今年上半年费用率同比下降，另一方面公司会积极加大销售力度，尽量 将商品在高价位卖出。
Q13:库存没有卖掉是什么原因?是二季度需求疲软还是其他原因?
A:稀土元素的应用多年来始终是不平衡、不充分的，特别是镧铈元素用途虽然广，但是 用量少。公司氧化物产品中，氧化镧铈占 75%左右，氧化镨钕占 20%左右。由于镧铈自身 的用量受到限制，销售也受到限制，自然会有库存留存。因为今年公司加大促销力度，且 市场需求在增长，镧铈产品销量增加，所以出现库存下降的情况。
Q14:是否可以通过加大出口来解决库存?
A:国外需求大体与国内相同。今年公司加大出口力度，上半年出口量同比增长。
Q15:出口的比例总体占比较低是否因为受到国家产业政策的限制?
A:不是。主要因为国内需求量增加。北方稀土占全国稀土出口产品的 30%，国内最大。
Q16:公司出口毛利率历史总体低于国内的原因是?
A:因为出口产品大多为盐类或氧化镧铈类产品，本身商品价值较低。国内的销量结构中 主要为金属镨钕和氧化镨钕。除了量以外，主要由于产品销售结构导致出口金额和国内销 售收入金额不同。
Q17:近几年没有批新的稀土分离产能。需求如果持续增长，分离产能会不会成为行业瓶 颈?公司目前分离产能情况如何?
A:国家一直严控冶炼分离产能，企业改扩建存在一定难度。目前公司分离产能与需求匹 配。今年公司开展四个冶炼分离场的异地改扩建搬迁工作，未来会逐步扩建来适应需求的 增长。
Q18:上半年配额中，公司矿端占 52-53%，冶炼端占 47-48%。下半年及未来，公司是否有 可能获得更大配额?
A:每年工信部和国土资源部下达配额指标都会进行充分的市场调研，在相关生产企业进 行现场核查。一般会优先考虑环保达标、生产制造水平先进且能耗水平低的企业。
从近几年配额指标的分配计划来看，北方稀土占明显优势。除了资源的保障稳定以外， 国家对北方稀土的生产管理、环保治理等各个方面比较认可。
Q19:新厂建成后，公司的分离产能能达到多少?上半年产能利用率如何? A:请大家查阅以往披露的公告。
Q20:6-7 月四川环保督察，之后有限电减产停产。前两天中央环保督察组要进行新一轮督 查，其中有四川省，如何看待接下来四川稀土产量的变化?
A:要看事情发展情况做下一步的判断。目前公司和四川尚未沟通，具体情况不太了解。
Q21:传统汽车和新能源汽车对钕铁硼的使用量如何?
A:每辆传统汽车使用量约 1.4 公斤，每辆新能源汽车约 3.5-5 公斤。纯电动相比插电电 动使用量更高。
Q22:稀土行业公司产能利用率一般多少?
A:各家企业情况不同。北方稀土开工率非常高。部分南方的生产企业的设备开工率非常 低，一方面受到资源供应的影响，另一方面与工信部的配额指标有关。
Q23:除了稀土氧化物(氧化镨钕)以外，公司其他的产业布局是否存在成为未来利润重 要支柱和补充的点?
A:公司从以下两个方面考虑产业链的延伸，扩大下游的功能材料产能:
1)布局磁材行业。北方稀土对磁材公司投资，同时对安徽永磁也增大投资，加大产 能的提升。公司现有合金的产能 3.5 万吨，磁体的生产能力仅 2000 吨。为了平衡全金属， 同时加大对下游产业的掌控力，未来公司将在磁材领域进一步布局。
2)提高抛光粉行业市占率。公司要持续加大抛光粉领域的竞争优势。今年对天骄清 美、淄博灵芝的抛光生产能力进行扩建。通过产能扩建提高市场占有率。
Q24:公司存货余额非常高，接近 100 亿元。公司存货减值计提的政策是什么?
A:稀土金矿存货原料每年都在上涨，只有增值，没有减值。近两年镧铈商品价格下跌， 盐类产品减值。此外公司从事有色大宗商品贸易，存在结算周期问题，也不会做减值计提 准备。
Q25:100 亿存货结构如何?多少是镧铈，多少是其他贸易商品?
A:企业的库存结构是核心数据，不方便向外透露。
三、总结
7-8 月份的生产经营情况以及商品价格情况整体优于二季度和一季度。公司展望全年 经营业绩将保持较好的上升势头。
由于供应格局没有大的增量，需求增长比较快速，钕铁硼将维持每年 10%以上的稳定 增长需求，商品价格也会保持较高价位运行。公司的生产和市场的变化处于良性的发展趋 势中。#投资##价值投资日志[超话]#
时间:2021 年 8 月 27 日星期五 一、简要介绍
北方稀土会议纪要
北方稀土上半年净利润实现 20.35 亿元，同比增长 500%以上，扣费净利润增长 565%。
1.1 上半年北方稀土生产经营的三个特点
1)营业收入和盈利能力呈现出强劲增长势头。
2)产销量同比有所提升，尤其在促进库存商品的销售方面表现优异。
3)加大了资本运作的力度，进一步提升企业的竞争优势。
对内:通过债转股或增加现金出资的方式，对产业链上下游有着密切关联的磁材公司 与贮氢公司进行了大额投资。
a)磁材公司将 2 亿元的债权转入股权，同时出资 3200 万元收购稀土院对磁材公司 11%的持股比例。北方稀土对磁材公司的持股比例显著上升。
b)贮氢公司将 7000 万元的债权转入股权，同时增资 4000 万现金，进一步提升下游 产业子公司的竞争和盈利能力。
c)北方稀土(安徽)永磁公司二期改扩建，公司增资 5400 万现金，进一步提升企业 的竞争能力以及产品的规模与档次。
对外:进一步增强公司资本运作力度的同时确保金融投资的收益。
a)出资 8300 万元收购华星稀土，为公司进一步提升金属冶炼能力奠定基础。
b)积极践行国家碳中和理念，投资 8.4 亿元收购环保产业公司。环保产业公司上半 年实现 1.5 亿元净利润。
c)准备出资 6-8 亿元增持宝钢股份股票，同时将减持盛和资源 1800 万股。
1.2 稀土市场近期走势与后期展望
相对前期的快速上涨，近期稀土价格表现出小幅回落。但是市场的供应格局没有发生 变化。受到疫情的影响，7 月份起，缅甸海外矿的进口下降较多，同时 6 月份以来受到环 保核查的要求，南方部分省市稀土生产企业减产甚至停产。整体处于供应偏紧情况。
商品价格在 8 月份出现小幅震荡态势。一方面是受到下游资产企业进一步消化库存的 影响，另一方面是受到海外需求的影响。
截止目前，整体需求仍在显著增长。从钕铁硼磁性材料的大需求端来看，上半年新能 源汽车的产销量分别同比增长两倍;国家能源统计局数据表明，上半年风电装机量达到 2.9 亿千瓦，同比增长 34.7%。受国家政策能耗双控影响，各地纷纷加大永磁电机替代传 统工业电机降低能耗的支持力度。比如包头地区 4 月份出台“鼓励用永磁电机替代传统工 业电机”的奖补政策。未来工业电机能耗控制将会带动磁材材料的应用。
海关统计数据表明，7 月份单月出口同比提升显著，环比提升 12.76%。出口的量和价 处于双升的态势。未来进入 9-10 月黄金季，预期金属镨钕与磁材商品的需求存在较大的 上升趋势，为商品价格的持稳提供有利支撑。公司继续看好后期稀土价格。
二、Q&A
Q1:上半年稀土配额同比增长 27%，公司出货同比、环比均有大幅增长，但下游原料库库 存偏低，是否意味着行业供需偏紧?9 月开始进入旺季，价格是否会稳定向好?
A:9-10 月是生产旺季，自然会拉动需求。
Q2:稀土下游重要需求端是钕铁硼材料，覆盖新能源汽车、传统汽车、风电、节能变频空 调等。从上半年来看，以上几个下游需求哪些比较旺盛/相对稳定?未来下游哪个方向存 在较大的增量空间?
A:1)新能源汽车需求的增长非常显著。
2)风电装机量同比增长拉动磁材需求。
3)三季度是 3c 旺季，需求将会得到提升。
4)环保节能要求更换永磁电机，也是对稀土需求的有力支撑。
5)在空调和节能电梯领域，固频和变频的占有率分别在 50%左右。随着固频空调的逐 步淘汰，变频空调的量将增长。
6)工业机器人的推广使用率逐年提升。其更多定制纪要添加微 start20160903 驱 动电机大多使用高性能钕铁硼，对磁材需求有拉动作用。
以上 6 大类均有增长态势。新能源汽车未来需求可能会持续高速增长，其他几个应用 领域可能会保持相对平稳的增长态势。
Q3:二季度利润达到 12 亿元，相比一季度 7 亿元增速较快。价与量对利润增长的影响权 重如何?
A:二季度比一季度均价略高。价涨对利润影响的权重较小，量增权重稍大。与以往同期 相比，公司在销售量上有显著提升，比如稀土氧化物和稀土盐类的销售环比分别增长 35%。 量增反映了需求的增长。
Q4:目前稀土的供给端处于国家指标管控的状态，今年第二批配额应该近期将逐步推出。 预期配额情况如何?
A:结合中央部委以及国家近些年正式发表的言论判断，稀土是一种重要的战略资源，也 是一种不可再生的资源。并且稀土管理条例鼓励对稀土废料回收进行综合利用。既要保护 资源的开采，又要加大废料的综合回收利用。上半年指标跟去年同期相比有 20%以上增速， 预期下半年指标趋紧，在满足市场需求的前提下，配额将遵循稳中有进的规律。
Q5:公司长期投资同行公司盛和资源，近期减持的原因是?
A:公司当初投资金额相对较低，约 6000 多万元。经过盛和资源多年不断努力，在盈利能 力和市值表现上都有非常好的发展态势。公司长期持有的盛和资源后，希望在资本市场上 进行一次尝试:通过增减持某些关联度较高的企业，来获得金融投资的收益。减持盛和资 源一方面是为了保值增值，另一方面为了固化收益。
Q6:公司未来是否会布局海外稀土资源?
A:中央及地方政府都鼓励央企、地方国企以及民营企业走向海外，积极开拓国内外市场。 国家鼓励从国外市场上获得战略资源。公司会进行相应的尝试工作。
Q7:二季度公司存货量环比增加，主要增量来自于哪一方面?
A:1)公司积极参与大宗有色商品的贸易。由于存在账期，未结算的商品作为库存商品处 理。
2)功能材料与终端应用的产品产销率未达到 100%，仍有部分库存。
Q8:一季度工信部推出稀土管理条例征求意见稿。7 月份工信部领导提出要尽快推动稀土 管理条例的落实。如何看待条例?预期今年年底落地的几率如何?
A:国家出台稀土管理条例最根本的目的是从立法的角度规范稀土行业的生产运行，对稀 土行业的健康发展非常有利。过去主要通过国家行政手段(如环保或打黑等)维持行业健 康发展，不是长期有效的方式。通过立法方式对稀土行业的健康发展进行规范化的指导，
在法律上进行查漏补缺，使稀土行业健康有序地稳步发展，体现出国家对稀土供给端有序 管控的决心。
据闻工信部近期正在积极征求有关意见，加快实施管理条例。
Q9:公司与包钢股份进行稀土原矿的关联交易，定价机制以及价格展望如何?
A:矿实际上并不由包钢股份或北方稀土掌控，而是受双方的同一控股股东包钢集团掌控。 尾矿里的稀土资源是属于包钢股份的。
关于价格机制，今年 3 月份公司发布双方关联交易价格的公告。公告阐述非常明确， 同时建议关注北方稀土历史公告。对比稀土商品价格的走势，金矿价格的涨幅比商品价格 的涨幅低。双方要按照商品价格的市场波动情况进行每次关联交易价格的协商确认。
Q10:公司交易的对象是包钢集团还是包钢股份?
A:包钢股份。包钢股份从集团购买矿石，生产铁金矿用于自己使用，利用尾矿含稀土的 资源生成稀土金矿副产品，向北方稀土出售。
Q11:历史公告显示一年一结，但是年中价格会有波动。价格形成机制是怎样的?
A:历年基本一年定一次价格，今年调整后将依据每个季度价格波动的幅度大小进行调整。 今年上半年的商品价格相对平稳，所以目前没有调整价格。当价格波动达到一定幅度后， 双方会及时公告价格的调整情况。
Q12:氧化镨钕上涨的趋势是平稳还是会加速?下半年预期毛利率情况如何?
A:如果原料成本没有增长，商品价格增速较大，毛利率肯定提升。公司一方面在成本管 控方面投入较多，今年上半年费用率同比下降，另一方面公司会积极加大销售力度，尽量 将商品在高价位卖出。
Q13:库存没有卖掉是什么原因?是二季度需求疲软还是其他原因?
A:稀土元素的应用多年来始终是不平衡、不充分的，特别是镧铈元素用途虽然广，但是 用量少。公司氧化物产品中，氧化镧铈占 75%左右，氧化镨钕占 20%左右。由于镧铈自身 的用量受到限制，销售也受到限制，自然会有库存留存。因为今年公司加大促销力度，且 市场需求在增长，镧铈产品销量增加，所以出现库存下降的情况。
Q14:是否可以通过加大出口来解决库存?
A:国外需求大体与国内相同。今年公司加大出口力度，上半年出口量同比增长。
Q15:出口的比例总体占比较低是否因为受到国家产业政策的限制?
A:不是。主要因为国内需求量增加。北方稀土占全国稀土出口产品的 30%，国内最大。
Q16:公司出口毛利率历史总体低于国内的原因是?
A:因为出口产品大多为盐类或氧化镧铈类产品，本身商品价值较低。国内的销量结构中 主要为金属镨钕和氧化镨钕。除了量以外，主要由于产品销售结构导致出口金额和国内销 售收入金额不同。
Q17:近几年没有批新的稀土分离产能。需求如果持续增长，分离产能会不会成为行业瓶 颈?公司目前分离产能情况如何?
A:国家一直严控冶炼分离产能，企业改扩建存在一定难度。目前公司分离产能与需求匹 配。今年公司开展四个冶炼分离场的异地改扩建搬迁工作，未来会逐步扩建来适应需求的 增长。
Q18:上半年配额中，公司矿端占 52-53%，冶炼端占 47-48%。下半年及未来，公司是否有 可能获得更大配额?
A:每年工信部和国土资源部下达配额指标都会进行充分的市场调研，在相关生产企业进 行现场核查。一般会优先考虑环保达标、生产制造水平先进且能耗水平低的企业。
从近几年配额指标的分配计划来看，北方稀土占明显优势。除了资源的保障稳定以外， 国家对北方稀土的生产管理、环保治理等各个方面比较认可。
Q19:新厂建成后，公司的分离产能能达到多少?上半年产能利用率如何? A:请大家查阅以往披露的公告。
Q20:6-7 月四川环保督察，之后有限电减产停产。前两天中央环保督察组要进行新一轮督 查，其中有四川省，如何看待接下来四川稀土产量的变化?
A:要看事情发展情况做下一步的判断。目前公司和四川尚未沟通，具体情况不太了解。
Q21:传统汽车和新能源汽车对钕铁硼的使用量如何?
A:每辆传统汽车使用量约 1.4 公斤，每辆新能源汽车约 3.5-5 公斤。纯电动相比插电电 动使用量更高。
Q22:稀土行业公司产能利用率一般多少?
A:各家企业情况不同。北方稀土开工率非常高。部分南方的生产企业的设备开工率非常 低，一方面受到资源供应的影响，另一方面与工信部的配额指标有关。
Q23:除了稀土氧化物(氧化镨钕)以外，公司其他的产业布局是否存在成为未来利润重 要支柱和补充的点?
A:公司从以下两个方面考虑产业链的延伸，扩大下游的功能材料产能:
1)布局磁材行业。北方稀土对磁材公司投资，同时对安徽永磁也增大投资，加大产 能的提升。公司现有合金的产能 3.5 万吨，磁体的生产能力仅 2000 吨。为了平衡全金属， 同时加大对下游产业的掌控力，未来公司将在磁材领域进一步布局。
2)提高抛光粉行业市占率。公司要持续加大抛光粉领域的竞争优势。今年对天骄清 美、淄博灵芝的抛光生产能力进行扩建。通过产能扩建提高市场占有率。
Q24:公司存货余额非常高，接近 100 亿元。公司存货减值计提的政策是什么?
A:稀土金矿存货原料每年都在上涨，只有增值，没有减值。近两年镧铈商品价格下跌， 盐类产品减值。此外公司从事有色大宗商品贸易，存在结算周期问题，也不会做减值计提 准备。
Q25:100 亿存货结构如何?多少是镧铈，多少是其他贸易商品?
A:企业的库存结构是核心数据，不方便向外透露。
三、总结
7-8 月份的生产经营情况以及商品价格情况整体优于二季度和一季度。公司展望全年 经营业绩将保持较好的上升势头。
由于供应格局没有大的增量，需求增长比较快速，钕铁硼将维持每年 10%以上的稳定 增长需求，商品价格也会保持较高价位运行。公司的生产和市场的变化处于良性的发展趋 势中。#投资##价值投资日志[超话]#
半月板损伤 meniscus injury
半月板（meniscus）是膝关节内的新月状纤维软骨结构，内外侧各一。在横断面上看，内侧半月板较大，呈C 形；外侧半月板较小，近似O 形（图3-11-7），在冠状及矢状切面上看像三角形。在半月板外围10%～25%（国人20%～30%）的区域为有血管的区域，称为红区（red zone），红区组织与关节囊相连接。半月板内侧游离缘几乎没有血管分布，称为白区（white zone），其营养主要来自于关节液。在红区与白区之间为红白区（red-white zone）。内侧半月板较外侧半月板活动度小，直径更大，边缘更薄，当在股骨髁和胫骨平台间移动时更容易撕裂。外侧半月板小于内侧半月板，承受的外侧室的压应力大于内侧半月板承受的内侧室的压应力。在半月板不存在的情况下，股骨髁和胫骨平台直接接触，关节吻合不良，造成关节面的接触面积减小，关节面承受的压力增大而加速关节退变。
图3-11-7 膝关节半月板上面观
临床病例
患者男性，24 岁，右膝扭伤伴反复卡锁及伸直功能障碍1 个月。体格检查结果：股四头肌轻度萎缩，内侧关节间隙压痛，浮髌试验阴性，内侧Mcmurray 试验阳性，Lachman 试验和抽屉试验均阴性。
【问题1】结合患者上述病史，该患者最可能的诊断是什么？
患者青年男性，病史较短，右膝关节疼痛伴卡锁1 个月，有明确外伤史。根据患者临床表现、年龄以及外伤史，右膝关节疼痛伴卡锁。
思路1：膝关节外伤后损伤常见的疾病为半月板损伤、韧带的损伤、撕脱骨折等。半月板损伤常见于年轻患者，多有膝关节扭伤史。此外，盘状半月板也是易发因素。
知识点
半月板损伤的好发人群及病因
1.常见于年轻患者。
2.多有膝关节扭伤史。
3.盘状半月板也是易发因素。
半月板损伤主要临床表现以膝关节内外侧间隙疼痛为主，可伴有卡锁。膝关节受伤后随即出现疼痛，如果半月板损伤发生在红区则可能出现关节积血，而无血运区损伤则不会出现急性关节内积血，一般是第2 天出现肿胀，积液性质多为淡黄色透明关节液。急性期过后，关节肿胀可能不明显，关节功能恢复，但患者可能出现关节活动时疼痛、不适，或活动时关节间隙弹响感，如前角撕裂时在屈伸膝关节时可以感到膝眼处弹响感。有时在活动时可听到关节内响声，关节便不能活动，即发生关节卡锁。卡锁发生后反复轻微活动小腿，可以解除卡锁，解锁后关节又可恢复活动度。
知识点
半月板损伤的临床表现
1.膝关节内外侧间隙疼痛为主。
2.可伴有卡锁和弹响。
思路2：半月板损伤后多数患者可出现膝关节间隙压痛，根据压痛点部位可以大致判断出半月板损伤的部位。McMurray 试验（McMurray test）和Apley 试验是检查半月板损伤的最常用的试验。McMurray 试验：患者仰卧，患侧髋膝关节完全屈曲，检查者左手各指指腹位于关节间隙处作触诊，右手握住足后跟极度屈膝，然后将小腿极度外翻外旋或内翻内旋，在维持这种应力下将膝关节逐渐伸直，过程中若出现弹响或者疼痛为阳性，说明半月板病变。在关节完全屈曲位下触及关节间隙弹动，表示半月板后角损伤；关节伸到90°时发生弹动，表示体部损伤；在旋转位置下伸直至0°位出现弹动，提示半月板前角损伤。McMurray 试验阴性不能排除半月板撕裂，特别是位于游离缘的放射状撕裂可无弹动出现。研磨试验（Apley test）：此法用于检查髋关节强直患者的半月板。患者俯卧位，膝关节屈曲成90°，大腿前面紧贴在检查床上。检查者将小腿用力下压，并作内旋和外旋运动，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦。若外旋产生疼痛，提示内侧半月板损伤。蹲走试验（squat test）：患者完全蹲下，重复做几个蹲走的动作，并不时向内或向外。如果患者能很好地完成这些动作，则可以除外半月板后角损伤。
知识点
膝关节半月板损伤的典型体征
1.相应关节间隙压痛。
2.McMurray 和Apley test 是最常用的检查方法，通常阳性。
3.Squat test 用于检查半月板后角损伤。
【问题2】 此患者右膝扭伤伴反复卡锁及伸直功能障碍，能否排除右膝半月板损伤？为进一步明确诊断，需完善何种检查？
思路1：影像学检查。
（1）X 线：对于半月板损伤提供的信息有限，半月板损伤时患侧膝关节间隙可变窄，但是对于盘状半月板损伤，膝关节间隙多增大。通过平片还可以排除其他疾病，如骨软骨损伤、关节内游离体、滑膜软骨瘤等，同时观察膝关节的退变情况，少数病程很长的患者，患侧关节间室退变明显较对侧严重。
知识点
半月板损伤的X 线检查
1.半月板损伤时患侧膝关节间隙可变窄。
2.盘状半月板损伤，膝关节间隙多增大。
3.通过平片还可以排除其他疾病。
（2）MRI：已成为目前诊断半月板损伤最敏感的影像学检查。有报道MRI 对半月板疾患的诊断准确率高达90%以上，所以对于半月板损伤，首选检查是MRI，其结果对于治疗方法的选择也具有重要的意义。半月板在MRI 上的异常信号分为3 度（图3-11-8，图3-11-9）：Ⅰ度表现为半月板内有散在点状高信号影，Ⅱ度表现为半月板内有线状高信号影，但没有累及到半月板边缘，Ⅲ度表现为线状高信号影贯穿半月板边缘。Ⅰ度和Ⅱ度说明半月板质量发生改变，结构是完整的，而Ⅲ度则代表半月板在结构上已丧失完整性，需要手术治疗。MRI 除了能够较好显示半月板，亦能清楚显示关节囊、前后交叉韧带、内外侧副韧带以及关节骨软骨等结构的病变。
图3-11-8 半月板损伤分度示意图
知识点
半月板损伤MRI 检查
1.MRI 是目前诊断半月板损伤最敏感的影像学检查，诊断准确率高达90%以上。
2.根据MRI 可进行半月板撕裂的分度。
3.MRI 除了能够较好显示半月板，亦能清楚显示关节囊、前后交叉韧带以及关节骨软骨等结构的病变。
本例患者MRI 显示右膝内侧半月板Ⅲ度撕裂，并成双后交叉影，考虑桶柄样撕裂。
图3-11-9 半月板损伤MRI分度
A.内侧半月板Ⅰ度损伤；B.外侧半月板Ⅱ度损伤；C.外侧半月板Ⅲ度损伤
思路2：关节镜检。关节镜检是诊断半月板损伤的金标准，可以发现一些MRI 不能显影的损伤，并且在明确诊断的同时可以进行相应的外科治疗（图3-11-10）。
图3-11-10 A.正常正常半月板；B.半月板桶柄样撕裂
本例患者经关节镜检查，证实内侧半月板桶柄样撕裂，并卡锁于髁间窝。结合问诊、查体及上述检查，患者确诊右膝内侧半月板损伤（Ⅲ度）。半月板损伤如何选择治疗方法？
半月板损伤的治疗分为非手术治疗和手术治疗。一般来说，MRI 上显示Ⅰ、Ⅱ度半月板损伤采用非手术治疗，Ⅲ度半月板损伤则应根据患者的症状、体征半月板损伤的不同部位，以及有无合并损伤进行选择。
1.非手术治疗
非手术治疗的适应证主要有：①一个不全的半月板损伤或者小于5mm 的稳定的边缘撕裂伤并且没有合并任何其他损伤（如合并前交叉韧带损伤）；②稳定的纵形半月板撕裂：长度短于1cm 的纵形半月板裂伤被认为是稳定的；③中心游离缘≤3mm 的损伤。
非手术治疗主要是对膝关节进行制动，同时辅以康复锻炼。一般采用长腿石膏托或等长的膝关节支具进行制动，固定时间一般4～6 周。在此期间，患者在医师的指导下进行股四头肌、腘绳肌、腓肠肌、比目鱼肌和髋部的伸肌、屈肌、收肌和展肌等的等长运动，以保持肌肉的张力，一般可取得较好的疗效。如果经过非手术治疗后症状再次出现，就应该采用手术治疗。
知识点
半月板损伤的非手术治疗
半月板损伤的非手术治疗主要是对膝关节进行制动，同时辅以康复锻炼。
2.手术治疗
绝大多数半月板损伤都应采用关节镜下手术治疗。目前半月板损伤的手术治疗可采用半月板撕裂部分切除术或者半月板缝合修复术。术中应使用探钩仔细检查半月板，以便发现隐匿的损伤，避免漏诊。半月板内侧2/3 没有血运，损伤后通常采用部分切除术修整成形术，即切除半月板的撕裂部分，取出切除的碎片，剩余部分修整为光滑的弧形，避免在锯齿状边缘出现进一步的撕裂。半月板外1/3 区域有血供，这个部位小的损伤常能自然愈合，大于15mm 的损伤则需手术治疗，通常选择半月板缝合修复术。半月板修复的理想指征：青年患者，急性半月板损伤，纵形撕裂（1～2cm 长的边缘损伤）。半月板缝合修复的方法有由内向外（inside-out）、由外向内（outside-in）和全内缝合（all-inside）3 种。半月板修复理想的材料现已有很多，目前运用最多的是一些可吸收材料。半月板修复术必须保证膝关节的稳定性，一旦出现不稳定现象，修复好的半月板可能再次破裂。故合并有韧带损伤时，应同时治疗恢复膝关节稳定性。
当半月板出现了完全不可修复的损伤时可以切除半月板，但是半月板的边缘应尽可能保留。半月板完全切除后短期效果较好，但是数年后就会出现股骨髁变平、关节间隙变窄和骨赘形成等骨性关节炎的表现。因此，在条件允许的情况下应该尽量保存半月板。
对于丧失了半月板，同时关节稳定，未发生骨性关节炎的患者，选用同种异体半月板移植和人工半月板置换术治疗可取得较好的临床效果。
知识点
半月板损伤的手术治疗
1.绝大多数半月板损伤都应采用关节镜下手术治疗。
2.半月板损伤的手术治疗主要包括部分切除术和缝合修复术。
3.对半月板完全切除术应慎重。
【诊疗流程】
半月板（meniscus）是膝关节内的新月状纤维软骨结构，内外侧各一。在横断面上看，内侧半月板较大，呈C 形；外侧半月板较小，近似O 形（图3-11-7），在冠状及矢状切面上看像三角形。在半月板外围10%～25%（国人20%～30%）的区域为有血管的区域，称为红区（red zone），红区组织与关节囊相连接。半月板内侧游离缘几乎没有血管分布，称为白区（white zone），其营养主要来自于关节液。在红区与白区之间为红白区（red-white zone）。内侧半月板较外侧半月板活动度小，直径更大，边缘更薄，当在股骨髁和胫骨平台间移动时更容易撕裂。外侧半月板小于内侧半月板，承受的外侧室的压应力大于内侧半月板承受的内侧室的压应力。在半月板不存在的情况下，股骨髁和胫骨平台直接接触，关节吻合不良，造成关节面的接触面积减小，关节面承受的压力增大而加速关节退变。
图3-11-7 膝关节半月板上面观
临床病例
患者男性，24 岁，右膝扭伤伴反复卡锁及伸直功能障碍1 个月。体格检查结果：股四头肌轻度萎缩，内侧关节间隙压痛，浮髌试验阴性，内侧Mcmurray 试验阳性，Lachman 试验和抽屉试验均阴性。
【问题1】结合患者上述病史，该患者最可能的诊断是什么？
患者青年男性，病史较短，右膝关节疼痛伴卡锁1 个月，有明确外伤史。根据患者临床表现、年龄以及外伤史，右膝关节疼痛伴卡锁。
思路1：膝关节外伤后损伤常见的疾病为半月板损伤、韧带的损伤、撕脱骨折等。半月板损伤常见于年轻患者，多有膝关节扭伤史。此外，盘状半月板也是易发因素。
知识点
半月板损伤的好发人群及病因
1.常见于年轻患者。
2.多有膝关节扭伤史。
3.盘状半月板也是易发因素。
半月板损伤主要临床表现以膝关节内外侧间隙疼痛为主，可伴有卡锁。膝关节受伤后随即出现疼痛，如果半月板损伤发生在红区则可能出现关节积血，而无血运区损伤则不会出现急性关节内积血，一般是第2 天出现肿胀，积液性质多为淡黄色透明关节液。急性期过后，关节肿胀可能不明显，关节功能恢复，但患者可能出现关节活动时疼痛、不适，或活动时关节间隙弹响感，如前角撕裂时在屈伸膝关节时可以感到膝眼处弹响感。有时在活动时可听到关节内响声，关节便不能活动，即发生关节卡锁。卡锁发生后反复轻微活动小腿，可以解除卡锁，解锁后关节又可恢复活动度。
知识点
半月板损伤的临床表现
1.膝关节内外侧间隙疼痛为主。
2.可伴有卡锁和弹响。
思路2：半月板损伤后多数患者可出现膝关节间隙压痛，根据压痛点部位可以大致判断出半月板损伤的部位。McMurray 试验（McMurray test）和Apley 试验是检查半月板损伤的最常用的试验。McMurray 试验：患者仰卧，患侧髋膝关节完全屈曲，检查者左手各指指腹位于关节间隙处作触诊，右手握住足后跟极度屈膝，然后将小腿极度外翻外旋或内翻内旋，在维持这种应力下将膝关节逐渐伸直，过程中若出现弹响或者疼痛为阳性，说明半月板病变。在关节完全屈曲位下触及关节间隙弹动，表示半月板后角损伤；关节伸到90°时发生弹动，表示体部损伤；在旋转位置下伸直至0°位出现弹动，提示半月板前角损伤。McMurray 试验阴性不能排除半月板撕裂，特别是位于游离缘的放射状撕裂可无弹动出现。研磨试验（Apley test）：此法用于检查髋关节强直患者的半月板。患者俯卧位，膝关节屈曲成90°，大腿前面紧贴在检查床上。检查者将小腿用力下压，并作内旋和外旋运动，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦。若外旋产生疼痛，提示内侧半月板损伤。蹲走试验（squat test）：患者完全蹲下，重复做几个蹲走的动作，并不时向内或向外。如果患者能很好地完成这些动作，则可以除外半月板后角损伤。
知识点
膝关节半月板损伤的典型体征
1.相应关节间隙压痛。
2.McMurray 和Apley test 是最常用的检查方法，通常阳性。
3.Squat test 用于检查半月板后角损伤。
【问题2】 此患者右膝扭伤伴反复卡锁及伸直功能障碍，能否排除右膝半月板损伤？为进一步明确诊断，需完善何种检查？
思路1：影像学检查。
（1）X 线：对于半月板损伤提供的信息有限，半月板损伤时患侧膝关节间隙可变窄，但是对于盘状半月板损伤，膝关节间隙多增大。通过平片还可以排除其他疾病，如骨软骨损伤、关节内游离体、滑膜软骨瘤等，同时观察膝关节的退变情况，少数病程很长的患者，患侧关节间室退变明显较对侧严重。
知识点
半月板损伤的X 线检查
1.半月板损伤时患侧膝关节间隙可变窄。
2.盘状半月板损伤，膝关节间隙多增大。
3.通过平片还可以排除其他疾病。
（2）MRI：已成为目前诊断半月板损伤最敏感的影像学检查。有报道MRI 对半月板疾患的诊断准确率高达90%以上，所以对于半月板损伤，首选检查是MRI，其结果对于治疗方法的选择也具有重要的意义。半月板在MRI 上的异常信号分为3 度（图3-11-8，图3-11-9）：Ⅰ度表现为半月板内有散在点状高信号影，Ⅱ度表现为半月板内有线状高信号影，但没有累及到半月板边缘，Ⅲ度表现为线状高信号影贯穿半月板边缘。Ⅰ度和Ⅱ度说明半月板质量发生改变，结构是完整的，而Ⅲ度则代表半月板在结构上已丧失完整性，需要手术治疗。MRI 除了能够较好显示半月板，亦能清楚显示关节囊、前后交叉韧带、内外侧副韧带以及关节骨软骨等结构的病变。
图3-11-8 半月板损伤分度示意图
知识点
半月板损伤MRI 检查
1.MRI 是目前诊断半月板损伤最敏感的影像学检查，诊断准确率高达90%以上。
2.根据MRI 可进行半月板撕裂的分度。
3.MRI 除了能够较好显示半月板，亦能清楚显示关节囊、前后交叉韧带以及关节骨软骨等结构的病变。
本例患者MRI 显示右膝内侧半月板Ⅲ度撕裂，并成双后交叉影，考虑桶柄样撕裂。
图3-11-9 半月板损伤MRI分度
A.内侧半月板Ⅰ度损伤；B.外侧半月板Ⅱ度损伤；C.外侧半月板Ⅲ度损伤
思路2：关节镜检。关节镜检是诊断半月板损伤的金标准，可以发现一些MRI 不能显影的损伤，并且在明确诊断的同时可以进行相应的外科治疗（图3-11-10）。
图3-11-10 A.正常正常半月板；B.半月板桶柄样撕裂
本例患者经关节镜检查，证实内侧半月板桶柄样撕裂，并卡锁于髁间窝。结合问诊、查体及上述检查，患者确诊右膝内侧半月板损伤（Ⅲ度）。半月板损伤如何选择治疗方法？
半月板损伤的治疗分为非手术治疗和手术治疗。一般来说，MRI 上显示Ⅰ、Ⅱ度半月板损伤采用非手术治疗，Ⅲ度半月板损伤则应根据患者的症状、体征半月板损伤的不同部位，以及有无合并损伤进行选择。
1.非手术治疗
非手术治疗的适应证主要有：①一个不全的半月板损伤或者小于5mm 的稳定的边缘撕裂伤并且没有合并任何其他损伤（如合并前交叉韧带损伤）；②稳定的纵形半月板撕裂：长度短于1cm 的纵形半月板裂伤被认为是稳定的；③中心游离缘≤3mm 的损伤。
非手术治疗主要是对膝关节进行制动，同时辅以康复锻炼。一般采用长腿石膏托或等长的膝关节支具进行制动，固定时间一般4～6 周。在此期间，患者在医师的指导下进行股四头肌、腘绳肌、腓肠肌、比目鱼肌和髋部的伸肌、屈肌、收肌和展肌等的等长运动，以保持肌肉的张力，一般可取得较好的疗效。如果经过非手术治疗后症状再次出现，就应该采用手术治疗。
知识点
半月板损伤的非手术治疗
半月板损伤的非手术治疗主要是对膝关节进行制动，同时辅以康复锻炼。
2.手术治疗
绝大多数半月板损伤都应采用关节镜下手术治疗。目前半月板损伤的手术治疗可采用半月板撕裂部分切除术或者半月板缝合修复术。术中应使用探钩仔细检查半月板，以便发现隐匿的损伤，避免漏诊。半月板内侧2/3 没有血运，损伤后通常采用部分切除术修整成形术，即切除半月板的撕裂部分，取出切除的碎片，剩余部分修整为光滑的弧形，避免在锯齿状边缘出现进一步的撕裂。半月板外1/3 区域有血供，这个部位小的损伤常能自然愈合，大于15mm 的损伤则需手术治疗，通常选择半月板缝合修复术。半月板修复的理想指征：青年患者，急性半月板损伤，纵形撕裂（1～2cm 长的边缘损伤）。半月板缝合修复的方法有由内向外（inside-out）、由外向内（outside-in）和全内缝合（all-inside）3 种。半月板修复理想的材料现已有很多，目前运用最多的是一些可吸收材料。半月板修复术必须保证膝关节的稳定性，一旦出现不稳定现象，修复好的半月板可能再次破裂。故合并有韧带损伤时，应同时治疗恢复膝关节稳定性。
当半月板出现了完全不可修复的损伤时可以切除半月板，但是半月板的边缘应尽可能保留。半月板完全切除后短期效果较好，但是数年后就会出现股骨髁变平、关节间隙变窄和骨赘形成等骨性关节炎的表现。因此，在条件允许的情况下应该尽量保存半月板。
对于丧失了半月板，同时关节稳定，未发生骨性关节炎的患者，选用同种异体半月板移植和人工半月板置换术治疗可取得较好的临床效果。
知识点
半月板损伤的手术治疗
1.绝大多数半月板损伤都应采用关节镜下手术治疗。
2.半月板损伤的手术治疗主要包括部分切除术和缝合修复术。
3.对半月板完全切除术应慎重。
【诊疗流程】
颈椎病 cervical spondylosis
颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发性改变所致的脊髓、神经、血管损害，以及由此所表现出的相应症状和体征。颈椎病病因与发病机制尚未完全清楚，一般认为是多种因素共同作用的结果，发病机制主要有机械压迫学说、颈椎不稳学说和血液循环障碍学说。颈椎间盘退行性变是颈椎病发生和发展中最基本的始动因素，可导致椎间隙狭窄，关节囊、韧带松弛，进而引起椎体、关节突关节、钩椎关节、前后纵韧带、黄韧带及项韧带等变性、增生及钙化，最后发生脊髓、神经、血管受压迫或刺激的表现。急性的损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病，慢性劳损可加速颈椎退变的进程。此外，颈部炎症、发育性颈椎管狭窄、先天性颈椎畸形也与颈椎病的发病相关。颈椎病是一个比较老的、宽泛的概念，随着认识不断深入，现已根据主要致病因素将颈椎病细分为颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症和颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）等。
临床病例
58 岁男性，教师，颈部胀痛不适5 年，加重伴四肢麻木、乏力2 周余。体格检查：颈部僵硬、活动轻度受限，颈5、6 棘突间及两侧压痛明显，压头试验以及双侧臂丛牵拉试验均阴性，双下肢自膝以下感觉减退，伸、屈膝以及背伸、趾屈肌力均为4 级，双膝反射亢进，踝阵挛阳性，双下肢病理征阳性。
【问题1】 通过上述问诊及查体，患者的可疑诊断是什么？
思路：患者颈部胀痛，伴有四肢麻木、乏力，提示罹患颈椎疾病的可能性大，查体颈部压痛，有感觉减退、肌力下降、生理反射亢进、病理征阳性，提示上运动神经元损害，而且压头试验以及双侧臂丛牵拉试验均阴性，提示神经根受压的可能性小，综合分析考虑脊髓型颈椎病可能性大。
颈部酸胀痛是颈部软组织慢性劳损的主要表现，往往与颈部的姿势有关，多经休息或局部理疗后缓解。如颈部疼痛伴有一侧上肢的放射性疼痛麻木，常是神经根型颈椎病；如伴有头颈部活动诱发头晕等症状，则多考虑为椎动脉型颈椎病；如果伴随着“束带感”、走路不稳或“踩棉花”感，多考虑为脊髓型颈椎病。麻木的起始部位如是从四肢指或趾对称性开始，多考虑脊髓或颅内神经病变；如仅局限于单侧上肢一定局域，则多见于神经根或周围神经病变。
【问题2】 经过病史和查体，该患者初步考虑颈脊髓病变，为进一步明确诊断应进行何种辅助检查？
知识点
颈椎病专有的体格检查
1.压头试验（Spurling's test） 是鉴别神经根型和脊髓型颈椎病的重要检查。将患者头部向一侧和后方压迫，出现同侧上肢放射痛为阳性，此动作可使同侧的神经根管明显变窄，神经根型颈椎病患者由于神经根受到增生的骨赘或突出的椎间盘压迫而出现症状。
2.臂丛牵拉试验（Eaton's test） 是鉴别神经根型和脊髓型颈椎病的另一个重要检查。检查者一手扶患侧颈部，一手握患腕，向相反方向牵拉，刺激已受压的神经根而出现同侧上肢放射痛。
3.Barre-Lieou 征 将患者头部向一侧旋转、侧屈并保持几秒钟，出现头晕目眩、恶心等症状为阳性。椎动脉型或交感型颈椎病患者，椎动脉或交感神经受到颈椎增生的压迫，这样的动作可以使压迫更加明显而诱发症状。
4.Hoffmann 征 患者前臂旋前，掌面向下，检查者一手握其腕部上方，另一手中、示指夹住其中指，使其腕部轻度背伸，然后用拇指向掌侧弹拨中指远端指甲，患者拇指及其余各指迅速屈曲为阳性，提示有上位运动神经元损害，常见于脊髓型颈椎病患者。
思路：首先应拍摄颈椎X 线正侧位片、左右斜位片和前屈后伸动力位片，了解颈椎退变程度、椎间隙是否变窄、椎管及椎间孔有无狭窄、颈椎有无不稳定。其次，需进行颈椎CT 扫描（包括颈椎平扫加三维重建），了解后纵韧带或黄韧带有无骨化、椎体后缘或钩椎关节骨赘形成是否引起椎间孔或椎管狭窄。此外，还需进行颈椎MRI 检查（图3-10-8），了解脊髓或神经根受压程度，为制订手术方案提供参考。
图3-10-8 颈椎病MRI表现
A.矢状面T2 像；B.矢状面T1 像；C.横断面。颈椎多节段退变，颈5～6、颈6～7 椎间盘向后突出，脊髓受压明显，伴脊髓相应节段信号改变【问题3】 根据上述资料，能否明确患者诊断？需与哪些疾病鉴别？
思路1：患者颈部胀痛伴四肢麻木、乏力，查体有感觉减退、肌力下降、生理反射亢进、病理征阳性，MRI 示颈5、6 和颈6、7 椎间盘向后突出，脊髓受压明显，脊髓型颈椎病诊断成立。
知识点
颈椎病分型
1.神经根型颈椎病 由于颈椎间盘侧后方突出，钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。多表现为颈肩痛，并向上肢放射，范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常，同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。检查可见患侧颈部肌痉挛、压痛，患肢上举、外展和后伸有不同程度受限，臂丛牵拉试验、压头试验阳性，神经系统检查有较明确的定位体征。X 线平片可见颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生，椎间孔狭窄等退行性改变征象。CT 或MRI 可显示椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。
2.脊髓型颈椎病 突出的髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等均可导致脊髓受压。下颈段椎管相对较小（脊髓颈膨大处），活动度大，故退行性变发生较早、较重，容易发生脊髓受压。脊髓受压早期，压迫物多来自脊髓前方，出现侧束、锥体束损害表现，以四肢乏力、行走不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。有时压迫物也可来自侧方（关节突关节增生）或后方（黄韧带肥厚），而出现不同类型的脊髓损害。X 线平片表现与神经根型相似，CT、MRI 可显示脊髓受压情况。
3.交感神经型颈椎病 由于颈椎各种病变结构的刺激通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生一系列交感神经症状：①交感神经兴奋症状：头痛或偏头痛，头晕，在头部转动时加重，有时伴恶心、呕吐；视物模糊，视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下降，发音障碍等；②交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、鼻塞，心动过缓、血压下降及胃肠胀气等。X 线、CT、MRI 等检查结果与神经根型颈椎病相似。
4.椎动脉型颈椎病 颈椎横突孔增生狭窄、上关节突增生肥大可直接刺激或压迫椎动脉；颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉；颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛等均是本型病因。当患者原有动脉硬化等血管疾病时则更易发生本病。临床表现有：①眩晕：为本型的主要症状，可表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕，头部活动时可诱发或加重；②头痛：由椎-基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起，主要表现为枕部、顶枕部痛，也可放射到颞部，多为发作性胀痛，常伴自主神经功能紊乱症状；③视觉障碍：为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复，是大脑后动脉及脑干内第3、第4、第6 脑神经核缺血所致；④猝倒：是椎动脉受到刺激突然痉挛引起，多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动；⑤其他：还可有不同程度运动及感觉障碍，以及精神症状。椎-基底动脉血供不足的临床表现常为突发性，并有反复发作倾向。在复发中其表现可不完全相同，神经检查可正常。
颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发性改变所致的脊髓、神经、血管损害，以及由此所表现出的相应症状和体征。颈椎病病因与发病机制尚未完全清楚，一般认为是多种因素共同作用的结果，发病机制主要有机械压迫学说、颈椎不稳学说和血液循环障碍学说。颈椎间盘退行性变是颈椎病发生和发展中最基本的始动因素，可导致椎间隙狭窄，关节囊、韧带松弛，进而引起椎体、关节突关节、钩椎关节、前后纵韧带、黄韧带及项韧带等变性、增生及钙化，最后发生脊髓、神经、血管受压迫或刺激的表现。急性的损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病，慢性劳损可加速颈椎退变的进程。此外，颈部炎症、发育性颈椎管狭窄、先天性颈椎畸形也与颈椎病的发病相关。颈椎病是一个比较老的、宽泛的概念，随着认识不断深入，现已根据主要致病因素将颈椎病细分为颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症和颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）等。
临床病例
58 岁男性，教师，颈部胀痛不适5 年，加重伴四肢麻木、乏力2 周余。体格检查：颈部僵硬、活动轻度受限，颈5、6 棘突间及两侧压痛明显，压头试验以及双侧臂丛牵拉试验均阴性，双下肢自膝以下感觉减退，伸、屈膝以及背伸、趾屈肌力均为4 级，双膝反射亢进，踝阵挛阳性，双下肢病理征阳性。
【问题1】 通过上述问诊及查体，患者的可疑诊断是什么？
思路：患者颈部胀痛，伴有四肢麻木、乏力，提示罹患颈椎疾病的可能性大，查体颈部压痛，有感觉减退、肌力下降、生理反射亢进、病理征阳性，提示上运动神经元损害，而且压头试验以及双侧臂丛牵拉试验均阴性，提示神经根受压的可能性小，综合分析考虑脊髓型颈椎病可能性大。
颈部酸胀痛是颈部软组织慢性劳损的主要表现，往往与颈部的姿势有关，多经休息或局部理疗后缓解。如颈部疼痛伴有一侧上肢的放射性疼痛麻木，常是神经根型颈椎病；如伴有头颈部活动诱发头晕等症状，则多考虑为椎动脉型颈椎病；如果伴随着“束带感”、走路不稳或“踩棉花”感，多考虑为脊髓型颈椎病。麻木的起始部位如是从四肢指或趾对称性开始，多考虑脊髓或颅内神经病变；如仅局限于单侧上肢一定局域，则多见于神经根或周围神经病变。
【问题2】 经过病史和查体，该患者初步考虑颈脊髓病变，为进一步明确诊断应进行何种辅助检查？
知识点
颈椎病专有的体格检查
1.压头试验（Spurling's test） 是鉴别神经根型和脊髓型颈椎病的重要检查。将患者头部向一侧和后方压迫，出现同侧上肢放射痛为阳性，此动作可使同侧的神经根管明显变窄，神经根型颈椎病患者由于神经根受到增生的骨赘或突出的椎间盘压迫而出现症状。
2.臂丛牵拉试验（Eaton's test） 是鉴别神经根型和脊髓型颈椎病的另一个重要检查。检查者一手扶患侧颈部，一手握患腕，向相反方向牵拉，刺激已受压的神经根而出现同侧上肢放射痛。
3.Barre-Lieou 征 将患者头部向一侧旋转、侧屈并保持几秒钟，出现头晕目眩、恶心等症状为阳性。椎动脉型或交感型颈椎病患者，椎动脉或交感神经受到颈椎增生的压迫，这样的动作可以使压迫更加明显而诱发症状。
4.Hoffmann 征 患者前臂旋前，掌面向下，检查者一手握其腕部上方，另一手中、示指夹住其中指，使其腕部轻度背伸，然后用拇指向掌侧弹拨中指远端指甲，患者拇指及其余各指迅速屈曲为阳性，提示有上位运动神经元损害，常见于脊髓型颈椎病患者。
思路：首先应拍摄颈椎X 线正侧位片、左右斜位片和前屈后伸动力位片，了解颈椎退变程度、椎间隙是否变窄、椎管及椎间孔有无狭窄、颈椎有无不稳定。其次，需进行颈椎CT 扫描（包括颈椎平扫加三维重建），了解后纵韧带或黄韧带有无骨化、椎体后缘或钩椎关节骨赘形成是否引起椎间孔或椎管狭窄。此外，还需进行颈椎MRI 检查（图3-10-8），了解脊髓或神经根受压程度，为制订手术方案提供参考。
图3-10-8 颈椎病MRI表现
A.矢状面T2 像；B.矢状面T1 像；C.横断面。颈椎多节段退变，颈5～6、颈6～7 椎间盘向后突出，脊髓受压明显，伴脊髓相应节段信号改变【问题3】 根据上述资料，能否明确患者诊断？需与哪些疾病鉴别？
思路1：患者颈部胀痛伴四肢麻木、乏力，查体有感觉减退、肌力下降、生理反射亢进、病理征阳性，MRI 示颈5、6 和颈6、7 椎间盘向后突出，脊髓受压明显，脊髓型颈椎病诊断成立。
知识点
颈椎病分型
1.神经根型颈椎病 由于颈椎间盘侧后方突出，钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。多表现为颈肩痛，并向上肢放射，范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常，同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。检查可见患侧颈部肌痉挛、压痛，患肢上举、外展和后伸有不同程度受限，臂丛牵拉试验、压头试验阳性，神经系统检查有较明确的定位体征。X 线平片可见颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生，椎间孔狭窄等退行性改变征象。CT 或MRI 可显示椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。
2.脊髓型颈椎病 突出的髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等均可导致脊髓受压。下颈段椎管相对较小（脊髓颈膨大处），活动度大，故退行性变发生较早、较重，容易发生脊髓受压。脊髓受压早期，压迫物多来自脊髓前方，出现侧束、锥体束损害表现，以四肢乏力、行走不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。有时压迫物也可来自侧方（关节突关节增生）或后方（黄韧带肥厚），而出现不同类型的脊髓损害。X 线平片表现与神经根型相似，CT、MRI 可显示脊髓受压情况。
3.交感神经型颈椎病 由于颈椎各种病变结构的刺激通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生一系列交感神经症状：①交感神经兴奋症状：头痛或偏头痛，头晕，在头部转动时加重，有时伴恶心、呕吐；视物模糊，视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下降，发音障碍等；②交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、鼻塞，心动过缓、血压下降及胃肠胀气等。X 线、CT、MRI 等检查结果与神经根型颈椎病相似。
4.椎动脉型颈椎病 颈椎横突孔增生狭窄、上关节突增生肥大可直接刺激或压迫椎动脉；颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉；颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛等均是本型病因。当患者原有动脉硬化等血管疾病时则更易发生本病。临床表现有：①眩晕：为本型的主要症状，可表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕，头部活动时可诱发或加重；②头痛：由椎-基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起，主要表现为枕部、顶枕部痛，也可放射到颞部，多为发作性胀痛，常伴自主神经功能紊乱症状；③视觉障碍：为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复，是大脑后动脉及脑干内第3、第4、第6 脑神经核缺血所致；④猝倒：是椎动脉受到刺激突然痉挛引起，多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动；⑤其他：还可有不同程度运动及感觉障碍，以及精神症状。椎-基底动脉血供不足的临床表现常为突发性，并有反复发作倾向。在复发中其表现可不完全相同，神经检查可正常。
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