药物经济学测算专家组长揭秘医保谈判：拆信封像奥斯卡颁奖
澎湃新闻记者 周頔 李潇潇
“7和4连在一起不吉利。”
“降价别跟挤牙膏似的。”
这些段子般的话来自2020年的医保谈判现场，网友们称之为“灵魂砍价”。
医保谈判因灵魂砍价、药品降幅而出圈，实际上，在谈判专家与企业代表坐在谈判桌之前，还有许多工作，其中就包括药物经济学测算专家组、医保基金测算专家组分别对拟谈判药品进行评价和测算，最终形成对每款药品的推荐价格，这是是谈判组专家与企业谈判桌上“针锋相对”的底牌与底气。
“谈判前，谈判组成员一起打开信封，就像奥斯卡颁奖一样，价格纸条已经在里面了，然后开始跟企业进行谈判。”
近日，2020年《国家医保目录》调整药物经济学测算专家组组长、北京大学全球健康发展研究院院长刘国恩在接受澎湃记者专访时透露，医保谈判专家首先尽可能把谈判价格的起点控制在推荐价格上浮15%以内，再进行后续的实质性谈判，直到达成在专家推荐价格之下的一个水平。
医保谈判专家打开推荐价格信封像奥斯卡颁奖
澎湃新闻：在《国家医保目录》调整的评审中，药物经济学如何发挥评价作用？
刘国恩：对于此次《国家医保目录》调整的具体工作而言，药物经济学旨在根据成本效益的实证基础，提出关于评价药品的推荐价格。相比于临床经验，药物经济学提供更为客观性的评价基础。
主要考评申报药品与对照药品在临床效果、副作用和药物综合费用这三方面的差异。基于综合价值原则，从基本性、创新性、公平性、预算性、竞争性等五个属性进行考量。结合临床经验、药物学经验等，判断是否推荐该申报药品入选，如果入选，推荐价格应该是多少。
澎湃新闻：您提到谈判药品的推荐价格，这个是如何计算出来的？
刘国恩：测算推荐价格的过程非常复杂，没法形成一种固定的算法和价格机制。
因为药品的种类繁多，大类就有中药和西药的区别，在这里面中成药、生物药、化学药差别巨大，不可能有统一的计算方法。对于药物经济学评价的推荐价格，我们基于两大类因素进行考虑：一是基于药品研发、生产的成本，二是基于药品的市场供求关系。对于药品价格的考虑，我们需要与它同类的药品进行比较，特别是已经上市和在《国家医保目录》里面的药品。
比如，某一款药今年申报想要进入《国家医保目录》，我们就把它与已经在《国家医保目录》里的同类药品进行对比。如果它的疗效更好，副作用更低，或用药之后还能节约其他诊疗、住院费用或者辅助用药等，那么它的价格比原有药品的价格高应该说得过去。
如果疗效、副作用差不多，其他费用也没有特别的优势，即使跟目录内药品完全一样，想要进入《国家医保目录》，就得比现有目录内药品的价格更有竞争优势，就像常言说的交“投名状”一样。
澎湃新闻：那么，最终谈判组掌握的价格是如何形成的？
刘国恩：对于申报药品的价格测算，药物经济学测算组和医保基金测算组会相互独立地给出参考价格，最终由国家医保局基于两组价格对药品推荐价格进行综合确定。
比如一款药，药物经济学测算组给出的参考价格是70（元），医保基金测算组给出的价格是80（元），医保局会将两组价格进行综合考量，最后确定一个在70与80之间的价格，将这个价格密封在信封里交给谈判组。
谈判前，谈判组成员一起打开信封，就像奥斯卡颁奖一样，价格纸条已经在里面了，然后开始跟企业进行谈判。他们首先需要尽可能把谈判价格的起点控制在推荐价格上浮15%以内，再进行后续的实质性谈判，直到达成在专家推荐价格之下的一个水平。
澎湃新闻：此次《国家医保目录》调整中，药物经济学测算工作历时多长时间？具体工作是如何开展的？
刘国恩：此次共有40位专家参与了《国家医保目录》调整的药物经济学组评审工作，一位组长，两位副组长。组长、副组长负责统一评价标准、原则和协调工作，但不直接参与具体药品的评审；37位专家组成员直接进行药品的评审测算，平均每人负责四到六款药品的评价工作。
评审期间，所有专家都是集中在人民大会堂宾馆封闭评审。2020年11月28日晚上入住，第二天国家医保局召开了全体动员大会，11月30日专家们就开始看材料了，直到12月9日晚上我完成工作离开时，仍有专家还在继续工作。
我们都签订了保密协议和责任书，对所作出的评价工作负责。工作纪律严格禁止相互交流评审内容，专家们只知道自己评审的是哪几款药，彼此并不知道谁在评审什么药，规避了信息泄露的风险。
澎湃新闻：您是第一次参与《国家医保目录》调整评审，让您感受最深的是什么？
刘国恩：《国家医保目录》的调整越来越重视药物经济学评价，更好发挥了药物经济学更具客观性的方法作用。我们从事药物经济学研究的学者能够有幸参与到国家医保目录调整的重大工作当中，深感莫大的责任和光荣。
2020年11月29日，在动员大会上，国家医保局局长胡静林特别指出，《国家医保目录》调整需要基于客观证据的支撑，此项重任就落在了我们40位药物经济学者的肩上。这既是对参与评审的药物经济学专家提出的高标准、严要求，也是给与大家的高度信任。
动员大会上，我代表40位药物经济学专家做了发言，主要强调了大家务必坚守严肃、严格、严谨的“三严”作风，把保密、公正、不徇私舞弊作为开展工作的第一原则。对在座很多中年药物经济学者，记得我还特别忠告：犯不着为了任何形式的眼前利益毁掉自己的远大前程。
澎湃新闻：评审过程中有什么让您印象深刻的故事可以分享么？
刘国恩：我们会把申报药品与现有产品进行比较，通过研读企业提供的相关数据和报告，对申报药品形成一个初步认识。之后，分三组和企业进行一对一沟通，详细告知专家的初步意见并倾听企业反馈，给企业修正和补充数据内容的机会。
沟通主要围绕三个核心要点：第一，是否准确；第二，全不全面；第三，是否有错误。最后，评审专家再次开会对药品品种进行评审讨论，并根据企业反馈的信息进行进一步分析和完善，形成最终关于评审药品的药物经济学推荐意见。
有一次，专家在评审一款中成药时发现，企业提供的资料中，没有写明所使用药材是天然的还是人工培育的。这二者的成本差别非常大，甚至可以形成两个截然相反的评价结果，于是我们就当场打电话给企业核实，不把问题留下来。
有的药企提出，他们的药品跟参照药品的疗效差不多，我们的评审专家就去找证据，然而在材料里面并没有找到能够证实或者证伪的数据。
这个“差不多”的结论是怎么来的？如果不能够证明这两个药品临床效果的比较结论，药物经济学专家就没办法进行下一步的工作。对此，我们也和药企进行沟通，请他们自己查询，建立支持结论的证据链条。
当然，因为时间非常有限，有些药企难以找到充足证据。时间不等人，我们就只能依据现有材料进行必要的假设，其分析的结论自然容易出现意见分歧。
我的确也遇到过专家评审的结果出现了问题，而被企业指正的情况。
专家对有一款药的评审结论是与对照药品在患者生存率上没有差异。但在与企业沟通的过程中，企业提出了不同意见。企业表示，患者用了他们的药品，生存率有了显著的提高，相比对照药品有明显优势。
我当场虚心核实，请教企业所提出的意见有没有证据支持？药企有备而来，准备材料很充分，立即展示了他们所说情况的文献证据。我当时跟药企表示：非常抱歉，我们的专家在这个地方处理不当，你们提供的正确信息会如实反馈，一定让专家根据你们提供的材料证据，把不准确的地方修改过来。
我之所以记住这个案例，是因为我当时深感抱歉和不好意思，因为我们专家也许只是一个评价错误，但对于企业来说就是生死攸关的问题。当然这是极个别的案例，除此之外就没再遇到过在关键指标上出现问题的情况了。
药物经济学评价需要药企提供更多准确材料
澎湃新闻：在进行评价过程中，您遇到了哪些压力或者难点？
刘国恩：令我最头大的事，无非就是在药企提供的材料当中，所能够让我们药物经济学专家进行客观、科学评价的素材不够。不少药企提供的素材和数据要么质量不好，要么数量不足，还有些数据没办法用。
澎湃新闻：您认为是什么原因造成了这个情况？
刘国恩：我认为这其中有三个原因：
第一，不同药企在发展阶段上存在着较大差异，在药物经济学研究的人才储备上普遍不足，导致了对药物经济学认知水平较低、能力不足。特别是一些老字号企业、偏远地区的地方企业，研发队伍能力相对较弱，对药物经济学的投入有限。受这些客观条件限制，药企提供的材料质量不高就是大概率事件，这是基础性原因。
第二，企业对药物经济学工具使用的主观重视程度不够。药物经济学评价进入《国家医保目录》调整工作也就是近两、三年的事情。此前没有明文政策要求，企业也就没有巨大的压力和动力开展药物经济学研究，不愿意在此投入资源。这不是企业单方面的问题，也是相关政策对药物经济学使用程度决定的。
第三，企业进行申报时选择的对照药品，与临床专家建议的对照药品常有较大出入。药企在开展药物经济学研究的时候，因为对照药品并非唯一，所以不确定性高，经常出现药企选择的对照药品和专家要求的对照药品不一致，但到了评审阶段，再通知药企变更对照药品已经来不及了。
澎湃新闻：相比较而言，国外企业在材料申报、药物经济学研究开展等领域会好一些么？
刘国恩：对于跨国药企，在基础研究、临床技术、人力资本、管理手段等方面的实力确实强一些。他们的认知、视野宽广，包括对药物经济学研究的重视和投入具有明显的优势，所以外企在提供数据方面，整体而言的质量更好。
澎湃新闻：对于提高药企提供药物经济学评价材料的质量，您有什么建议？
刘国恩：首先，专业人才配比低是一个相当普遍的共性问题，当然不仅是在药物经济学领域，各个领域可能都有待提高。中国要进一步在人才培养、人才储备方面加快步伐。2008年的金融危机以来，世界经济萎靡不振，2020年的新冠危机再雪上加霜，目前来看，在全球人才市场招聘优秀专业人员应该是难得的好时机，这可能是当务之急。
其次，可以通过完善制度来提高企业对药物经济学评价的重视程度，让企业主动提高数据的质量。通过释放政策导向信号，可以使企业采取相应的行动对资源进行调整配置。只要继续加强药物经济学评价在《国家医保目录》调整政策当中的实际作用，企业定会作出良好的反应，配置更多优质资源，提高数据质量。
此外，对于药企与专家在对照药品选择上的不一致物体，可以通过评估工作制度完善来进一步弥补。比如，今后的医保目录调整工作可以进一步常态化，成立由临床药学和医学专家组成的兼职专家组，一旦药品开始评审前的上市后再评价，无论进行循证医学还是药物经济学研究，可以同步向国家医保部门提出对照药选择的咨询，获得专家组意见和系统备案后，再推进相关研究，这样就可以从制度上避免上述对照药不一致的问题，大幅降低社会和政府不必要的资源浪费代价，提高药物经济学评价的科学性、公平性、有效性。
我相信很多药企可以通过此次《国家医保目录》调整更加认清药物经济学评价的重要性，针对2021年度以及未来更远期的《国家医保目录》调整，可以准备更全面、更充分的数据和材料。
澎湃新闻：在《国家医保目录》遴选中，市场价格机制如何发挥作用，医保部门又该如何选择？
刘国恩：有些专家认为，每一类药保留一、两个品种就好了，但这可能作茧自缚。因为某个企业可以用很低的价格进来，如果《国家医保目录》只选择了极个别产品，一旦其他企业的生产线停产转型，市场独家垄断的风险就可能在所难免，到时医保和居民的需方条件就会被动不少。在市场中，可选择的范围越小，竞争度就越低，一旦市场缺少了供方之间的竞争，受损最大的自然是需方。
所以在《国家医保目录》的遴选中，应该尽可能保留每一类中的药品，临床使用仍然还有一定程度的选择性。从经济学的博弈角度看，保留可选择的竞争性非常必要，除非独家新药，否则应尽可能留下挑选的余地，避免最后受到供方的垄断绑架。
总之，我们期待企业和医保部门都能进一步提高对药物经济学的认识，让药物经济学在遴选评价中发挥更大作用，这方面还有很大空间可以提升。良好的政策措施，应该促进医保部门、研究人员和医药企业能够形成相容的合力，才可能不断优化国家《国家医保目录》，使得社会更好地配置资源，提高人民群众的满意度。
#医学生##药学生##中国药科大学##药师驾到#
澎湃新闻记者 周頔 李潇潇
“7和4连在一起不吉利。”
“降价别跟挤牙膏似的。”
这些段子般的话来自2020年的医保谈判现场，网友们称之为“灵魂砍价”。
医保谈判因灵魂砍价、药品降幅而出圈，实际上，在谈判专家与企业代表坐在谈判桌之前，还有许多工作，其中就包括药物经济学测算专家组、医保基金测算专家组分别对拟谈判药品进行评价和测算，最终形成对每款药品的推荐价格，这是是谈判组专家与企业谈判桌上“针锋相对”的底牌与底气。
“谈判前，谈判组成员一起打开信封，就像奥斯卡颁奖一样，价格纸条已经在里面了，然后开始跟企业进行谈判。”
近日，2020年《国家医保目录》调整药物经济学测算专家组组长、北京大学全球健康发展研究院院长刘国恩在接受澎湃记者专访时透露，医保谈判专家首先尽可能把谈判价格的起点控制在推荐价格上浮15%以内，再进行后续的实质性谈判，直到达成在专家推荐价格之下的一个水平。
医保谈判专家打开推荐价格信封像奥斯卡颁奖
澎湃新闻：在《国家医保目录》调整的评审中，药物经济学如何发挥评价作用？
刘国恩：对于此次《国家医保目录》调整的具体工作而言，药物经济学旨在根据成本效益的实证基础，提出关于评价药品的推荐价格。相比于临床经验，药物经济学提供更为客观性的评价基础。
主要考评申报药品与对照药品在临床效果、副作用和药物综合费用这三方面的差异。基于综合价值原则，从基本性、创新性、公平性、预算性、竞争性等五个属性进行考量。结合临床经验、药物学经验等，判断是否推荐该申报药品入选，如果入选，推荐价格应该是多少。
澎湃新闻：您提到谈判药品的推荐价格，这个是如何计算出来的？
刘国恩：测算推荐价格的过程非常复杂，没法形成一种固定的算法和价格机制。
因为药品的种类繁多，大类就有中药和西药的区别，在这里面中成药、生物药、化学药差别巨大，不可能有统一的计算方法。对于药物经济学评价的推荐价格，我们基于两大类因素进行考虑：一是基于药品研发、生产的成本，二是基于药品的市场供求关系。对于药品价格的考虑，我们需要与它同类的药品进行比较，特别是已经上市和在《国家医保目录》里面的药品。
比如，某一款药今年申报想要进入《国家医保目录》，我们就把它与已经在《国家医保目录》里的同类药品进行对比。如果它的疗效更好，副作用更低，或用药之后还能节约其他诊疗、住院费用或者辅助用药等，那么它的价格比原有药品的价格高应该说得过去。
如果疗效、副作用差不多，其他费用也没有特别的优势，即使跟目录内药品完全一样，想要进入《国家医保目录》，就得比现有目录内药品的价格更有竞争优势，就像常言说的交“投名状”一样。
澎湃新闻：那么，最终谈判组掌握的价格是如何形成的？
刘国恩：对于申报药品的价格测算，药物经济学测算组和医保基金测算组会相互独立地给出参考价格，最终由国家医保局基于两组价格对药品推荐价格进行综合确定。
比如一款药，药物经济学测算组给出的参考价格是70（元），医保基金测算组给出的价格是80（元），医保局会将两组价格进行综合考量，最后确定一个在70与80之间的价格，将这个价格密封在信封里交给谈判组。
谈判前，谈判组成员一起打开信封，就像奥斯卡颁奖一样，价格纸条已经在里面了，然后开始跟企业进行谈判。他们首先需要尽可能把谈判价格的起点控制在推荐价格上浮15%以内，再进行后续的实质性谈判，直到达成在专家推荐价格之下的一个水平。
澎湃新闻：此次《国家医保目录》调整中，药物经济学测算工作历时多长时间？具体工作是如何开展的？
刘国恩：此次共有40位专家参与了《国家医保目录》调整的药物经济学组评审工作，一位组长，两位副组长。组长、副组长负责统一评价标准、原则和协调工作，但不直接参与具体药品的评审；37位专家组成员直接进行药品的评审测算，平均每人负责四到六款药品的评价工作。
评审期间，所有专家都是集中在人民大会堂宾馆封闭评审。2020年11月28日晚上入住，第二天国家医保局召开了全体动员大会，11月30日专家们就开始看材料了，直到12月9日晚上我完成工作离开时，仍有专家还在继续工作。
我们都签订了保密协议和责任书，对所作出的评价工作负责。工作纪律严格禁止相互交流评审内容，专家们只知道自己评审的是哪几款药，彼此并不知道谁在评审什么药，规避了信息泄露的风险。
澎湃新闻：您是第一次参与《国家医保目录》调整评审，让您感受最深的是什么？
刘国恩：《国家医保目录》的调整越来越重视药物经济学评价，更好发挥了药物经济学更具客观性的方法作用。我们从事药物经济学研究的学者能够有幸参与到国家医保目录调整的重大工作当中，深感莫大的责任和光荣。
2020年11月29日，在动员大会上，国家医保局局长胡静林特别指出，《国家医保目录》调整需要基于客观证据的支撑，此项重任就落在了我们40位药物经济学者的肩上。这既是对参与评审的药物经济学专家提出的高标准、严要求，也是给与大家的高度信任。
动员大会上，我代表40位药物经济学专家做了发言，主要强调了大家务必坚守严肃、严格、严谨的“三严”作风，把保密、公正、不徇私舞弊作为开展工作的第一原则。对在座很多中年药物经济学者，记得我还特别忠告：犯不着为了任何形式的眼前利益毁掉自己的远大前程。
澎湃新闻：评审过程中有什么让您印象深刻的故事可以分享么？
刘国恩：我们会把申报药品与现有产品进行比较，通过研读企业提供的相关数据和报告，对申报药品形成一个初步认识。之后，分三组和企业进行一对一沟通，详细告知专家的初步意见并倾听企业反馈，给企业修正和补充数据内容的机会。
沟通主要围绕三个核心要点：第一，是否准确；第二，全不全面；第三，是否有错误。最后，评审专家再次开会对药品品种进行评审讨论，并根据企业反馈的信息进行进一步分析和完善，形成最终关于评审药品的药物经济学推荐意见。
有一次，专家在评审一款中成药时发现，企业提供的资料中，没有写明所使用药材是天然的还是人工培育的。这二者的成本差别非常大，甚至可以形成两个截然相反的评价结果，于是我们就当场打电话给企业核实，不把问题留下来。
有的药企提出，他们的药品跟参照药品的疗效差不多，我们的评审专家就去找证据，然而在材料里面并没有找到能够证实或者证伪的数据。
这个“差不多”的结论是怎么来的？如果不能够证明这两个药品临床效果的比较结论，药物经济学专家就没办法进行下一步的工作。对此，我们也和药企进行沟通，请他们自己查询，建立支持结论的证据链条。
当然，因为时间非常有限，有些药企难以找到充足证据。时间不等人，我们就只能依据现有材料进行必要的假设，其分析的结论自然容易出现意见分歧。
我的确也遇到过专家评审的结果出现了问题，而被企业指正的情况。
专家对有一款药的评审结论是与对照药品在患者生存率上没有差异。但在与企业沟通的过程中，企业提出了不同意见。企业表示，患者用了他们的药品，生存率有了显著的提高，相比对照药品有明显优势。
我当场虚心核实，请教企业所提出的意见有没有证据支持？药企有备而来，准备材料很充分，立即展示了他们所说情况的文献证据。我当时跟药企表示：非常抱歉，我们的专家在这个地方处理不当，你们提供的正确信息会如实反馈，一定让专家根据你们提供的材料证据，把不准确的地方修改过来。
我之所以记住这个案例，是因为我当时深感抱歉和不好意思，因为我们专家也许只是一个评价错误，但对于企业来说就是生死攸关的问题。当然这是极个别的案例，除此之外就没再遇到过在关键指标上出现问题的情况了。
药物经济学评价需要药企提供更多准确材料
澎湃新闻：在进行评价过程中，您遇到了哪些压力或者难点？
刘国恩：令我最头大的事，无非就是在药企提供的材料当中，所能够让我们药物经济学专家进行客观、科学评价的素材不够。不少药企提供的素材和数据要么质量不好，要么数量不足，还有些数据没办法用。
澎湃新闻：您认为是什么原因造成了这个情况？
刘国恩：我认为这其中有三个原因：
第一，不同药企在发展阶段上存在着较大差异，在药物经济学研究的人才储备上普遍不足，导致了对药物经济学认知水平较低、能力不足。特别是一些老字号企业、偏远地区的地方企业，研发队伍能力相对较弱，对药物经济学的投入有限。受这些客观条件限制，药企提供的材料质量不高就是大概率事件，这是基础性原因。
第二，企业对药物经济学工具使用的主观重视程度不够。药物经济学评价进入《国家医保目录》调整工作也就是近两、三年的事情。此前没有明文政策要求，企业也就没有巨大的压力和动力开展药物经济学研究，不愿意在此投入资源。这不是企业单方面的问题，也是相关政策对药物经济学使用程度决定的。
第三，企业进行申报时选择的对照药品，与临床专家建议的对照药品常有较大出入。药企在开展药物经济学研究的时候，因为对照药品并非唯一，所以不确定性高，经常出现药企选择的对照药品和专家要求的对照药品不一致，但到了评审阶段，再通知药企变更对照药品已经来不及了。
澎湃新闻：相比较而言，国外企业在材料申报、药物经济学研究开展等领域会好一些么？
刘国恩：对于跨国药企，在基础研究、临床技术、人力资本、管理手段等方面的实力确实强一些。他们的认知、视野宽广，包括对药物经济学研究的重视和投入具有明显的优势，所以外企在提供数据方面，整体而言的质量更好。
澎湃新闻：对于提高药企提供药物经济学评价材料的质量，您有什么建议？
刘国恩：首先，专业人才配比低是一个相当普遍的共性问题，当然不仅是在药物经济学领域，各个领域可能都有待提高。中国要进一步在人才培养、人才储备方面加快步伐。2008年的金融危机以来，世界经济萎靡不振，2020年的新冠危机再雪上加霜，目前来看，在全球人才市场招聘优秀专业人员应该是难得的好时机，这可能是当务之急。
其次，可以通过完善制度来提高企业对药物经济学评价的重视程度，让企业主动提高数据的质量。通过释放政策导向信号，可以使企业采取相应的行动对资源进行调整配置。只要继续加强药物经济学评价在《国家医保目录》调整政策当中的实际作用，企业定会作出良好的反应，配置更多优质资源，提高数据质量。
此外，对于药企与专家在对照药品选择上的不一致物体，可以通过评估工作制度完善来进一步弥补。比如，今后的医保目录调整工作可以进一步常态化，成立由临床药学和医学专家组成的兼职专家组，一旦药品开始评审前的上市后再评价，无论进行循证医学还是药物经济学研究，可以同步向国家医保部门提出对照药选择的咨询，获得专家组意见和系统备案后，再推进相关研究，这样就可以从制度上避免上述对照药不一致的问题，大幅降低社会和政府不必要的资源浪费代价，提高药物经济学评价的科学性、公平性、有效性。
我相信很多药企可以通过此次《国家医保目录》调整更加认清药物经济学评价的重要性，针对2021年度以及未来更远期的《国家医保目录》调整，可以准备更全面、更充分的数据和材料。
澎湃新闻：在《国家医保目录》遴选中，市场价格机制如何发挥作用，医保部门又该如何选择？
刘国恩：有些专家认为，每一类药保留一、两个品种就好了，但这可能作茧自缚。因为某个企业可以用很低的价格进来，如果《国家医保目录》只选择了极个别产品，一旦其他企业的生产线停产转型，市场独家垄断的风险就可能在所难免，到时医保和居民的需方条件就会被动不少。在市场中，可选择的范围越小，竞争度就越低，一旦市场缺少了供方之间的竞争，受损最大的自然是需方。
所以在《国家医保目录》的遴选中，应该尽可能保留每一类中的药品，临床使用仍然还有一定程度的选择性。从经济学的博弈角度看，保留可选择的竞争性非常必要，除非独家新药，否则应尽可能留下挑选的余地，避免最后受到供方的垄断绑架。
总之，我们期待企业和医保部门都能进一步提高对药物经济学的认识，让药物经济学在遴选评价中发挥更大作用，这方面还有很大空间可以提升。良好的政策措施，应该促进医保部门、研究人员和医药企业能够形成相容的合力，才可能不断优化国家《国家医保目录》，使得社会更好地配置资源，提高人民群众的满意度。
#医学生##药学生##中国药科大学##药师驾到#
#焦点论坛[超话]#【康熙皇帝驾崩当晚，雍正没急着固权，先除掉了侍奉康熙60年的心腹！】
1722年12月20日，清朝发生了一件大事。
统治了清朝六十多年的康熙一命呜呼了，对于康熙的死，有人欢喜，有人忧愁，不过忧愁的人远远要比欢喜的多。
而最为欢喜的是胤禛，最为忧愁的则是和胤禛争位的兄弟。
九子夺嫡，是清朝一段极其精彩的大戏，细细想来，康熙的这九个儿子当真是让人不省心啊，不过康熙的儿子可远远不止这九个，他一共有35个儿子，其中11个早夭，剩下的24个，也都进入长幼排序。
雍正的皇帝之位得来不易，这也注定了此人不仅权权谋过人，而且心狠手辣，所以和胤禛争夺皇位的这些人兄弟，最终的下场都不好
不过在康熙驾崩的当晚，雍正并没急着固权，反而显出掉了侍奉康熙60年的心腹。
雍正此举无疑处处透露着诡异，这究竟是怎么一回事呢？
我们还得从康熙的御用画师的回忆录说起。
意大利传教士的回忆录
康熙的御用画师，是一位来自意大利的传教士，见识到了中原王朝的繁华，这位传教士还给自己起了一个中文名字——马国贤。
在康熙死时，马国贤还没有离开清朝回国，巧的是，当时的他依然还在宫中居住并且听到了一些与众不同的呼号之声，等他回国之后，就写了一本回忆录，而康熙去世当晚，宫中发生的一些事情，也被他写在了回忆录中：
康熙驾崩的当晚，在畅春园，夜间亲耳听到了呼号之声，异常恐怖。
这明显是有人在临死之前的呼号，作为传教士的马国贤，自然没有能力也不敢去看究竟是谁在求救，不过在第二天，马国贤心中的疑问就被解答了。
胤禛即位，发布了一个使全国震惊的命令，赵昌被拘执，处死刑，财产抄没。
这也就是说，康熙死后，被雍正处死的是赵昌，赵昌是谁呢，是侍奉了康熙60年的心腹太监，雍正在康熙死后，不急着固权，也不急着处理与自己抢权的兄弟，反而处死了一个老太监，并且还昭告天下，这正常吗？
当然不正常。
赵昌被处死刑的官方回复
作为一个伺候了自己老爹几十年的老仆人，赵昌没有功劳也有苦劳，按照以往的管理，这样的老仆人老太监，在皇宫易主之后，会被遣送出宫，顺便给一些银子进行养老。
但是赵昌却落得了个身首异处的下场，不过对于赵昌的死，雍正即位之后也给了回复，列举了赵昌所犯的三个大罪。
一：欠了国库5000两银子。
二：给被废的太子胤礽的儿子做火镰。
三：秘密安插眼线监视皇子。
最终因为这三个罪名，赵昌以“欠银欺君”被处死了，很多人觉得赵昌的死是必然的，谁让他被雍正抓住了小辫子了呢。
但是仔细想想，又觉得哪里不对，首先欠国库的钱和为胤礽的儿子做火镰罪不至死，最严重的则是安插眼线这点了，但是他一个太监又怎么敢去监视皇子，他还不是奉了康熙的命令才这样做。
既然康熙都死了，念在赵昌的功劳上面，把他赶出宫去也就完事了，为何雍正非要要了他的命呢，皇帝要杀一个宫人，其实也不需要有理由，有时候看着不爽，就足以让一个掉脑袋了，为何雍正还要正式昭告天下呢？
这样说来，赵昌的这些罪名并不能解释这两个疑问。
赵昌被处死的背后
赵昌被高调的处死了，雍正这样做自然有他的目的，他的目的是什么呢，仔细想想只有两点，一是封口，二是杀鸡儆猴。
赵昌作为跟随康熙几十年的心腹，他对于康熙时期的很多事情都很了解，当然也包括康熙屡次改立继承人，也正是因为康熙变幻无常，最终导致了九子夺嫡的悲剧，当然这并不是康熙的本意，他在临死前应该已经有了确切的继承人。
但究竟是谁，现在已经是一桩历史悬案了，不过按照雍正的话说，康熙中意的人是他，但康熙临死前还能说话，为何不亲自召来雍正或者写下字据，而是用口头的方式让人传达给雍正呢？
这说不通，唯一的解释，或许就是康熙传位的人并不是雍正，而是另有其人，具体是谁，雍正知道，雍正的舅舅克隆多也知道，而赵昌应该也知道，为了让赵昌保守秘密，只好封了他的口，而最能保守秘密的则是死人。
赵昌的罪名中还有一点就是为胤礽的儿子做了一个火镰（打火机），本来就是哄小孩子玩的，怎么就成为了一种罪名了呢，这是因为胤礽是康熙的嫡次子，因为他的哥哥早夭，胤礽满周岁的时候就被立为了皇太子。
长大之后，胤礽更是数次监国，并且得到了很好的口碑，而之后因罪被废，后来又被复立为太子，之后则再次被废，这也就是说，胤礽是最有能力接替康熙的皇子，自然也是雍正最为忌惮的人。
而赵昌和胤礽走得近，这也在情理之中，只是可惜胤礽没能当上皇帝，而雍正刚继位就拿赵昌开刀，其目的似乎已经显而易见，就是为了杀给胤礽看，以起到杀鸡儆猴的作用。
明白了这两点，我们也不难做出这样的假设，那就是康熙死后他本意还是传位给胤礽，这点赵昌也知道，只不过胤礽没能争得过雍正，而作为知情人的赵昌自然只能死。
由此可见，康熙皇帝驾崩当晚，雍正没急着固权，先除掉了侍奉康熙60年的心腹赵昌，并不是雍正没有分清主次，而是有着自己的目的，毕竟这关乎着他的皇位正统与否，说白了，这也是雍正固权的另外一种手段。
#焦点论坛话题#
1722年12月20日，清朝发生了一件大事。
统治了清朝六十多年的康熙一命呜呼了，对于康熙的死，有人欢喜，有人忧愁，不过忧愁的人远远要比欢喜的多。
而最为欢喜的是胤禛，最为忧愁的则是和胤禛争位的兄弟。
九子夺嫡，是清朝一段极其精彩的大戏，细细想来，康熙的这九个儿子当真是让人不省心啊，不过康熙的儿子可远远不止这九个，他一共有35个儿子，其中11个早夭，剩下的24个，也都进入长幼排序。
雍正的皇帝之位得来不易，这也注定了此人不仅权权谋过人，而且心狠手辣，所以和胤禛争夺皇位的这些人兄弟，最终的下场都不好
不过在康熙驾崩的当晚，雍正并没急着固权，反而显出掉了侍奉康熙60年的心腹。
雍正此举无疑处处透露着诡异，这究竟是怎么一回事呢？
我们还得从康熙的御用画师的回忆录说起。
意大利传教士的回忆录
康熙的御用画师，是一位来自意大利的传教士，见识到了中原王朝的繁华，这位传教士还给自己起了一个中文名字——马国贤。
在康熙死时，马国贤还没有离开清朝回国，巧的是，当时的他依然还在宫中居住并且听到了一些与众不同的呼号之声，等他回国之后，就写了一本回忆录，而康熙去世当晚，宫中发生的一些事情，也被他写在了回忆录中：
康熙驾崩的当晚，在畅春园，夜间亲耳听到了呼号之声，异常恐怖。
这明显是有人在临死之前的呼号，作为传教士的马国贤，自然没有能力也不敢去看究竟是谁在求救，不过在第二天，马国贤心中的疑问就被解答了。
胤禛即位，发布了一个使全国震惊的命令，赵昌被拘执，处死刑，财产抄没。
这也就是说，康熙死后，被雍正处死的是赵昌，赵昌是谁呢，是侍奉了康熙60年的心腹太监，雍正在康熙死后，不急着固权，也不急着处理与自己抢权的兄弟，反而处死了一个老太监，并且还昭告天下，这正常吗？
当然不正常。
赵昌被处死刑的官方回复
作为一个伺候了自己老爹几十年的老仆人，赵昌没有功劳也有苦劳，按照以往的管理，这样的老仆人老太监，在皇宫易主之后，会被遣送出宫，顺便给一些银子进行养老。
但是赵昌却落得了个身首异处的下场，不过对于赵昌的死，雍正即位之后也给了回复，列举了赵昌所犯的三个大罪。
一：欠了国库5000两银子。
二：给被废的太子胤礽的儿子做火镰。
三：秘密安插眼线监视皇子。
最终因为这三个罪名，赵昌以“欠银欺君”被处死了，很多人觉得赵昌的死是必然的，谁让他被雍正抓住了小辫子了呢。
但是仔细想想，又觉得哪里不对，首先欠国库的钱和为胤礽的儿子做火镰罪不至死，最严重的则是安插眼线这点了，但是他一个太监又怎么敢去监视皇子，他还不是奉了康熙的命令才这样做。
既然康熙都死了，念在赵昌的功劳上面，把他赶出宫去也就完事了，为何雍正非要要了他的命呢，皇帝要杀一个宫人，其实也不需要有理由，有时候看着不爽，就足以让一个掉脑袋了，为何雍正还要正式昭告天下呢？
这样说来，赵昌的这些罪名并不能解释这两个疑问。
赵昌被处死的背后
赵昌被高调的处死了，雍正这样做自然有他的目的，他的目的是什么呢，仔细想想只有两点，一是封口，二是杀鸡儆猴。
赵昌作为跟随康熙几十年的心腹，他对于康熙时期的很多事情都很了解，当然也包括康熙屡次改立继承人，也正是因为康熙变幻无常，最终导致了九子夺嫡的悲剧，当然这并不是康熙的本意，他在临死前应该已经有了确切的继承人。
但究竟是谁，现在已经是一桩历史悬案了，不过按照雍正的话说，康熙中意的人是他，但康熙临死前还能说话，为何不亲自召来雍正或者写下字据，而是用口头的方式让人传达给雍正呢？
这说不通，唯一的解释，或许就是康熙传位的人并不是雍正，而是另有其人，具体是谁，雍正知道，雍正的舅舅克隆多也知道，而赵昌应该也知道，为了让赵昌保守秘密，只好封了他的口，而最能保守秘密的则是死人。
赵昌的罪名中还有一点就是为胤礽的儿子做了一个火镰（打火机），本来就是哄小孩子玩的，怎么就成为了一种罪名了呢，这是因为胤礽是康熙的嫡次子，因为他的哥哥早夭，胤礽满周岁的时候就被立为了皇太子。
长大之后，胤礽更是数次监国，并且得到了很好的口碑，而之后因罪被废，后来又被复立为太子，之后则再次被废，这也就是说，胤礽是最有能力接替康熙的皇子，自然也是雍正最为忌惮的人。
而赵昌和胤礽走得近，这也在情理之中，只是可惜胤礽没能当上皇帝，而雍正刚继位就拿赵昌开刀，其目的似乎已经显而易见，就是为了杀给胤礽看，以起到杀鸡儆猴的作用。
明白了这两点，我们也不难做出这样的假设，那就是康熙死后他本意还是传位给胤礽，这点赵昌也知道，只不过胤礽没能争得过雍正，而作为知情人的赵昌自然只能死。
由此可见，康熙皇帝驾崩当晚，雍正没急着固权，先除掉了侍奉康熙60年的心腹赵昌，并不是雍正没有分清主次，而是有着自己的目的，毕竟这关乎着他的皇位正统与否，说白了，这也是雍正固权的另外一种手段。
#焦点论坛话题#
昨天下午闷的不行(如果不是因为钱 我想换个客厅明亮可以生活的房子了 我有可能会搬家吧.....)晚上去了小海鸥本只想透透气，试了这几件衣服，当时因上衣选白色黑色 新年过了要不要买红色 裤子的码是不是OK纠结到不行，每次纠结的时候会把我买衣服的热情消耗殆尽，还都是原价，昨天这几件都买了 但因为花了钱也没选出来白色 黑色 红色要不要，想你会喜欢我穿哪个。做好退的打算的 所以等我想好我应该要退的，买个衣服都让自己难受。
才姐姐说挺好看的，说不要让自己胖起来。
喜欢和你逛街帮我决定 帮我选衣服， 穿上你选的衣服我觉得自信一些 因为至少不会难看(没有内在用外在给自己点底气吧)
才姐姐说挺好看的，说不要让自己胖起来。
喜欢和你逛街帮我决定 帮我选衣服， 穿上你选的衣服我觉得自信一些 因为至少不会难看(没有内在用外在给自己点底气吧)
✋热门推荐