#爱优牙牙齿矫正[超话]##西安口腔##西安隐适美#分享自 @西安牙齿矫正何畏医生 (西安交大口腔硕士，隐适美大中华区特邀美学讲师，懂美学的正畸医生，追求完美效果。通过美学思想来指导正畸设计，同时实现颜面部美学和牙齿整齐健康，这种已成体系的牙齿美学治疗服务，便于不更换医生便可实现美学治疗的效果。)
【一年隐形矫正加美学贴面】
这是个较难的病例，微前突的上颌，拥挤的牙列，再加上后期好莱坞白的放大效果，后期的美学风险还是很大，在做隐形矫正的同时就要为后期的美学做好铺垫，好在不辱使命，现实大于期待。因为全程显微制备，下牙就等我年后聚拢真气完成，要说打造高级脸，面部的美学画龙点睛，给你持久完美的面部美学，我们牙医如果自封第二，哪个行业敢认第一？
#35岁龅牙/牙齿磨损不齐/深覆盖磨牙会/牙齿中缝与人中不齐/隐适美能避免牙套脸/矫正个牙齿多少钱/小孩的牙齿问题怎么办/矫正牙齿牵引多久有效果#不清楚都可问我，或者上爱优牙，找好牙医。联系@爱优牙牙齿矫正小优医生（原正畸医生，现创建爱优牙平台，帮你找好医生，享好价格） 可以推荐全国的优秀正畸医生。
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【新冠感染人数再次呈上升趋势】
新冠疫情监测研究系统ZOE的数据显示，英国每天感染新冠病毒的人数已经开始呈上升趋势。截至8月7日的一周内，每日病例数下降了2%，感染人数徘徊在4.6万人左右。但该曲线已经开始再次攀升，也反映了政府数据中的一种趋势。
伦敦国王学院负责ZOE新冠疫情研究的Tim Spector教授表示，现在就判断已经平缓的趋势是否会成为另一个高峰还为时过早。但Tim Spector教授警告称，60岁以上的病例会略有增加，这可能是由于今年早些时候接种疫苗的人的“免疫力减弱”导致的。
然而Tim Spector教授也承认这反映了正常生活的恢复，这种趋势可能是因为大量年轻人和老年人在婚礼等大型聚会上混合造成的。
在接种了2剂疫苗的群体中，病例仍然相对较少，表明疫苗正在发挥作用，并保持了传播的势头。
与此同时，来自NHS测试和追踪的单独数据显示，在截至8月4日的一周内，新冠病毒检测呈阳性的人数下降了5%，达到179,748人。但卫生部的最新数据表明本周病例又开始上升。
科学家们仍对英国第三轮疫情的真实状况感到困惑，并对未来几周的趋势存在分歧。
伦敦帝国理工学院的传染病专家、SAGE小组成员Steven Riley教授警告说，随着9月开学，确诊病例可能再次开始回升。#英国疫情# https://t.cn/R2WxsQz
新冠疫情监测研究系统ZOE的数据显示，英国每天感染新冠病毒的人数已经开始呈上升趋势。截至8月7日的一周内，每日病例数下降了2%，感染人数徘徊在4.6万人左右。但该曲线已经开始再次攀升，也反映了政府数据中的一种趋势。
伦敦国王学院负责ZOE新冠疫情研究的Tim Spector教授表示，现在就判断已经平缓的趋势是否会成为另一个高峰还为时过早。但Tim Spector教授警告称，60岁以上的病例会略有增加，这可能是由于今年早些时候接种疫苗的人的“免疫力减弱”导致的。
然而Tim Spector教授也承认这反映了正常生活的恢复，这种趋势可能是因为大量年轻人和老年人在婚礼等大型聚会上混合造成的。
在接种了2剂疫苗的群体中，病例仍然相对较少，表明疫苗正在发挥作用，并保持了传播的势头。
与此同时，来自NHS测试和追踪的单独数据显示，在截至8月4日的一周内，新冠病毒检测呈阳性的人数下降了5%，达到179,748人。但卫生部的最新数据表明本周病例又开始上升。
科学家们仍对英国第三轮疫情的真实状况感到困惑，并对未来几周的趋势存在分歧。
伦敦帝国理工学院的传染病专家、SAGE小组成员Steven Riley教授警告说，随着9月开学，确诊病例可能再次开始回升。#英国疫情# https://t.cn/R2WxsQz
股骨颈骨折 fracture of femoral neck
股骨颈骨折是指股骨头下到股骨颈基底的骨折，多属于囊内骨折，好发于中、老年人。大多数患者存在骨质疏松，摔倒、扭伤等轻微暴力即可导致股骨颈骨折，容易发生骨折不愈合和股骨头坏死。股骨颈骨折患者通常伴有心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、骨质疏松和营养不良等情况，需引起重视。青壮年患者出现股骨颈骨折所需暴力大，主要由高能量创伤引起，血供损伤程度重，股骨头缺血坏死的发生率也高。
临床病例
患者女，5 8 岁，“跌倒后右髋疼痛伴活动受限8 小时”入院。查体：血压180/105mmHg，右髋关节无红肿，右下肢较健侧短5mm，轻度外旋，右髋部前方压痛（+），右下肢轴向叩击痛（+），双下肢感觉正常。
【问题1】 通过病史及查体患者目前的初步诊断及处理。
思路1：患者为老年绝经后女性，跌倒后致髋部疼痛，肢体短缩外旋畸形，关节活动受限，需首先考虑诊断常见的髋部骨折：股骨颈及股骨转子间骨折。同时全面的查体排除是否存在合并其他部位损伤，通过行骨盆正位及右髋正侧位X 线检查明确诊断。对患者行右下肢皮肤牵引及丁字鞋制动，缓解疼痛。
知识点
股骨颈骨折的诊治要点
1.好发于中老年人，常合并有骨质疏松等内科疾病，轻微暴力即导致骨折。
2.无移位骨折患肢没有明显畸形，移位骨折存在患肢短缩、外旋畸形。
3.保守治疗长期卧床，易发生肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症。
4.骨折不愈合和股骨头缺血坏死率高。
思路2：通过影像学检查明确股骨颈骨折的临床分型，制订相应的诊疗计划，通常进行X 线片检查即可明确诊断。患者右股骨颈骨折明确，需进一步根据骨折解剖部位、骨折线方向及骨折移位程度进临床分型分型（图3-8-56）。
图3-8-56 股骨颈骨折术前X线片
知识点
股骨颈骨折常用的临床分型
1.按骨折部位分型
（1）头下骨折：骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处。骨折后股骨头游离，同时股骨头血供大部分中断，因此骨折愈合困难，容易发生股骨头坏死。
（2）经颈型骨折：这类骨折由于剪力大、骨折不稳，远折端通常向上移位，骨折移位和移位造成的关节囊、滑膜扭曲、牵拉，会引起股骨头的血供受损，从而产生骨折不易愈合和股骨头坏死。
（3）基底部骨折：骨折线位于股骨颈与大转子之间，由于骨折两端的血液循环良好，骨折容易愈合，不易发生股骨头坏死。
2.骨折线角度分型 按照骨折线与水平线的夹角（Pauwels 角）将股骨颈骨折分为3型：Ⅰ型骨折线与水平线夹角≤30°；Ⅱ型夹角30°～50°；Ⅲ型夹角＞50°。夹角越大，即骨折线越垂直，骨折端受到剪切应力增大，骨折越不稳定，不愈合率随之增加。由于该分型要求股骨颈与X 线片平行，多数患者由于疼痛不能很好的合作，导致结果不准确，目前较少使用。
3.Garden 分型 Garden 根据骨折移位程度，将股骨颈骨折分为4 型（图3-8-57）。
图3-8-57 股骨颈骨折Garden分型
Ⅰ型：不全骨折，股骨颈下方骨小梁完整，该型包括所谓“外展嵌插骨折”。
Ⅱ型：完全骨折，但无移位。
Ⅲ型：完全骨折，部分移位，该型骨折X 线片上可以看到骨折远端上移、外旋，股骨头常后倾，骨折端尚有部分接触。
Ⅳ型：完全骨折，完全移位，该型骨折X 线片上表现为骨折断端完全无接触，而股骨头与髋臼相对关系正常。
Garden 分型从Ⅰ型至Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加，因此在国际上广泛应用。
根据患者的X 线片，其股骨颈骨折属于经颈型股骨颈骨折，PauwelsⅡ型、Garden 分型Ⅲ型。【问题2】 该患者的临床治疗方案及预后。
思路1：不同年龄、不同类型的股骨颈骨折有着不同的治疗方案，在临床工作中，一般通过对患者全身情况、年龄、骨折临床分型等多个方面的评估，选择最适合的治疗方式。
知识点
股骨颈骨折的外科治疗原则
GardenⅠ型、Ⅱ型无移位或外展嵌插骨折，可采用非手术治疗，将患肢置于轻度外展位，皮肤牵引或丁字鞋固定，3 个月下地逐步负重。这些患者年龄比较大，长期卧床容易发生肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症，而且临床上常出现部分稳定骨折转变成移位骨折，因此，除绝对手术禁忌证外，多主张内固定术治疗，利于患者康复。
知识点
手术治疗的选择
1.内固定术
（1）适应证：没有髋关节伴发疾病、能获得良好复位与固定，且能够耐受手术的所用股骨颈骨折。具体包括：①GardenⅠ型、Ⅱ型骨折，年龄不超过65 岁的GardenⅢ、Ⅳ型，髋关节不存在骨关节炎、股骨头坏死等病变；②移位型骨折、年龄大且全身情况差，合并重要脏器功能障碍不能耐受关节置换手术者。
（2）不同内固定的选择原则
1）空心加压螺钉内固定：3 枚平行螺纹钉是股骨颈骨折的标准做法。闭合复位成功后，通常采用3 枚平行空心螺钉内固定，螺纹要过骨折线，3 枚螺钉呈三角形植入，多数主张倒三角形具有良好的生物力学性能，下方螺钉和后方螺钉应该距离股骨颈皮质3mm 以内固定最为牢固。
2）多针内固定：该方法有多个固定轴心，能有效地控制股骨头的旋转剪应力，并有加压固定作用。具有针细破坏血供少、操作简单的优点。
3）滑动式钉板系统：为髓外内固定装置，其内固定作用与空心螺钉相似，但有外侧固定于皮质的接骨板，比空心钉坚固，更适合于骨折线比较垂直的内收型骨折、股骨颈后方皮质受损严重的骨折，通常在髋螺钉上方平行增加1 枚加压螺纹钉，防止旋转。
2.人工股骨头置换术
适应证：70～75 岁以上GardenⅢ型、Ⅳ型，尤其是有多种合并疾病，行全髋关节置换手术风险较高。如果髋关节外伤前存在原有疾病影响关节功能者，理论上应该行全髋置换手术，需要综合评估手术风险。
3.人工全髋关节置换术
适应证：年龄在65～75 岁之间的GardenⅢ型、Ⅳ型，健康状况能够耐受手术，对于术前髋关节存在影响关节功能的病变，如股骨头坏死、先天性髋关节脱位等，可以不考虑年龄的限制。
4.带血运的骨瓣植骨内固定术 适用于青壮年股骨颈陈旧性股骨颈骨折，能提高骨折愈合率和降低股骨头缺血坏死率。常用的有缝匠肌蒂髂骨瓣植骨术和旋髂深动脉髂骨瓣植骨术。
该患者年龄未超过65 岁，全身状况尚可，骨折的临床分型为GardenⅢ型，所以手术医师选择了骨折闭合复位空心加压螺钉内固定治疗骨折，术后复位良好（图3-8-58）。
图3-8-58 股骨颈骨折术后X线片
思路2：股骨颈的血供特点决定了股骨颈骨折特别是有移位的骨折，术后可能出现骨不连及股骨头缺血坏死等并发症，需在术前向患者及家属充分交代清楚。
知识点
股骨头的血供特点
1.支持带血管 股动脉或股深动脉发出旋股内、旋股外侧动脉，在股骨颈基底部形成动脉环，发出4 条颈升动脉，其中由旋股内血管发出的骺外侧动脉供应股骨头大部分血供，是最主要的血管分支，供应股骨头外上方为主。在股骨颈骨折移位时该动脉易发生损伤。
2.股骨干滋养动脉 只供应到股骨颈，与股骨头血管相互吻合较少。
3.股骨头圆韧带动脉 来源于闭孔动脉，一般供给股骨头凹窝部分周围少部分血供，老年人此动脉多已闭塞。
知识点
股骨颈骨折最常见的并发症是股骨头缺血坏死和骨折不愈合
1.股骨头缺血坏死 发生率从8%～40%不等，股骨头缺血坏死与患者年龄、股骨头的血供、骨折移位程度、手术时间以及复位的效果等因素有关，其中股骨头的血供状态是关键因素。根据Garden 分型，结合SPECT/CT、动态MRI、激光超声多普勒等手段检测股骨颈骨折后股骨头的血供状态，从而评估股骨头缺血坏死的风险，有利于手术决策和早期干预。
2.骨折不愈合 随着内固定技术的进步，股骨颈骨折后骨不连已经比较少了，骨不连的发生与血供、骨折复位质量、骨质疏松的程度、骨折断端的粉碎程度有关。需要重视骨折复位质量、恰当的内固定方法，如果不能获得可靠的复位固定，应该选择人工关节置换。
【诊疗流程】
股骨颈骨折是指股骨头下到股骨颈基底的骨折，多属于囊内骨折，好发于中、老年人。大多数患者存在骨质疏松，摔倒、扭伤等轻微暴力即可导致股骨颈骨折，容易发生骨折不愈合和股骨头坏死。股骨颈骨折患者通常伴有心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、骨质疏松和营养不良等情况，需引起重视。青壮年患者出现股骨颈骨折所需暴力大，主要由高能量创伤引起，血供损伤程度重，股骨头缺血坏死的发生率也高。
临床病例
患者女，5 8 岁，“跌倒后右髋疼痛伴活动受限8 小时”入院。查体：血压180/105mmHg，右髋关节无红肿，右下肢较健侧短5mm，轻度外旋，右髋部前方压痛（+），右下肢轴向叩击痛（+），双下肢感觉正常。
【问题1】 通过病史及查体患者目前的初步诊断及处理。
思路1：患者为老年绝经后女性，跌倒后致髋部疼痛，肢体短缩外旋畸形，关节活动受限，需首先考虑诊断常见的髋部骨折：股骨颈及股骨转子间骨折。同时全面的查体排除是否存在合并其他部位损伤，通过行骨盆正位及右髋正侧位X 线检查明确诊断。对患者行右下肢皮肤牵引及丁字鞋制动，缓解疼痛。
知识点
股骨颈骨折的诊治要点
1.好发于中老年人，常合并有骨质疏松等内科疾病，轻微暴力即导致骨折。
2.无移位骨折患肢没有明显畸形，移位骨折存在患肢短缩、外旋畸形。
3.保守治疗长期卧床，易发生肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症。
4.骨折不愈合和股骨头缺血坏死率高。
思路2：通过影像学检查明确股骨颈骨折的临床分型，制订相应的诊疗计划，通常进行X 线片检查即可明确诊断。患者右股骨颈骨折明确，需进一步根据骨折解剖部位、骨折线方向及骨折移位程度进临床分型分型（图3-8-56）。
图3-8-56 股骨颈骨折术前X线片
知识点
股骨颈骨折常用的临床分型
1.按骨折部位分型
（1）头下骨折：骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处。骨折后股骨头游离，同时股骨头血供大部分中断，因此骨折愈合困难，容易发生股骨头坏死。
（2）经颈型骨折：这类骨折由于剪力大、骨折不稳，远折端通常向上移位，骨折移位和移位造成的关节囊、滑膜扭曲、牵拉，会引起股骨头的血供受损，从而产生骨折不易愈合和股骨头坏死。
（3）基底部骨折：骨折线位于股骨颈与大转子之间，由于骨折两端的血液循环良好，骨折容易愈合，不易发生股骨头坏死。
2.骨折线角度分型 按照骨折线与水平线的夹角（Pauwels 角）将股骨颈骨折分为3型：Ⅰ型骨折线与水平线夹角≤30°；Ⅱ型夹角30°～50°；Ⅲ型夹角＞50°。夹角越大，即骨折线越垂直，骨折端受到剪切应力增大，骨折越不稳定，不愈合率随之增加。由于该分型要求股骨颈与X 线片平行，多数患者由于疼痛不能很好的合作，导致结果不准确，目前较少使用。
3.Garden 分型 Garden 根据骨折移位程度，将股骨颈骨折分为4 型（图3-8-57）。
图3-8-57 股骨颈骨折Garden分型
Ⅰ型：不全骨折，股骨颈下方骨小梁完整，该型包括所谓“外展嵌插骨折”。
Ⅱ型：完全骨折，但无移位。
Ⅲ型：完全骨折，部分移位，该型骨折X 线片上可以看到骨折远端上移、外旋，股骨头常后倾，骨折端尚有部分接触。
Ⅳ型：完全骨折，完全移位，该型骨折X 线片上表现为骨折断端完全无接触，而股骨头与髋臼相对关系正常。
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（1）适应证：没有髋关节伴发疾病、能获得良好复位与固定，且能够耐受手术的所用股骨颈骨折。具体包括：①GardenⅠ型、Ⅱ型骨折，年龄不超过65 岁的GardenⅢ、Ⅳ型，髋关节不存在骨关节炎、股骨头坏死等病变；②移位型骨折、年龄大且全身情况差，合并重要脏器功能障碍不能耐受关节置换手术者。
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2）多针内固定：该方法有多个固定轴心，能有效地控制股骨头的旋转剪应力，并有加压固定作用。具有针细破坏血供少、操作简单的优点。
3）滑动式钉板系统：为髓外内固定装置，其内固定作用与空心螺钉相似，但有外侧固定于皮质的接骨板，比空心钉坚固，更适合于骨折线比较垂直的内收型骨折、股骨颈后方皮质受损严重的骨折，通常在髋螺钉上方平行增加1 枚加压螺纹钉，防止旋转。
2.人工股骨头置换术
适应证：70～75 岁以上GardenⅢ型、Ⅳ型，尤其是有多种合并疾病，行全髋关节置换手术风险较高。如果髋关节外伤前存在原有疾病影响关节功能者，理论上应该行全髋置换手术，需要综合评估手术风险。
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4.带血运的骨瓣植骨内固定术 适用于青壮年股骨颈陈旧性股骨颈骨折，能提高骨折愈合率和降低股骨头缺血坏死率。常用的有缝匠肌蒂髂骨瓣植骨术和旋髂深动脉髂骨瓣植骨术。
该患者年龄未超过65 岁，全身状况尚可，骨折的临床分型为GardenⅢ型，所以手术医师选择了骨折闭合复位空心加压螺钉内固定治疗骨折，术后复位良好（图3-8-58）。
图3-8-58 股骨颈骨折术后X线片
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知识点
股骨头的血供特点
1.支持带血管 股动脉或股深动脉发出旋股内、旋股外侧动脉，在股骨颈基底部形成动脉环，发出4 条颈升动脉，其中由旋股内血管发出的骺外侧动脉供应股骨头大部分血供，是最主要的血管分支，供应股骨头外上方为主。在股骨颈骨折移位时该动脉易发生损伤。
2.股骨干滋养动脉 只供应到股骨颈，与股骨头血管相互吻合较少。
3.股骨头圆韧带动脉 来源于闭孔动脉，一般供给股骨头凹窝部分周围少部分血供，老年人此动脉多已闭塞。
知识点
股骨颈骨折最常见的并发症是股骨头缺血坏死和骨折不愈合
1.股骨头缺血坏死 发生率从8%～40%不等，股骨头缺血坏死与患者年龄、股骨头的血供、骨折移位程度、手术时间以及复位的效果等因素有关，其中股骨头的血供状态是关键因素。根据Garden 分型，结合SPECT/CT、动态MRI、激光超声多普勒等手段检测股骨颈骨折后股骨头的血供状态，从而评估股骨头缺血坏死的风险，有利于手术决策和早期干预。
2.骨折不愈合 随着内固定技术的进步，股骨颈骨折后骨不连已经比较少了，骨不连的发生与血供、骨折复位质量、骨质疏松的程度、骨折断端的粉碎程度有关。需要重视骨折复位质量、恰当的内固定方法，如果不能获得可靠的复位固定，应该选择人工关节置换。
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