“麻杏甘石汤”是一个治喘的方子,不是解表的

01
《伤寒论》中的
麻黄杏仁甘草石膏汤

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》

第63条:发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

第162条:下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子(仁)甘草石膏汤。

麻黄杏仁甘草石膏汤方
麻黄四两(去节) 杏仁五十个(去皮尖) 甘草二两(炙) 石膏半斤

上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。

解析:根据《伤寒论》原文,麻杏甘石汤证,原为太阳中风(即桂枝汤证,从“不可更行桂枝汤”可知),或汗或下后,外邪入里化热(表邪已尽),而成邪热壅肺的汗出而喘。

其主证是:汗出而喘,无大热。

其病机是:邪热壅肺,肺气不降,故喘;里热炽盛,迫津外泄,故汗出。无大热,是体表无大热,因为热邪壅聚于肺,不能透达于外所致,但临床所见也有高热者。

还可以见到咳嗽、口渴、舌红、苔黄、脉数等。

其功效为:清宣肺热,降气平喘。

方义:麻黄味辛性温,宣肺平喘;石膏味辛甘性大寒,直清里热。

麻黄得石膏,则去其热性而存宣肺之功;石膏得麻黄,则清热而又有宣透之功,即所谓的清宣肺热。石膏倍于麻黄,是以清为主,清宣并用。

杏仁降气平喘,配麻黄以恢复肺气之宣降。甘草和中缓急,调和诸药。

石膏清肺热,针对的是致喘病因;麻杏宣降肺气,针对的是致喘的病机,肺热得清,肺气得以宣降,则喘自平,汗自止。

麻黄与石膏的配伍(石膏倍于麻黄)是清宣肺热的经典方法,也是治疗肺热壅盛致喘而汗出的最有效方法。

02
《方剂学》中的
麻黄杏仁甘草石膏汤

麻黄杏仁甘草石膏汤在《方剂学》中是辛凉解表剂的代表方,在高等中医药院校的《方剂学》教材中,麻黄杏仁甘草石膏汤是《下篇各论·第一章解表剂·第二节辛凉解表剂》中的第三个方。

下面是中国中医药出版社2012年12月版的《方剂学》教材中有关麻黄杏仁甘草石膏汤的内容。

功用:辛凉疏表,清肺平喘。

主治:外感风邪,邪热壅肺证。身热不解,有汗或无汗,咳逆气喘,甚则鼻煽,口渴,舌苔薄白或黄,脉浮数。

证治机理:本证是表邪入里化热,壅遏于肺,肺失宣降所致。

风寒之邪郁而化热入肺,或风热袭表,表邪不解而入里,热邪充斥内外,则身热不解、汗出、口渴、苔黄、脉数;

热壅于肺,肺失宣降,故咳逆气急,甚则鼻煽;

若表邪未尽,或肺气闭郁,则毛窍闭塞而无汗;

苔薄白,脉浮亦是表证未尽之征。治当清肺热,止咳喘,兼以疏表透邪。

方解:方中麻黄辛甘而温,宣肺平喘,解表散邪。《本草正义》曰:“麻黄轻清上浮,专疏肺郁,宣泄气机,是为治外感第一要药。虽曰解表,实为开肺;虽曰散寒,实为泄邪。风寒固得之而外散,即温热亦无不赖之以宣通。”

石膏辛甘大寒,清泄肺热以生津。二药相伍,一以宣肺为主,一以清肺为主,合而用之,既宣散肺中风热,又清宣肺中郁热,共为君药。

石膏倍于麻黄,相制为用,全方主以辛凉。麻黄得石膏,宣肺平喘而不助热;石膏得麻黄,清解肺热而不凉遏。

杏仁苦温,宣利肺气以平喘咳,与麻黄相配则宣降相因,与石膏相伍则清肃协同,是为臣药。炙甘草既能益气和中,又防石膏寒凉伤中,更能调和于寒热宣降之间,为佐使药。

四药合用,共奏辛凉宣肺,清热平喘之功。

配伍特点:本方辛温与寒凉相伍,共成辛凉之剂,宣肺不助热,清肺而不凉遏。

辨证要点:本方为治疗表邪未解,邪热壅肺而致喘咳之基础方。因石膏倍麻黄,其功用重在清肺热,不在发汗,所以临床应用以发热、喘咳、苔黄、脉数为辨证要点。



从上述《方剂学》中关于麻黄杏仁甘草石膏汤的内容,有以下问题需要质疑。

第一,既然将麻黄杏仁甘草石膏汤放在“解表剂“中,为什么其功能不说是“辛凉解表”,而要说成是“辛凉疏表”?二者究竟是相同,还是不同?

第二,凭什么说麻黄杏仁甘草石膏汤的功用是“辛凉疏表”?张仲景是这么认为的吗?

第三,本方“主治”中的“外感风邪”是什么?有什么表现?根据是什么?《伤寒论》中有这样的记载吗?

第四,“证治机理”中的“若表邪未尽,或肺气闭郁,则毛窍闭塞而无汗;苔薄白,脉浮亦是表证未尽之征。”这些是麻黄杏仁甘草石膏汤证原本的表现吗?

第五,“方解”中说:“方中麻黄辛甘而温,宣肺平喘,解表散邪。”麻黄杏仁甘草石膏汤证有表邪吗?方中用麻黄是为了解表吗?

第六,“方解”中说:“二药相伍,一以宣肺为主,一以清肺为主,合而用之,既宣散肺中风热,又清宣肺中郁热,共为君药。”肺中的风热是什么热?肺中的郁热又是什么热?二者怎么区别?

第七,“方解”中说:“四药合用,共奏辛凉宣肺,清热平喘之功。”怎么麻黄杏仁甘草石膏汤的功用又变成“辛凉宣肺”了?

这个“辛凉宣肺”和“辛凉解表”、“辛凉疏表”是相同,还是不同?如果是相同的,为什么要用这么多的名称呢?如果是不同的,为什么它们可以针对同一件事?

第八,“辨证要点”说:“本方为治疗表邪未解,邪热壅肺而致喘咳之基础方”,又说“临床应用以发热、喘咳、苔黄、脉数为辨证要点”。这“发热、喘咳、苔黄、脉数”代表的是表邪未解吗?

第九,最根本的问题是,有哪位医生用麻黄杏仁甘草石膏汤是以解表为目的的呢?



因此,长期以来,不断有学者提出,应将麻黄杏仁甘草石膏汤归入“清热剂”中的“清脏腑热剂”一节。

由于麻黄是辛温解表的主药,有人通过调整麻黄与石膏的用量比例可以发挥麻黄的解表作用,但是,即便如此,也不能认为麻黄杏仁甘草石膏汤是所谓的“辛凉解表”,也应当是解表清里并用,《伤寒论》中已有成例在先,如大青龙汤证。

然而,要明确的是,如此一来,已经不是麻黄杏仁甘草石膏汤证的原意了,而是对原方证的扩展和延伸。因为,麻黄杏仁甘草石膏汤证只以肺热而喘为准,没有表证。

03
麻黄杏仁甘草石膏汤
医案分析


刘渡舟医案
(《刘渡舟临证医案精选》1996:21)

张某某,男18岁。

患喘证颇剧,已有五六日之久,询其疾因为与同学游北海公园时失足落水,经救上岸则一身衣服尽湿,乃晒衣挂于树上,时值深秋,金风送冷,因而感寒。

请医诊治,曾用发汗之药,外感虽解,而变为喘息,撷肚耸肩,病情为剧。

其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效,经人介绍延余诊治。

切其脉滑数,舌苔薄黄。余曰:肺热作喘,用生石膏清热凉肺,本为正治之法,然不用麻黄之治喘以解肺系之急,则石膏弗所能止。

乃于原方加麻黄4克,服1剂喘减,又服1剂而愈。

按:本案虽因落水受寒而起,但经用发汗之药,外感已解而变为喘,在石膏等清肺药中加小量麻黄,当然不是为了解表,而是为了宣肺。


俞长荣医案
(《伤寒论汇要分析》,福建科学技术出版社,1984)

邱某,患肺炎,高热不退,咳嗽频剧,呼吸喘促,胸膈疼痛,痰中夹有浅褐色血液,间有谵妄如见鬼状,请我及某医师会诊。

患者体温40度,脉象洪大。我拟给与麻杏甘石汤,某医师不大同意。他认为痰中夹血难胜麻黄辛散,主张注射青霉素兼进白虎汤。

我说,此证注射青霉素固未尝不可,但用之少量无效,用大量则病家负担不起(时在50年代中期)。至于白虎汤似嫌太早,因白虎汤清热见长,而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。

此证高热喘促,是热邪迫肺,痰中夹血,血色带褐,胸膈疼痛,均系内热壅盛肺气闭塞之故。正宜麻黄、杏仁宣肺气,疏肺邪,石膏清里热,甘草和中缓急。经过商讨,遂决定用本方。

石膏72克,麻黄9克,杏仁9克,甘草6克,水煎,分3次服,每隔1小时服1次。

服1剂后,证状减约十之七八,后分别用蒌贝温胆汤、生脉散合泻白散2剂,恢复健康。

按:本案证只有肺热,没有表证,用麻黄9克配72克石膏,只是为了宣肺,不是为了解表。

(北京中医药大学肖相如)

浣溪沙·漠漠轻寒上小楼
(北宋)秦观

漠漠轻寒上小楼,晓阴无赖似穷秋。淡烟流水画屏幽。

自在飞花轻似梦,无边丝雨细如愁。宝帘闲挂小银钩。

鉴赏:

这首词以轻浅的色调、幽渺的意境,描绘一个女子在春阴的清晨里所生发的淡淡哀愁和轻轻寂寞。全词意境怅静悠闲,含蓄有味。

每一次春来,就是一次伤春的体验。词人之心,很早就发出了“为问新愁,何事年年有”的愁怨。然而他们的命运也往往是一年年地品尝春愁。此词以轻淡的色笔、白描的手法,十分熨贴地写出了环境氛围,即把那一腔淡淡的哀怨变为具体可感的艺术形象渗透出来,表情深婉、幽缈。“一片自然风景就是一种心情”。索漠轻寒中袅袅而升的是主人公那轻轻的寂寞和百无聊赖的闲愁。即景生情,因情生景,情恰能称景,景也恰能传情,这便是词作的境界。

词的起调很轻,很淡,而于轻淡中带着作者极为纤细锐敏的一种心灵上的感受。漠漠轻寒,似雾如烟,以“漠漠”二字状漫弥而上小楼的轻寒,一下子给春寒萧索的清晨带来寥廓冷落的气氛。不说人愁,但云“漠漠轻寒上小楼”。回味“上”字,那淡淡愁思,不是正随这薄薄春寒无声无息地在人的心头轻轻漾起?仅词的首句,就为全词烘托出一个色调凄清的景。紧接着加上“晓阴无赖似穷秋”,在凄清的背景上涂抹一层暗淡的色彩。无赖,令人讨厌,无可奈何的憎语。时届暮春,却感到竟像深秋那样的寒冷,原来这是一个春阴的早晨。春阴寒薄,不能不使人感到抑闷无聊。然而词人不说心情之无聊,却咒晓阴之无赖,进一层渲染了气氛之寂寞凄寒。主人公也许刚刚从梦中醒来,睡眼惺忪,室内画屏闲展:淡淡的烟霭,轻轻的流水。在周围阴氛的罩笼下,幽迷淡远。凝神恍惚中,他仿佛消失在清迷幽幽的画景之中,又仿佛还依回于渺茫、流动的梦境之中。这种主观幻觉,正是由于幽迷宁静的氛围与主人公此时此刻心境的浑然一体所致。是情与景融、意与境浑的佳句。

下片开始转入对春愁的正面描写。不期然而然中,他的视线移向了窗外:飞花袅袅,飘忽不定,迷离惝恍;细雨如丝,迷迷蒙蒙,迷漫无际。见飞花之飘缈,不禁忆起残梦之无凭,心中顿时悠起的是细雨蒙蒙般茫无边际的愁绪。作者在这里用了两个奇特的比喻:“飞花”之“轻”似“梦”、“丝雨”之“细”如“愁”。之为奇特,不仅于其喻体和喻指的恰当而新奇上,更在其一反常式,而以抽象的情感喻具体的物象,是飞花似梦,是细雨如愁。本写春梦之无凭与愁绪之无际,却透过窗户摄景着笔于远处的飞花细雨,将情感距离故意推远,越发感生出一种飘缈朦胧、不即不离之美。亦景亦情而柔婉曲折,是“虽不识字人,亦知是天生好言语”的佳例。词人将“梦”与“愁”这种抽象的情感编织在“飞花”、“丝雨”交织的自然画面之中。诗人们心中存有一种感情,移情入景,便往往设想自然也带着这份感情。“以我观物,而物皆著我之色彩”。“自在飞花”,无情无思,格外惹人恼恨,而反衬梦之有情有思。丝丝细雨,已足生愁,更况其无止无歇总是下个不停呢!体味这无边的飞花细雨,仿佛我们也感受到了那轻轻的寂寞和淡淡的哀愁。最后,词以“宝帘闲挂小银钩”作结,尤觉摇曳多姿。细推词脉,此句应为过片之倒装句。沉迷于一时之幻境,不经意中瞥向已经挂起的窗帘外面,飞花丝雨映入眼帘,这便引出“自在”二句之文。而在结构艺术上,词人作如是倒装,使得词之上、下片对称工整,显得精巧别致,极富回环变化的结构之美。同时,也进一步唤醒全篇,使帘外的种种愁境,帘内的愁人更为分明,不言愁而愁自现。句中“闲”字,本是形容物态,而读者返观全篇,知此正是全词感情基调──百无聊赖的情感意绪。作为红线贯串打通全词,一气运转,跌宕昭彰。

此词以柔婉曲折之笔,写一种淡淡的闲愁。在生活中,每个人都会拥有自己的一份闲愁。不知何时何处,它即从你心底无端地升起,说不清也拂不去,令人寂寞难耐。词人们又总是能更敏锐地感受到它,捕捉住它,并流诸笔底。而此时,又必然会渗透进他们对时世人生的独特感受。“古之伤心人也”的秦观,年少丧父,仕途抑塞,于新旧党迭为消长之际,一再受到排抑,满腹满腔人生的遭际感慨,泛化为一种凄怨感伤的心境意绪而弥漫于词作之中,呈现出含蓄蕴藉、窈深幽约之美。

若想走,就沿着铁轨走
春天开始,城市之外
去荒无人迹,去陪伴自己
蜿蜒中,释怀
眼前无尽中,做风的天使
列车驶来,脑海闪过片刻烟火
发丝飘了一瞬,心里像吃了一片藕
一坡一岭,憧憬是山水
老槐下歇憩,如在母怀
山坳里数星星,如听父语
与归雁互道春的初衷
且,有约在深秋
下个驿站,未知
那就走着,走着吧
2019~3~16二十一点零七分 https://t.cn/R2d2kFe


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