安全措施齐缺位祸根其实早已埋下—

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导读：今日，有媒体公布了台铁列车出轨事故的一长段列车调度录音（文字记录稿），从这份录音整理稿中，可以分析出许多关于事故的细节信息。当事司机的操作有无重大失误？此次事故暴露出了台铁的哪些问题？本期《铁道视界》，就由罗春晓老师为大家解读：

2018年10月21日，6432次普悠玛自强号摆式动车组在台湾东部干线的新马车站发生了严重的颠覆事故，8节编组的列车全部倾覆，造成了18人死亡、187人受伤的严重后果，成为近年来台湾铁路最严重的事故。由于调查还在持续进行，官方事故报告尚未发布。但诸如“这次事故到底是车辆问题？线路问题？调度问题还是制度管理问题？到底有哪些事情值得我们警示？中国大陆地区的铁路会不会也有这些隐患？”等诸多问题已经引发了各界的广泛关注。其实，汇总各个渠道公布的信息，真相已经逐渐浮出水面，本文也就基于目前已经公布和证实的消息，和大家一起探寻一二：

事故现场（图源：台湾媒体）

分析事故之前，我们先一起了解一下台湾地区的铁路。目前，台湾地区既有线铁路统一归属“台湾铁路管理局”管理，这也就是我们习惯简称的“台铁”。台铁的前身，可以追溯到日本侵略时期的殖民机构——台湾总督府交通局铁道部。而目前的台铁，不仅是台湾地区的铁路管理行政机构，同时也是既有线铁路的运营单位。简而言之，台湾的既有线铁路还未实现“政企分离”和公司化管理。由于台湾高铁由民营企业独立运营，不归属台铁管理，加上公路竞争、退休人员负担沉重和运价管制等因素，自2000年以来台铁始终处于大规模亏损状态，运营安全与服务品质亦广受诟病。不过近年来台铁对既有线铁路特别是台湾岛东部的东部干线进行了改造，并引入太鲁阁和普悠玛两款摆式动车组，极大地优化了台北市与花莲、台东等城市间铁路服务的品质，因而客流量与乘客好评度一度大幅有所回升。

台湾岛东部山势陡峭，既有线铁路标准低、曲线多，运输能力较弱。不过，由于此地没有高铁竞争，且苏花公路行车甚险，素有“死亡公路”之称，因此既有线铁路在当地十分受到欢迎，高峰时甚至一票难求。为了提高运能运力，台铁于2006年首次从日本日立公司引进了太鲁阁号TEMU1000型摆式列车，以适应东部干线这种多曲线的线路条件。由于合同和其他原因，2011年台铁又从日本住友和日车公司引进了另一款摆式动车组TEMU2000型，即本次事故中的普悠玛号，并于2013年正式投入运营。普悠玛列车采用4动4拖的8节编组，先后共引进了19列，是目前台湾东部干线运营的主力。

运行状态下的普悠玛号动车组

介绍完了背景，我们再回过头来看看事故的经过。10月21日16时50分，编号2007-2008的普悠玛号（普悠玛与太鲁阁在台铁序列中，一整列8编列车被定义为两个4编车组，2007-2008编组是19列普悠玛列车中的第4列）6432次列车在台湾东部干线冬山站与苏澳新站之间的无人小站“新马车站”出轨颠覆。闻听此讯时，我正在赫尔辛基拍摄芬兰的高速列车，寒冷秋风中听到这一消息先是极为震惊，等看到现场惨烈的图片后，更是触目惊心。

2017年我曾拍摄过发生事故的这列普悠玛列车

最初，各路媒体对事故的报道语焉不详。2017年4月，我曾在台湾旅行考察2周，其中在花莲和苏澳地区更是专门走访了足足两天。因此看到事故现场照片后，我一眼认出事故发生地就是新马车站。虽然这是一座曲线车站，且媒体当时亦多少传出超速的猜测，但我第一反应依然觉得出轨事故的原因更可能是由于轨道养护不良造成的几何尺寸超标，亦或是人为破坏。当时我做出如此推断的原因，一方面是由于台铁久困于经费和人员不足，已多次有多次因线路养护不利造成的事故征候，甚至多次出现旅客列车脱轨掉道的事故；另一方面是因为现代铁路普遍使用ATP系统——即“列车自动保护系统”（Automatic Train Protection）。在ATP保护下，计算机会自动采集列车位置，通过判断前方列车距离、曲线限速点距离等要素，自动计算并显示出列车当前的最高限速。列车司机根据仪表板和显示器上展示的ATP限速开行。一旦超速，车载计算机将自动控制列车减速，直到符合限速为止。因而在正常情况下，列车绝无超速可能。即使出现ATP故障，各国铁路的操作规程也都是要求列车以极低的限速缓慢开行，因此在先进的铁路系统中，因超速造成出轨事故，本身就是一件“难上加难”的事情。

然而，随着更多信息被媒体公布，我开始逐渐改变最初的看法。10月23日，事故车站的监控视频在网络上流传。有网友通过目测，计算出事故列车出轨倾覆瞬间运行时速超过120公里。要知道，事故发生的路段是一个半径仅为300~350米的小半径曲线，参照世界各国普遍的标准，普通列车运行限速仅为50公里左右，即使采取低轴重的摆式动车组，最强限速也应该仅为75公里左右。随后台铁官方证实，列车通过曲线时，运行时速竟高达140公里，超速接近100%。因此基本可以判定，超速是造成普悠玛列车颠覆的根本原因。

【拍摄到出轨瞬间的监控视频录像】

刚刚我有说过，在正常情况下，由于ATP保护，列车正常情况下绝无超速可能。因此本次事故中，为何ATP防护失效成为了新的疑点。今天（10月25日）上午，一份事故列车司机与调度员语音通话的文字整理稿被媒体曝光。通过简单的整理和分析，可以看出很多问题。

对话开始，司机多次向调度员报告部分车厢空气压缩机失效，继而列车动力时断时续。这一问题司机多次通过通信系统向调度员报告，但由于调度员专业性不强，居然把空压机理解成空调机。由于列车没有配备随车机械师，司机在对故障原因无法明确判断的情况下，只能和“检查员”通过远程对话处理故障，勉强维持列车到达宜兰站停车。

司机和调度员混淆了空压机和空调机

6432次列车在宜兰站停车后，本应彻底排故。但是由于台铁在宜兰站没有机务人员和备车。因此只能在恰当检查处理后，在没有彻底解决故障的情况下让列车继续运行。而在开车后，调度员不断要求司机和车长复位出现故障的设备。由于台铁的车长主要负责查票和列车乘务服务，对车辆设备也不甚了解，调度和检查员不断远程遥控下的司机和车长也没有能排除故障。在关闭ATP后，列车动力恢复，但空压机依然故障，然后，对话里就没有然后了。

从整个对话过程，联系现在台铁发展背景，我们似乎已经可以把整个事故的原因、过程和责任梳理出一个大概了——

1.事故发生前列车已经带病行车。从对话中可以明显看出，6432次列车的空气压缩机发生了故障，这有可能是维修时不慎，也有可能是行车过程中异物打坏所致。其实在空压机故障情况下，本着导向安全的原则，列车自动切断动力是非常正确的程序设置。但司机和调度员始终没有做出停车排除故障的正确决定，而是在空气压缩机故障，有可能导致制动失效的危险情况下，一味想着继续维持运行，这就已经埋下了事故的严重隐患。而深究一下，司机、远程指挥的“检查员”、调度员，没有一个人意识到动力失效的原因可能是由于空压机故障触发的列车系统自动导向安全机制，可见台铁各级工作人员对业务知识的欠缺。

2.宜兰停车时，没有人员对已经多次故障告警的空压机仔细检查，更没有考虑过扣停故障列车，及时为旅客更换列车。前文已经提到，由于机构整合，宜兰站没有机务人员和备份列车、维修备件，原地排故存在很大困难。加之周末运输激动，因此调备份列车来接续旅客也有很大难度。故而，调度要求司机带病行车，先勉强运行到花莲再说。在制动随时可能失效，牵引动力时有时无的情况下，不及时扣车，还要继续勉强行车，而且列车还即将通过全线最险要的苏花段，想想都觉得可怕。

检查员建议事故列车的司机坚持运行到宜兰站

3. 通过对话中的内容，明显能够看出列车超速是在关闭ATP的情况下实现的。那么问题来了，台铁居然仅仅靠调度的语音通话，在没有调度命令、没有限速命令的情况下，就让司机关闭ATP盲目行车。这样的做法，在一个管理体制机制健全的铁路系统中，简直是不可想象的。以中国大陆的铁路系统为例，如果出现ATP故障，司机必须立刻停车。待调度下达调度命令后，再以20或25公里时速，目测运行至前方车站维修或等待救援。在今天的技术条件下，关闭ATP“盲开”运行这种事情，在任何一个专业铁路人听来，都简直是天方夜谭。这也是我一开始听到事故发生时，第一反应认为不应该是超速的原因。但台铁的调度员居然如此轻描淡写的对待司机关闭ATP盲开的行为，简直是不可理喻。

切断ATP这样严重的情况在调度员看来似乎极为正常

4.今天（10月25日）下午，网络上又有一份台铁10月22日的最新电报曝光。电报文中重申ATP管理规定，要求不能在列车运行期间随意开关，故障时必须报备。而且更关键的是，文中提到“新增ATP运转中停用时，至次最一最近站停车重新复位前，限速25km/h。”在新增这一条后，台铁与大陆铁路系统面对ATP故障或失效时的做法才相同。同时可以看出，在事故前，台铁方面居然都没有应对ATP故障行车的预案。细思恐极，不知道这种关闭ATP盲开的情况以前出现过多少次。如此看来，台铁在ATP问题方面有着重大的制度缺失，即使这次侥幸逃过一劫，未来也一定难逃大难！

勉强算是“亡羊补牢”的电报

5.近年来，由于台铁依然是“政企不分”，在市场化经营方面始终滞后。基层职工工作压力大，青年人才数量少，人员老化糟糕，大量基层单位由于人手不足而不得不合并，各种问题也因此层出不穷。此次事故司机据闻并非日常当班司机，而是平时在办公室工作，周末加车人手不足时换班运转（以上蓝字部分为非确定新闻）。而通过调度记录可见，司机一人身兼司机与机械师两重身份，一边处理故障，一边行车，顾接不暇。虽然不能断言台铁现在的窘况和事故有没有直接关系，但通过调度记录我们不难发现，调度员、检查员在专业方面同样存在很大的不足。在人才方面的缺失与滞后，对于整个台铁系统来说都是更大的隐患。

其实说到这里，我们基本可以判断这是一次人为责任的特大事故了。而事故最核心的原因，当属关闭ATP盲跑引发的超速脱轨。其实在当今这个时代，铁路运输的安全系数是极高的，除了物理上两根钢轨的约束外，智能、高效和安全的信号与控制系统功不可没。但由于基础设施、车辆设备的提升，现在出现的恶性铁路交通事故，却往往和信号系统有关。2013年西班牙圣地亚哥—孔特波斯拉列车颠覆、2017美国华盛顿州列车颠覆（参见本公众号发布的《我与美国华盛顿州事故火车的一面之缘（附原因分析）》一文）事故都是没有及时把限速信息写入ATP造成，此次台湾铁路事故亦是关闭ATP直接引发的超速。因此，进一步优化列车安全系统，特别是故障前提下的安全保护系统，可以说是铁路科技发展的重中之重。而用制度的方式（如ATP故障或隔离后限速运行）来确保安全，则更是体现一个铁路交通系统成熟完善的标志。

最后补充一句，听闻台铁方面由于事故，要对具有摆式功能的普悠玛列车进行限速。其实整个梳理下来，事故和列车的摆式功能可以说毫无关系。如果台铁真的因此对普悠玛甚至太鲁阁摆式列车限速，那我只能个人表示他们依然没有用科学的方式对待事故和进行反思。希望这只是一个传言。铁路的速度与安全，要用科技与制度保证，科学才是铁路运营与发展的最重要基础！