严重过敏该怎么做?我们又容易犯哪些错误?值得仔细阅读

严重过敏反应发病突然,进展迅速,如不及时处理,极易造成死亡,引发医疗纠纷。作者通过检索、分析药物过敏性休克引起的死亡病例发现:国内严重过敏反应抢救中存在诸多误区。现参考国内外严重过敏反应诊疗指南,制定了严重过敏反应抢救流程,仅供大家参考。

一、严重过敏反应抢救流程

当发生严重过敏反应时,需要立即评估气道、呼吸、循环、功能障碍等,及时进行救治。

1、切断过敏原

临床上引起严重过敏反应的药物以β-内酰胺抗生素、中药注射剂和生物制品最为多见,给药途径则以静脉用药发生率最高,约占78.22%。
当发生过敏性休克时,立即除去过敏原。如患者为静脉用药时,停止输液,换掉输液器和管道,不要拔针,保留静脉通路。

2、注射肾上腺素

严重过敏反应一经确诊,第一时间注射肾上腺素。

2.1 肌肉注射
肾上腺素最佳使用方式是大腿中外侧肌肉注射。
药品:1:1000肾上腺素注射液(规格:1ml:1mg);剂量:按0.01mg/kg计算,成人最大剂量为0.5ml(0.5mg)。
儿童给药方案各异,按年龄的肌注剂量如下:
6个月以下,50ug(0.05ml);
6个月~6岁,120ug(0.12ml);
6~12岁,250ug(0.25ml)
(摘自《马丁代尔药物大典》,仅供参考)
肾上腺素可以重复应用,但是要至少间隔5分钟,直到患者的状况稳定。

特别提醒:肾上腺素皮下注射吸收较慢,6~15分钟后起效。国外皮下注射法早已寿终正寝,希望国内再也见不到这一用法。

2.2 静脉注射

极危重患者,如收缩压0~40 mmHg,或有严重喉头水肿征象的患者,应该静脉给予肾上腺素。
药品:1:10000肾上腺素注射液;配制:取规格为1ml:1mg的肾上腺素注射液1ml,用0.9%的氯化钠注射液稀释10倍。
剂量:取1:10000肾上腺素静脉注射3~5ml,缓慢静推至少5分钟。或:1ml肾上腺素注射液(1ml:1mg)+5%葡糖糖溶液250ml中静脉滴注,滴速为1~4ug/min。

特别提醒1:静脉应用肾上腺素的患者需要全程 监控心电图、血压、脉氧,以防发生高血压危象及心室颤动。
特别提醒2:即使在心肺复苏中,由于大剂量肾上腺素不利于长期生存,也不再被推荐。肾上腺素用于心肺复苏时的标准剂量为1mg,即把1mg肾上腺素稀释在生理盐水10ml 静脉注射,再继续推注生理盐水20ml,然后抬高上肢30s。每3~5min给1次1mg。

3、液体支持

循环系统不稳定的患者,既需要肾上腺素又需要液体支持。因为如果没有有效地循环血量,肾上腺素是无效的。
可以用晶体或胶体溶液,通常为0.9%氯化钠注射液。起始量为10~20分钟内输人20ml/kg。必要时可以重复使用。如果输液量超过40ml/kg要考虑多巴胺或肾上腺素等升压药支持。

4、糖皮质激素和抗组胺药

4.1 糖皮质激素
早期大剂量静脉输注糖皮质激素可能降低晚期呼吸道疾病的风险,如氢化可的松(200~400mg)或甲泼尼龙(120~240mg)静脉滴注。

但是,不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗。激素起效不够快,尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。

4.2 抗组胺药
可静脉或肌注给予抗组胺药,如苯海拉明和氯苯那敏,以缓解皮肤的相关症状。

特别提醒1:国内常用的抗组胺药为异丙嗪。但是,异丙嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡,故2岁以下儿童应禁用。
特别提醒2:国内外指南均未推荐10%葡萄糖酸钙注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救;只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时,钙剂治疗才有效,其它情况均不用钙剂治疗。

5、高血糖素

严重的过敏性疾病对对使用肾上腺素无效的患者,尤其是那些应用β-受体阻断剂的患者,静脉注射高血糖素可能有效。

6、其他治疗

喉梗阻严重者,应作气管切开。合并肺水肿及脑水肿按相应方法处理。

7、监护

严重过敏反应治疗好转后需要观察,但尚无证据提示需要观察多长时间。伴有呼吸系统损伤的患者,应该至少监测6~8个小时;伴有血压过低的患者至少要监测12~24小时。

二、严重过敏反应抢救错误案例

药物引起的严重过敏反应是一个急性的和不可预知的药源性疾病。凡使用药物的患者均可发生,分布于医院各个临床科室。国外严重过敏反应的病死率小于0.001%,而国内的病死率远高于此。作者通过对检索分析过敏性休克引起的死亡病例发现:国内在严重过敏反应抢救中,存在着三大用药错误。

错误一:肾上腺素皮下注射

患者,女,52岁。2015年2月27日,因转氨酶升高,遵医嘱予以异甘草酸镁150mg+10%葡萄糖注射液500ml,静滴。输液约2分钟时,患者出现嘴唇发绀、叹息样呼吸、四肢发冷,颈动脉搏动不能扪及。立即停药,胸外心脏按压、吸痰、吸氧,乳酸钠林格注射液500ml,静滴;肾上腺素1mg,皮下注射。最终抢救无效死亡。

用药分析:

1、肾上腺素为治疗严重过敏反应的首选药物,没有绝对禁忌症,对老年患者和既往有心血管疾病的患者,利大于弊。
2、肾上腺素肌内注射吸收较快,皮下注射吸收较慢。严重过敏反应抢救时,肾上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。国外皮下注射法早已寿终正寝,希望国内再也见不到这一用法。
3、肾上腺素用法用量:严重过敏反应一经确诊,即刻肌肉注射0.1%肾上腺素注射液(1:1000),剂量按0.01mg/kg计算,成人最大剂量为0.5ml(0.5mg)。
肾上腺素可以重复应用,但是要至少间隔5分钟。当需要反复肌注肾上腺素的患者,应该给予肾上腺素静脉注射。

错误二:把糖皮质激素作为首选药

患者,女,84岁,诊断为“慢性胃炎,肺部感染”。入院后给予抑酸护胃药、抗感染药、止咳化痰药、补液支持等综合治疗。2009年12月21日,静脉滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在输液1分钟左右,患者突发胸闷、气急,颜面紫绀,呼吸困难,血压测不到。立即停药,予气管插管,吸痰,呼吸机辅助通气,同时强心、升压,心脏按压,静脉注射地塞米松15mg抗过敏治疗,数分钟后死亡。
用药分析:
1、严重过敏反应是一严重的系统性反应,累及呼吸和或循环系统,表现相应的症状和体征,如喉鸣、喘息或低血压。快速治疗是发作期治疗非常关键的因素。
2、严重过敏反应治疗的首选药物是肾上腺素,激素及其他药物均为辅助治疗。激素起效慢,也尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。
3、氢化可的松或甲泼尼龙通常用于静脉途径。国内临床研究证明,甲泼尼龙与地塞米松相比,临床见效快,表现的不良反应较小。

错误三:静注或滴注10%葡萄糖酸钙注射液

患者,女,48岁。因胸片示支气管炎症,给予头孢哌酮/舒巴坦钠3g+0.9%氯化钠注射液250ml,静脉滴注。输液约10分钟,患者出现呼吸困难、口唇发绀,血压未测及,脉搏消失,意识丧失等。立即停药,给予吸氧,肾上腺素1.5mg肌内注射,地塞米松10mg缓慢静脉注射和10%葡萄糖酸钙加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。最后经抢救无效死亡。

用药分析:
1、肾上腺素1.5mg肌内注射,剂量过大。如果应用过量可能引起髙血压、心肌缺血以及心率失常;也可能出现短暂的面色苍白、心慌和头痛等症状。即使在心肺复苏中,由于大剂量肾上腺素不利于长期生存,也不再被推荐。
2、国内外指南均未推荐10%葡糖糖注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救。回顾性和前瞻性研究均表明,心搏骤停患者应用钙剂治疗是无效的,补钙过多导致的高血钙可能对机体有害。只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时,钙剂治疗才有效,其它情况均不用钙剂治疗。 via 救在中国

葡萄酒是有生命的液体,品鉴葡萄酒仿佛在体验生命的过程,口感多样的葡萄酒犹如多彩的人生。正如品酒师常说的一句话:“好酒是能够感动人的,杯里乾坤彰显人生精华”。

观澄清度:观察葡萄酒的澄清度。一款非生物动力法酿造或非有机方式酿造的葡萄酒,一般都会经过下胶澄清和过滤处理,其酒液应该是清澈的。如果过于浑浊则有可能是酒款有缺陷的表现,比如由微生物活动所引起的缺陷,但这种判断也只能是初步。

酒温:红酒的最佳饮用温度在18至21度之间。如果是夏天喝红酒需要先冰镇一下,在饮用前1小时取出,冬天太冷时不太适合饮用红酒,味道会很涩。

醒酒:红酒开启后,先静放30分钟,一是让其与空气接触,以增加酒香去除异味。二是让因倒置放酒而产生的木屑沉到底部。

拿酒:手指捏住酒杯下方腿脚,不可碰触酒杯肚,以免手温影响酒温,但如果是冬天酒的温度较低,可用手握住酒肚以增加温度。

观色:观察颜色是通过视觉鉴赏葡萄酒的必须步骤。在光线充足的室内,桌上最好放置一张白纸作为背景,手握杯梗在白纸上方倾斜酒杯,使酒杯呈30°至45°,从上方观察酒液中心到边缘的颜色。

红葡萄酒颜色深浓,可通过边缘色泽来判断酒款颜色。葡萄酒的颜色主要由果皮决定,但也会受到陈年时间、橡木桶等因素的影响,所以透过颜色可以初步猜测酒款的葡萄品种、年龄状态以及是否使用橡木桶陈酿等。

晃酒:喝红酒之前要先晃动一下酒杯,让氧气进入酒内使酒产生香气,并释放酒内的酯、醚和乙醛等化学物质。

观酒泪:摇晃酒杯之后,杯壁上会形成一层酒液膜和缓缓流下的一串串液体。这些像眼泪一样挂在杯壁上的液体便是酒泪,或者称为“酒腿”,也叫“挂杯”。
酒泪的形成与酒精接触空气挥发有关,另外与残糖含量也有一定的关系。酒液膜粘度越高,酒泪越厚,流动的速度越慢,则大致可以推断该酒的酒精度较高,或者残糖含量较高。

闻香:采用不同品种和不同酿造工艺酿造出来的葡萄酒,其区别都能在香气上有一定程度的体现。闻香一定程度上可以进一步帮助你粗略地判断葡萄品种、酿造工艺和陈年时间。一般而言,葡萄酒的香气分为三层:

一层香气:又称为品种香。这类香气是葡萄品种本身所带来的香气,由葡萄品种本身的芳香物质决定。一层香气通常表现为各类水果香气和花朵香气。其中,红葡萄酒往往表现出红色和黑色莓果、浆果等香气以及玫瑰、紫罗兰等花香。白葡萄酒则往往表现出柑橘类水果和核果的香气,以及白花、接骨木花等颜色浅淡的花朵的香气。

二层香气:产生于酿造过程,与酿造工艺比如橡木桶陈酿、酒泥接触和苹果酸-乳酸发酵等有关。经过橡木桶陈酿的葡萄酒往往带有香草、椰子、雪松和肉豆蔻、丁香等香料的香气;酿造过程中经过苹果酸-乳酸发酵程序的葡萄酒则会带有奶油或黄油的香气;而与酒泥接触过的葡萄酒则会呈现出饼干和烤面包的香气。

三层香气:葡萄酒经过一定时间的瓶陈而发展出来的香气。这类香气常见的有森林地表、烟草、菌类、动物皮革和果酱等。

品酒:只需品尝一小口就行,让其布满整个口腔,用舌头慢慢搅动红酒,使酒液充分与舌尖、舌头两侧、舌根的位置充分接触,慢慢的体会酒的结构和香气,在口内停留时间6-15秒钟即可,太久的话唾液会弱化红酒的香味。

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《宋人的「蹴鞠图」与足球运动》

四 蹴鞠运动的起源与发展
其次,谈一谈蹴鞠这项运动的历史情形。蹴鞠的起源,根据〔事物纪原〕、〔古今艺术图〕等画中,引用刘向〔别録〕中的说法,最早可到黄帝,最迟可到战国时;原为练武勤劳之用,后来演变成游戏。
汉代时,蹴鞠大概已相当流行。〔西京杂记〕中会记载,说「汉成帝好蹴鞠,君臣以为劳体,非至尊所宜,帝曰:朕好之,可择似而不劳者奏之」,于是刘向作弹棋以献。此事也见于傅玄的弹棋赋序中。当时使用的鞠,据扬子有谓「捖革为鞠」;而〔淮南子〕〔万毕经〕中记载,说是「揉皮而成,内实以鸿毛」,可知是种皮革包裹鸟毛的东西。

蹴鞠发展到唐代,更为进步,形成与秋千同样普遍的一种民间娱乐游戏;所以,老杜的清明诗中,即有【十年蹴鞠将离远,万里秋千胄俗同】句。而且,再从当时归式子弟借及为喻,嘲讽诗人皮日休的诗句来看,说是「八片尖皮砌作球,燂了水中揉,一包闲气如常在,惹踢招拳卒未休」,更晓得这时皮球的制法,已经懂得利用皮革经过水火揉焙处理,斜切成八片瓣缝合,制成可以内部充气的「气球」;这与十余年前尚流行的西洋现代足球制法几无二致;而我们祖先千余年前即在制作了,这也展示了中国人的发明天才。至于玩的方法,则是拳打脚踢并用。

宋代是我国历史上民俗技艺的全盛时期,马球、秋千、傀儡、毽子和蹴鞠等,普遍而风行;蹴鞠则为其中最著名的一项。对于这项娱乐的足球运动,就连开国的太祖太宗都非常喜爱,后来的皇帝也乐此不疲,而以徽宗达到最高潮。也许因为皇帝提倡的关系,风气所及,上行下效,民间百姓群起效法;于是举国上下,自天子一至于庶民,无不热衷于此道。宋代蹴鞠风行全国,下面数事可作证明:一是据孟元老的〔东京梦华録〕中「收灯都人出都采春」一节里,记叙开封人於春节收灯后出城游春所见的情景,说是「举目则秋千巧笑,解处则蹴鞠疎狂」。二是据马端临〔文献通考〕「乐考」中论宋代教坊乐部,说到每岁春秋圣节三大宴时,演奏的十八节音乐中,十一即为「楚蹴鞠」,说明蹴鞠成为当时谱曲的材料。三是据王明清的〔挥尘后録〕中记载,苏东坡原有小史名高俅,一无所长惟精蹴鞠,后因缘际会获识与喜爱此道的端王,大加欣赏:端王不久即位为徽宗,高俅与童贯、梁师成等人成为不离左右的佞臣,父兄子侄具蒙恩幸而位居要津,皆拜蹴鞠一技而来,真称得上古今中外一大奇谈。四是当时各地广设有类似今日协会、俱乐部一类的球社;据陈元靓的〔事林广记〕辛集中记载,宋代设立的蹴鞠球社,有「齐云社」、「圆社」、「球门社」、「白打社」等,这也是最能表示宋代民间蹴鞠风气炽盛的例子。
五 蹴鞠运动的规则与玩法
蹴鞠的玩法,花样虽然很多,大致可分为「球门」和「白打」两类。「球门」是种设有固定球门的正式团体踢法,它的方法和规则,见载於〔事林广记〕的「球门社规」(插图一),是:「初起头用脚头踢起,与骁色挟住,至球头右手立,倾下球头膝上,用膝累起一筑过,不过撞在网子撷下来,著网人踢住与骁色,骁色复挟住,仍前去顿衽球头膝上築过。左右军同,或赛三筹,或赛五筹,先拈卷子,分前后築过,数多者赢。正副七人,直候那一边築过,从球门里过来,看落何处踢住,却踢与挟副,挟副踢与正副,正副踢与骁色,骁色挟住过球头,如正副踢住,却踢与骁色,骁色挟住去球头令築与骁色踢住,便于球头築过。」

所谓「白打」,则是不需设置与不受场地限制,一人或团体均可玩的踢法。方法与规则,见载同书「齐云社规」和「白打社规」(插图二)是:
「以鼻为界限分左右,是在左使左,在右使右,侧边依拐,在肩使肩,在膝使膝,是搭使搭,当肷使肷,并要步或眼亲,两手如提重物,方为圆社。不许入步拐,不许退步搭,不许入步肩,不许退步背,不许入步蹑,不许入步膝,要四厢不背,用远近著人。狂风起不踢,酒后不许踢。」「右班踢在左班围内,左班踢输一筹,杂踢得活亦输一筹,但只许拐搭踢住,赢两筹,若是对班踢脱输三筹。」
从上述的「拐」、「搭」、「肩」、「入步」、「退步」等看来,蹴鞠「白打」踢法,实与后来的踢毽子许多地方相像,由此也可看出两者衍演蜕变的关系。
「白打」因为踢法自由于较能表现个人的技术,花式也多较富艺术性,踢法名目:一人二人叫「白打」,三人叫「小官场」,四人叫「十字」,五人叫「小出尖」或「皮破」,六人叫「大出尖」,七人叫「落花流水」,九人叫「花心」。所以最为普遍流行,成为当时画家绘画最佳的题材;卷轴画幅而外,广及於铜镜(插图三)、陶枕(插图四)装饰。前面介绍的几件画迹,看来也就是这种蹴鞠了。再是,宋代的气球更为考究精致,缝成的皮革已由八块进步到十二块。

蹴鞠通常流行於春秋凉爽时节;男女老幼都可玩。元人李昌祺题「美人蹴圆图」,形容妇女蹴鞠情景极为生动,诗云:「暑退凉出生,秋容净如洗。娉婷事踏踘,笑出深闺里。踏鞠风流堪适情,锦瑟瑶笙教暂停。逡巡躲袖侧肩立,低昂进退都分明。岂无落花泛流水,亦有白打分输赢。龙儿摆尾原会学,凤子摇头旧已精。两娃娇并银盤面,旁观手弄鲛绡扇。三娃正就小官场,汗湿酥胸浑未倦。……」参看前面的几件画迹中情景,足见此项足球运动剧烈的一斑。
蹴鞠盛行宋代以后,明清即告歇,代之而兴的为踢毽子;踢法中依稀蹴鞠遗意犹存。

主要资料来源《台北故宫文物月刊》
编辑:凯西·李


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