浅谈恒动观与辨证论治

评论区有朋友问到恒动观如何建立和提高，简单阐述一下。

我经常提到恒动观，这个在中医基础理论教材上都有提到和整体观辨证观放在一起。
只是由于我们现在的教学临床现实，使得很多学生要么压根不注意中医三观，要么只重视了整体观辨证观，因此我才比较多地在提及。

四大基础课和四大临床课阶段重点是加强整体观和辨证观的熟练度。前者告诉你看到病名和症状不要急着套方套药，后者告诉你多个相关的症状组合起来自然能接近和揭示疾病本质。

比如我在讲安神药时，整体观告诉我们，“失眠”这个病，背后会有无穷多个可能的病机，那么安神药两大类，能不能一网打尽所以病机？显然不行，所以正确的思路甚至应该是——所有的方剂，都有可能治好某个人的失眠。不管是麻黄汤还是承气汤。
但该选用这个还是那个方/药，就要用到辨证。

在此基础上，恒动观则需要我们对疾病有更精细地观察。我经常说它可以用一个射线上的三个点表示人体和人体疾病过去现在会对现在蔚来有影响，所以治病时既要“（狭义）辨证论治”地总结现在有意义的症状群（证候），又要关注过去问题和现在问题会在看完病后对身体有什么影响。

比如：发热的病人，第一天找你看和第一周第一月找你看，初始病机都一样，但治疗用方用药肯定不会完全一致。为什么？发热症状和症状背后的病机，会持续性地影响身体气血水状况，第一天可能只需要治发热本身的问题，一周后和一个月后可能还要兼顾气津损失、气滞血瘀、热结神昏等。所以即使是在“现在”，也要关注“过去+现在”的体质/症状会对“未来”病势有什么影响。
（即：广义的辨证＝辨体质＋辨症状群（证候）＋辨病（势），狭义的现在时态辨证先行，其他作为补充和深化）
再比如泄泻的病人，拉第一天来看和拉了一个月一年再来看，舌头的红/欠润，究竟是泄泻的病机导致的，还是泄泻长时间脱水导致的？这些也都会影响用药和治疗效果。

那么如何培养锻炼自己这种思维呢？
很简单，多看伤寒条文和温病名著及相应医案。
四大基础四大临床教整体观辨证观，虽然也体现恒动观，但需要学生自己敏锐或者有老师及时指出。
而四大经典，尤其伤寒和温病，一以贯之的就是整体观辨证观之余的恒动观、层形观。

伤寒论的有方药的条文，可以直接当做实际医案去分析，我比较强调的（可以在置顶微博看我自编教材）就是：
太阳病篇其实大多数条文都不是真正的太阳层次的问题，
而是——标准或不标准的外感病人，在经过正确治疗、错误治疗、未经治疗之后，会出现各种不同的传变。
而这些传变的“展示（而非穷举）”，不就是天然的恒动观展示么？
只要不拘泥于所谓的“六经”“经证府证”“坏病兼病变病”这些无用的名词概括，深入疾病随时间变化这个本质，自然就能学精。

至于温病，各家文本和医案里的正确内容，无一不在着眼于发热等症状出现后津液气血神志的变化，建立好了这个视角，温病自然也能读得简单流畅。
（优先读六因条辨、时病论、通俗伤寒论，然后温热经纬、温病条辨，再结合王孟英、叶天士等人医案）

古人总结“保胃气存津液”，不仅仅是伤寒视角，外感内伤都应如此。同时也不应该只停留在“保留/挽救”阶段，而要从接触病人一开始，就要致力于观察和揣摩病人的气血、津液状态、变化，然后做到“截断病程、扭转病势”。

当然，临床实践中，大部分情况是病人在一段时间内病机都会相对稳定，所以并不需要过多地去细究深挖如果改变用药细节。但如果始终不关注，终将影响拖累本身临床水平的提高。

另外，恒动观也并非超脱于整体观辨证观的，而是辨证论治体系的一部分，不用刻意分离或拔高。
#陈老师中医小课堂#

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一大早，纪芙蓉和姜延就把屋子里里外外又清扫了一遍才收拾东西准备离开。
关上大门时，姜延还是问了句：“你真不打算去跟陆司令说一声？”
纪芙蓉耸耸肩：“不用了，我早跟他说过今天就走。”
姜延沉默，似乎还在担忧着什么。
见状，纪芙蓉主动牵起他的手：“走吧，咱们早点回去，把结婚报告打了。”
听了这话，姜延脸上才漾出一抹笑：“好。”
两人一路往部队大门走，以往训练场总是传来热血沸腾的口号，可今天似乎冷清了很多。
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先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。
　宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理，不宜偏私，使内外异法也。
　　侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下。愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。
　　将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰能，是以众议举宠为督。愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。
　　亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之信之，则汉室之隆，可计日而待也。
　　臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。
　　先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭[礼][奈蒂莉]

今天第一次真正了解到什么是“以赛代练”，之前是自己肤浅了[允悲][允悲]
内核稳定才能走的更长远，越来越期待巴黎了，相信老天不会辜负努力的人[太开心][太开心]
（今天也对之前的大分商业赛的失利释怀了，分越高，对手才越会想得到，底牌也会亮的更多，所以对决之后能赢固然很好，没赢到也可以收获更多总结更多，让自己更厚实）
怪不得看昨天的比赛，感觉跟世界杯决赛完全不一样的气势，世界杯是最重要的三大赛事之一，所以会拼尽全力去拿下，想赢的欲望特别强烈。昨天从头到尾一直在反手拉直线防守，而且连暂停都不叫，整个人就是很平静如水的感觉，当时觉得有点奇怪，现在终于懂了，豁然开朗了[求饶][求饶]
对比对手昨天赢了之后的沾沾自喜，现在真的很有实感地觉得莎莎已经不仅仅是积分的断层领先，她的能力、她的心态、她的野心也早就跟她们不是一个级别的了，不愧是莎局[good][good][good]