人到中年，往往是上有老、下有小，挣得没有花得多，日子过得捉襟见肘。
如果你觉得自己过得很惨，已经到了走投无路的地步，不妨看看股神巴菲特的“幕后智囊”——查理·芒格的中年。
那时的芒格，一点也不比你好过，却最终顺利翻身，成了金融大鳄，全球富豪。
6岁时，查理·芒格遇到了经济大萧条，父母没了收入，他不得不利用业余时间，到镇上打工贴补家用。连续12小时的高强度工作，只有2美元报酬，还要交2美分当社保金。
后来，芒格上了大学。刚到大二，就发生了珍珠港事件，他又不得不退学入伍。在军队的时候，他遇到了第一任妻子，并有了一个儿子。
退伍后，总该能过正常人的生活了吧？结果芒格又遭遇了“离婚与丧子”的双重打击。为了给儿子治疗白血病，他几乎花掉了所有积蓄。
3年后，芒格遇到了第二任妻子，他带着2个孩子，对方带着2个孩子，他们又生了4个孩子，组成了新的家庭。对于一个刚入行没多久的小律师来说，要同时抚养8个孩子，经济压力可想而知。
芒格的二婚婚礼
这样的经历，如果放在你我身上，恐怕早就绝望了。但芒格却没有被苦难和不幸击倒，正如他的儿子小查尔斯所说：“父亲总是能够义无反顾地摆脱这些悲剧的困扰。”
可芒格到底是怎么做到的呢？
为了找到答案，心眼儿又重读了一遍《穷查理宝典》，仔仔细细地遵循芒格的发展路径，发现了他的2个逆袭秘诀。只要遵循这两个原则行动，哪怕你现在过得很惨，将来也能有机会翻身过上好日子。
原则一：做好手头事
尽管芒格的日子过得艰难，但他一直遵循着父辈教导的“专注做好手头事”，这才帮助自己走出绝路，顺利翻身。
一名律师的眼前事，就是要全力以赴地服务好律所客户。
在芒格还是初级合伙人的时候，曾接了一个案子，客户没说好哪天，就过来讨论计划。
于是，芒格提前加班熬夜，认真研究案情，分析出三种可能的解决方案，并针对每一种方案，给出专业的解决意见。
结果，转天客户就来了。
对方提的果然是芒格前一晚想到的，其中一种方案。这时，资深合伙人就让芒格回去准备方案，让客户明天再过来讨论。芒格却站起来说：“我现在就可以把方案拿出来。”
这让客户非常震惊，也赢得了他的信任。
从那以后，这个客户就指定芒格做他们的委托律师了。
正因为芒格极其认真努力地对待工作，赢得了越来越多客户的信任，有一些人就开始和他在更多的领域进行合作。
而这就为芒格以后赚取更多财富的投资生涯，打开了一扇窗。
做好手头事，听起来很普通，但真正能做到的人，非常少。
很多身处低谷的人会觉得：我现在赚不到钱，都是因为做了这个工作，或者入错了行当。
于是就想着跳槽换工作，或者干脆辞职自己干。
结果却很可能是，越换越糟，最后连老本都赔光了。
芒格的亲身经历则说明，只要你能认真、专注地对待当下的工作，就一定能找到转机。
所以怎么才算做好手头事呢？
方法就是不要太精明。
别天天想着，我付出了多少，得到了多少。
越算计，你心里越不平衡，就会出现懈怠、抵触的情绪，然后就更做不好本职工作，得到的自然就会越少。
一旦进入这个负向循环，再想出来，就非常困难了。
反而，如果你能暂时忽略“钱”上的得失，将注意力放在“把工作做到位”，就相当于启动了一个开关，让自己从负向循环直接切换到正向。
你不仅能从“超预期的工作”中收获“更值钱”的技能，更有可能获得领导、客户的信任，从而顺利走出困境！
原则二：节约支出
光认真做事，坐等好运来，是不够的。
芒格的第二个秘籍，就是要省下所有“不必要开支”，然后将省下的钱，用于投资未来。
有一次，芒格的客户布斯，委托他处理爷爷的遗嘱问题。
在遗产中，有一块加州理工大学街对面的空地。布斯的爸爸觉得没什么用，就准备出手卖了。
而芒格则认定这块空地未来很可能会升值。
20世纪60年代，大量人口正涌入洛杉矶。而加州理工大学恰恰处于洛杉矶郊区的一个枢纽城市，所以芒格判定这块空地未来的价值，他就建议布斯说：“你应当从你爸手里把这块土地给买下，然后自己重建公寓，搞房地产开发。”
可布斯却说：“我没搞过房地产开发，完全不了解，如果你真的觉得这个主意很好，为什么不投钱和我一起做呢？”
芒格听了，笑着说：“我要是连自己的建议都不能实行，岂不是自取其辱？”
就这样，他俩各出资一半，共投入10万美元开始开发楼盘。
结果，不出芒格所料，这个房地产开发大获全胜，他们投入了10万元，最后收回了50万美元。
随后，芒格乘胜追击，紧接着开发了第二栋、第三栋楼……短短的三年时间，芒格就赚到了140万美元，赢得了自己人生的第一桶金。
你可能会说，芒格运气太好了，正赶上地产开发的黄金期。实际上，芒格之所以能抓住这次机会，赢得人生翻盘，最主要的，还是他能拿出最开始的那5万美金的积蓄。
如果没有初始启动资金，即使他判断再准确，地产风口再疯狂，也不会与他有半分钱关系。
可我已经入不敷出了，怎么可能存得下钱呢？这里心眼儿再给你个存钱的方法。
首先，你需要“感知”钱。
很多朋友只知道自己缺钱，但却不清楚自己到底缺多少钱。
所以，第一步你要先梳理下自己的收入、支出，并将其分为“固定”与“随机”两部分。
固定开支像房租、水电、通勤费、餐饮等等。而随机开支则是一些心血来潮的消费，比如说，发了工资就吃顿大餐犒劳下自己。
第二步，就要尽量去掉随机的部分。
要走出困境，肯定需要有“投资未来”的资金。
如果放任自己随意消费，这部分钱就很难存在，也就自然翻不了身。
所以，在还没有等来机遇时，你一定要克制住自己花钱的欲望，把省下来的钱投资未来。
但，这不是说让你去买股票、搞理财。最适合普通人的投资，其实是风险最小的存款，国债之类的。但是，千万别忘了留一部分资金用于投资自己。
如果不是长期坚持读书，阅读各类资料，芒格也不会有投资地产的眼光与魄力。
性价比最高的投资，就是投资自己。
毕竟，能帮你走出低谷的，只有你自己！
写在最后
人到中年，总有各种说不出的苦难与艰辛。
牛人、普通人都一样，无一例外。
只不过，牛人能利用自己的智慧与行动力，顺利走出来。
而大部分人则在社会的毒打下，屈服认输了。
如果你正在经历着中年危机，不妨尝试下今天的两个方法，做好当下之事，然后尽力省钱投资未来，说不定，下一个逆风起飞的，就是你！
如果你觉得自己过得很惨，已经到了走投无路的地步，不妨看看股神巴菲特的“幕后智囊”——查理·芒格的中年。
那时的芒格，一点也不比你好过，却最终顺利翻身，成了金融大鳄，全球富豪。
6岁时，查理·芒格遇到了经济大萧条，父母没了收入，他不得不利用业余时间，到镇上打工贴补家用。连续12小时的高强度工作，只有2美元报酬，还要交2美分当社保金。
后来，芒格上了大学。刚到大二，就发生了珍珠港事件，他又不得不退学入伍。在军队的时候，他遇到了第一任妻子，并有了一个儿子。
退伍后，总该能过正常人的生活了吧？结果芒格又遭遇了“离婚与丧子”的双重打击。为了给儿子治疗白血病，他几乎花掉了所有积蓄。
3年后，芒格遇到了第二任妻子，他带着2个孩子，对方带着2个孩子，他们又生了4个孩子，组成了新的家庭。对于一个刚入行没多久的小律师来说，要同时抚养8个孩子，经济压力可想而知。
芒格的二婚婚礼
这样的经历，如果放在你我身上，恐怕早就绝望了。但芒格却没有被苦难和不幸击倒，正如他的儿子小查尔斯所说：“父亲总是能够义无反顾地摆脱这些悲剧的困扰。”
可芒格到底是怎么做到的呢？
为了找到答案，心眼儿又重读了一遍《穷查理宝典》，仔仔细细地遵循芒格的发展路径，发现了他的2个逆袭秘诀。只要遵循这两个原则行动，哪怕你现在过得很惨，将来也能有机会翻身过上好日子。
原则一：做好手头事
尽管芒格的日子过得艰难，但他一直遵循着父辈教导的“专注做好手头事”，这才帮助自己走出绝路，顺利翻身。
一名律师的眼前事，就是要全力以赴地服务好律所客户。
在芒格还是初级合伙人的时候，曾接了一个案子，客户没说好哪天，就过来讨论计划。
于是，芒格提前加班熬夜，认真研究案情，分析出三种可能的解决方案，并针对每一种方案，给出专业的解决意见。
结果，转天客户就来了。
对方提的果然是芒格前一晚想到的，其中一种方案。这时，资深合伙人就让芒格回去准备方案，让客户明天再过来讨论。芒格却站起来说：“我现在就可以把方案拿出来。”
这让客户非常震惊，也赢得了他的信任。
从那以后，这个客户就指定芒格做他们的委托律师了。
正因为芒格极其认真努力地对待工作，赢得了越来越多客户的信任，有一些人就开始和他在更多的领域进行合作。
而这就为芒格以后赚取更多财富的投资生涯，打开了一扇窗。
做好手头事，听起来很普通，但真正能做到的人，非常少。
很多身处低谷的人会觉得：我现在赚不到钱，都是因为做了这个工作，或者入错了行当。
于是就想着跳槽换工作，或者干脆辞职自己干。
结果却很可能是，越换越糟，最后连老本都赔光了。
芒格的亲身经历则说明，只要你能认真、专注地对待当下的工作，就一定能找到转机。
所以怎么才算做好手头事呢？
方法就是不要太精明。
别天天想着，我付出了多少，得到了多少。
越算计，你心里越不平衡，就会出现懈怠、抵触的情绪，然后就更做不好本职工作，得到的自然就会越少。
一旦进入这个负向循环，再想出来，就非常困难了。
反而，如果你能暂时忽略“钱”上的得失，将注意力放在“把工作做到位”，就相当于启动了一个开关，让自己从负向循环直接切换到正向。
你不仅能从“超预期的工作”中收获“更值钱”的技能，更有可能获得领导、客户的信任，从而顺利走出困境！
原则二：节约支出
光认真做事，坐等好运来，是不够的。
芒格的第二个秘籍，就是要省下所有“不必要开支”，然后将省下的钱，用于投资未来。
有一次，芒格的客户布斯，委托他处理爷爷的遗嘱问题。
在遗产中，有一块加州理工大学街对面的空地。布斯的爸爸觉得没什么用，就准备出手卖了。
而芒格则认定这块空地未来很可能会升值。
20世纪60年代，大量人口正涌入洛杉矶。而加州理工大学恰恰处于洛杉矶郊区的一个枢纽城市，所以芒格判定这块空地未来的价值，他就建议布斯说：“你应当从你爸手里把这块土地给买下，然后自己重建公寓，搞房地产开发。”
可布斯却说：“我没搞过房地产开发，完全不了解，如果你真的觉得这个主意很好，为什么不投钱和我一起做呢？”
芒格听了，笑着说：“我要是连自己的建议都不能实行，岂不是自取其辱？”
就这样，他俩各出资一半，共投入10万美元开始开发楼盘。
结果，不出芒格所料，这个房地产开发大获全胜，他们投入了10万元，最后收回了50万美元。
随后，芒格乘胜追击，紧接着开发了第二栋、第三栋楼……短短的三年时间，芒格就赚到了140万美元，赢得了自己人生的第一桶金。
你可能会说，芒格运气太好了，正赶上地产开发的黄金期。实际上，芒格之所以能抓住这次机会，赢得人生翻盘，最主要的，还是他能拿出最开始的那5万美金的积蓄。
如果没有初始启动资金，即使他判断再准确，地产风口再疯狂，也不会与他有半分钱关系。
可我已经入不敷出了，怎么可能存得下钱呢？这里心眼儿再给你个存钱的方法。
首先，你需要“感知”钱。
很多朋友只知道自己缺钱，但却不清楚自己到底缺多少钱。
所以，第一步你要先梳理下自己的收入、支出，并将其分为“固定”与“随机”两部分。
固定开支像房租、水电、通勤费、餐饮等等。而随机开支则是一些心血来潮的消费，比如说，发了工资就吃顿大餐犒劳下自己。
第二步，就要尽量去掉随机的部分。
要走出困境，肯定需要有“投资未来”的资金。
如果放任自己随意消费，这部分钱就很难存在，也就自然翻不了身。
所以，在还没有等来机遇时，你一定要克制住自己花钱的欲望，把省下来的钱投资未来。
但，这不是说让你去买股票、搞理财。最适合普通人的投资，其实是风险最小的存款，国债之类的。但是，千万别忘了留一部分资金用于投资自己。
如果不是长期坚持读书，阅读各类资料，芒格也不会有投资地产的眼光与魄力。
性价比最高的投资，就是投资自己。
毕竟，能帮你走出低谷的，只有你自己！
写在最后
人到中年，总有各种说不出的苦难与艰辛。
牛人、普通人都一样，无一例外。
只不过，牛人能利用自己的智慧与行动力，顺利走出来。
而大部分人则在社会的毒打下，屈服认输了。
如果你正在经历着中年危机，不妨尝试下今天的两个方法，做好当下之事，然后尽力省钱投资未来，说不定，下一个逆风起飞的，就是你！
药物经济学测算专家组长揭秘医保谈判：拆信封像奥斯卡颁奖
澎湃新闻记者 周頔 李潇潇
“7和4连在一起不吉利。”
“降价别跟挤牙膏似的。”
这些段子般的话来自2020年的医保谈判现场，网友们称之为“灵魂砍价”。
医保谈判因灵魂砍价、药品降幅而出圈，实际上，在谈判专家与企业代表坐在谈判桌之前，还有许多工作，其中就包括药物经济学测算专家组、医保基金测算专家组分别对拟谈判药品进行评价和测算，最终形成对每款药品的推荐价格，这是是谈判组专家与企业谈判桌上“针锋相对”的底牌与底气。
“谈判前，谈判组成员一起打开信封，就像奥斯卡颁奖一样，价格纸条已经在里面了，然后开始跟企业进行谈判。”
近日，2020年《国家医保目录》调整药物经济学测算专家组组长、北京大学全球健康发展研究院院长刘国恩在接受澎湃记者专访时透露，医保谈判专家首先尽可能把谈判价格的起点控制在推荐价格上浮15%以内，再进行后续的实质性谈判，直到达成在专家推荐价格之下的一个水平。
医保谈判专家打开推荐价格信封像奥斯卡颁奖
澎湃新闻：在《国家医保目录》调整的评审中，药物经济学如何发挥评价作用？
刘国恩：对于此次《国家医保目录》调整的具体工作而言，药物经济学旨在根据成本效益的实证基础，提出关于评价药品的推荐价格。相比于临床经验，药物经济学提供更为客观性的评价基础。
主要考评申报药品与对照药品在临床效果、副作用和药物综合费用这三方面的差异。基于综合价值原则，从基本性、创新性、公平性、预算性、竞争性等五个属性进行考量。结合临床经验、药物学经验等，判断是否推荐该申报药品入选，如果入选，推荐价格应该是多少。
澎湃新闻：您提到谈判药品的推荐价格，这个是如何计算出来的？
刘国恩：测算推荐价格的过程非常复杂，没法形成一种固定的算法和价格机制。
因为药品的种类繁多，大类就有中药和西药的区别，在这里面中成药、生物药、化学药差别巨大，不可能有统一的计算方法。对于药物经济学评价的推荐价格，我们基于两大类因素进行考虑：一是基于药品研发、生产的成本，二是基于药品的市场供求关系。对于药品价格的考虑，我们需要与它同类的药品进行比较，特别是已经上市和在《国家医保目录》里面的药品。
比如，某一款药今年申报想要进入《国家医保目录》，我们就把它与已经在《国家医保目录》里的同类药品进行对比。如果它的疗效更好，副作用更低，或用药之后还能节约其他诊疗、住院费用或者辅助用药等，那么它的价格比原有药品的价格高应该说得过去。
如果疗效、副作用差不多，其他费用也没有特别的优势，即使跟目录内药品完全一样，想要进入《国家医保目录》，就得比现有目录内药品的价格更有竞争优势，就像常言说的交“投名状”一样。
澎湃新闻：那么，最终谈判组掌握的价格是如何形成的？
刘国恩：对于申报药品的价格测算，药物经济学测算组和医保基金测算组会相互独立地给出参考价格，最终由国家医保局基于两组价格对药品推荐价格进行综合确定。
比如一款药，药物经济学测算组给出的参考价格是70（元），医保基金测算组给出的价格是80（元），医保局会将两组价格进行综合考量，最后确定一个在70与80之间的价格，将这个价格密封在信封里交给谈判组。
谈判前，谈判组成员一起打开信封，就像奥斯卡颁奖一样，价格纸条已经在里面了，然后开始跟企业进行谈判。他们首先需要尽可能把谈判价格的起点控制在推荐价格上浮15%以内，再进行后续的实质性谈判，直到达成在专家推荐价格之下的一个水平。
澎湃新闻：此次《国家医保目录》调整中，药物经济学测算工作历时多长时间？具体工作是如何开展的？
刘国恩：此次共有40位专家参与了《国家医保目录》调整的药物经济学组评审工作，一位组长，两位副组长。组长、副组长负责统一评价标准、原则和协调工作，但不直接参与具体药品的评审；37位专家组成员直接进行药品的评审测算，平均每人负责四到六款药品的评价工作。
评审期间，所有专家都是集中在人民大会堂宾馆封闭评审。2020年11月28日晚上入住，第二天国家医保局召开了全体动员大会，11月30日专家们就开始看材料了，直到12月9日晚上我完成工作离开时，仍有专家还在继续工作。
我们都签订了保密协议和责任书，对所作出的评价工作负责。工作纪律严格禁止相互交流评审内容，专家们只知道自己评审的是哪几款药，彼此并不知道谁在评审什么药，规避了信息泄露的风险。
澎湃新闻：您是第一次参与《国家医保目录》调整评审，让您感受最深的是什么？
刘国恩：《国家医保目录》的调整越来越重视药物经济学评价，更好发挥了药物经济学更具客观性的方法作用。我们从事药物经济学研究的学者能够有幸参与到国家医保目录调整的重大工作当中，深感莫大的责任和光荣。
2020年11月29日，在动员大会上，国家医保局局长胡静林特别指出，《国家医保目录》调整需要基于客观证据的支撑，此项重任就落在了我们40位药物经济学者的肩上。这既是对参与评审的药物经济学专家提出的高标准、严要求，也是给与大家的高度信任。
动员大会上，我代表40位药物经济学专家做了发言，主要强调了大家务必坚守严肃、严格、严谨的“三严”作风，把保密、公正、不徇私舞弊作为开展工作的第一原则。对在座很多中年药物经济学者，记得我还特别忠告：犯不着为了任何形式的眼前利益毁掉自己的远大前程。
澎湃新闻：评审过程中有什么让您印象深刻的故事可以分享么？
刘国恩：我们会把申报药品与现有产品进行比较，通过研读企业提供的相关数据和报告，对申报药品形成一个初步认识。之后，分三组和企业进行一对一沟通，详细告知专家的初步意见并倾听企业反馈，给企业修正和补充数据内容的机会。
沟通主要围绕三个核心要点：第一，是否准确；第二，全不全面；第三，是否有错误。最后，评审专家再次开会对药品品种进行评审讨论，并根据企业反馈的信息进行进一步分析和完善，形成最终关于评审药品的药物经济学推荐意见。
有一次，专家在评审一款中成药时发现，企业提供的资料中，没有写明所使用药材是天然的还是人工培育的。这二者的成本差别非常大，甚至可以形成两个截然相反的评价结果，于是我们就当场打电话给企业核实，不把问题留下来。
有的药企提出，他们的药品跟参照药品的疗效差不多，我们的评审专家就去找证据，然而在材料里面并没有找到能够证实或者证伪的数据。
这个“差不多”的结论是怎么来的？如果不能够证明这两个药品临床效果的比较结论，药物经济学专家就没办法进行下一步的工作。对此，我们也和药企进行沟通，请他们自己查询，建立支持结论的证据链条。
当然，因为时间非常有限，有些药企难以找到充足证据。时间不等人，我们就只能依据现有材料进行必要的假设，其分析的结论自然容易出现意见分歧。
我的确也遇到过专家评审的结果出现了问题，而被企业指正的情况。
专家对有一款药的评审结论是与对照药品在患者生存率上没有差异。但在与企业沟通的过程中，企业提出了不同意见。企业表示，患者用了他们的药品，生存率有了显著的提高，相比对照药品有明显优势。
我当场虚心核实，请教企业所提出的意见有没有证据支持？药企有备而来，准备材料很充分，立即展示了他们所说情况的文献证据。我当时跟药企表示：非常抱歉，我们的专家在这个地方处理不当，你们提供的正确信息会如实反馈，一定让专家根据你们提供的材料证据，把不准确的地方修改过来。
我之所以记住这个案例，是因为我当时深感抱歉和不好意思，因为我们专家也许只是一个评价错误，但对于企业来说就是生死攸关的问题。当然这是极个别的案例，除此之外就没再遇到过在关键指标上出现问题的情况了。
药物经济学评价需要药企提供更多准确材料
澎湃新闻：在进行评价过程中，您遇到了哪些压力或者难点？
刘国恩：令我最头大的事，无非就是在药企提供的材料当中，所能够让我们药物经济学专家进行客观、科学评价的素材不够。不少药企提供的素材和数据要么质量不好，要么数量不足，还有些数据没办法用。
澎湃新闻：您认为是什么原因造成了这个情况？
刘国恩：我认为这其中有三个原因：
第一，不同药企在发展阶段上存在着较大差异，在药物经济学研究的人才储备上普遍不足，导致了对药物经济学认知水平较低、能力不足。特别是一些老字号企业、偏远地区的地方企业，研发队伍能力相对较弱，对药物经济学的投入有限。受这些客观条件限制，药企提供的材料质量不高就是大概率事件，这是基础性原因。
第二，企业对药物经济学工具使用的主观重视程度不够。药物经济学评价进入《国家医保目录》调整工作也就是近两、三年的事情。此前没有明文政策要求，企业也就没有巨大的压力和动力开展药物经济学研究，不愿意在此投入资源。这不是企业单方面的问题，也是相关政策对药物经济学使用程度决定的。
第三，企业进行申报时选择的对照药品，与临床专家建议的对照药品常有较大出入。药企在开展药物经济学研究的时候，因为对照药品并非唯一，所以不确定性高，经常出现药企选择的对照药品和专家要求的对照药品不一致，但到了评审阶段，再通知药企变更对照药品已经来不及了。
澎湃新闻：相比较而言，国外企业在材料申报、药物经济学研究开展等领域会好一些么？
刘国恩：对于跨国药企，在基础研究、临床技术、人力资本、管理手段等方面的实力确实强一些。他们的认知、视野宽广，包括对药物经济学研究的重视和投入具有明显的优势，所以外企在提供数据方面，整体而言的质量更好。
澎湃新闻：对于提高药企提供药物经济学评价材料的质量，您有什么建议？
刘国恩：首先，专业人才配比低是一个相当普遍的共性问题，当然不仅是在药物经济学领域，各个领域可能都有待提高。中国要进一步在人才培养、人才储备方面加快步伐。2008年的金融危机以来，世界经济萎靡不振，2020年的新冠危机再雪上加霜，目前来看，在全球人才市场招聘优秀专业人员应该是难得的好时机，这可能是当务之急。
其次，可以通过完善制度来提高企业对药物经济学评价的重视程度，让企业主动提高数据的质量。通过释放政策导向信号，可以使企业采取相应的行动对资源进行调整配置。只要继续加强药物经济学评价在《国家医保目录》调整政策当中的实际作用，企业定会作出良好的反应，配置更多优质资源，提高数据质量。
此外，对于药企与专家在对照药品选择上的不一致物体，可以通过评估工作制度完善来进一步弥补。比如，今后的医保目录调整工作可以进一步常态化，成立由临床药学和医学专家组成的兼职专家组，一旦药品开始评审前的上市后再评价，无论进行循证医学还是药物经济学研究，可以同步向国家医保部门提出对照药选择的咨询，获得专家组意见和系统备案后，再推进相关研究，这样就可以从制度上避免上述对照药不一致的问题，大幅降低社会和政府不必要的资源浪费代价，提高药物经济学评价的科学性、公平性、有效性。
我相信很多药企可以通过此次《国家医保目录》调整更加认清药物经济学评价的重要性，针对2021年度以及未来更远期的《国家医保目录》调整，可以准备更全面、更充分的数据和材料。
澎湃新闻：在《国家医保目录》遴选中，市场价格机制如何发挥作用，医保部门又该如何选择？
刘国恩：有些专家认为，每一类药保留一、两个品种就好了，但这可能作茧自缚。因为某个企业可以用很低的价格进来，如果《国家医保目录》只选择了极个别产品，一旦其他企业的生产线停产转型，市场独家垄断的风险就可能在所难免，到时医保和居民的需方条件就会被动不少。在市场中，可选择的范围越小，竞争度就越低，一旦市场缺少了供方之间的竞争，受损最大的自然是需方。
所以在《国家医保目录》的遴选中，应该尽可能保留每一类中的药品，临床使用仍然还有一定程度的选择性。从经济学的博弈角度看，保留可选择的竞争性非常必要，除非独家新药，否则应尽可能留下挑选的余地，避免最后受到供方的垄断绑架。
总之，我们期待企业和医保部门都能进一步提高对药物经济学的认识，让药物经济学在遴选评价中发挥更大作用，这方面还有很大空间可以提升。良好的政策措施，应该促进医保部门、研究人员和医药企业能够形成相容的合力，才可能不断优化国家《国家医保目录》，使得社会更好地配置资源，提高人民群众的满意度。
#医学生##药学生##中国药科大学##药师驾到#
澎湃新闻记者 周頔 李潇潇
“7和4连在一起不吉利。”
“降价别跟挤牙膏似的。”
这些段子般的话来自2020年的医保谈判现场，网友们称之为“灵魂砍价”。
医保谈判因灵魂砍价、药品降幅而出圈，实际上，在谈判专家与企业代表坐在谈判桌之前，还有许多工作，其中就包括药物经济学测算专家组、医保基金测算专家组分别对拟谈判药品进行评价和测算，最终形成对每款药品的推荐价格，这是是谈判组专家与企业谈判桌上“针锋相对”的底牌与底气。
“谈判前，谈判组成员一起打开信封，就像奥斯卡颁奖一样，价格纸条已经在里面了，然后开始跟企业进行谈判。”
近日，2020年《国家医保目录》调整药物经济学测算专家组组长、北京大学全球健康发展研究院院长刘国恩在接受澎湃记者专访时透露，医保谈判专家首先尽可能把谈判价格的起点控制在推荐价格上浮15%以内，再进行后续的实质性谈判，直到达成在专家推荐价格之下的一个水平。
医保谈判专家打开推荐价格信封像奥斯卡颁奖
澎湃新闻：在《国家医保目录》调整的评审中，药物经济学如何发挥评价作用？
刘国恩：对于此次《国家医保目录》调整的具体工作而言，药物经济学旨在根据成本效益的实证基础，提出关于评价药品的推荐价格。相比于临床经验，药物经济学提供更为客观性的评价基础。
主要考评申报药品与对照药品在临床效果、副作用和药物综合费用这三方面的差异。基于综合价值原则，从基本性、创新性、公平性、预算性、竞争性等五个属性进行考量。结合临床经验、药物学经验等，判断是否推荐该申报药品入选，如果入选，推荐价格应该是多少。
澎湃新闻：您提到谈判药品的推荐价格，这个是如何计算出来的？
刘国恩：测算推荐价格的过程非常复杂，没法形成一种固定的算法和价格机制。
因为药品的种类繁多，大类就有中药和西药的区别，在这里面中成药、生物药、化学药差别巨大，不可能有统一的计算方法。对于药物经济学评价的推荐价格，我们基于两大类因素进行考虑：一是基于药品研发、生产的成本，二是基于药品的市场供求关系。对于药品价格的考虑，我们需要与它同类的药品进行比较，特别是已经上市和在《国家医保目录》里面的药品。
比如，某一款药今年申报想要进入《国家医保目录》，我们就把它与已经在《国家医保目录》里的同类药品进行对比。如果它的疗效更好，副作用更低，或用药之后还能节约其他诊疗、住院费用或者辅助用药等，那么它的价格比原有药品的价格高应该说得过去。
如果疗效、副作用差不多，其他费用也没有特别的优势，即使跟目录内药品完全一样，想要进入《国家医保目录》，就得比现有目录内药品的价格更有竞争优势，就像常言说的交“投名状”一样。
澎湃新闻：那么，最终谈判组掌握的价格是如何形成的？
刘国恩：对于申报药品的价格测算，药物经济学测算组和医保基金测算组会相互独立地给出参考价格，最终由国家医保局基于两组价格对药品推荐价格进行综合确定。
比如一款药，药物经济学测算组给出的参考价格是70（元），医保基金测算组给出的价格是80（元），医保局会将两组价格进行综合考量，最后确定一个在70与80之间的价格，将这个价格密封在信封里交给谈判组。
谈判前，谈判组成员一起打开信封，就像奥斯卡颁奖一样，价格纸条已经在里面了，然后开始跟企业进行谈判。他们首先需要尽可能把谈判价格的起点控制在推荐价格上浮15%以内，再进行后续的实质性谈判，直到达成在专家推荐价格之下的一个水平。
澎湃新闻：此次《国家医保目录》调整中，药物经济学测算工作历时多长时间？具体工作是如何开展的？
刘国恩：此次共有40位专家参与了《国家医保目录》调整的药物经济学组评审工作，一位组长，两位副组长。组长、副组长负责统一评价标准、原则和协调工作，但不直接参与具体药品的评审；37位专家组成员直接进行药品的评审测算，平均每人负责四到六款药品的评价工作。
评审期间，所有专家都是集中在人民大会堂宾馆封闭评审。2020年11月28日晚上入住，第二天国家医保局召开了全体动员大会，11月30日专家们就开始看材料了，直到12月9日晚上我完成工作离开时，仍有专家还在继续工作。
我们都签订了保密协议和责任书，对所作出的评价工作负责。工作纪律严格禁止相互交流评审内容，专家们只知道自己评审的是哪几款药，彼此并不知道谁在评审什么药，规避了信息泄露的风险。
澎湃新闻：您是第一次参与《国家医保目录》调整评审，让您感受最深的是什么？
刘国恩：《国家医保目录》的调整越来越重视药物经济学评价，更好发挥了药物经济学更具客观性的方法作用。我们从事药物经济学研究的学者能够有幸参与到国家医保目录调整的重大工作当中，深感莫大的责任和光荣。
2020年11月29日，在动员大会上，国家医保局局长胡静林特别指出，《国家医保目录》调整需要基于客观证据的支撑，此项重任就落在了我们40位药物经济学者的肩上。这既是对参与评审的药物经济学专家提出的高标准、严要求，也是给与大家的高度信任。
动员大会上，我代表40位药物经济学专家做了发言，主要强调了大家务必坚守严肃、严格、严谨的“三严”作风，把保密、公正、不徇私舞弊作为开展工作的第一原则。对在座很多中年药物经济学者，记得我还特别忠告：犯不着为了任何形式的眼前利益毁掉自己的远大前程。
澎湃新闻：评审过程中有什么让您印象深刻的故事可以分享么？
刘国恩：我们会把申报药品与现有产品进行比较，通过研读企业提供的相关数据和报告，对申报药品形成一个初步认识。之后，分三组和企业进行一对一沟通，详细告知专家的初步意见并倾听企业反馈，给企业修正和补充数据内容的机会。
沟通主要围绕三个核心要点：第一，是否准确；第二，全不全面；第三，是否有错误。最后，评审专家再次开会对药品品种进行评审讨论，并根据企业反馈的信息进行进一步分析和完善，形成最终关于评审药品的药物经济学推荐意见。
有一次，专家在评审一款中成药时发现，企业提供的资料中，没有写明所使用药材是天然的还是人工培育的。这二者的成本差别非常大，甚至可以形成两个截然相反的评价结果，于是我们就当场打电话给企业核实，不把问题留下来。
有的药企提出，他们的药品跟参照药品的疗效差不多，我们的评审专家就去找证据，然而在材料里面并没有找到能够证实或者证伪的数据。
这个“差不多”的结论是怎么来的？如果不能够证明这两个药品临床效果的比较结论，药物经济学专家就没办法进行下一步的工作。对此，我们也和药企进行沟通，请他们自己查询，建立支持结论的证据链条。
当然，因为时间非常有限，有些药企难以找到充足证据。时间不等人，我们就只能依据现有材料进行必要的假设，其分析的结论自然容易出现意见分歧。
我的确也遇到过专家评审的结果出现了问题，而被企业指正的情况。
专家对有一款药的评审结论是与对照药品在患者生存率上没有差异。但在与企业沟通的过程中，企业提出了不同意见。企业表示，患者用了他们的药品，生存率有了显著的提高，相比对照药品有明显优势。
我当场虚心核实，请教企业所提出的意见有没有证据支持？药企有备而来，准备材料很充分，立即展示了他们所说情况的文献证据。我当时跟药企表示：非常抱歉，我们的专家在这个地方处理不当，你们提供的正确信息会如实反馈，一定让专家根据你们提供的材料证据，把不准确的地方修改过来。
我之所以记住这个案例，是因为我当时深感抱歉和不好意思，因为我们专家也许只是一个评价错误，但对于企业来说就是生死攸关的问题。当然这是极个别的案例，除此之外就没再遇到过在关键指标上出现问题的情况了。
药物经济学评价需要药企提供更多准确材料
澎湃新闻：在进行评价过程中，您遇到了哪些压力或者难点？
刘国恩：令我最头大的事，无非就是在药企提供的材料当中，所能够让我们药物经济学专家进行客观、科学评价的素材不够。不少药企提供的素材和数据要么质量不好，要么数量不足，还有些数据没办法用。
澎湃新闻：您认为是什么原因造成了这个情况？
刘国恩：我认为这其中有三个原因：
第一，不同药企在发展阶段上存在着较大差异，在药物经济学研究的人才储备上普遍不足，导致了对药物经济学认知水平较低、能力不足。特别是一些老字号企业、偏远地区的地方企业，研发队伍能力相对较弱，对药物经济学的投入有限。受这些客观条件限制，药企提供的材料质量不高就是大概率事件，这是基础性原因。
第二，企业对药物经济学工具使用的主观重视程度不够。药物经济学评价进入《国家医保目录》调整工作也就是近两、三年的事情。此前没有明文政策要求，企业也就没有巨大的压力和动力开展药物经济学研究，不愿意在此投入资源。这不是企业单方面的问题，也是相关政策对药物经济学使用程度决定的。
第三，企业进行申报时选择的对照药品，与临床专家建议的对照药品常有较大出入。药企在开展药物经济学研究的时候，因为对照药品并非唯一，所以不确定性高，经常出现药企选择的对照药品和专家要求的对照药品不一致，但到了评审阶段，再通知药企变更对照药品已经来不及了。
澎湃新闻：相比较而言，国外企业在材料申报、药物经济学研究开展等领域会好一些么？
刘国恩：对于跨国药企，在基础研究、临床技术、人力资本、管理手段等方面的实力确实强一些。他们的认知、视野宽广，包括对药物经济学研究的重视和投入具有明显的优势，所以外企在提供数据方面，整体而言的质量更好。
澎湃新闻：对于提高药企提供药物经济学评价材料的质量，您有什么建议？
刘国恩：首先，专业人才配比低是一个相当普遍的共性问题，当然不仅是在药物经济学领域，各个领域可能都有待提高。中国要进一步在人才培养、人才储备方面加快步伐。2008年的金融危机以来，世界经济萎靡不振，2020年的新冠危机再雪上加霜，目前来看，在全球人才市场招聘优秀专业人员应该是难得的好时机，这可能是当务之急。
其次，可以通过完善制度来提高企业对药物经济学评价的重视程度，让企业主动提高数据的质量。通过释放政策导向信号，可以使企业采取相应的行动对资源进行调整配置。只要继续加强药物经济学评价在《国家医保目录》调整政策当中的实际作用，企业定会作出良好的反应，配置更多优质资源，提高数据质量。
此外，对于药企与专家在对照药品选择上的不一致物体，可以通过评估工作制度完善来进一步弥补。比如，今后的医保目录调整工作可以进一步常态化，成立由临床药学和医学专家组成的兼职专家组，一旦药品开始评审前的上市后再评价，无论进行循证医学还是药物经济学研究，可以同步向国家医保部门提出对照药选择的咨询，获得专家组意见和系统备案后，再推进相关研究，这样就可以从制度上避免上述对照药不一致的问题，大幅降低社会和政府不必要的资源浪费代价，提高药物经济学评价的科学性、公平性、有效性。
我相信很多药企可以通过此次《国家医保目录》调整更加认清药物经济学评价的重要性，针对2021年度以及未来更远期的《国家医保目录》调整，可以准备更全面、更充分的数据和材料。
澎湃新闻：在《国家医保目录》遴选中，市场价格机制如何发挥作用，医保部门又该如何选择？
刘国恩：有些专家认为，每一类药保留一、两个品种就好了，但这可能作茧自缚。因为某个企业可以用很低的价格进来，如果《国家医保目录》只选择了极个别产品，一旦其他企业的生产线停产转型，市场独家垄断的风险就可能在所难免，到时医保和居民的需方条件就会被动不少。在市场中，可选择的范围越小，竞争度就越低，一旦市场缺少了供方之间的竞争，受损最大的自然是需方。
所以在《国家医保目录》的遴选中，应该尽可能保留每一类中的药品，临床使用仍然还有一定程度的选择性。从经济学的博弈角度看，保留可选择的竞争性非常必要，除非独家新药，否则应尽可能留下挑选的余地，避免最后受到供方的垄断绑架。
总之，我们期待企业和医保部门都能进一步提高对药物经济学的认识，让药物经济学在遴选评价中发挥更大作用，这方面还有很大空间可以提升。良好的政策措施，应该促进医保部门、研究人员和医药企业能够形成相容的合力，才可能不断优化国家《国家医保目录》，使得社会更好地配置资源，提高人民群众的满意度。
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