我们并不会质疑自己预测未来幸福程度的能力，反而会简单地认为，我们只是漏掉了一些重要的东西，这种错误以后肯定不会再犯了。实际上我们还会再犯。事实上，无论我们在预测某人的行为上失败了多少次，都会把当时不了解的事情作为理由来辩解。这样，我们就成功地掩盖了框架问题--总让自己相信下次肯定能做对，却从不考虑自己到底做错了什么。
当影响通过某种感染性过程传播时，产生的结果更多地取决于网络的整体结构，而不是引发传播的个体的特性。事实上，关键条件与那些极具影响力的少数人没有任何关系，而存在大量易受影响的人反而更重要，这些人也会影响其他易受影响的人。若没有这群人，即便是理论上最具影响力的个体也不会产生太大影响。这样导致的结果是，除非你知道某个人在整个网络中所处的位置，否则就无法预测出他的实际影响力大小，无论你采取什么样的方法。
大多数工作并不是由一小部分起触发作用的人完成的，而是由更大一群易受影响的人实现的。因此，我们得出的结论是，那种有影响力的人，其能力和人脉确实可以把你的书推上畅销榜，或者把你的产品打造成热销产品，但这很可能是时机和环境的偶然结果。#《反常识》#时代纪录·城市
摘录：《反常识》 （澳大利亚）邓肯·J.瓦茨 著 吕琳媛 徐舒琪 译 2019年9月 四川科学技术出版社——01
图：风帆冲浪3，长滩，洛杉矶。#时代纪录·城市
当影响通过某种感染性过程传播时，产生的结果更多地取决于网络的整体结构，而不是引发传播的个体的特性。事实上，关键条件与那些极具影响力的少数人没有任何关系，而存在大量易受影响的人反而更重要，这些人也会影响其他易受影响的人。若没有这群人，即便是理论上最具影响力的个体也不会产生太大影响。这样导致的结果是，除非你知道某个人在整个网络中所处的位置，否则就无法预测出他的实际影响力大小，无论你采取什么样的方法。
大多数工作并不是由一小部分起触发作用的人完成的，而是由更大一群易受影响的人实现的。因此，我们得出的结论是，那种有影响力的人，其能力和人脉确实可以把你的书推上畅销榜，或者把你的产品打造成热销产品，但这很可能是时机和环境的偶然结果。#《反常识》#时代纪录·城市
摘录：《反常识》 （澳大利亚）邓肯·J.瓦茨 著 吕琳媛 徐舒琪 译 2019年9月 四川科学技术出版社——01
图：风帆冲浪3，长滩，洛杉矶。#时代纪录·城市
我们并不会质疑自己预测未来幸福程度的能力，反而会简单地认为，我们只是漏掉了一些重要的东西，这种错误以后肯定不会再犯了。实际上我们还会再犯。事实上，无论我们在预测某人的行为上失败了多少次，都会把当时不了解的事情作为理由来辩解。这样，我们就成功地掩盖了框架问题--总让自己相信下次肯定能做对，却从不考虑自己到底做错了什么。
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大多数工作并不是由一小部分起触发作用的人完成的，而是由更大一群易受影响的人实现的。因此，我们得出的结论是，那种有影响力的人，其能力和人脉确实可以把你的书推上畅销榜，或者把你的产品打造成热销产品，但这很可能是时机和环境的偶然结果。#《反常识》#时代纪录·城市
摘录：《反常识》 （澳大利亚）邓肯·J.瓦茨 著 吕琳媛 徐舒琪 译 2019年9月 四川科学技术出版社——01
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当影响通过某种感染性过程传播时，产生的结果更多地取决于网络的整体结构，而不是引发传播的个体的特性。事实上，关键条件与那些极具影响力的少数人没有任何关系，而存在大量易受影响的人反而更重要，这些人也会影响其他易受影响的人。若没有这群人，即便是理论上最具影响力的个体也不会产生太大影响。这样导致的结果是，除非你知道某个人在整个网络中所处的位置，否则就无法预测出他的实际影响力大小，无论你采取什么样的方法。
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摘录：《反常识》 （澳大利亚）邓肯·J.瓦茨 著 吕琳媛 徐舒琪 译 2019年9月 四川科学技术出版社——01
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【编者按】近年ANCA血管炎的临床研究有许多重大突破和进展，使得2024KDIGO ANCA血管炎指南进行了更新（肾科指南|KDIGO 2024 ANCA相关血管炎管理临床实践指南），柳叶刀杂志也发表了ANCA血管炎的重磅综述，对其诊治要点进行了详细阐述。
摘要
抗中性粒细胞胞浆抗体（Antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性血管炎包括肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎两种主要疾病，是最具破坏性和潜在致死性的自身免疫性炎症性疾病之一。肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎的特点是坏死性血管炎，几乎可以累及任何器官，通常一起研究。这些疾病通常影响肾脏、肺、上呼吸道、皮肤、眼睛和周围神经。肉芽肿性炎症和多核巨细胞是肉芽肿合并多血管炎的主要病理特征，但在显微镜下多血管炎中不存在。许多免疫系统事件对疾病的发病机制至关重要，如补体替代途径的激活、通过补体受体激活中性粒细胞以及炎性细胞（包括单核细胞和巨噬细胞）的内流。这些细胞持续炎症并导致器官损伤。在21世纪，ANCA相关性血管炎的治疗已从依赖细胞毒性药物转向靶向生物药物诱导和维持疾病缓解。早期诊断，部分是由于更可靠的ANCA检测，已改善患者预后和更好的生存率。急性疾病相关死亡率的降低现在已将重点转移到与ANCA相关血管炎及其治疗相关的长期疾病，如慢性肾脏病和心血管疾病。临床试验和临床实践中的治疗方法仍然过于依赖糖皮质激素，继续努力减少糖皮质激素的毒性仍然是制定新治疗策略的优先事项。
简介
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎通常指两种不同但重叠的疾病：肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎。第三种疾病通常被归类为ANCA相关性血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎，通常与其他疾病分开研究，特别是在临床试验中。嗜酸性肉芽肿性多血管炎与肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎在病理生理学、临床特征、治疗方法等方面存在差异，本文不作详细讨论。
ANCA相关性血管炎的病因和发病机制复杂，不完全了解。然而，细胞因子对中性粒细胞的激活以及ANCA对这些激活的中性粒细胞的直接作用，以及补体级联的激活，是ANCA相关性血管炎发病机制中的关键因素。
肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎都是需要加强免疫抑制以防止主要器官损害或死亡的系统性疾病。尽管在过去二十年中治疗取得了进展，但活动性疾病和治疗引起的不良事件的综合影响表明，ANCA相关性血管炎患者的死亡率约为一般人群的2.3倍。降低ANCA相关性血管炎的死亡率和损害的努力旨在疾病过程的早期诊断，迅速实施适当的免疫抑制，并限制糖皮质激素的毒性，糖皮质激素仍然是治疗方案的重要组成部分。限制接触细胞毒性药物，即环磷酰胺，也是一个重要的治疗方案。
抗蛋白酶3（proteinase 3，PR3）或髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）的ANCA的存在有助于在活动性疾病的临床表现中诊断ANCA相关性血管炎。PR3-ANCA和MPO-ANCA亚型分别常见于肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎的诊断，但有一小部分患者ANCA阴性。当预测临床表现、病程、遗传关联、生物标志物调节模式、利妥昔单抗治疗反应和共病时，ANCA亚型比伴多血管炎的肉芽肿的表型诊断更相关。因此，出于研究目的，ANCA相关性血管炎患者的分层通常基于ANCA亚型。
本文就PR3-ANCA相关性血管炎和MPO-ANCA相关性血管炎的诊断和治疗，以及肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎的疾病表型进行综述。我们强调诊断和鉴别诊断、治疗和疾病造成的损害、特殊情况管理、个性化药物的发展领域、慢性肾脏病管理以及ANCA相关性血管炎的全球影响。
诊断
ANCA相关性血管炎的诊断依赖于来自临床评估、血清学检查、放射学表现和病理结果的信息。ANCA相关性血管炎患者中约有60%报告诊断延迟。症状出现与最终诊断之间的中位时间为6个月。诊断时间取决于出现时涉及的器官。例如，出现上呼吸道无痛症状的患者比出现快速进展性肺-肾综合征的患者更可能构成诊断挑战。这种差异是因为耳、鼻、喉局限性疾病的患者通常ANCA阴性，且影像学表现特异性低（图1）。此外，上呼吸道活检的诊断率通常较低，显示非特异性炎症而非肉芽肿性疾病，仅三分之一的活检显示血管炎。表1总结了PR3-ANCA相关性血管炎和MPO-ANCA相关性血管炎患者不同部位活检的诊断率。
必须将特征性组织学病变与非特异性病变区分开来，为准确诊断，需要排除血管炎模拟情况（图2）。
对疑似ANCA相关性血管炎患者的初步评估需要采用系统方法确定器官受累的程度，其中有几种常见的器官表现（图3），出现频率不同（表2）。
由于ANCA相关性血管炎的易变性，几乎任何器官都可能受到影响，而不仅仅是那些被视为典型的器官（如肾脏、呼吸系统和皮肤）。不常见的疾病特征，如硬脑膜炎和前列腺炎，容易诊断考虑为感染或恶性肿瘤，因此要确定ANCA相关血管炎的诊断，通常需要医学、外科、放射学和病理学之间的合作。
急性期反应物，如C-反应蛋白、红细胞沉降率和血小板计数增加，在大多数活动性疾病患者中发现。然而，在没有感染的情况下，降钙素原浓度通常在正常范围内。活动性ANCA相关性血管炎患者也通常表现为长期炎症，包括慢性病贫血。额外血液试验（表3）和放射检查（图1）的结果受所涉器官的影响。
在血清免疫荧光研究中检测到的阳性核周（p-ANCA）或胞浆（c-ANCA）模式的预测值明显低于酶免疫分析检测到的阳性MPO-ANCA或PR3-ANCA结果。如果ANCA的唯一血清学证据来自间接免疫荧光分析，而未经免疫分析确认PR3-ANCA或MPO-ANCA，则与模拟物（如狼疮、结节病或感染）相反，诊断ANCA相关血管炎的主要形式不太可能。此外，在原发性ANCA相关血管炎中，免疫荧光和免疫分析结果之间有很强的一致性；p-ANCA免疫荧光与MPO-ANCA免疫荧光相对应，c-ANCA免疫荧光与PR3-ANCA免疫荧光相对应。ANCA检测结果的不一致（例如，与MPO-ANCA阳性相关的c-ANCA免疫荧光）通常提示药物诱导的情况。
PR3-ANCA和MPO-ANCA疾病亚群之间存在大量重叠。皮肤、关节和周围神经受累，在很大程度上是无法区分的。然而，在MPO-ANCA相关性血管炎或PR3-ANCA相关性血管炎中几乎只观察到特定的疾病特征。例如，通常的间质性肺炎是一种肺部发现，几乎总是与MPO-ANCA相关性血管炎相关，空洞性肺结节主要仅限于PR3-ANCA相关性血管炎患者。两个亚群之间的肾脏表现也存在细微差异。尽管肾脏内的组织病理学结果不允许在任何给定的活检中进行鉴别，但MPO-ANCA相关性血管炎引起的肾小球肾炎患者的临床表现范围比PR3 ANCA相关性血管炎患者更广。MPO-ANCA相关性血管炎影响肾脏，可表现为缓慢进展的表型，诊断时表现为广泛硬化，但也可表现为快速进展性肾小球肾炎的暴发性特征。虽然这种快速进行性肾功能下降是PR3 ANCA相关性血管炎的典型表现，更多MPO-ANCA相关性血管炎达到终末期肾病或出现晚期肾损害。活动性ANCA相关性血管炎与高凝状态相关，静脉血栓栓塞是常见的表现，尤其是在诊断前后和治疗开始时。
鉴别诊断
嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎也是一种系统性血管炎，与肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎影响的许多相同器官相同。30–50%的嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎患者为ANCA阳性（通常为MPO-ANCA），具有相同的临床特征，并且与MPO-ANCA血管炎具有HLA-DQ关联。由于嗜酸粒细胞在嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎中的作用比肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎中更为突出，因此传统上对其进行了单独研究。然而，嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎必须与肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎相鉴别，因为治疗方案有很大差异。
此外，原发性ANCA相关性血管炎必须与继发性病因相鉴别。例如，药物诱发的ANCA相关性血管炎，可能由多种药物引起，通常发生在接触致病物的第一年内。药物诱导的ANCA相关性血管炎对女性的影响比男性更大，研究表明，80%的药物诱导的ANCA相关性血管炎患者是女性。肼屈嗪，很少用于治疗高血压，丙基硫氧嘧啶和他巴唑或卡比马唑，通常用来治疗甲亢，在服用这些药物的20%患者中引起ANCA阳性。然而，血管炎仅在少数患者中发生，且几乎总是MPO-ANCA阳性。
掺有左旋咪唑的可卡因也是药物诱导性血管炎的常见原因，左旋咪唑诱导的疾病患者经常有皮肤坏死性血管炎，通常影响耳垂。可卡因本身的使用可导致面部中线破坏性病变（图1A和图3A）鼻中隔穿孔或口鼻瘘的发生率较高，但可卡因诱导的肉芽肿伴多血管炎的系统性病变很少见。可卡因性血管炎患者中，免疫荧光和酶免疫分析结果不一致。此外，56%的患者PR3-ANCA阳性，而MPO-ANCA无阳性。筛选尿液中的可卡因代谢物和左旋咪唑有助于在适当的临床环境中建立真正的血管炎与药物诱导的血管炎。免疫检查点抑制剂通过免疫系统的激活，也与ANCA相关性血管炎的发生有关。
药物性血管炎常表现为双重阳性，即同时发现PR3-ANCA和MPO-ANCA，或免疫荧光和酶免疫分析结果不一致。继发性ANCA相关性血管炎患者也常出现其他可检测的自身抗体（如抗核抗体和dsDNA抗体），清除病原体是其治疗的中心。与原发疾病相比，治疗继发性ANCA相关性血管炎需要更短的免疫抑制时间。
ANCA检测假阳性也见于其他原发性自身免疫性疾病，或继发于感染或恶性肿瘤的患者。感染或恶性肿瘤需要被视为ANCA假阳性的根本原因导致患者持续活动性疾病，尽管适当的ANCA相关血管炎治疗。感染性心内膜炎可能是一个特别具有挑战性的模拟诊断，因为这些患者中有8%是PR3-ANCA或MPO-ANCA阳性，有时具有高抗体滴度。ANCA假阳性检测在炎症性肠病中也很常见，尽管这种情况下的原因尚不清楚。
在其他自身免疫性疾病中也观察到ANCA相关性血管炎的发生频率不同。ANCA相关性血管炎和抗肾小球基底膜病的双重发生尤为常见；高达40%的抗肾小球基底膜病患者也具有ANCA相关性血管炎的特征。在膜性肾病，系统性硬化症、干燥综合征、和类风湿关节炎中也报道了ANCA相关性血管炎（尽管频率较低），这些诊断大多与MPO-ANCA相关。
治疗：诱导缓解
基于环磷酰胺的方案
环磷酰胺（一种烷基化剂）的引入，将ANCA相关性血管炎从一种几乎普遍致命的疾病转变为一种虽然长期内仍经常致命但在大多数情况下可暂时缓解的疾病。环磷酰胺的初步经验涉及口服每日方案（结合大剂量糖皮质激素），如利妥昔单抗与环磷酰胺治疗ANCA相关性血管炎（RAVE2016 Clinical outcomes of treatment of anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis based on ANCA type.pdf）研究的辅助生物标记物研究所示，但静脉注射环磷酰胺方案（联合糖皮质激素）也有很高的诱导缓解成功的可能性。
CYCLOPS研究（2009 Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis a randomized trial..pdf）比较了静脉注射和口服环磷酰胺治疗泛发性ANCA相关性血管炎，发现静脉注射与环磷酰胺暴露减少约50%相关。然而，两组患者中几乎88%在治疗开始后9个月内进入缓解期。两组患者在此期间均接受了大约7.6g相当于泼尼松的糖皮质激素治疗，相当于每天平均泼尼松剂量接近28 mg/d。在4.3年的非方案随访期间，大多数患者接受硫唑嘌呤和糖皮质激素持续缓解维持治疗，直到治疗开始后18个月，然后根据研究者的意愿进一步进行免疫抑制。在整个随访期间，静脉注射环磷酰胺组40%的患者出现疾病复发，而口服环磷酰胺组为21%。
因此，尽管以环磷酰胺为基础的方案显著改变了ANCA相关性血管炎患者的疾病死亡率，但疾病复发仍然很常见，糖皮质激素治疗负担仍然很高。糖皮质激素毒性在2000年代之前和期间没有系统地测量，因为没有正式的测量手段，而且更大的毒性问题集中在环磷酰胺的使用上。目前选择环磷酰胺作为首选的缓解诱导剂涉及权衡两种给药途径的利弊，但利妥昔单抗越来越受到高于环磷酰胺的青睐。如果完全使用环磷酰胺，则仅在短期（例如，3个月）方案中使用，而在CYCLOPS试验中使用的长期方案（最多10次脉冲）由于毒性问题（例如，恶性肿瘤）而不推荐，无论使用何种给药途径。
——选自《肖婧医生》
摘要
抗中性粒细胞胞浆抗体（Antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性血管炎包括肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎两种主要疾病，是最具破坏性和潜在致死性的自身免疫性炎症性疾病之一。肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎的特点是坏死性血管炎，几乎可以累及任何器官，通常一起研究。这些疾病通常影响肾脏、肺、上呼吸道、皮肤、眼睛和周围神经。肉芽肿性炎症和多核巨细胞是肉芽肿合并多血管炎的主要病理特征，但在显微镜下多血管炎中不存在。许多免疫系统事件对疾病的发病机制至关重要，如补体替代途径的激活、通过补体受体激活中性粒细胞以及炎性细胞（包括单核细胞和巨噬细胞）的内流。这些细胞持续炎症并导致器官损伤。在21世纪，ANCA相关性血管炎的治疗已从依赖细胞毒性药物转向靶向生物药物诱导和维持疾病缓解。早期诊断，部分是由于更可靠的ANCA检测，已改善患者预后和更好的生存率。急性疾病相关死亡率的降低现在已将重点转移到与ANCA相关血管炎及其治疗相关的长期疾病，如慢性肾脏病和心血管疾病。临床试验和临床实践中的治疗方法仍然过于依赖糖皮质激素，继续努力减少糖皮质激素的毒性仍然是制定新治疗策略的优先事项。
简介
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎通常指两种不同但重叠的疾病：肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎。第三种疾病通常被归类为ANCA相关性血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎，通常与其他疾病分开研究，特别是在临床试验中。嗜酸性肉芽肿性多血管炎与肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎在病理生理学、临床特征、治疗方法等方面存在差异，本文不作详细讨论。
ANCA相关性血管炎的病因和发病机制复杂，不完全了解。然而，细胞因子对中性粒细胞的激活以及ANCA对这些激活的中性粒细胞的直接作用，以及补体级联的激活，是ANCA相关性血管炎发病机制中的关键因素。
肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎都是需要加强免疫抑制以防止主要器官损害或死亡的系统性疾病。尽管在过去二十年中治疗取得了进展，但活动性疾病和治疗引起的不良事件的综合影响表明，ANCA相关性血管炎患者的死亡率约为一般人群的2.3倍。降低ANCA相关性血管炎的死亡率和损害的努力旨在疾病过程的早期诊断，迅速实施适当的免疫抑制，并限制糖皮质激素的毒性，糖皮质激素仍然是治疗方案的重要组成部分。限制接触细胞毒性药物，即环磷酰胺，也是一个重要的治疗方案。
抗蛋白酶3（proteinase 3，PR3）或髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）的ANCA的存在有助于在活动性疾病的临床表现中诊断ANCA相关性血管炎。PR3-ANCA和MPO-ANCA亚型分别常见于肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎的诊断，但有一小部分患者ANCA阴性。当预测临床表现、病程、遗传关联、生物标志物调节模式、利妥昔单抗治疗反应和共病时，ANCA亚型比伴多血管炎的肉芽肿的表型诊断更相关。因此，出于研究目的，ANCA相关性血管炎患者的分层通常基于ANCA亚型。
本文就PR3-ANCA相关性血管炎和MPO-ANCA相关性血管炎的诊断和治疗，以及肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎的疾病表型进行综述。我们强调诊断和鉴别诊断、治疗和疾病造成的损害、特殊情况管理、个性化药物的发展领域、慢性肾脏病管理以及ANCA相关性血管炎的全球影响。
诊断
ANCA相关性血管炎的诊断依赖于来自临床评估、血清学检查、放射学表现和病理结果的信息。ANCA相关性血管炎患者中约有60%报告诊断延迟。症状出现与最终诊断之间的中位时间为6个月。诊断时间取决于出现时涉及的器官。例如，出现上呼吸道无痛症状的患者比出现快速进展性肺-肾综合征的患者更可能构成诊断挑战。这种差异是因为耳、鼻、喉局限性疾病的患者通常ANCA阴性，且影像学表现特异性低（图1）。此外，上呼吸道活检的诊断率通常较低，显示非特异性炎症而非肉芽肿性疾病，仅三分之一的活检显示血管炎。表1总结了PR3-ANCA相关性血管炎和MPO-ANCA相关性血管炎患者不同部位活检的诊断率。
必须将特征性组织学病变与非特异性病变区分开来，为准确诊断，需要排除血管炎模拟情况（图2）。
对疑似ANCA相关性血管炎患者的初步评估需要采用系统方法确定器官受累的程度，其中有几种常见的器官表现（图3），出现频率不同（表2）。
由于ANCA相关性血管炎的易变性，几乎任何器官都可能受到影响，而不仅仅是那些被视为典型的器官（如肾脏、呼吸系统和皮肤）。不常见的疾病特征，如硬脑膜炎和前列腺炎，容易诊断考虑为感染或恶性肿瘤，因此要确定ANCA相关血管炎的诊断，通常需要医学、外科、放射学和病理学之间的合作。
急性期反应物，如C-反应蛋白、红细胞沉降率和血小板计数增加，在大多数活动性疾病患者中发现。然而，在没有感染的情况下，降钙素原浓度通常在正常范围内。活动性ANCA相关性血管炎患者也通常表现为长期炎症，包括慢性病贫血。额外血液试验（表3）和放射检查（图1）的结果受所涉器官的影响。
在血清免疫荧光研究中检测到的阳性核周（p-ANCA）或胞浆（c-ANCA）模式的预测值明显低于酶免疫分析检测到的阳性MPO-ANCA或PR3-ANCA结果。如果ANCA的唯一血清学证据来自间接免疫荧光分析，而未经免疫分析确认PR3-ANCA或MPO-ANCA，则与模拟物（如狼疮、结节病或感染）相反，诊断ANCA相关血管炎的主要形式不太可能。此外，在原发性ANCA相关血管炎中，免疫荧光和免疫分析结果之间有很强的一致性；p-ANCA免疫荧光与MPO-ANCA免疫荧光相对应，c-ANCA免疫荧光与PR3-ANCA免疫荧光相对应。ANCA检测结果的不一致（例如，与MPO-ANCA阳性相关的c-ANCA免疫荧光）通常提示药物诱导的情况。
PR3-ANCA和MPO-ANCA疾病亚群之间存在大量重叠。皮肤、关节和周围神经受累，在很大程度上是无法区分的。然而，在MPO-ANCA相关性血管炎或PR3-ANCA相关性血管炎中几乎只观察到特定的疾病特征。例如，通常的间质性肺炎是一种肺部发现，几乎总是与MPO-ANCA相关性血管炎相关，空洞性肺结节主要仅限于PR3-ANCA相关性血管炎患者。两个亚群之间的肾脏表现也存在细微差异。尽管肾脏内的组织病理学结果不允许在任何给定的活检中进行鉴别，但MPO-ANCA相关性血管炎引起的肾小球肾炎患者的临床表现范围比PR3 ANCA相关性血管炎患者更广。MPO-ANCA相关性血管炎影响肾脏，可表现为缓慢进展的表型，诊断时表现为广泛硬化，但也可表现为快速进展性肾小球肾炎的暴发性特征。虽然这种快速进行性肾功能下降是PR3 ANCA相关性血管炎的典型表现，更多MPO-ANCA相关性血管炎达到终末期肾病或出现晚期肾损害。活动性ANCA相关性血管炎与高凝状态相关，静脉血栓栓塞是常见的表现，尤其是在诊断前后和治疗开始时。
鉴别诊断
嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎也是一种系统性血管炎，与肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎影响的许多相同器官相同。30–50%的嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎患者为ANCA阳性（通常为MPO-ANCA），具有相同的临床特征，并且与MPO-ANCA血管炎具有HLA-DQ关联。由于嗜酸粒细胞在嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎中的作用比肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎中更为突出，因此传统上对其进行了单独研究。然而，嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎必须与肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎相鉴别，因为治疗方案有很大差异。
此外，原发性ANCA相关性血管炎必须与继发性病因相鉴别。例如，药物诱发的ANCA相关性血管炎，可能由多种药物引起，通常发生在接触致病物的第一年内。药物诱导的ANCA相关性血管炎对女性的影响比男性更大，研究表明，80%的药物诱导的ANCA相关性血管炎患者是女性。肼屈嗪，很少用于治疗高血压，丙基硫氧嘧啶和他巴唑或卡比马唑，通常用来治疗甲亢，在服用这些药物的20%患者中引起ANCA阳性。然而，血管炎仅在少数患者中发生，且几乎总是MPO-ANCA阳性。
掺有左旋咪唑的可卡因也是药物诱导性血管炎的常见原因，左旋咪唑诱导的疾病患者经常有皮肤坏死性血管炎，通常影响耳垂。可卡因本身的使用可导致面部中线破坏性病变（图1A和图3A）鼻中隔穿孔或口鼻瘘的发生率较高，但可卡因诱导的肉芽肿伴多血管炎的系统性病变很少见。可卡因性血管炎患者中，免疫荧光和酶免疫分析结果不一致。此外，56%的患者PR3-ANCA阳性，而MPO-ANCA无阳性。筛选尿液中的可卡因代谢物和左旋咪唑有助于在适当的临床环境中建立真正的血管炎与药物诱导的血管炎。免疫检查点抑制剂通过免疫系统的激活，也与ANCA相关性血管炎的发生有关。
药物性血管炎常表现为双重阳性，即同时发现PR3-ANCA和MPO-ANCA，或免疫荧光和酶免疫分析结果不一致。继发性ANCA相关性血管炎患者也常出现其他可检测的自身抗体（如抗核抗体和dsDNA抗体），清除病原体是其治疗的中心。与原发疾病相比，治疗继发性ANCA相关性血管炎需要更短的免疫抑制时间。
ANCA检测假阳性也见于其他原发性自身免疫性疾病，或继发于感染或恶性肿瘤的患者。感染或恶性肿瘤需要被视为ANCA假阳性的根本原因导致患者持续活动性疾病，尽管适当的ANCA相关血管炎治疗。感染性心内膜炎可能是一个特别具有挑战性的模拟诊断，因为这些患者中有8%是PR3-ANCA或MPO-ANCA阳性，有时具有高抗体滴度。ANCA假阳性检测在炎症性肠病中也很常见，尽管这种情况下的原因尚不清楚。
在其他自身免疫性疾病中也观察到ANCA相关性血管炎的发生频率不同。ANCA相关性血管炎和抗肾小球基底膜病的双重发生尤为常见；高达40%的抗肾小球基底膜病患者也具有ANCA相关性血管炎的特征。在膜性肾病，系统性硬化症、干燥综合征、和类风湿关节炎中也报道了ANCA相关性血管炎（尽管频率较低），这些诊断大多与MPO-ANCA相关。
治疗：诱导缓解
基于环磷酰胺的方案
环磷酰胺（一种烷基化剂）的引入，将ANCA相关性血管炎从一种几乎普遍致命的疾病转变为一种虽然长期内仍经常致命但在大多数情况下可暂时缓解的疾病。环磷酰胺的初步经验涉及口服每日方案（结合大剂量糖皮质激素），如利妥昔单抗与环磷酰胺治疗ANCA相关性血管炎（RAVE2016 Clinical outcomes of treatment of anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis based on ANCA type.pdf）研究的辅助生物标记物研究所示，但静脉注射环磷酰胺方案（联合糖皮质激素）也有很高的诱导缓解成功的可能性。
CYCLOPS研究（2009 Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis a randomized trial..pdf）比较了静脉注射和口服环磷酰胺治疗泛发性ANCA相关性血管炎，发现静脉注射与环磷酰胺暴露减少约50%相关。然而，两组患者中几乎88%在治疗开始后9个月内进入缓解期。两组患者在此期间均接受了大约7.6g相当于泼尼松的糖皮质激素治疗，相当于每天平均泼尼松剂量接近28 mg/d。在4.3年的非方案随访期间，大多数患者接受硫唑嘌呤和糖皮质激素持续缓解维持治疗，直到治疗开始后18个月，然后根据研究者的意愿进一步进行免疫抑制。在整个随访期间，静脉注射环磷酰胺组40%的患者出现疾病复发，而口服环磷酰胺组为21%。
因此，尽管以环磷酰胺为基础的方案显著改变了ANCA相关性血管炎患者的疾病死亡率，但疾病复发仍然很常见，糖皮质激素治疗负担仍然很高。糖皮质激素毒性在2000年代之前和期间没有系统地测量，因为没有正式的测量手段，而且更大的毒性问题集中在环磷酰胺的使用上。目前选择环磷酰胺作为首选的缓解诱导剂涉及权衡两种给药途径的利弊，但利妥昔单抗越来越受到高于环磷酰胺的青睐。如果完全使用环磷酰胺，则仅在短期（例如，3个月）方案中使用，而在CYCLOPS试验中使用的长期方案（最多10次脉冲）由于毒性问题（例如，恶性肿瘤）而不推荐，无论使用何种给药途径。
——选自《肖婧医生》
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