2024 西湖会｜重视LDL-C累积暴露，助力ASCVD防控

面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓。近几年世界范围内血脂领域研究取得了突破性进展，不仅推动了血脂管理理念的更新，也有助于全面提升我国血脂管理水平，推进ASCVD防治。2024年3月15日，西湖心血管大会召开首日，杭州市第一人民医院黄进宇教授细致解读了最新《中国血脂管理指南（2023年）》，并结合血脂领域最新研究进展，全面分享了血脂管理的新理念与新药物，尤其关注LDL-C累积暴露与血脂变异性对ASCVD风险的影响，以期实现更早、更长、更稳（Lower for Longer）的血脂达标！

ASCVD血脂管理现状

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根据《中国心血管健康与疾病报告2022》，我国心血管疾病患病人数仍在持续增加，其中ASCVD占据相当比例。2019年全球疾病负担（GBD 2019）研究结果则表明，LDL-C升高是我国ASCVD第二大危险因素（仅次于高血压）。遗憾的是，尽管如今降脂手段已不断丰富，仍有不少患者未能达到指南推荐的LDL-C治疗目标。鉴于此，《中国血脂管理指南（2023年）》细化了ASCVD风险评估流程，进一步划分了ASCVD超高危人群（图1），并且强调“认真贯彻长期达标”的血脂管理理念。不过，当前胆固醇研究领域仍存在一些不足，例如，大多数关于LDL-C和心血管疾病关联的观察性研究纳入的都是单个年龄段人群，通常为中老年人群；多数相关指南或专家共识对LDL-C管理目标值都是节点推荐，缺乏关于LDL-C长期暴露对整个生命周期心血管疾病风险影响的研究，从而给血脂长期管理带来不利影响。

图1. 《中国血脂管理指南（2023年）》ASCVD评估流程与风险等级更新

血脂管理新理念与新选择

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近年来，世界范围内血脂领域研究不断取得突破性进展，新理念的提出进一步丰富了胆固醇学说，并助力优化血脂长期管理与ASCVD防治。根据《中国血脂管理指南（2023年）》，最新血脂管理理念变化主要聚焦于以下三点：1）关注 LDL-C 累积暴露，注重血脂长期达标；2）关注血脂变异性，注重平稳降脂；3） 强调尽早联合治疗，注重更早、更长、更稳的血脂达标。

关注LDL-C累积暴露量，注重血脂长期达标

动脉血管壁长期持续暴露于高LDL-C环境下，额外的脂蛋白颗粒被保留，动脉粥样硬化斑块随时间的推移而逐渐增长，达到一定阈值后会增加急性心血管事件风险。因此，2018年一篇JACC综述首次提出，个体一生的总斑块负荷可由其LDL-C累积暴露量（LDL-C水平×年龄）估算，即当LDL-C累积暴露量未达阈值时，患者处于无症状斑块进展期，发生心梗概率极低；当LDL-C累积暴露量超过阈值时，患者存在潜在心梗风险，且随时间不断增长。
本篇JACC综述还指出，不同个体LDL-C维持水平不同，发生心梗事件的年龄也不同。假定发生心梗的平均LDL-C累积暴露量为8,000 mg·年，若LDL-C水平维持在200 mg/dL，则发生心梗事件平均年龄为40岁；若LDL-C水平维持在125 mg/dL，则发生心梗事件平均年龄为64岁；若LDL-C水平维持在80 mg/dL，则发生心梗事件平均年龄为100岁。因此，更早启动降脂治疗（125 mg/dL降至80 mg/dL）可能带来更多的心血管获益（图2）。

图2. 更早启动降脂治疗可带来更多心血管获益

2020年一项基于美国CARDIA数据库的研究进一步证实了上述假设，其在多变量模型中，对18-30岁LDL-C-年龄曲线下面积进行校正后，发现30-40岁LDL-C-年龄曲线下面积与最终心血管事件风险无关（P=0.096），这意味着早期的LDL-C累积暴露量对于心血管事件风险的影响更大，即对于LDL-C累积暴露量相同的两个个体，早期高LDL-C+晚期低LDL-C的个体40岁后发生心血管事件的风险比早期低LDL-C+晚期高LDL-C的个体高。此外，2022年一项Circulation荟萃分析还发现，每1 mmol/L LDL-C降幅带来的心血管事件获益并非固定，而是随着治疗持续时间的延长而稳定增加（图3）。ESC 2023 NATURE-PARADOX重磅研究结果同样表明，无论血浆LDL-C水平或达到累积暴露的年龄如何，ASCVD的绝对风险由LDL-C累积暴露量决定，进一步夯实LDL-C累积暴露与ASCVD风险之间的关系。

图3. 一项Circulation荟萃分析结果

关注血脂变异性，注重平稳降脂
LDL-C变异性衡量不同随访节点之间的血脂波动，与药物半衰期、患者依从性等因素相关，作为解释心血管残余风险的机制之一，近年来逐渐引起学术界广泛关注。TNT研究事后分析发现，LDL-C变异性是心血管事件的独立危险因素，LDL-C变异（以ASV计算）每增加一个标准差，冠状动脉事件风险显著增加16%；中国社区人群的开滦队列研究同样表明，LDL-C变异性的最高四分位数与最低四分位数相比，心梗和全因死亡风险分别显著增加34%和19%；2021年日本一项观察性病例对照研究还发现，在LDL-C水平相似的基础上，较高的LDL-C变异性与斑块破裂显著相关。
强调尽早联合治疗，注重更早、更长、更稳的血脂达标
根据《中国血脂管理指南（2023年）》，他汀类药物依然是降脂治疗的基石，降脂药物的联合应用是降脂策略的基本趋势，尽早联合不同机制的降脂药物，可实现更早、更长、更稳（Lower for Longer）的血脂达标。其中，英克司兰（Inclisiran）作为新一类小干扰RNA类降脂药物，已引发国外多项权威血脂管理指南/共识的关注，并获得专家的认可和推荐。心脏病学泰斗Eugene Braunwald教授曾在一篇题为How to live to 100 before developing clinical coronary artery disease: a suggestion的社论中写道，“对于一个平均LDL-C水平在100 mg/dL的人（图4，如A线所示），我的建议是从30岁开始每年皮下注射两针英克司兰，使其LDL-C水平从100 mg/dL降至60 mg/dL（如C线所示），减缓动脉粥样硬化负荷的进展速度。如此，等负荷达到足以引发ASCVD阈值的时候，其年龄就已经100岁了，罹患冠心病的年龄向后延迟了足足30年。”

图4. 英克司兰的长期临床获益

总结

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根据最新《中国血脂管理指南（2023年）》，三大血脂管理理念变化值得关注，即关注 LDL-C 累积暴露，重视血脂长期达标；关注血脂变异性，注重平稳降脂；强调在他汀类药物的基础上，降脂药物的联合应用是降脂策略的基本趋势，以帮助患者实现更早、更长、更稳地血脂达标。对于他汀类药物治疗不达标或不耐受者，小干扰RNA类降脂药物英克司兰可作为有效选择，其 LDL-C 降幅与 PCSK9 单抗相当而作用更持久，注射一剂疗效可维持半年，而且安全性良好。未来，随着英克司兰临床循证的逐渐完善与更广泛临床应用，相信会造福更多血脂异常患者。

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