思路5：明确蛛网膜下腔出血诊断后，应该尽快寻找出血的原因，特别要重视寻找动脉瘤。85%以上非创伤性蛛网膜下腔出血是由于动脉瘤破裂所致，并且动脉瘤还是再次出血的潜在危险因素，另外多发性动脉瘤也不少见。因此，下一步骤应该要排除动脉瘤。现代的影像学检查对动脉瘤都有帮助。
知识点
常用的颅内动脉瘤检查方法
常用的颅内动脉瘤检查方法有DSA、CTA和MRA，大的动脉瘤在CT和磁共振检查中也可以发现。
1.DSA检查是诊断颅内动脉瘤的金标准。此患者发生蛛网膜下腔出血，急性期需要预防再次出血，尽快明确动脉瘤，同时干预治疗，急性期患者生命不稳定，早期处理动脉瘤有一定风险，如增加心律失常、肺水肿、癫痫等，但是可以明显减少动脉瘤再次出血、血管痉挛，以及后续的并发症。现代蛛网膜下腔出血处理建议早期进行动脉瘤的干预。在条件允许的情况下，推荐首选DSA检查并同进行动脉瘤栓塞治疗。
2.CTA是近年发展很快的技术，可以通过表面成像和核心成像观察到血管内血流成像，也可以看到管壁成像，更容易显示动脉瘤。特别是3D CTA的技术应用，可以显著提高发现动脉瘤的概率，敏感性77%～97%，特异性87%～100%，可以成为一线检查。缺点是需要造影剂较多，不易与DSA近期重复使用。因此，在急性期考虑到检查和治疗同时进行时，还是DSA首选。CTA用于动脉瘤筛查更为合适。
3.MR血管成像可发现绝大多数直径大于3mm的动脉瘤。敏感性是85%～90%，特异性超过90%。但是对小的动脉瘤容易漏诊。其优点是不需要造影剂，很适宜于筛查和重复检查。更大的动脉瘤和瘤内血栓通过CT和MRI可以看到。本例患者在中脑环池周围高信号环绕，需要考虑非动脉瘤性、中脑环池的蛛网膜下腔出血，此类型占蛛网膜下腔出血的10%，预后较好且很少有神经系统并发症。其他5%由一些罕见原因引起，包括动静脉畸形（包含脊髓动静脉畸形）、血管炎、肿瘤、硬脑膜动静脉瘘、硬脑膜静脉窦血栓、颈动脉或椎动脉夹层、凝血异常疾病以及药物。
知识点
颅内动脉瘤的常见发生部位（图8-14）
90%的动脉瘤分布在Willis环的前循环部分。
图8-14 Willis环动脉瘤分布示意图
知识点
非动脉瘤性蛛网膜下腔出血
52%的原发性蛛网膜下腔出血是由于动脉瘤破裂引起的，另外还有一些患者可能是由于血管急性、凝血障碍、静脉出血等所致。但血管造影时发现动脉瘤的机会较低，可能是部分动脉瘤在破裂之后被血块封堵了，此例患者可能属于此类。
思路6：处理动脉瘤的时机和方式，选择治疗要考虑的问题。
处理动脉瘤有两种方法，目前最常用的是血管内介入弹簧圈栓塞。但是本病例动脉瘤呈宽颈，置放弹簧圈有困难。因此，采用了开颅动脉瘤钳夹术。该例患者的左侧后交通动脉瘤延伸到颈动脉的床突段，给动脉瘤钳夹造成困难，常常需要咬开床突岩骨，完全暴露瘤体。
知识点
动脉瘤处理方法
对大部分动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者而言，破裂动脉的外科夹闭或血管内栓塞应尽早进行以降低再出血风险。动脉瘤的治疗应由多科会诊讨论（如有经验的脑血管外科和血管内科专家进行讨论），根据患者和动脉瘤的特点决定治疗方案。如果讨论认为既可以做血管内栓塞也可以做外科夹闭，那么应考虑血管内栓塞。无明确禁忌证，破裂动脉瘤栓塞或夹闭术后的患者应在术后进行造影复查。若复查发现临床症状明显的残留血管瘤，推荐再次进行栓塞或手术夹闭。对于那些伴有脑实质大量出血（50ml以上）大脑中动脉动脉瘤患者更推荐行夹闭手术。而高龄（70岁以上）、临床表现为低级别（世界神经外科联盟分级Ⅳ/Ⅴ级）的动脉瘤性蛛网膜下腔出血以及基底动脉尖部动脉瘤的患者则更推荐血管内栓塞。
知识点
常用的颅内动脉瘤检查方法
常用的颅内动脉瘤检查方法有DSA、CTA和MRA，大的动脉瘤在CT和磁共振检查中也可以发现。
1.DSA检查是诊断颅内动脉瘤的金标准。此患者发生蛛网膜下腔出血，急性期需要预防再次出血，尽快明确动脉瘤，同时干预治疗，急性期患者生命不稳定，早期处理动脉瘤有一定风险，如增加心律失常、肺水肿、癫痫等，但是可以明显减少动脉瘤再次出血、血管痉挛，以及后续的并发症。现代蛛网膜下腔出血处理建议早期进行动脉瘤的干预。在条件允许的情况下，推荐首选DSA检查并同进行动脉瘤栓塞治疗。
2.CTA是近年发展很快的技术，可以通过表面成像和核心成像观察到血管内血流成像，也可以看到管壁成像，更容易显示动脉瘤。特别是3D CTA的技术应用，可以显著提高发现动脉瘤的概率，敏感性77%～97%，特异性87%～100%，可以成为一线检查。缺点是需要造影剂较多，不易与DSA近期重复使用。因此，在急性期考虑到检查和治疗同时进行时，还是DSA首选。CTA用于动脉瘤筛查更为合适。
3.MR血管成像可发现绝大多数直径大于3mm的动脉瘤。敏感性是85%～90%，特异性超过90%。但是对小的动脉瘤容易漏诊。其优点是不需要造影剂，很适宜于筛查和重复检查。更大的动脉瘤和瘤内血栓通过CT和MRI可以看到。本例患者在中脑环池周围高信号环绕，需要考虑非动脉瘤性、中脑环池的蛛网膜下腔出血，此类型占蛛网膜下腔出血的10%，预后较好且很少有神经系统并发症。其他5%由一些罕见原因引起，包括动静脉畸形（包含脊髓动静脉畸形）、血管炎、肿瘤、硬脑膜动静脉瘘、硬脑膜静脉窦血栓、颈动脉或椎动脉夹层、凝血异常疾病以及药物。
知识点
颅内动脉瘤的常见发生部位（图8-14）
90%的动脉瘤分布在Willis环的前循环部分。
图8-14 Willis环动脉瘤分布示意图
知识点
非动脉瘤性蛛网膜下腔出血
52%的原发性蛛网膜下腔出血是由于动脉瘤破裂引起的，另外还有一些患者可能是由于血管急性、凝血障碍、静脉出血等所致。但血管造影时发现动脉瘤的机会较低，可能是部分动脉瘤在破裂之后被血块封堵了，此例患者可能属于此类。
思路6：处理动脉瘤的时机和方式，选择治疗要考虑的问题。
处理动脉瘤有两种方法，目前最常用的是血管内介入弹簧圈栓塞。但是本病例动脉瘤呈宽颈，置放弹簧圈有困难。因此，采用了开颅动脉瘤钳夹术。该例患者的左侧后交通动脉瘤延伸到颈动脉的床突段，给动脉瘤钳夹造成困难，常常需要咬开床突岩骨，完全暴露瘤体。
知识点
动脉瘤处理方法
对大部分动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者而言，破裂动脉的外科夹闭或血管内栓塞应尽早进行以降低再出血风险。动脉瘤的治疗应由多科会诊讨论（如有经验的脑血管外科和血管内科专家进行讨论），根据患者和动脉瘤的特点决定治疗方案。如果讨论认为既可以做血管内栓塞也可以做外科夹闭，那么应考虑血管内栓塞。无明确禁忌证，破裂动脉瘤栓塞或夹闭术后的患者应在术后进行造影复查。若复查发现临床症状明显的残留血管瘤，推荐再次进行栓塞或手术夹闭。对于那些伴有脑实质大量出血（50ml以上）大脑中动脉动脉瘤患者更推荐行夹闭手术。而高龄（70岁以上）、临床表现为低级别（世界神经外科联盟分级Ⅳ/Ⅴ级）的动脉瘤性蛛网膜下腔出血以及基底动脉尖部动脉瘤的患者则更推荐血管内栓塞。
二、 入院后进一步检查和治疗情况
1.到达医院后，即刻进行头颅CT室检查。发病约20分钟的头颅CT检查示环池及侧裂池高密度影（图8-10、图8-11）。
图8-10 头颅CT显示脑干包围池周围充满高密度左侧较浓厚。另外可见中脑导水管也充满高密度影，导致脑积水，双侧颞叶的侧脑室下角扩张
图8-11 同一患者不同层面的CT显示脑皮层水肿，脑沟变窄同时有些部位充有血液信号
2.患者DSA检查显示左侧颈内动脉靠近床突段宽颈动脉瘤，直径约3.3mm。另外左侧后交通动脉也有一动脉瘤，直径2mm（图8-12、图8-13）。
3.该患者到达医院当天晚上被送到手术台进行开颅，手术中看见左侧颈内动脉发出后交通动脉部位囊样动脉瘤，部分瘤体镶嵌在床突内。手术咬开部分岩骨，暴露出全部动脉瘤瘤体，使用金属夹钳夹瘤体颈部。
4.次日早晨检查TCD发现右侧大脑中动脉血流明显增快，峰值血流速度达160cm/s，4小时后复查峰值血流速度增加达200cm/s。即给予甘露醇脱水及尼莫地平静脉泵入。第三日晨复查TCD 示血流速度维持在200cm/s。患者呼之不应，压眶反应存在，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，口角左偏，右侧上肢活动减少，右下肢呈外旋位，右上肢轻瘫试验（+），右Babinski征（+），右Chaddock征（+）。继续治疗至第10天神志转清，第4周复查，头颅CT示高密度影有所吸收，左内囊区出现低密度灶。查体示右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力4级，右下肢肌力0级，肌张力低，右Babinski征（+），右Chaddock征（+）。
图8-12 患者DSA检查3D成像显示后交通动脉起始部宽颈动脉瘤，3.3mm×2.4mm
5.住院第三天患者除了发生偏瘫以外，还表现出精神淡漠、嗜睡，偶有视幻觉、乏力，血压96/60mmHg，血生化检查显示血钠126mmol/L，血钾3.6mmol/L。肝肾功能正常。尿量2500ml/24h。即予静脉补液4000ml/24h，其中生理盐水1000ml，另外加入50%氯化钠40ml。10mg地塞米松入壶，bid。2天后血钠140mmol/L。精神明显好转。
图8-13
A.MRI T1 显示左侧颈内动脉发出的后交通动脉起始部囊样动脉瘤，瘤体呈等信号；B.显示动脉瘤与颈内动脉关系，瘤体呈流空信号，提示有血流通过；C.为MRA可以显示后交通动脉瘤，右侧大脑前动脉的A1段缺如
思路4：当怀疑蛛网膜下腔出血时，应该首选什么检查？该患者发病早期的临床表现如何解释？
怀疑蛛网膜下腔出血时首选头颅CT检查。蛛网膜下腔的新鲜血液在CT影像中表现为高信号，具有非常高的特异性。头颅CT头痛发作24小时内敏感性最高。轻度的出血在24小时内可能血液信号就消失了。严重的出血患者中，50%以上一星期后还可以看到。
该患者在发病早期发生抽搐，提示大脑皮层刺激病灶，CT显示脑沟内填充血液信号，证实病变。患者的CT检查还显示中脑导水管中有血液信号，侧脑室急性扩张，特别是侧脑室下角明显扩张，解释了患者发病早期即出现脑组织水肿和颅内高压症状。
知识点
蛛网膜下腔出血动脉瘤发生部位
CT显示血液信号浓缩部位，常常提示动脉瘤所在部位。由于自发性动脉瘤破裂出血最好发的部位是颈内动脉末端后交通动脉发出处，以及大脑前动脉起始部。分布在前循环的颈内动脉末端、大脑前动脉起始部、大脑中动脉近端分叉处占了90%，另外在基底动脉末端和椎动脉颅内段也是比较常见的部位。因此这些部位出现血液信号最为常见。
知识点
腰穿检查对蛛网膜下腔出血诊断的意义
腰穿曾经是蛛网膜下腔出血诊断的金标准，随着CT应用和经验积累，其地位已经被现代影像学取代，已经退居次要的检查技术。但是，当CT检查阴性，临床又高度怀疑时，腰穿仍不失为一个非常有用的检查手段。脑脊液改变有2个特点：①蛛网膜下腔出血后1～3小时脑脊液就可以黄变，持续2～3周。分光光度计确定更为可靠。脑脊液含铁血黄素阴性CSF有助于除外SAH。②留取脑脊液时分3管（5管更好），如果3管脑脊液都红染，支持蛛网膜下腔出血。而3支试管中红细胞数目递减提示穿刺损伤而不是SAH，但是此方法可信度不高。
当出血量较少、少量渗血、出血时间较长，以及脊髓蛛网膜下腔出血等情况下，头颅CT都可能出现阴性，此时应该果断选取腰穿检查。
1.到达医院后，即刻进行头颅CT室检查。发病约20分钟的头颅CT检查示环池及侧裂池高密度影（图8-10、图8-11）。
图8-10 头颅CT显示脑干包围池周围充满高密度左侧较浓厚。另外可见中脑导水管也充满高密度影，导致脑积水，双侧颞叶的侧脑室下角扩张
图8-11 同一患者不同层面的CT显示脑皮层水肿，脑沟变窄同时有些部位充有血液信号
2.患者DSA检查显示左侧颈内动脉靠近床突段宽颈动脉瘤，直径约3.3mm。另外左侧后交通动脉也有一动脉瘤，直径2mm（图8-12、图8-13）。
3.该患者到达医院当天晚上被送到手术台进行开颅，手术中看见左侧颈内动脉发出后交通动脉部位囊样动脉瘤，部分瘤体镶嵌在床突内。手术咬开部分岩骨，暴露出全部动脉瘤瘤体，使用金属夹钳夹瘤体颈部。
4.次日早晨检查TCD发现右侧大脑中动脉血流明显增快，峰值血流速度达160cm/s，4小时后复查峰值血流速度增加达200cm/s。即给予甘露醇脱水及尼莫地平静脉泵入。第三日晨复查TCD 示血流速度维持在200cm/s。患者呼之不应，压眶反应存在，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，口角左偏，右侧上肢活动减少，右下肢呈外旋位，右上肢轻瘫试验（+），右Babinski征（+），右Chaddock征（+）。继续治疗至第10天神志转清，第4周复查，头颅CT示高密度影有所吸收，左内囊区出现低密度灶。查体示右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力4级，右下肢肌力0级，肌张力低，右Babinski征（+），右Chaddock征（+）。
图8-12 患者DSA检查3D成像显示后交通动脉起始部宽颈动脉瘤，3.3mm×2.4mm
5.住院第三天患者除了发生偏瘫以外，还表现出精神淡漠、嗜睡，偶有视幻觉、乏力，血压96/60mmHg，血生化检查显示血钠126mmol/L，血钾3.6mmol/L。肝肾功能正常。尿量2500ml/24h。即予静脉补液4000ml/24h，其中生理盐水1000ml，另外加入50%氯化钠40ml。10mg地塞米松入壶，bid。2天后血钠140mmol/L。精神明显好转。
图8-13
A.MRI T1 显示左侧颈内动脉发出的后交通动脉起始部囊样动脉瘤，瘤体呈等信号；B.显示动脉瘤与颈内动脉关系，瘤体呈流空信号，提示有血流通过；C.为MRA可以显示后交通动脉瘤，右侧大脑前动脉的A1段缺如
思路4：当怀疑蛛网膜下腔出血时，应该首选什么检查？该患者发病早期的临床表现如何解释？
怀疑蛛网膜下腔出血时首选头颅CT检查。蛛网膜下腔的新鲜血液在CT影像中表现为高信号，具有非常高的特异性。头颅CT头痛发作24小时内敏感性最高。轻度的出血在24小时内可能血液信号就消失了。严重的出血患者中，50%以上一星期后还可以看到。
该患者在发病早期发生抽搐，提示大脑皮层刺激病灶，CT显示脑沟内填充血液信号，证实病变。患者的CT检查还显示中脑导水管中有血液信号，侧脑室急性扩张，特别是侧脑室下角明显扩张，解释了患者发病早期即出现脑组织水肿和颅内高压症状。
知识点
蛛网膜下腔出血动脉瘤发生部位
CT显示血液信号浓缩部位，常常提示动脉瘤所在部位。由于自发性动脉瘤破裂出血最好发的部位是颈内动脉末端后交通动脉发出处，以及大脑前动脉起始部。分布在前循环的颈内动脉末端、大脑前动脉起始部、大脑中动脉近端分叉处占了90%，另外在基底动脉末端和椎动脉颅内段也是比较常见的部位。因此这些部位出现血液信号最为常见。
知识点
腰穿检查对蛛网膜下腔出血诊断的意义
腰穿曾经是蛛网膜下腔出血诊断的金标准，随着CT应用和经验积累，其地位已经被现代影像学取代，已经退居次要的检查技术。但是，当CT检查阴性，临床又高度怀疑时，腰穿仍不失为一个非常有用的检查手段。脑脊液改变有2个特点：①蛛网膜下腔出血后1～3小时脑脊液就可以黄变，持续2～3周。分光光度计确定更为可靠。脑脊液含铁血黄素阴性CSF有助于除外SAH。②留取脑脊液时分3管（5管更好），如果3管脑脊液都红染，支持蛛网膜下腔出血。而3支试管中红细胞数目递减提示穿刺损伤而不是SAH，但是此方法可信度不高。
当出血量较少、少量渗血、出血时间较长，以及脊髓蛛网膜下腔出血等情况下，头颅CT都可能出现阴性，此时应该果断选取腰穿检查。
术后八天，胸闷不适，未引起重视，患者肺动脉栓塞
简要医疗过程:患者，女，1952 年 11 月出生。因“反复右上腹疼痛 1 个月，加重 1 天”11 月 12 日入院。诊断为 “胆囊结石、胆囊炎”收住院。完成术前准备后，全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后对症治疗。
术后第八天患者诉胸闷不适，请心内科会诊，建议硝酸甘油片舌下含服，并予行心电图、动态心电图、心超等检查。右下肢血管 B 超提示:右侧股动脉硬化，右侧股静脉起始段管腔狭窄，右侧大隐静脉曲张。术后第十天早上患者上厕所后突然出现右下肢肿胀、 麻木感明显。查体:右下肢非凹陷性肿胀明显，远端颜色紫绀，活动尚可，左下肢正常。急查右下肢血管 B 超示:右侧股动脉硬化伴管腔狭窄—部分阻塞考虑，右侧股静脉管腔狭窄伴血栓形成，右侧大隐静脉曲张。嘱患者予制动，并建议转上级医院治疗，当日办理自动出院。
至上级医院的当日下午患者突然出现胸闷气促，大汗伴意识丧失及抽搐，急予心肺复苏，考虑“急性致死性肺栓塞”，予阿替普酶+尿激酶 溶栓，并在 DSA 下行“肺动脉造影+肺动脉血栓碎栓、溶栓 +下腔静脉滤器置入术”，术后转重症监护病房予抗感染、 解痉、降颅内压等治疗。
术后诊断:急性大块型肺动脉栓塞，急性心肺功能衰竭，多脏器功能损害;急性右下肢深静脉血栓形成;胆囊切除术后。而后患者再次以“缺氧缺血性脑病” 转入其他医院进行高压氧及康复治疗，处于植物人状态。
经验教训:首诊医院在整个治疗过程中存在以下经验教训:(1)围手术期未对下肢静脉血栓形成的危险因素进行评估及预防;
(2)术后第八天患者诉胸闷不适，B 超提示已出现股静脉狭窄右侧大隐静脉曲张时，此时应考虑 DVT 合并肺栓塞，但仍未引起重视，进行相应的检查及合理处理;
(3) 术后第十天早上患者上厕所后突然出现右下肢肿胀、麻木感明显病情再次进展，B 超已确定下肢静脉血栓时，未按规范予以抗凝治疗，未查肺动脉 CTA 明确肺栓塞。
(4)转诊前没有意识到可能发生致命性 PTE 严重后果。
该案例提示医方对院内 VTE 防控，从评估、预防、诊断及治疗上全方位的严重不足。
以案例科普医疗常识，让医疗纠纷处理更简单
张文波医疗律师团队专注全国医疗纠纷处理十四年#法律咨询##科普大作战##法律咨询[超话]##医生##手术##植物人#
简要医疗过程:患者，女，1952 年 11 月出生。因“反复右上腹疼痛 1 个月，加重 1 天”11 月 12 日入院。诊断为 “胆囊结石、胆囊炎”收住院。完成术前准备后，全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后对症治疗。
术后第八天患者诉胸闷不适，请心内科会诊，建议硝酸甘油片舌下含服，并予行心电图、动态心电图、心超等检查。右下肢血管 B 超提示:右侧股动脉硬化，右侧股静脉起始段管腔狭窄，右侧大隐静脉曲张。术后第十天早上患者上厕所后突然出现右下肢肿胀、 麻木感明显。查体:右下肢非凹陷性肿胀明显，远端颜色紫绀，活动尚可，左下肢正常。急查右下肢血管 B 超示:右侧股动脉硬化伴管腔狭窄—部分阻塞考虑，右侧股静脉管腔狭窄伴血栓形成，右侧大隐静脉曲张。嘱患者予制动，并建议转上级医院治疗，当日办理自动出院。
至上级医院的当日下午患者突然出现胸闷气促，大汗伴意识丧失及抽搐，急予心肺复苏，考虑“急性致死性肺栓塞”，予阿替普酶+尿激酶 溶栓，并在 DSA 下行“肺动脉造影+肺动脉血栓碎栓、溶栓 +下腔静脉滤器置入术”，术后转重症监护病房予抗感染、 解痉、降颅内压等治疗。
术后诊断:急性大块型肺动脉栓塞，急性心肺功能衰竭，多脏器功能损害;急性右下肢深静脉血栓形成;胆囊切除术后。而后患者再次以“缺氧缺血性脑病” 转入其他医院进行高压氧及康复治疗，处于植物人状态。
经验教训:首诊医院在整个治疗过程中存在以下经验教训:(1)围手术期未对下肢静脉血栓形成的危险因素进行评估及预防;
(2)术后第八天患者诉胸闷不适，B 超提示已出现股静脉狭窄右侧大隐静脉曲张时，此时应考虑 DVT 合并肺栓塞，但仍未引起重视，进行相应的检查及合理处理;
(3) 术后第十天早上患者上厕所后突然出现右下肢肿胀、麻木感明显病情再次进展，B 超已确定下肢静脉血栓时，未按规范予以抗凝治疗，未查肺动脉 CTA 明确肺栓塞。
(4)转诊前没有意识到可能发生致命性 PTE 严重后果。
该案例提示医方对院内 VTE 防控，从评估、预防、诊断及治疗上全方位的严重不足。
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