“使用环境”对专利确权及侵权的影响---侵权程序篇
【引言】
“使用环境”特征是指权利要求中用来描述发明所使用的背景或者条件的技术特征。在撰写申请文件或者答复审查意见时，为了进一步提高专利申请的创造性，通常会将该方案的使用背景或条件的技术特征写入到权利要求书中，以区别于对比文件。常见的写法如“一种XX装置，用于……，其特征在于：……。”或者是，“一种XX装置，其特征在于：包括用于……的A特征；包括B特征，所述B特征适用于……”等方式进行撰写。这种“用于”、“适用于”或者类似的描述方式如果限定的是某特征或者主题的使用背景或者条件的话，则通常属于“使用环境”特征。
“使用环境”特征能否为专利的创造性做出贡献，侵权诉讼中如何划定权利要求的保护范围，以及如何进行侵权对比，专利审查指南、司法解释给出了判断依据：
《专利审查指南》在新颖性及创造性部分规定应当考虑权利要求限定的所有技术特征；尤其添加了“对包含算法特征或商业规则和方法特征的发明专利申请进行新创性审查时，应当考虑权利要求记载的全部特征，所述全部特征既包括技术特征，也包括算法特征或商业规则和方法特征。”
《最高人民法院关于审理侵犯专利权纠纷案件应用法律若干问题的解释（二）》第五条规定“在人民法院确定专利权的保护范围时，独立权利要求的前序部分、特征部分以及从属权利要求的引用部分、限定部分记载的技术特征均有限定作用。”第九条规定“被诉侵权技术方案不能适用于权利要求中使用环境特征所限定的使用环境的，人民法院应当认定被诉侵权技术方案未落入专利权的保护范围。”
本文将通过无效及侵权诉讼案列，探讨实务中“使用环境”特征在专利确权程序及专利侵权程序中的具体应用。
【指导性侵权案例一】
株式会社岛野是专利号为ZL94102612.4、发明名称为“后换档器支架”的中国发明专利(以下简称本案专利)的专利权人，其于2004年8月27日起诉至宁波市中级人民法院称,日骋公司生产销售的RD-HG-30A、RD-HG-40A型自行车后拨链器侵犯了株式会社岛野的上述专利权。
当事人双方一致确认的是，权利要求1的主题为“后换档器支架”，其主要技术特征包括结构特征和安装特征两部分，安装特征为“后换档器支架”在使用时对车架的要求，具体为:(1)具有后叉端的自行车车架;(2)安装在车架后叉端的延伸部上。双方争议的焦点在于：被诉侵权产品是否具有本案专利的安装特征。
对此，一审法院和二审法院认为：首先，被诉侵权产品可以通过增加垫圈的方式直接安装在没有支架延伸部的自行车上，即该被诉侵权产品也可以按本案专利限定外的其他方式进行安装。其次，日骋公司没有进行安装行为,被诉侵权产品不具有专利权利要求中的安装特征,没有落入本案专利保护范围,不构成专利侵权。再者，司法实践中认定构成专利间接侵权,要以存在专利直接侵权为前提。本案中不存在直接侵权,故不能认定日骋公司构成间接侵权。
株式会社岛野不服一审、二审判决，向最高院申请再审。最高院于2011年12月9日提审本案。再审程序中，双方争议的焦点在于：本案专利权利要求1中的使用环境特征对权利要求保护范围是否具有限定作用及其限定程度;本案被诉侵权产品是否必然用于本案专利权利要求1限定的自行车车架。
对此，最高院给出了使用环境特征的指导性认定：
（1）关于使用环境特征对于保护范围的限定作用
凡是写入权利要求的技术特征,均应理解为专利技术方案不可缺少的必要技术特征,对于权利要求的保护范围具有限定作用。本案专利的保护主题是“自行车后换档器支架”,但是权利要求1在描述该后换挡器支架的结构特征的同时,也限定了后换挡器支架所使用的背景和条件,属于使用环境特征,对于权利要求1所保护的后换挡器支架具有限定作用。
（2）关于使用环境特征对于保护范围的限定程度
限定程度是指该种使用环境特征限定的被保护的主题对象必须用于该种使用环境还是可以用于该种使用环境即可。使用环境特征对于保护范围的限定程度需要根据个案情况具体确定。一般情况下,使用环境特征应该理解为要求被保护的主题对象可以使用于该种使用环境即可,不要求被保护的主题对象必须用于该种使用环境。但是,如果本领域普通技术人员在阅读专利权利要求书、说明书以及专利审查档案后可以明确而合理地得知被保护对象必须用于该种使用环境,那么该使用环境特征应被理解为要求被保护对象必须使用于该特定环境。
结合本专利说明书的记载，以及在申请程序中对权利要求的多次修改，可以认定本专利所保护的后换挡器支架必须安装在具有换档器安装延伸部的自行车车架后叉端上。即本案专利所保护的自行车后换挡器支架必须使用在具有使用环境特征的自行车车架后叉端上。
（3）被诉侵权产品是否必然用于本案专利所限定的使用环境
为证明本案被诉侵权产品可以安装在不具有后叉端延伸部的自行车车架上,日骋公司通过在被诉侵权产品与车架后叉端之间增加一个垫圈的方式,弥补被诉侵权产品凸起部造成的间隙,从而将被诉侵权产品直接安装在没有后叉端延伸部的自行车车架上。但是,日骋公司对外销售被诉侵权产品时并没有附带垫圈,这种安装方式不是通常的工业化生产方式,且会影响定位效果。同时,针对本院关于提交有关将被诉侵权产品安装在不具有后叉端延伸部上且在市场上已经商业流通的自行车证据,日骋公司始终未能提供。
由此可见,将被诉侵权产品安装在具有后叉端延伸部的自行车车架上,是被诉侵权产品唯一合理的商业用途,在日骋公司未能提交进一步的有效反证的情况下,可以认为本案被诉侵权产品在商业上必然用于本案专利权利要求1限定的自行车车架。
基于以上理由，最高院最终认定本案被诉侵权产品落入本案专利保护范围。
【侵权案例二】
2009年12月,中集集团公司、青岛中集公司发现太平货柜公司未经其许可,擅自制造、使用的用于运输非标准集装箱的运输平台和运输单元分别落入了其所有和被许可使用的专利号为ZL200710063587.0(即本案专利)的专利权利要求保护范围，向青岛市中级人民法院提起专利侵权诉讼。
本案权利要求1请求保护的是“一种运输平台,用于堆码非标准集装箱,其特征在于，……。”双方争议的焦点在于本案专利权利要求所限定的使用环境特征的解释；被诉侵权产品是否具备本案专利权利要求所限定的使用环境特征。
对此，一审、二审法院认为：从被诉侵权产品上的“运输架摆放布置图”可明显看出,被诉侵权产品上面连接的是非标准集装箱,而不是太平货柜公司所辩称的标准集装箱；从使用角度讲,被诉侵权产品上面能够用于连接非标准集装箱,下面能够用于连接标准集装箱,且这样连接后能够实现非标准集装箱与标准集装箱的堆码。故一审、二审法院均认定太平货柜公司侵权成立。
太平货柜公司不服二审法院判决，向最高院提出再审请求，认为本案专利在实际使用中只能上连非标准集装箱，而被诉侵权产品不能用于直接上连非标准集装箱,只能用来先堆码标准集装箱,然后再在标准集装箱上堆码53英尺非标准集装箱。
最高院于2013年11月7日提审本案。再审程序中，双方争议的焦点在于：本案专利权利要求所限定的使用环境特征的解释；被诉侵权产品是否具备本案专利权利要求所限定的使用环境特征。
对此，最高院认为：
（1）本案权利要求中运输平台使用环境特征的具体含义
首先，本案中,专利权利要求对运输平台的使用环境的文字描述为:“一种运输平台,用于堆码非标准集装箱”，根据本领域普通技术人员的理解,此处的“用于”的通常含义是指“可以用于”或者“能够用于”,而不是“只能用于”或者“必须用于”。
其次，本案专利说明书有多处关于运输平台既可以相互堆码,又可以与标准集装箱进行堆码的记载。这至少表明,本案专利说明书已经明确所要求保护的运输平台可以用于与标准集装箱进行堆码。因此,至少对于本案运输平台的使用环境特征而言,不能解释为该运输平台必须用于堆码非标准集装箱。
综上,本院认为,本案权利要求仅对运输平台的使用环境作了限定,该使用环境特征只能解释为可以或者能够用于堆码非标准集装箱。
（2）被诉侵权产品是否具备本案专利权利要求所限定的使用环境特征
被诉侵权产品的实际使用状态对本案侵权判定结果并无影响。如前所述,本案专利权利要求的使用环境特征应理解为所保护的运输平台可以或者能够上连非标准集装箱,除此之外,本案专利权利要求对该运输平台所使用的使用环境未作其他任何限定。因此,被诉侵权产品已经具备本案专利权利要求的使用环境特征,其实际使用状态如何对其是否具备上述使用环境特征并无影响。
结合其它理由，最高院最终认定本案被诉侵权产品落入本案专利保护范围，维持了原审判决。
【案例评析】
在专利侵权程序中,认定权利要求保护范围的目的在于确定专利权人专用权具体的范围,即合理地界定专利权人专用权与社会公众自由实施的界限。出于充分保护社会公众自由实施现有技术的目的,专利侵权程序中更加注重权利要求的公示性,通过字面解读权利要求的含义,进而确定权利要求保护的范围,是侵犯专利权民事程序中确定保护范围的原则之一。因此,原则上记载于涉案专利权利要求中的文字对权利要求的保护范围均有限定作用。
但是即使权利要求书中限定了使用环境特征,在一般情况下该使用环境特征应该理解为要求被保护的主题对象可以使用于该种使用环境即可,不要求被保护的主题对象必须用于该种使用环境。除非通过涉案专利说明书、专利审查档案明确被保护对象必须用于该种使用环境。
针对上述两种不同的限定程度，指导性侵权案例一和侵权案例二给出了不同的侵权对比方式。即如果认定被保护的主题对象必须用于该种使用环境，那么需要判断被控侵权产品除了可以应用在与涉案专利相同的使用环境中，是否还可以应用到其它的使用环境。如果是，则被控侵权产品没有落入到涉案专利的保护范围。
但是如果认定被保护的主题对象是可以用于使用环境，也就是说不要求被保护的主题对象必须用于该种使用环境。那么被控侵权产品的实际使用状态如何对其是否具备上述使用环境特征并无影响，在被控侵权产品可以应用于涉案专利记载的使用环境的前提下，即使被控侵权产品实际使用状态与涉案专利记载的使用环境特征不同，在被控侵权产品具备与涉案专利一致的结构特征的前提下，也应认定被控侵权产品最终落入了涉案专利的保护范围。
但是需要注意的是，《最高人民法院关于审理侵犯专利权纠纷案件应用法律若干问题的解释（二）》第九条规定，被诉侵权技术方案不能适用于权利要求中使用环境特征所限定的使用环境的，人民法院应当认定被诉侵权技术方案未落入专利权的保护范围。即，如果当事人可以提供足够的证据，表明被控侵权产品无法应用到涉案专利的使用环境中，则无论涉案专利的使用环境特征的限定程度如何，被控侵权产品没有落入涉案专利的保护范围。在这里，需要把控被控侵权产品的实际使用状态及可以的使用环境这两个概念之间的区别。
【引言】
“使用环境”特征是指权利要求中用来描述发明所使用的背景或者条件的技术特征。在撰写申请文件或者答复审查意见时，为了进一步提高专利申请的创造性，通常会将该方案的使用背景或条件的技术特征写入到权利要求书中，以区别于对比文件。常见的写法如“一种XX装置，用于……，其特征在于：……。”或者是，“一种XX装置，其特征在于：包括用于……的A特征；包括B特征，所述B特征适用于……”等方式进行撰写。这种“用于”、“适用于”或者类似的描述方式如果限定的是某特征或者主题的使用背景或者条件的话，则通常属于“使用环境”特征。
“使用环境”特征能否为专利的创造性做出贡献，侵权诉讼中如何划定权利要求的保护范围，以及如何进行侵权对比，专利审查指南、司法解释给出了判断依据：
《专利审查指南》在新颖性及创造性部分规定应当考虑权利要求限定的所有技术特征；尤其添加了“对包含算法特征或商业规则和方法特征的发明专利申请进行新创性审查时，应当考虑权利要求记载的全部特征，所述全部特征既包括技术特征，也包括算法特征或商业规则和方法特征。”
《最高人民法院关于审理侵犯专利权纠纷案件应用法律若干问题的解释（二）》第五条规定“在人民法院确定专利权的保护范围时，独立权利要求的前序部分、特征部分以及从属权利要求的引用部分、限定部分记载的技术特征均有限定作用。”第九条规定“被诉侵权技术方案不能适用于权利要求中使用环境特征所限定的使用环境的，人民法院应当认定被诉侵权技术方案未落入专利权的保护范围。”
本文将通过无效及侵权诉讼案列，探讨实务中“使用环境”特征在专利确权程序及专利侵权程序中的具体应用。
【指导性侵权案例一】
株式会社岛野是专利号为ZL94102612.4、发明名称为“后换档器支架”的中国发明专利(以下简称本案专利)的专利权人，其于2004年8月27日起诉至宁波市中级人民法院称,日骋公司生产销售的RD-HG-30A、RD-HG-40A型自行车后拨链器侵犯了株式会社岛野的上述专利权。
当事人双方一致确认的是，权利要求1的主题为“后换档器支架”，其主要技术特征包括结构特征和安装特征两部分，安装特征为“后换档器支架”在使用时对车架的要求，具体为:(1)具有后叉端的自行车车架;(2)安装在车架后叉端的延伸部上。双方争议的焦点在于：被诉侵权产品是否具有本案专利的安装特征。
对此，一审法院和二审法院认为：首先，被诉侵权产品可以通过增加垫圈的方式直接安装在没有支架延伸部的自行车上，即该被诉侵权产品也可以按本案专利限定外的其他方式进行安装。其次，日骋公司没有进行安装行为,被诉侵权产品不具有专利权利要求中的安装特征,没有落入本案专利保护范围,不构成专利侵权。再者，司法实践中认定构成专利间接侵权,要以存在专利直接侵权为前提。本案中不存在直接侵权,故不能认定日骋公司构成间接侵权。
株式会社岛野不服一审、二审判决，向最高院申请再审。最高院于2011年12月9日提审本案。再审程序中，双方争议的焦点在于：本案专利权利要求1中的使用环境特征对权利要求保护范围是否具有限定作用及其限定程度;本案被诉侵权产品是否必然用于本案专利权利要求1限定的自行车车架。
对此，最高院给出了使用环境特征的指导性认定：
（1）关于使用环境特征对于保护范围的限定作用
凡是写入权利要求的技术特征,均应理解为专利技术方案不可缺少的必要技术特征,对于权利要求的保护范围具有限定作用。本案专利的保护主题是“自行车后换档器支架”,但是权利要求1在描述该后换挡器支架的结构特征的同时,也限定了后换挡器支架所使用的背景和条件,属于使用环境特征,对于权利要求1所保护的后换挡器支架具有限定作用。
（2）关于使用环境特征对于保护范围的限定程度
限定程度是指该种使用环境特征限定的被保护的主题对象必须用于该种使用环境还是可以用于该种使用环境即可。使用环境特征对于保护范围的限定程度需要根据个案情况具体确定。一般情况下,使用环境特征应该理解为要求被保护的主题对象可以使用于该种使用环境即可,不要求被保护的主题对象必须用于该种使用环境。但是,如果本领域普通技术人员在阅读专利权利要求书、说明书以及专利审查档案后可以明确而合理地得知被保护对象必须用于该种使用环境,那么该使用环境特征应被理解为要求被保护对象必须使用于该特定环境。
结合本专利说明书的记载，以及在申请程序中对权利要求的多次修改，可以认定本专利所保护的后换挡器支架必须安装在具有换档器安装延伸部的自行车车架后叉端上。即本案专利所保护的自行车后换挡器支架必须使用在具有使用环境特征的自行车车架后叉端上。
（3）被诉侵权产品是否必然用于本案专利所限定的使用环境
为证明本案被诉侵权产品可以安装在不具有后叉端延伸部的自行车车架上,日骋公司通过在被诉侵权产品与车架后叉端之间增加一个垫圈的方式,弥补被诉侵权产品凸起部造成的间隙,从而将被诉侵权产品直接安装在没有后叉端延伸部的自行车车架上。但是,日骋公司对外销售被诉侵权产品时并没有附带垫圈,这种安装方式不是通常的工业化生产方式,且会影响定位效果。同时,针对本院关于提交有关将被诉侵权产品安装在不具有后叉端延伸部上且在市场上已经商业流通的自行车证据,日骋公司始终未能提供。
由此可见,将被诉侵权产品安装在具有后叉端延伸部的自行车车架上,是被诉侵权产品唯一合理的商业用途,在日骋公司未能提交进一步的有效反证的情况下,可以认为本案被诉侵权产品在商业上必然用于本案专利权利要求1限定的自行车车架。
基于以上理由，最高院最终认定本案被诉侵权产品落入本案专利保护范围。
【侵权案例二】
2009年12月,中集集团公司、青岛中集公司发现太平货柜公司未经其许可,擅自制造、使用的用于运输非标准集装箱的运输平台和运输单元分别落入了其所有和被许可使用的专利号为ZL200710063587.0(即本案专利)的专利权利要求保护范围，向青岛市中级人民法院提起专利侵权诉讼。
本案权利要求1请求保护的是“一种运输平台,用于堆码非标准集装箱,其特征在于，……。”双方争议的焦点在于本案专利权利要求所限定的使用环境特征的解释；被诉侵权产品是否具备本案专利权利要求所限定的使用环境特征。
对此，一审、二审法院认为：从被诉侵权产品上的“运输架摆放布置图”可明显看出,被诉侵权产品上面连接的是非标准集装箱,而不是太平货柜公司所辩称的标准集装箱；从使用角度讲,被诉侵权产品上面能够用于连接非标准集装箱,下面能够用于连接标准集装箱,且这样连接后能够实现非标准集装箱与标准集装箱的堆码。故一审、二审法院均认定太平货柜公司侵权成立。
太平货柜公司不服二审法院判决，向最高院提出再审请求，认为本案专利在实际使用中只能上连非标准集装箱，而被诉侵权产品不能用于直接上连非标准集装箱,只能用来先堆码标准集装箱,然后再在标准集装箱上堆码53英尺非标准集装箱。
最高院于2013年11月7日提审本案。再审程序中，双方争议的焦点在于：本案专利权利要求所限定的使用环境特征的解释；被诉侵权产品是否具备本案专利权利要求所限定的使用环境特征。
对此，最高院认为：
（1）本案权利要求中运输平台使用环境特征的具体含义
首先，本案中,专利权利要求对运输平台的使用环境的文字描述为:“一种运输平台,用于堆码非标准集装箱”，根据本领域普通技术人员的理解,此处的“用于”的通常含义是指“可以用于”或者“能够用于”,而不是“只能用于”或者“必须用于”。
其次，本案专利说明书有多处关于运输平台既可以相互堆码,又可以与标准集装箱进行堆码的记载。这至少表明,本案专利说明书已经明确所要求保护的运输平台可以用于与标准集装箱进行堆码。因此,至少对于本案运输平台的使用环境特征而言,不能解释为该运输平台必须用于堆码非标准集装箱。
综上,本院认为,本案权利要求仅对运输平台的使用环境作了限定,该使用环境特征只能解释为可以或者能够用于堆码非标准集装箱。
（2）被诉侵权产品是否具备本案专利权利要求所限定的使用环境特征
被诉侵权产品的实际使用状态对本案侵权判定结果并无影响。如前所述,本案专利权利要求的使用环境特征应理解为所保护的运输平台可以或者能够上连非标准集装箱,除此之外,本案专利权利要求对该运输平台所使用的使用环境未作其他任何限定。因此,被诉侵权产品已经具备本案专利权利要求的使用环境特征,其实际使用状态如何对其是否具备上述使用环境特征并无影响。
结合其它理由，最高院最终认定本案被诉侵权产品落入本案专利保护范围，维持了原审判决。
【案例评析】
在专利侵权程序中,认定权利要求保护范围的目的在于确定专利权人专用权具体的范围,即合理地界定专利权人专用权与社会公众自由实施的界限。出于充分保护社会公众自由实施现有技术的目的,专利侵权程序中更加注重权利要求的公示性,通过字面解读权利要求的含义,进而确定权利要求保护的范围,是侵犯专利权民事程序中确定保护范围的原则之一。因此,原则上记载于涉案专利权利要求中的文字对权利要求的保护范围均有限定作用。
但是即使权利要求书中限定了使用环境特征,在一般情况下该使用环境特征应该理解为要求被保护的主题对象可以使用于该种使用环境即可,不要求被保护的主题对象必须用于该种使用环境。除非通过涉案专利说明书、专利审查档案明确被保护对象必须用于该种使用环境。
针对上述两种不同的限定程度，指导性侵权案例一和侵权案例二给出了不同的侵权对比方式。即如果认定被保护的主题对象必须用于该种使用环境，那么需要判断被控侵权产品除了可以应用在与涉案专利相同的使用环境中，是否还可以应用到其它的使用环境。如果是，则被控侵权产品没有落入到涉案专利的保护范围。
但是如果认定被保护的主题对象是可以用于使用环境，也就是说不要求被保护的主题对象必须用于该种使用环境。那么被控侵权产品的实际使用状态如何对其是否具备上述使用环境特征并无影响，在被控侵权产品可以应用于涉案专利记载的使用环境的前提下，即使被控侵权产品实际使用状态与涉案专利记载的使用环境特征不同，在被控侵权产品具备与涉案专利一致的结构特征的前提下，也应认定被控侵权产品最终落入了涉案专利的保护范围。
但是需要注意的是，《最高人民法院关于审理侵犯专利权纠纷案件应用法律若干问题的解释（二）》第九条规定，被诉侵权技术方案不能适用于权利要求中使用环境特征所限定的使用环境的，人民法院应当认定被诉侵权技术方案未落入专利权的保护范围。即，如果当事人可以提供足够的证据，表明被控侵权产品无法应用到涉案专利的使用环境中，则无论涉案专利的使用环境特征的限定程度如何，被控侵权产品没有落入涉案专利的保护范围。在这里，需要把控被控侵权产品的实际使用状态及可以的使用环境这两个概念之间的区别。
【重症肌无力的症状及诊断】
在日常的工作中，我经常会遇到患者或家属询问一些有关重症肌无力的问题，他们的困惑有很多相同的地方，我把它们加以整理，写出来，希望能给患者带来帮助，下面是症状篇
一问：什么是重症肌无力？
答：重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖的和补体参与的神经-肌肉接头(NMJ)处传递障碍的自身免疫性疾病。
通俗的说，由于体内的异常抗体，可以使全身的肌肉分别的或单独的不能正常工作，从而产生不同的相应症状。这些抗体大部分是由我们人体的器官---胸腺产生的。
二问：胸腺在哪里？对人有什么作用？
答：胸腺位于人体正中胸骨的后方，大家自己用手摸自己的颈部，在正中间脖子的最下面会摸到一个骨性的半圆弧状的边缘，它就是胸骨的上缘，胸腺就在这个上缘下边胸骨的后方。胸腺是人体的免疫器官，但在18岁左右它就会逐渐退化萎缩，完成了它的光荣使命，变成了没有功能的脂肪组织。
三问：重症肌无力有哪些症状呢？
答：.按照疾病累及的部位所产生的症状我们把它分为三型：眼肌型、延髓肌型和全身型。肌无力症状通常早晨轻而下午、晚上会逐渐加重，当然也可有不同的表现。
(1)眼肌型重症肌无力：就是病变累及支配眼睛的肌肉，轻者表现睁眼无力，眼睑下垂，眼球运动受限，出现斜视和复视，重者眼球固定不动。
(2)延髓型(或球型)重症肌无力：就是病变累及头面部的肌肉，可出现闭眼不全，额纹及鼻唇沟变平，笑时口角后缩肌比上唇提肌更无力，提唇露齿如怒吼状；咀嚼无力，吞咽困难，舌运动不自如；软腭肌无力，发音呈鼻音；谈话片刻后音调低沉或声嘶。
(3)全身型重症肌无力：就是病变累及颈肌、躯干及四肢肌也可罹病，表现抬头困难，常用手托住头颅；胸闷气短，行走乏力，不能久行；洗脸、梳头、穿衣难于支持；腱反射存在，无感觉障碍；偶见肌萎缩。
危象是指肌无力突然加重，特别是呼吸肌(包括膈肌、肋间肌)以及咽喉肌的严重无力，导致呼吸困难，喉头与气管分泌物增多而无法排出，需排痰或人工呼吸。可危及生命。
以上分型并非绝然分隔，往往混杂存在，而以某类症状较为突出。本病病程稽延，其间可缓解、复发或恶化。感冒、腹泻、激动、过劳及月经、分娩或手术等常使病情加重，甚至出现危象危及生命。
四问：这些症状太多，看着不太清楚，和其他疾病有什么区别呢？
答：重症肌无力难诊断的根本原因，是因为病人对此病的早期症状一无所知，出现症状时不知道应该看哪一科。如果病人对重症肌无力早期症状的各种表现有所了解，一旦出现了某种症状，就会及时就诊，在专科医生的帮助下，一定会较早地作出正确的诊断。
所以，好吧，让我把最常见的症状一个一个的给大家说一说。
五问：眼睑下垂是怎么回事呢？
答：眼睑下垂又称耷拉眼皮。以眼睑下垂为首发症状者高达73%。可见于任何年龄，尤以儿童多见。早期多为一侧，晚期多为两侧，还有不少病人一侧的眼皮瞪上去时，另一侧的眼皮又耷拉下来，即出现左右交替睑下垂现象。有患者开始认为是需要美容来处理，还有患者无所谓，看东西时就用手拽着眼皮，或者抬着头看人，更有人用胶布把眼皮黏上去。
六问：复视是怎么回事？
答：复视即看东西重影。用两只眼一起看，一个东西看成两个;若遮住一只眼，则看到的是一个。年龄很小的幼儿对复视不会描述，常常代偿性地歪头、斜颈，以便使复视消失而看得清楚，严重者还可表现为斜视。
七问：全身无力是怎么回事？
答：从外表看来好皮好肉的，也没有肌肉萎缩，好像没病一样;但病人常感到严重的全身无力，肩不能抬，手不能提，蹲下去站不起来，甚至连洗脸和梳头都要靠别人帮忙。病人的肌无力症状休息一会儿明显好转，而干一点活又会显著加重，好像是装出来似的。原来能走1里地，现在走半里就要歇口气。这种病人大多同时伴有眼睑下垂、复视等症状。
八问：咀嚼无力是怎么回事？
答：牙齿好好的，但咬东西没劲，连咬馒头也感到费力。头几口还可以，可越咬越咬不动。吃煎饼、啃烤肉就更难了，看着好吃的东西确无法仔细品尝。
九问：吞咽困难是怎么回事？
答：没有消化道疾病，胃口也挺好，但好饭好菜想吃却咽不下，甚至连水也咽不进。喝水时不是呛入气管引起咳嗽，就是从鼻孔流出来。有的病人由于严重的吞咽困难而必须依靠鼻饲管进食。如果再伴有咀嚼无力，患者就只能“望食兴叹”了，非常痛苦。
十问：头面部肌肉受累会是什么表现？答：说话鼻音，声音嘶哑，就像患了伤风感冒似的。有的病人开会发言或读报时，头几分钟声音还可以，时间稍长，声音就变得嘶哑、低沉，最后完全发不出声音了。打电话时一开始还可以，时间一长别人就听不清他说的什么。这是由于咽喉肌的无力所致。还有的患者由于整个面部的表情肌无力，病人睡眠时常常闭不上眼。平时表情淡漠，笑起来很不自然，就像哭一样，又称哭笑面容。这种面容使人看起来很难受，病人也很痛苦。
十一问：颈部肌肉受累会是什么表现呢？
答：严重的颈肌无力表现比较突出，患者坐位时有垂头现象，用手托着下巴才能把头挺起来，若让病人仰卧(不枕枕头)他不能屈颈抬头。
十二问：呼吸困难是怎么回事呢？
答：这是重症肌无力最严重的一个症状，在短时间内可以让病人致死，故又称其为重症肌无力危象。这是由于呼吸肌严重无力所致。患者感到喘气很困难，夜里不能躺平睡，只能坐着喘。有痰咳不出，既不像心脏病，也不像哮喘病，更不像肺部肿瘤所致。有患者形容就像有一座山压在胸口，非常痛苦。有这种呼吸困难的病人大多同时伴有吞咽困难、四肢无力或眼睑下垂等。
十三问：是什么原因导致重症肌无力呢？
答：目前该病的确切病因仍不清楚，已经研究出来的是所有患者的血内都有异常的抗体，正是这些罪魁祸首导致了重症肌无力的各种症状。
十四问：如何确诊呢？
答：如果患者出现上面所讲的症状，就需要到正规的神经内科就诊，大夫一般会给予常规的相应检查，如抽血查某些抗体、新斯的明试验、肌电图、胸部CT等。
在日常的工作中，我经常会遇到患者或家属询问一些有关重症肌无力的问题，他们的困惑有很多相同的地方，我把它们加以整理，写出来，希望能给患者带来帮助，下面是症状篇
一问：什么是重症肌无力？
答：重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖的和补体参与的神经-肌肉接头(NMJ)处传递障碍的自身免疫性疾病。
通俗的说，由于体内的异常抗体，可以使全身的肌肉分别的或单独的不能正常工作，从而产生不同的相应症状。这些抗体大部分是由我们人体的器官---胸腺产生的。
二问：胸腺在哪里？对人有什么作用？
答：胸腺位于人体正中胸骨的后方，大家自己用手摸自己的颈部，在正中间脖子的最下面会摸到一个骨性的半圆弧状的边缘，它就是胸骨的上缘，胸腺就在这个上缘下边胸骨的后方。胸腺是人体的免疫器官，但在18岁左右它就会逐渐退化萎缩，完成了它的光荣使命，变成了没有功能的脂肪组织。
三问：重症肌无力有哪些症状呢？
答：.按照疾病累及的部位所产生的症状我们把它分为三型：眼肌型、延髓肌型和全身型。肌无力症状通常早晨轻而下午、晚上会逐渐加重，当然也可有不同的表现。
(1)眼肌型重症肌无力：就是病变累及支配眼睛的肌肉，轻者表现睁眼无力，眼睑下垂，眼球运动受限，出现斜视和复视，重者眼球固定不动。
(2)延髓型(或球型)重症肌无力：就是病变累及头面部的肌肉，可出现闭眼不全，额纹及鼻唇沟变平，笑时口角后缩肌比上唇提肌更无力，提唇露齿如怒吼状；咀嚼无力，吞咽困难，舌运动不自如；软腭肌无力，发音呈鼻音；谈话片刻后音调低沉或声嘶。
(3)全身型重症肌无力：就是病变累及颈肌、躯干及四肢肌也可罹病，表现抬头困难，常用手托住头颅；胸闷气短，行走乏力，不能久行；洗脸、梳头、穿衣难于支持；腱反射存在，无感觉障碍；偶见肌萎缩。
危象是指肌无力突然加重，特别是呼吸肌(包括膈肌、肋间肌)以及咽喉肌的严重无力，导致呼吸困难，喉头与气管分泌物增多而无法排出，需排痰或人工呼吸。可危及生命。
以上分型并非绝然分隔，往往混杂存在，而以某类症状较为突出。本病病程稽延，其间可缓解、复发或恶化。感冒、腹泻、激动、过劳及月经、分娩或手术等常使病情加重，甚至出现危象危及生命。
四问：这些症状太多，看着不太清楚，和其他疾病有什么区别呢？
答：重症肌无力难诊断的根本原因，是因为病人对此病的早期症状一无所知，出现症状时不知道应该看哪一科。如果病人对重症肌无力早期症状的各种表现有所了解，一旦出现了某种症状，就会及时就诊，在专科医生的帮助下，一定会较早地作出正确的诊断。
所以，好吧，让我把最常见的症状一个一个的给大家说一说。
五问：眼睑下垂是怎么回事呢？
答：眼睑下垂又称耷拉眼皮。以眼睑下垂为首发症状者高达73%。可见于任何年龄，尤以儿童多见。早期多为一侧，晚期多为两侧，还有不少病人一侧的眼皮瞪上去时，另一侧的眼皮又耷拉下来，即出现左右交替睑下垂现象。有患者开始认为是需要美容来处理，还有患者无所谓，看东西时就用手拽着眼皮，或者抬着头看人，更有人用胶布把眼皮黏上去。
六问：复视是怎么回事？
答：复视即看东西重影。用两只眼一起看，一个东西看成两个;若遮住一只眼，则看到的是一个。年龄很小的幼儿对复视不会描述，常常代偿性地歪头、斜颈，以便使复视消失而看得清楚，严重者还可表现为斜视。
七问：全身无力是怎么回事？
答：从外表看来好皮好肉的，也没有肌肉萎缩，好像没病一样;但病人常感到严重的全身无力，肩不能抬，手不能提，蹲下去站不起来，甚至连洗脸和梳头都要靠别人帮忙。病人的肌无力症状休息一会儿明显好转，而干一点活又会显著加重，好像是装出来似的。原来能走1里地，现在走半里就要歇口气。这种病人大多同时伴有眼睑下垂、复视等症状。
八问：咀嚼无力是怎么回事？
答：牙齿好好的，但咬东西没劲，连咬馒头也感到费力。头几口还可以，可越咬越咬不动。吃煎饼、啃烤肉就更难了，看着好吃的东西确无法仔细品尝。
九问：吞咽困难是怎么回事？
答：没有消化道疾病，胃口也挺好，但好饭好菜想吃却咽不下，甚至连水也咽不进。喝水时不是呛入气管引起咳嗽，就是从鼻孔流出来。有的病人由于严重的吞咽困难而必须依靠鼻饲管进食。如果再伴有咀嚼无力，患者就只能“望食兴叹”了，非常痛苦。
十问：头面部肌肉受累会是什么表现？答：说话鼻音，声音嘶哑，就像患了伤风感冒似的。有的病人开会发言或读报时，头几分钟声音还可以，时间稍长，声音就变得嘶哑、低沉，最后完全发不出声音了。打电话时一开始还可以，时间一长别人就听不清他说的什么。这是由于咽喉肌的无力所致。还有的患者由于整个面部的表情肌无力，病人睡眠时常常闭不上眼。平时表情淡漠，笑起来很不自然，就像哭一样，又称哭笑面容。这种面容使人看起来很难受，病人也很痛苦。
十一问：颈部肌肉受累会是什么表现呢？
答：严重的颈肌无力表现比较突出，患者坐位时有垂头现象，用手托着下巴才能把头挺起来，若让病人仰卧(不枕枕头)他不能屈颈抬头。
十二问：呼吸困难是怎么回事呢？
答：这是重症肌无力最严重的一个症状，在短时间内可以让病人致死，故又称其为重症肌无力危象。这是由于呼吸肌严重无力所致。患者感到喘气很困难，夜里不能躺平睡，只能坐着喘。有痰咳不出，既不像心脏病，也不像哮喘病，更不像肺部肿瘤所致。有患者形容就像有一座山压在胸口，非常痛苦。有这种呼吸困难的病人大多同时伴有吞咽困难、四肢无力或眼睑下垂等。
十三问：是什么原因导致重症肌无力呢？
答：目前该病的确切病因仍不清楚，已经研究出来的是所有患者的血内都有异常的抗体，正是这些罪魁祸首导致了重症肌无力的各种症状。
十四问：如何确诊呢？
答：如果患者出现上面所讲的症状，就需要到正规的神经内科就诊，大夫一般会给予常规的相应检查，如抽血查某些抗体、新斯的明试验、肌电图、胸部CT等。
看了快一个月了，每一章每一节都值得反复多看两遍，都可以总结归纳出很多干货
前段时间看了本《一年顶十年》，用了两个小时看完，几乎提炼不出任何干货[汗]
第十章《地形篇》
故兵有走者，有驰者，有陷者，有崩者，有乱者，有北者。凡此六者，非天之灾，将之过也
（团队六种必败的情况，不是天灾，都是将领的过错）
走：双方条件相当，却用十分之一的兵力和敌人作战，一定会败走
驰：兵士强悍，将领懦弱，指挥不动，纪律松弛
陷：将领很强很勇，士卒跟不上
崩：小将对大将不服，怨恨，大将不能控制，就会崩溃
乱：将领懦弱，管理不严格，教导不明确，没有规矩和章法
北：败北，将领不能判断敌情，用少数去打多数
凡此六者，败之道也；将之至任，不可不察也 https://t.cn/RI9Efi9
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