术后八天，胸闷不适，未引起重视，患者肺动脉栓塞

简要医疗过程:患者，女，1952 年 11 月出生。因“反复右上腹疼痛 1 个月，加重 1 天”11 月 12 日入院。诊断为 “胆囊结石、胆囊炎”收住院。完成术前准备后，全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后对症治疗。

术后第八天患者诉胸闷不适，请心内科会诊，建议硝酸甘油片舌下含服，并予行心电图、动态心电图、心超等检查。右下肢血管 B 超提示:右侧股动脉硬化，右侧股静脉起始段管腔狭窄，右侧大隐静脉曲张。术后第十天早上患者上厕所后突然出现右下肢肿胀、 麻木感明显。查体:右下肢非凹陷性肿胀明显，远端颜色紫绀，活动尚可，左下肢正常。急查右下肢血管 B 超示:右侧股动脉硬化伴管腔狭窄—部分阻塞考虑，右侧股静脉管腔狭窄伴血栓形成，右侧大隐静脉曲张。嘱患者予制动，并建议转上级医院治疗，当日办理自动出院。

至上级医院的当日下午患者突然出现胸闷气促，大汗伴意识丧失及抽搐，急予心肺复苏，考虑“急性致死性肺栓塞”，予阿替普酶+尿激酶 溶栓，并在 DSA 下行“肺动脉造影+肺动脉血栓碎栓、溶栓 +下腔静脉滤器置入术”，术后转重症监护病房予抗感染、 解痉、降颅内压等治疗。

术后诊断:急性大块型肺动脉栓塞，急性心肺功能衰竭，多脏器功能损害;急性右下肢深静脉血栓形成;胆囊切除术后。而后患者再次以“缺氧缺血性脑病” 转入其他医院进行高压氧及康复治疗，处于植物人状态。

经验教训:首诊医院在整个治疗过程中存在以下经验教训:(1)围手术期未对下肢静脉血栓形成的危险因素进行评估及预防;

(2)术后第八天患者诉胸闷不适，B 超提示已出现股静脉狭窄右侧大隐静脉曲张时，此时应考虑 DVT 合并肺栓塞，但仍未引起重视，进行相应的检查及合理处理;

(3) 术后第十天早上患者上厕所后突然出现右下肢肿胀、麻木感明显病情再次进展，B 超已确定下肢静脉血栓时，未按规范予以抗凝治疗，未查肺动脉 CTA 明确肺栓塞。

(4)转诊前没有意识到可能发生致命性 PTE 严重后果。

该案例提示医方对院内 VTE 防控，从评估、预防、诊断及治疗上全方位的严重不足。

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