颧骨内推手术术后软组织的下垂与剥离范围有一定关系（与骨块移动方向也有关），我们按照不同手术方式的剥离范围和下垂程度由小到大的顺序进行说明，方便大家做功课[太开心]
我们常用2种术式有标注，对这两种术式的描述相对准确，其它术式请咨询您的手术医生⚕️
颧骨内推的术式很复杂。按主流文献报道，总的来说按截骨线的形状分I型截骨和L型截骨。又根据是否剥离颧骨韧带、是否去骨及去骨部位、骨块移动方向，对I型截骨和L型截骨进一步细分。
1. 剥离最少，基本不下垂（图1）
1）微创I型截骨——不固定
这种术式是在口内唇龈沟做约1cm切口，在颧牙槽支柱处剥离约1-1.5cm，从颧骨颧弓后方向前截骨。颧骨表面完全不剥离。
剥离范围比图1小，为图1去掉钛板钛钉剩余部分。
颧弓根部在鬓角处做切口，进行截骨。也可以在口内截断颧弓根部，但口内切口需要2cm左右。
颧骨颧弓都不固定。
这个术式术后骨块下移发生率较高，一旦下移会造成下垂，目前国内外已经基本不用。
2）微创I型截骨——固定（我们团队使用的方法）
这个术式与“微创I型截骨——不固定”基本一致。区别在于唇龈沟切口长度1.5-2cm，眼尾需要做约6mm切口，颧骨和颧弓根部需要钛板钛钉固定。剥离范围见图1绿色部分，红色代表切口，蓝色为颧骨韧带区域，不能剥离。
这个术式优点在于既最大限度防止下垂可能，又可以坚固内固定。
缺点：仅适用于颧骨45度凸度不需要降低的同学；眼尾有两个6mm左右瘢痕，但一般6个月后社交距离不容易发现（容易长疤的同学不可以用这个方法）[太开心]；通过小切口进行钛板钛钉内固定需要专门训练。
2. 剥离范围较大，软组织下垂一般不重，但鼻唇沟一般会有不同程度加深（图2）
1）L型截骨——长臂去骨骨块上提，颧骨韧带不剥离
手术切口为3号牙到6号牙的唇龈沟切口。剥离范围：在骨膜下，自切口开始，一般3cm左右，向上至眶下孔略下方，颧骨表面自前下向后上剥离宽度为截骨线两侧各4-5mm。
为什么剥离范围比较大[可怜][疑问]切口离手术部位比较远，骨膜又很致密，没有延展性，要想暴露截骨部位骨面就需要剥离这么大的范围。另外眶下孔需要暴露出来，如果不用导板，需要根据这个解剖结构设计截骨线。
这个术式优点；因为没有剥离颧骨韧带，而且骨块上提，软组织下垂一般不明显，但鼻唇沟会有不同程度加深。
这个截骨方式的缺点是：颧骨韧带不剥离，颧骨截骨块后上方不可见，需要截骨和关骨缝需要盲视操作，难度高；术中比较难关颧骨截骨块后上方的骨缝，基本不能做到颧骨骨缝的严丝合缝；手术时间相对长。
2) L型截骨——长臂去骨骨块上提，颧骨韧带不剥离，计算机辅助截骨导板（我们团队使用的方法）
这是我们团队使用的方法，切口和剥离范围同“L型截骨——长臂去骨骨块上提，颧骨韧带不剥离”。这个术式因为没有剥离颧骨韧带，而且骨块上提，软组织下垂一般不明显，但鼻唇沟会有不同程度加深。
剥离范围见图2。红色为切口，绿色为剥离范围示意，蓝色为颧骨韧带区域，不可以剥离。
计算机辅助使用的导板会增加剥离范围吗[疑问]
这个术式本身的剥离范围本身比较大，大于导板的大小，使用导板不会增加剥离范围[太开心]使用导板可以在看不到颧骨远端的情况下，实现大部分同学颧骨严丝合缝[太开心]
3）L型截骨——长臂不去骨骨块后移，颧骨韧带不剥离
剥离范围同“L型截骨——长臂去骨骨块上提，颧骨韧带不剥离”。骨块后移也有上提组织的左右，软组织下垂基本一样，鼻唇沟也会有不同程度加深。
没有操作过这种术式，不了解优缺点。
4）L型截骨——短臂去骨骨块下移，颧骨韧带不剥离
剥离范围同“L型截骨——长臂去骨骨块上提，颧骨韧带不剥离”。骨块下移不多时，软组织下垂一般不明显，但鼻唇沟会有不同程度加深。这个术式是目前颧骨截骨内推最常用的术式。
这个术式的优点是：非常容易修复，如果术后不满意，很容易恢复到原位；手术操作较长臂去骨操作相对容易；手术时间短。
这个术式的缺点是：骨块下移较多时，软组织下垂会比较严重，鼻唇沟加深也比较严重，甚至需要修复。
5）普通I型截骨——颧骨韧带不剥离
在L型截骨出现前，有很多医生采用这种截骨方法。剥离范围同L型截骨，需要剥离颧骨表面，截骨时从颧骨前面进行截骨。这种方法目前用的医生很少。
3. 剥离范围最大（需要剥离颧骨韧带），需要做筋膜提升，部分同学软组织下垂严重
1）L型截骨——颧骨韧带剥离（H国最常用的术式）
2）普通I型截骨——颧骨韧带剥离（已经比较少见了）
无论采用L型截骨还是I型截骨，如果不剥离颧骨韧带，不使用导板，颧骨后上方完全不可见，骨缝会比较常见（不容易严丝合缝）。为了方便在术中关闭骨缝，有些医生会把颧骨韧带剥离，以便可以看到颧骨截骨块的后上方（H国比较广泛采用的术式）。
剥离范围为图2绿色部分+蓝色颧骨韧带部分。
颧骨韧带是悬挂下面部软组织的最最关键的结构。剥离颧骨韧带后，就需要做筋膜提升，否则术后软组织可能会有比较明显的下垂。
这种术式的优点：可以在直视下进行所有操作，因为不需要盲操，手术难度最低；方便关掉骨缝，可以做到术后即刻骨缝严丝合缝；方便把颧骨块做的很小；手术时间也可以大大缩短。一侧颧骨内推的手术可以在15分钟内完成。
缺点：剥离范围最大，有些同学下垂严重；修复难度最高。
4. 问题：那种术式最好呢？
每种术式都有自己的优缺点，没有优劣之分。另外医生都会进行改良，减少并发症。同学们可以重点考察真实案例，根据情况选择术式和医生⚕️
我们常用2种术式有标注，对这两种术式的描述相对准确，其它术式请咨询您的手术医生⚕️
颧骨内推的术式很复杂。按主流文献报道，总的来说按截骨线的形状分I型截骨和L型截骨。又根据是否剥离颧骨韧带、是否去骨及去骨部位、骨块移动方向，对I型截骨和L型截骨进一步细分。
1. 剥离最少，基本不下垂（图1）
1）微创I型截骨——不固定
这种术式是在口内唇龈沟做约1cm切口，在颧牙槽支柱处剥离约1-1.5cm，从颧骨颧弓后方向前截骨。颧骨表面完全不剥离。
剥离范围比图1小，为图1去掉钛板钛钉剩余部分。
颧弓根部在鬓角处做切口，进行截骨。也可以在口内截断颧弓根部，但口内切口需要2cm左右。
颧骨颧弓都不固定。
这个术式术后骨块下移发生率较高，一旦下移会造成下垂，目前国内外已经基本不用。
2）微创I型截骨——固定（我们团队使用的方法）
这个术式与“微创I型截骨——不固定”基本一致。区别在于唇龈沟切口长度1.5-2cm，眼尾需要做约6mm切口，颧骨和颧弓根部需要钛板钛钉固定。剥离范围见图1绿色部分，红色代表切口，蓝色为颧骨韧带区域，不能剥离。
这个术式优点在于既最大限度防止下垂可能，又可以坚固内固定。
缺点：仅适用于颧骨45度凸度不需要降低的同学；眼尾有两个6mm左右瘢痕，但一般6个月后社交距离不容易发现（容易长疤的同学不可以用这个方法）[太开心]；通过小切口进行钛板钛钉内固定需要专门训练。
2. 剥离范围较大，软组织下垂一般不重，但鼻唇沟一般会有不同程度加深（图2）
1）L型截骨——长臂去骨骨块上提，颧骨韧带不剥离
手术切口为3号牙到6号牙的唇龈沟切口。剥离范围：在骨膜下，自切口开始，一般3cm左右，向上至眶下孔略下方，颧骨表面自前下向后上剥离宽度为截骨线两侧各4-5mm。
为什么剥离范围比较大[可怜][疑问]切口离手术部位比较远，骨膜又很致密，没有延展性，要想暴露截骨部位骨面就需要剥离这么大的范围。另外眶下孔需要暴露出来，如果不用导板，需要根据这个解剖结构设计截骨线。
这个术式优点；因为没有剥离颧骨韧带，而且骨块上提，软组织下垂一般不明显，但鼻唇沟会有不同程度加深。
这个截骨方式的缺点是：颧骨韧带不剥离，颧骨截骨块后上方不可见，需要截骨和关骨缝需要盲视操作，难度高；术中比较难关颧骨截骨块后上方的骨缝，基本不能做到颧骨骨缝的严丝合缝；手术时间相对长。
2) L型截骨——长臂去骨骨块上提，颧骨韧带不剥离，计算机辅助截骨导板（我们团队使用的方法）
这是我们团队使用的方法，切口和剥离范围同“L型截骨——长臂去骨骨块上提，颧骨韧带不剥离”。这个术式因为没有剥离颧骨韧带，而且骨块上提，软组织下垂一般不明显，但鼻唇沟会有不同程度加深。
剥离范围见图2。红色为切口，绿色为剥离范围示意，蓝色为颧骨韧带区域，不可以剥离。
计算机辅助使用的导板会增加剥离范围吗[疑问]
这个术式本身的剥离范围本身比较大，大于导板的大小，使用导板不会增加剥离范围[太开心]使用导板可以在看不到颧骨远端的情况下，实现大部分同学颧骨严丝合缝[太开心]
3）L型截骨——长臂不去骨骨块后移，颧骨韧带不剥离
剥离范围同“L型截骨——长臂去骨骨块上提，颧骨韧带不剥离”。骨块后移也有上提组织的左右，软组织下垂基本一样，鼻唇沟也会有不同程度加深。
没有操作过这种术式，不了解优缺点。
4）L型截骨——短臂去骨骨块下移，颧骨韧带不剥离
剥离范围同“L型截骨——长臂去骨骨块上提，颧骨韧带不剥离”。骨块下移不多时，软组织下垂一般不明显，但鼻唇沟会有不同程度加深。这个术式是目前颧骨截骨内推最常用的术式。
这个术式的优点是：非常容易修复，如果术后不满意，很容易恢复到原位；手术操作较长臂去骨操作相对容易；手术时间短。
这个术式的缺点是：骨块下移较多时，软组织下垂会比较严重，鼻唇沟加深也比较严重，甚至需要修复。
5）普通I型截骨——颧骨韧带不剥离
在L型截骨出现前，有很多医生采用这种截骨方法。剥离范围同L型截骨，需要剥离颧骨表面，截骨时从颧骨前面进行截骨。这种方法目前用的医生很少。
3. 剥离范围最大（需要剥离颧骨韧带），需要做筋膜提升，部分同学软组织下垂严重
1）L型截骨——颧骨韧带剥离（H国最常用的术式）
2）普通I型截骨——颧骨韧带剥离（已经比较少见了）
无论采用L型截骨还是I型截骨，如果不剥离颧骨韧带，不使用导板，颧骨后上方完全不可见，骨缝会比较常见（不容易严丝合缝）。为了方便在术中关闭骨缝，有些医生会把颧骨韧带剥离，以便可以看到颧骨截骨块的后上方（H国比较广泛采用的术式）。
剥离范围为图2绿色部分+蓝色颧骨韧带部分。
颧骨韧带是悬挂下面部软组织的最最关键的结构。剥离颧骨韧带后，就需要做筋膜提升，否则术后软组织可能会有比较明显的下垂。
这种术式的优点：可以在直视下进行所有操作，因为不需要盲操，手术难度最低；方便关掉骨缝，可以做到术后即刻骨缝严丝合缝；方便把颧骨块做的很小；手术时间也可以大大缩短。一侧颧骨内推的手术可以在15分钟内完成。
缺点：剥离范围最大，有些同学下垂严重；修复难度最高。
4. 问题：那种术式最好呢？
每种术式都有自己的优缺点，没有优劣之分。另外医生都会进行改良，减少并发症。同学们可以重点考察真实案例，根据情况选择术式和医生⚕️
第二节
主动脉内球囊反搏的工作原理及实施
一、工作原理
主动脉内球囊反搏泵置入人体内的球囊部分正确位置在胸降主动脉左锁骨下动脉远端至膈肌水平以上(当患者过于矮小时不低于肾动脉水平以上)。工作时驱动气体往返进出气囊。在心脏搏动的舒张期，球囊从排气状态突然膨胀充气，在胸降主动脉内占有了一定的体积，将原来占据该体积的血液顺、逆着动脉走行方向向终末端器官排开。在收缩期，球囊从充气状态突然收缩排气，原来其所占据的体积被周围血液迅速回流填充。
如果时相转换的恰当，主动脉内球囊反搏可以获得以下生理学结果:球囊在舒张期骤然的充气，导致舒张压升高，增加冠状动脉灌注压，进而改善心肌氧供;当球囊在收缩期骤然排气，导致心室后负荷下降，主动脉收缩压随之降低，从而减少了心脏做功;改善了那些心功能受到损害患者的前向性血流，提高了心输出量。
二、触发及时相转换
(一)主动脉内球囊反搏的触发
主动脉内球囊反搏的触发需要有一个可以监测预报、并且可以再现和可确认患者心电活动和(或)动脉压力即时情况的监测反馈控制系统。通过反馈系统监测心动周期中所有相关成分变化的信号触发启动主动脉内球囊反搏;触发启动点在主机显示屏上一个时间点上标明指示球囊充气或排气。基本的触发方式有以下几种:
1.心电图触发方式
心电图触发主动脉内球囊反搏时，主机必须能够探测到特别小的电压显示的QRS波。心电图信号反馈到一个微程序处理器，微程序处理器识别R波并且将信号与操作者设定的时相整合进行调节。系统将控制信号传递到气体力传动系统在与这些数据一致的情况下驱动球囊充气和排气。
2.起搏状态触发方式
当患者正在应用起搏器进行心室起搏或房室顺序起搏时，可以选择利用起搏信号触发模式。在这种情况下，心室起搏的高尖信号波成为触发识别的信号。因此在这种模式运作时既要兼顾主动脉内球囊反搏达到最大效益，同时又要让起搏器继续起搏，以防在无内在自身起搏电活动时失去心跳辅助。
3.压力触发方式
在显示器上一个动脉波形的正斜率可以作为触发启动的信号标志，称为压力触发。通常需要有一个最小15mmHg的斜率。因为不规律的心律可以导致动脉压力波形形态发生变化，所以应当采用心电图触发模式。如果当心电图信号不清楚同时心脏节律还是十分一致时，则采用压力触发方式。
4.外部强制触发方式
在患者应用可信的心电图或者应用动脉压力波形指导启动主动脉球囊反搏装置的同时，其主机还另外设有一个非同步的主动脉内球囊反搏模式，其触发模式为一个外部启动信号。采用这种方式一般是在心肺复苏时，心脏的电活动和搏动不足以启动主动脉内球囊反搏泵，此时主机强制触发反搏可以产生冠状动脉血流灌注。为了防止相反的作用，主机监测患者自身内在的心电图变化并且在探测到R波时排气。一旦心肺复苏出现可靠的心电活动，可以将主机触发模式转换回到心电图触发模式。
(二)时相转换
理想的反搏结果是:舒张期主动脉内压力增加;收缩期峰压降低。球囊排气刚好在心室射血期前一个突然地主动脉内血液容积锐减，致使主动脉根部内压力下降。这种在主动脉内球囊反搏诱导下主动脉压力下降有效地降低了左心室的后负荷，最终减少心肌对氧的需求。
操作者一定要能够确定舒张期的开始。在动脉压力波形上表示收缩末期的标志是动脉波形上的重脉切迹(dicrotic notch)，它代表主动脉瓣关闭，球囊充气最好在此点。其次，操作者一定要能够确定收缩期的开始。动脉压力波形向上快速升高表示主动脉瓣开放、心室射血，球囊排气最好发生在此之前。时相适当可以产生所期望的舒张期压力增量和降低收缩期压力。
(三)手控时相
主动脉内球囊反搏主机时相调控也许可以从两种模式来进行:手控模式或自动控制模式。手控模式允许在识别触发标记和球囊充气之间进行调整。应用这种模式操作者在精细调节延迟间隔使得充气与舒张期同步的同时检查充气点是否重叠在主动脉压力波形上。排气的调节最根本取决于充气持续时间的长短。变化排气点的位置时通过变化充气持续的时间。事实上，在初始时应用手控方法确定时相以后，在充气点上进一步的调节将同步地与排气点在同一方向上一致移动。其实在任何单一的时相上进行调节一定要对包括的所有时相参数进行再评估。
(四)自动控制时相
为了能够达到恰当的时相和简单化临床应用，制造商已经制造出一种操作模式，它可以在心率和心律变化中自动校正时相。其允许这样自动调节的内部规则系统有很明显的优势，既可以应用R-R间期来估测心率的变化，也可以采用对收缩间期和舒张间期的判断。
(五)正确调节充、放气时机
如何调整反搏时相?理想的充气时机应在心脏舒张期，放气时机在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间。根据动脉压力波形(1∶2辅助)调整反搏时相，使气囊在心脏舒张期相当于动脉重波切迹处充气，在心脏收缩前放气。调整好反搏时相非常重要，是获得最佳辅助效果的关键。充气过早(图16-2-1)，主动脉瓣尚未关闭，阻碍心室排空，加重心脏负担;充气过晚(图16-2-2)，减少舒张压升高时间;放气过早(图16-2-3)，同充气过晚;放气过晚(图16-2-4)，增加心脏射血阻力。
▲ 图16-2-1 充气过早
▲ 图16-2-2 充气过晚
▲ 图16-2-3 放气过早
图16-2-4 放气过晚
操作者应熟悉机器性能及操作程序，密切注意血流动力学变化及辅助效果，分析血压曲线中波形是否达到最佳辅助效果，根据病情变化、心率快慢随时调整有关参数。
主动脉内球囊反搏的工作原理及实施
一、工作原理
主动脉内球囊反搏泵置入人体内的球囊部分正确位置在胸降主动脉左锁骨下动脉远端至膈肌水平以上(当患者过于矮小时不低于肾动脉水平以上)。工作时驱动气体往返进出气囊。在心脏搏动的舒张期，球囊从排气状态突然膨胀充气，在胸降主动脉内占有了一定的体积，将原来占据该体积的血液顺、逆着动脉走行方向向终末端器官排开。在收缩期，球囊从充气状态突然收缩排气，原来其所占据的体积被周围血液迅速回流填充。
如果时相转换的恰当，主动脉内球囊反搏可以获得以下生理学结果:球囊在舒张期骤然的充气，导致舒张压升高，增加冠状动脉灌注压，进而改善心肌氧供;当球囊在收缩期骤然排气，导致心室后负荷下降，主动脉收缩压随之降低，从而减少了心脏做功;改善了那些心功能受到损害患者的前向性血流，提高了心输出量。
二、触发及时相转换
(一)主动脉内球囊反搏的触发
主动脉内球囊反搏的触发需要有一个可以监测预报、并且可以再现和可确认患者心电活动和(或)动脉压力即时情况的监测反馈控制系统。通过反馈系统监测心动周期中所有相关成分变化的信号触发启动主动脉内球囊反搏;触发启动点在主机显示屏上一个时间点上标明指示球囊充气或排气。基本的触发方式有以下几种:
1.心电图触发方式
心电图触发主动脉内球囊反搏时，主机必须能够探测到特别小的电压显示的QRS波。心电图信号反馈到一个微程序处理器，微程序处理器识别R波并且将信号与操作者设定的时相整合进行调节。系统将控制信号传递到气体力传动系统在与这些数据一致的情况下驱动球囊充气和排气。
2.起搏状态触发方式
当患者正在应用起搏器进行心室起搏或房室顺序起搏时，可以选择利用起搏信号触发模式。在这种情况下，心室起搏的高尖信号波成为触发识别的信号。因此在这种模式运作时既要兼顾主动脉内球囊反搏达到最大效益，同时又要让起搏器继续起搏，以防在无内在自身起搏电活动时失去心跳辅助。
3.压力触发方式
在显示器上一个动脉波形的正斜率可以作为触发启动的信号标志，称为压力触发。通常需要有一个最小15mmHg的斜率。因为不规律的心律可以导致动脉压力波形形态发生变化，所以应当采用心电图触发模式。如果当心电图信号不清楚同时心脏节律还是十分一致时，则采用压力触发方式。
4.外部强制触发方式
在患者应用可信的心电图或者应用动脉压力波形指导启动主动脉球囊反搏装置的同时，其主机还另外设有一个非同步的主动脉内球囊反搏模式，其触发模式为一个外部启动信号。采用这种方式一般是在心肺复苏时，心脏的电活动和搏动不足以启动主动脉内球囊反搏泵，此时主机强制触发反搏可以产生冠状动脉血流灌注。为了防止相反的作用，主机监测患者自身内在的心电图变化并且在探测到R波时排气。一旦心肺复苏出现可靠的心电活动，可以将主机触发模式转换回到心电图触发模式。
(二)时相转换
理想的反搏结果是:舒张期主动脉内压力增加;收缩期峰压降低。球囊排气刚好在心室射血期前一个突然地主动脉内血液容积锐减，致使主动脉根部内压力下降。这种在主动脉内球囊反搏诱导下主动脉压力下降有效地降低了左心室的后负荷，最终减少心肌对氧的需求。
操作者一定要能够确定舒张期的开始。在动脉压力波形上表示收缩末期的标志是动脉波形上的重脉切迹(dicrotic notch)，它代表主动脉瓣关闭，球囊充气最好在此点。其次，操作者一定要能够确定收缩期的开始。动脉压力波形向上快速升高表示主动脉瓣开放、心室射血，球囊排气最好发生在此之前。时相适当可以产生所期望的舒张期压力增量和降低收缩期压力。
(三)手控时相
主动脉内球囊反搏主机时相调控也许可以从两种模式来进行:手控模式或自动控制模式。手控模式允许在识别触发标记和球囊充气之间进行调整。应用这种模式操作者在精细调节延迟间隔使得充气与舒张期同步的同时检查充气点是否重叠在主动脉压力波形上。排气的调节最根本取决于充气持续时间的长短。变化排气点的位置时通过变化充气持续的时间。事实上，在初始时应用手控方法确定时相以后，在充气点上进一步的调节将同步地与排气点在同一方向上一致移动。其实在任何单一的时相上进行调节一定要对包括的所有时相参数进行再评估。
(四)自动控制时相
为了能够达到恰当的时相和简单化临床应用，制造商已经制造出一种操作模式，它可以在心率和心律变化中自动校正时相。其允许这样自动调节的内部规则系统有很明显的优势，既可以应用R-R间期来估测心率的变化，也可以采用对收缩间期和舒张间期的判断。
(五)正确调节充、放气时机
如何调整反搏时相?理想的充气时机应在心脏舒张期，放气时机在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间。根据动脉压力波形(1∶2辅助)调整反搏时相，使气囊在心脏舒张期相当于动脉重波切迹处充气，在心脏收缩前放气。调整好反搏时相非常重要，是获得最佳辅助效果的关键。充气过早(图16-2-1)，主动脉瓣尚未关闭，阻碍心室排空，加重心脏负担;充气过晚(图16-2-2)，减少舒张压升高时间;放气过早(图16-2-3)，同充气过晚;放气过晚(图16-2-4)，增加心脏射血阻力。
▲ 图16-2-1 充气过早
▲ 图16-2-2 充气过晚
▲ 图16-2-3 放气过早
图16-2-4 放气过晚
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