道名为“大”:不朽的循环
少知说:“那么称它为道，可以吗?”
太公调回答道:“不行。我们所说的‘万物’，并不是只限于一万种的物类,而是因为它‘多’，所以才这么称呼它。称呼天地的原因，是由于它们乃形体中最大的。称呼阴阳，是因为它们乃气体中最大的。总括天地阴阳就称为道。称它道的原因，就是因为它大。如果拿这个有了名字的道和无名的理来区别，那就好像狗马一样，完全是两回事了。”
少知又问:“万物是如何从四方的里面、大地的中间产生出来的呢?”
太公调回答说:“阴阳之气，互相感应，相消相长;四时的循环，相生相杀;于是产生了欲、恶、去、就。然后雌雄相交，便产生万物。万物的安危是互易的;祸福是相生的;生聚死散，也都是息息相关的。它们不但有名字，有实体，而且还可记载下来。
至于那四时的变化，五行的运转，物极必反，终则复始等现象，都是万物具有的本质。而那些能用言语和智慧表达出来的，只不过是万物的表面现象而已。
观察大道运行的人，既不追求物的终止，也不推究物的起源，这就是言论所以止息的原因。”(《庄子》杂篇第二十五章《则阳》)
少知说:“那么称它为道，可以吗?”
太公调回答道:“不行。我们所说的‘万物’，并不是只限于一万种的物类,而是因为它‘多’，所以才这么称呼它。称呼天地的原因，是由于它们乃形体中最大的。称呼阴阳，是因为它们乃气体中最大的。总括天地阴阳就称为道。称它道的原因，就是因为它大。如果拿这个有了名字的道和无名的理来区别，那就好像狗马一样，完全是两回事了。”
少知又问:“万物是如何从四方的里面、大地的中间产生出来的呢?”
太公调回答说:“阴阳之气，互相感应，相消相长;四时的循环，相生相杀;于是产生了欲、恶、去、就。然后雌雄相交，便产生万物。万物的安危是互易的;祸福是相生的;生聚死散，也都是息息相关的。它们不但有名字，有实体，而且还可记载下来。
至于那四时的变化，五行的运转，物极必反，终则复始等现象，都是万物具有的本质。而那些能用言语和智慧表达出来的，只不过是万物的表面现象而已。
观察大道运行的人，既不追求物的终止，也不推究物的起源，这就是言论所以止息的原因。”(《庄子》杂篇第二十五章《则阳》)
第一章 基本的分类
亚里士多德把人一生所能得到的财富分为三类：外部财富、灵魂财富和身体财富。本书中，我保留这种三分法，但却赋予了它们新的内容。我认为，普罗大众的根本差别基于以下三项，它们是：
1）人的自身：亦即广义上所讲的个性，包括健康、力量、外貌、气质、道德、智力及其教育。
2）人的财物：亦即一个人拥有的财产和其他所有之物。
3）人的形象；这一概念可被理解为，一个人在他人眼中所呈现出来的样子，实际上就是其他人对他的想象和看法。这种看法又可细分为名誉、地位和名声。001
人与人之间的第一项差别是大自然制定的。由此我们可以推断出，这第一项差别对人的幸福或不幸的影响，比第二项和第三项这种由人类自身制定的差别所带来的影响更为根本和彻底。一个人自身拥有的优势，比如伟大的思想或强大的内心，与人的地位、出身（甚至王公贵族）相比，就如同真国王和戏剧里的假国王一样。伊壁鸠鲁的第一个学生门采多洛斯曾以下面这句话作为其著作中一个章节的题目：幸福的源泉更多地存在于内心，而不是身外。的确，对于一个人的幸福以及存在的方式来说，最重要的显然是他的内心。与幸福直接相关的是一个人内心的快乐或痛苦，而这两种感受则是感情、欲望和思想的产物。而人自身之外的所有事物，对人的幸福所起的作用都是间接的。因此，同样事物或境遇对不同的人产生的影响是大不相同的。即使所处的环境完全相同，每个人也生活在不同的世界里。因为与一个人直接相关的只有他自己的观点、感受和欲望：外在事物只有通过刺激这些方面，才能对一个人造成影响。一个人生活在什么样的世界里，首先取决于他对这个世界的理解，因为世界的模样会因各人理解的不同而大相径庭。因此，一个人的世界是荒芜贫瘠、无聊浅薄，还是丰富有趣、意义非凡，都取决于他对这个世界的理解。比如，有些人总是在羡慕别人生活中能发现新鲜有趣的事，其实前者所应该羡慕的，是后者对事物的解读能力才对。对于后一种人来说，他们所有的经历都是值得回味的，而这种能力要归功于他们对事物的独特解读。在一个精神世界丰富的人看来趣味非凡002
的事，对于一个肤浅庸俗的凡人看来，也就只不过是平凡俗世里的俗事一桩而已。这种对比在歌德和拜伦创作的诗篇中表现得尤为明显，因为他们的诗作多取材于现实。愚笨的读者羡慕的，往往是诗人趣味无穷的经历，而不是诗人那种能够从平凡小事中发现伟大和美丽的出众想象力。同样，同一个场景，在忧郁的人看来是悲剧，在乐观的人眼中就只是一场有趣的冲突，而对于一个麻木的人来说，这只不过是一件无足轻重的芝麻小事而已。所有这一切，都是基于同一个事实：现实世界是由主观和客观两个部分组成的。这两个部分相互关联、缺一不可，就像水里的氢和氧。客观那一半相同，主观那一半不同，所构成的现实世界就不同，反之亦然。最美最好的客观和呆笨劣质的主观结合只能产生出低劣的现实，这种情形就像是在恶劣的天气中观赏美景，又或者用劣质模糊的相机拍摄美景。简单一点来说：每个人都受制于自己的意识，就像每个人都受制于自己的皮囊一样。我们都只能活在自己的意识中。因此，外在事物对人的帮助不大。舞台上，这个人扮演王侯将相，那个人扮演仆人士兵，他们的区别都只是显现在外表上，但在这些表象之下，隐藏着的是同一个内核：他们都是可怜的戏子，各自有着各自的痛苦和烦恼。现实生活中也是一样：不同的地位和财富给予了每个人不同的角色，但这些角色之间的不同并不一定和各人的幸福或痛苦相对应。相反，他们都有自己的痛苦和烦恼。虽然他们痛苦和烦恼的内容各不相同、因人而异，但究其本质却都是一样的：尽管痛苦和烦恼的程度存在差003
别，但这些差别却与人的地位、财富上的差别，即个人所扮演的角色并不一一对应。因为对于一个人来说，现实中存在和发生的一切都只是存在于他的意识中。所以，意识的状态是最重要的。大多数情况下，意识比呈现在意识中的形象更为重要，一切社观美好的事物，经由一个愚笨之人呆滞的意识所反映，都会变得索然无味。与此形成鲜明对比的是，塞万提斯却能在一个完全谈不上舒适的牢房里完成了他的著作《堂吉词德》。现实世界客观的一半掌握在命运的手里，是变化万千的，但主观的那一半却是我们自己，而这一部分本质上是不可改变的。因此，尽管在每个人的一生中，外在的变化始终不曾停止，但人的个性却始终如一。这就好像是一首曲子，虽然能加的变奏很多，但主旋律却能始终保持不变。因此，没有一个人能脱离自己的个性。正如动物，无论我们把它们放在何种环境里，它们都仍然受制于自身的局限，而这种局限则是大自然赋予它们的。基于这一点，我们就应该在付出精力保证宠物生活基本幸福快乐的前提下，控制一下这种付出的程度，这是由动物的本性及其意识能力的局限决定的。人也是如此，一个人的快乐，早就已经为个性所限了。一个人精神能力的强弱对他是否能领略高级快乐起到的作用尤为关键，可以说是决定性的。如果精神能力较弱，那么，所有的外在努力，即别人或运气能为他做的一切，都不能使他挣脱出只能领略平庸的、动物性快乐的藩篱。他所能享受到的只有感官的乐趣、闲适的家庭生活、低级的社交，以及庸俗的消遣，甚至教育，就大体上而言，004
也无法在拓宽我们的精神眼界方面起到很大的作用。最高级，最丰富、最持久的乐趣就是精神上的快乐。我们年轻的时候对这一点缺乏认识，但现在我们知道了，一个人在享受精神乐趣方面能力的强弱是天生的。从这里我们可以清楚地看到，我们的幸福多大程度上取决于我们自身，亦即我们的个性。然而，大多数情况下，人们考虑的却只有命运、财产或在他人心目中的形象。事实上，命运是可以往好的方向发展的，而且如果一个人内在足够丰富，就不会对命运要求太多。相比之下，蠢人永远是蠢人，笨蛋到生命终结的时候都是笨蛋，哪怕身处天堂，被美女簇拥。因此，歌德曾经说过：
无论是平民、奴仆还是胜利者，
无论何时，他们都承认，
尘世之人最大的幸运，
就只有自己的个性。——《西东诗集》
对于人的幸福而言，主观永远比客观重要，这一点放之四海皆准。比如：饥饿是厨艺最高明的厨子，衰老的人不会再钟情于青春美颜。人的健康尤其超越一切外在的好处，一个身体健康的乞丐比一个疾病缠身的国王都要幸福。健康的身体和由此带来的祥和愉快的脾性，以及对事物清晰、活跃、深刻、正确的理解能力，还有适当的欲望以及正直的良心，所有的这些都是地位和财富无法取代的。一个人的自身，也就是独自一人的时候陪伴着自005
己的、别人不能给予或拿走的那些素质，对他的重要性明显胜于任何他所拥有的财物和他在别人眼中的形象。一个精神世界丰富的人独处的时候，就能沉浸在自己的思维和想象中，并从中获取乐趣。但一个精神空虚的愚人，即使不断地聚会、看戏、游玩，娱乐，也无法消除那令人烦恼的无聊感。一个善良，中庸，温和的人，即使在困境中也能感到满足。一个贪婪、善妒、卑鄙的人即使腰缠万贯也都欲壑难填。如果一个人能够享受自己优越的精神世界带来的乐趣，那么，普罗大众所追求的大部分乐趣对于他来说都会是多余的，甚至会成为让他感觉到烦恼和负担。因此，赫拉斯谈论自己的时候也曾经说过：
象牙、大理石、首饰、雕像、图画、银器、紫衣，
这些东西对于很多人来说必不可少，
但对于有的人来说却不值一提。
苏格拉底在看到市场上售卖的奢侈品时也曾说道：“我不需要的东西真的是不少。”
对于我们生活的幸福而言，我们自身是什么，也就是我们的个性才是最重要和最关键的。因为个性稳定不变，任何情况下都发挥着作用。另外，个性与上文提到的第二项和第三项好处不同，这两项取决于命运，但个性却不会被夺走。个性的好处是绝对的，但后两项的好处却是相对的。由此可见，通过外在的事物去影响一个人要比我们想象的困难得多。这时候，只有无所不能的时间才能发挥作用：时间把人在肉体和精神方面的优势逐渐消磨殆尽，006
最后能留下来的就只有人的道德个性。在这一方面，第二项和第三项好处比时间更有优势，毕竟时间不会直接消除第一项带来的优势。后两项还有一个优势，那就是它们都属于客观，因而本质上就决定了任何人都可以得到它们，至少存在拥有这些好处的可能性。与此不同的是，主观的东西不在我们的能力范围之内，它往往是jure divino①所赐，终其一生都不会改变。以下这几行诗句准确而无情地揭示了这个事实：
在你降临于世的那一天，
太阳迎接了行星的问候，
随后，你永恒地遵循着，
出生时的法则成长。
你必须如此，无法逃脱你自己，
什贝尔和先知们都已经说过，
没有任何时间和力量，
能够打碎即已成型的、蓬勃发展的形体。
我们能力范围内能做的，只是尽可能运用个性中的优势。因此，我们应当遵循自身个性的特点，为自己的个性提供相对适合的发展，除此之外的一切都尽量予以避免。按照这个原则，我们就必须选择与自身个性相匹配的地位、职业和生活方式。
一个健壮如牛、天生神力的人，如果受外在情势所迫，必须007
亚里士多德把人一生所能得到的财富分为三类：外部财富、灵魂财富和身体财富。本书中，我保留这种三分法，但却赋予了它们新的内容。我认为，普罗大众的根本差别基于以下三项，它们是：
1）人的自身：亦即广义上所讲的个性，包括健康、力量、外貌、气质、道德、智力及其教育。
2）人的财物：亦即一个人拥有的财产和其他所有之物。
3）人的形象；这一概念可被理解为，一个人在他人眼中所呈现出来的样子，实际上就是其他人对他的想象和看法。这种看法又可细分为名誉、地位和名声。001
人与人之间的第一项差别是大自然制定的。由此我们可以推断出，这第一项差别对人的幸福或不幸的影响，比第二项和第三项这种由人类自身制定的差别所带来的影响更为根本和彻底。一个人自身拥有的优势，比如伟大的思想或强大的内心，与人的地位、出身（甚至王公贵族）相比，就如同真国王和戏剧里的假国王一样。伊壁鸠鲁的第一个学生门采多洛斯曾以下面这句话作为其著作中一个章节的题目：幸福的源泉更多地存在于内心，而不是身外。的确，对于一个人的幸福以及存在的方式来说，最重要的显然是他的内心。与幸福直接相关的是一个人内心的快乐或痛苦，而这两种感受则是感情、欲望和思想的产物。而人自身之外的所有事物，对人的幸福所起的作用都是间接的。因此，同样事物或境遇对不同的人产生的影响是大不相同的。即使所处的环境完全相同，每个人也生活在不同的世界里。因为与一个人直接相关的只有他自己的观点、感受和欲望：外在事物只有通过刺激这些方面，才能对一个人造成影响。一个人生活在什么样的世界里，首先取决于他对这个世界的理解，因为世界的模样会因各人理解的不同而大相径庭。因此，一个人的世界是荒芜贫瘠、无聊浅薄，还是丰富有趣、意义非凡，都取决于他对这个世界的理解。比如，有些人总是在羡慕别人生活中能发现新鲜有趣的事，其实前者所应该羡慕的，是后者对事物的解读能力才对。对于后一种人来说，他们所有的经历都是值得回味的，而这种能力要归功于他们对事物的独特解读。在一个精神世界丰富的人看来趣味非凡002
的事，对于一个肤浅庸俗的凡人看来，也就只不过是平凡俗世里的俗事一桩而已。这种对比在歌德和拜伦创作的诗篇中表现得尤为明显，因为他们的诗作多取材于现实。愚笨的读者羡慕的，往往是诗人趣味无穷的经历，而不是诗人那种能够从平凡小事中发现伟大和美丽的出众想象力。同样，同一个场景，在忧郁的人看来是悲剧，在乐观的人眼中就只是一场有趣的冲突，而对于一个麻木的人来说，这只不过是一件无足轻重的芝麻小事而已。所有这一切，都是基于同一个事实：现实世界是由主观和客观两个部分组成的。这两个部分相互关联、缺一不可，就像水里的氢和氧。客观那一半相同，主观那一半不同，所构成的现实世界就不同，反之亦然。最美最好的客观和呆笨劣质的主观结合只能产生出低劣的现实，这种情形就像是在恶劣的天气中观赏美景，又或者用劣质模糊的相机拍摄美景。简单一点来说：每个人都受制于自己的意识，就像每个人都受制于自己的皮囊一样。我们都只能活在自己的意识中。因此，外在事物对人的帮助不大。舞台上，这个人扮演王侯将相，那个人扮演仆人士兵，他们的区别都只是显现在外表上，但在这些表象之下，隐藏着的是同一个内核：他们都是可怜的戏子，各自有着各自的痛苦和烦恼。现实生活中也是一样：不同的地位和财富给予了每个人不同的角色，但这些角色之间的不同并不一定和各人的幸福或痛苦相对应。相反，他们都有自己的痛苦和烦恼。虽然他们痛苦和烦恼的内容各不相同、因人而异，但究其本质却都是一样的：尽管痛苦和烦恼的程度存在差003
别，但这些差别却与人的地位、财富上的差别，即个人所扮演的角色并不一一对应。因为对于一个人来说，现实中存在和发生的一切都只是存在于他的意识中。所以，意识的状态是最重要的。大多数情况下，意识比呈现在意识中的形象更为重要，一切社观美好的事物，经由一个愚笨之人呆滞的意识所反映，都会变得索然无味。与此形成鲜明对比的是，塞万提斯却能在一个完全谈不上舒适的牢房里完成了他的著作《堂吉词德》。现实世界客观的一半掌握在命运的手里，是变化万千的，但主观的那一半却是我们自己，而这一部分本质上是不可改变的。因此，尽管在每个人的一生中，外在的变化始终不曾停止，但人的个性却始终如一。这就好像是一首曲子，虽然能加的变奏很多，但主旋律却能始终保持不变。因此，没有一个人能脱离自己的个性。正如动物，无论我们把它们放在何种环境里，它们都仍然受制于自身的局限，而这种局限则是大自然赋予它们的。基于这一点，我们就应该在付出精力保证宠物生活基本幸福快乐的前提下，控制一下这种付出的程度，这是由动物的本性及其意识能力的局限决定的。人也是如此，一个人的快乐，早就已经为个性所限了。一个人精神能力的强弱对他是否能领略高级快乐起到的作用尤为关键，可以说是决定性的。如果精神能力较弱，那么，所有的外在努力，即别人或运气能为他做的一切，都不能使他挣脱出只能领略平庸的、动物性快乐的藩篱。他所能享受到的只有感官的乐趣、闲适的家庭生活、低级的社交，以及庸俗的消遣，甚至教育，就大体上而言，004
也无法在拓宽我们的精神眼界方面起到很大的作用。最高级，最丰富、最持久的乐趣就是精神上的快乐。我们年轻的时候对这一点缺乏认识，但现在我们知道了，一个人在享受精神乐趣方面能力的强弱是天生的。从这里我们可以清楚地看到，我们的幸福多大程度上取决于我们自身，亦即我们的个性。然而，大多数情况下，人们考虑的却只有命运、财产或在他人心目中的形象。事实上，命运是可以往好的方向发展的，而且如果一个人内在足够丰富，就不会对命运要求太多。相比之下，蠢人永远是蠢人，笨蛋到生命终结的时候都是笨蛋，哪怕身处天堂，被美女簇拥。因此，歌德曾经说过：
无论是平民、奴仆还是胜利者，
无论何时，他们都承认，
尘世之人最大的幸运，
就只有自己的个性。——《西东诗集》
对于人的幸福而言，主观永远比客观重要，这一点放之四海皆准。比如：饥饿是厨艺最高明的厨子，衰老的人不会再钟情于青春美颜。人的健康尤其超越一切外在的好处，一个身体健康的乞丐比一个疾病缠身的国王都要幸福。健康的身体和由此带来的祥和愉快的脾性，以及对事物清晰、活跃、深刻、正确的理解能力，还有适当的欲望以及正直的良心，所有的这些都是地位和财富无法取代的。一个人的自身，也就是独自一人的时候陪伴着自005
己的、别人不能给予或拿走的那些素质，对他的重要性明显胜于任何他所拥有的财物和他在别人眼中的形象。一个精神世界丰富的人独处的时候，就能沉浸在自己的思维和想象中，并从中获取乐趣。但一个精神空虚的愚人，即使不断地聚会、看戏、游玩，娱乐，也无法消除那令人烦恼的无聊感。一个善良，中庸，温和的人，即使在困境中也能感到满足。一个贪婪、善妒、卑鄙的人即使腰缠万贯也都欲壑难填。如果一个人能够享受自己优越的精神世界带来的乐趣，那么，普罗大众所追求的大部分乐趣对于他来说都会是多余的，甚至会成为让他感觉到烦恼和负担。因此，赫拉斯谈论自己的时候也曾经说过：
象牙、大理石、首饰、雕像、图画、银器、紫衣，
这些东西对于很多人来说必不可少，
但对于有的人来说却不值一提。
苏格拉底在看到市场上售卖的奢侈品时也曾说道：“我不需要的东西真的是不少。”
对于我们生活的幸福而言，我们自身是什么，也就是我们的个性才是最重要和最关键的。因为个性稳定不变，任何情况下都发挥着作用。另外，个性与上文提到的第二项和第三项好处不同，这两项取决于命运，但个性却不会被夺走。个性的好处是绝对的，但后两项的好处却是相对的。由此可见，通过外在的事物去影响一个人要比我们想象的困难得多。这时候，只有无所不能的时间才能发挥作用：时间把人在肉体和精神方面的优势逐渐消磨殆尽，006
最后能留下来的就只有人的道德个性。在这一方面，第二项和第三项好处比时间更有优势，毕竟时间不会直接消除第一项带来的优势。后两项还有一个优势，那就是它们都属于客观，因而本质上就决定了任何人都可以得到它们，至少存在拥有这些好处的可能性。与此不同的是，主观的东西不在我们的能力范围之内，它往往是jure divino①所赐，终其一生都不会改变。以下这几行诗句准确而无情地揭示了这个事实：
在你降临于世的那一天，
太阳迎接了行星的问候，
随后，你永恒地遵循着，
出生时的法则成长。
你必须如此，无法逃脱你自己，
什贝尔和先知们都已经说过，
没有任何时间和力量，
能够打碎即已成型的、蓬勃发展的形体。
我们能力范围内能做的，只是尽可能运用个性中的优势。因此，我们应当遵循自身个性的特点，为自己的个性提供相对适合的发展，除此之外的一切都尽量予以避免。按照这个原则，我们就必须选择与自身个性相匹配的地位、职业和生活方式。
一个健壮如牛、天生神力的人，如果受外在情势所迫，必须007
【#辛苦一个月科室倒扣钱#，#一些医院为何不愿收复杂病人了#？】“辛辛苦苦做了一个月，结果核算下来科室倒扣钱”、“病人主诉只是普通疾病，一查下来发现有多种合并症，这就尴尬了！”近来多省市改革按疾病诊断相关分组（DRG）付费后，医疗费用增长得到明显控制，但接踵而至出现新情况：部分医疗机构不愿收复杂病人了。“复杂病人需要处理的操作步骤非常多，对标DRG后费用明显超标。而根据现有医保规定，落到实际往往医生做了苦活还要倒贴。”业内人士吐露心声。
作为我国医保支付改革的重要内容，DRG付费该如何控制医疗费用过度增长之时，更好满足病人临床需求，提供更优服务？面对这一世界性难题，解放日报·上观新闻记者近日深入采访求解。
支付方式初衷旨在降低费用
了解DRG付费，首先要从医保支付方式入手。复旦大学医院管理所所长高解春教授为记者打比方：医保支付多种多样就像“下菜馆”，医保后付制是“我请客、顾客买单”，总额预付制是“自助餐”，DRG付费则更像“多种价格的多种套餐”。
作为在美国实践40年的医保支付方法，DRG最早源于1967年的耶鲁大学，创新者的初衷是将用于工业生产的成本和质量控制的方法应用于医院环境。1983年美国联邦医疗保险（Medicare）启动DRG付费，而今这种支付方式已遍及全球。在德国等地，DRG付费已成为医保支付最主要手段。
DRG付费带来的最大改变是医疗费用显著降低、住院时间明显缩短，同时由于诊断和手术操作编码是DRG分组的基础，病历是编码的来源，可以引导管理者重视病历。
随着全球大数据应用广泛，DRG结合大数据衍生出DIP（按大数据病组分值）付费，以期通过更精准数据模型实现科学分组。2021年国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确从2022年到2024年分期分批完成DRG/DIP付费改革任务。记者了解到，国家普遍推行改革之前，北京自2011年已启动实行DRG付费，试点选择北京三院、人民医院、友谊医院等6家三级综合性医院开展。
复旦大学公共卫生学院张璐莹副教授对此进行过研究并介绍：以冠状动脉搭桥为例，京版DRG权重费率为6.2，单位支付价格是1.43万元，支付标准就是8.866万元，结算时对医疗机构实行“结余留用、超支不补”，但如果患者自费比例超出上述部分，医保则不给予支付。如此试点一年下来，病人自负费用降低了、住院床日数减少了，医疗机构的效率确实提高了。试点五年的中期评价，则利用倍差法再次证明效果。
医生“除了会看病也要当会计”？
降低费用之时，DRG付费的弊端在更广范围改革中渐渐冒了出来。“部分医疗机构适应DRG付费规则后，为获得更多医疗补偿，衍生有别于传统按项目付费的医疗违规新行为。”一位业内专家透露，“传统按项目付费的方式中可能有虚假医疗服务、虚假住院、串换项目等。DRG付费背景下对诊断、手术操作等数据质量及编码要求更高。分解住院、高套点数、转嫁费用、诊疗不足、推诿患者等则成了新问题。”
推诿复杂病人便是其中之一。一家医院的医生告诉记者：如今除了会看病，还要当会计。他举例，影像学提示病人有“社区获得性肺炎”，至于是否要诊断为重症肺炎，以往关系并不大，医生只要临床早期识别、措施到位即可。但试点DRG付费情况明显不同。DRG付费目录里，普通肺炎与重症肺炎对应的医保支付金额有明显差异，如果治疗下来对应DRG付费超标，医保支付金额超出部分医院自己承担，有的医院会将此“转嫁”给科室或医生个人。
这位医生进一步解释：普通肺炎往“重症肺炎”里套，这种DRG“低码高编”治疗费用结余多，就可能会为医院带来更多效益；而真正的重症肺炎患者治疗起来，一旦用到ECMO等仪器，治疗费用往往不受控制，现有DRG付费很有可能超标。这种引导之下，医疗机构可能不愿意收治真正复杂病例，重症监护等疑难杂症集中的科室也将受到较大影响。
上海市第十人民医院大数据中心工作人员也表示，“如果不规定临床路径，医生会把简单问题复杂化。如子宫肌瘤，要排除宫颈、子宫肌癌变，但医生可能将肿瘤标记物、宫腔镜的全套检查都开给病人；原本一些只需保守治疗、常规化疗就能解决的病症，也可能有医生开具核磁共振检查。”
此前国外数据确实证实这一点。美国实施DRG付费后，仅心功能衰竭疾病的“低码高编”就导致每年9.93亿美元的超额报销；意大利伦巴第地区实施DRG付费后，2000至2007年公立医院“低码高编”比例从4.3%上升至4.9%。因此，如何将DRG工具用好成为核心问题。
怎样念好DRG付费这本“舶来经”
世界上没有完美的医保支付方式，每种方式都各有利弊。高解春直言：后付制会诱导需方消费，为支付方带来压力；总额预算会导致质量问题，个人满意度受影响，医院也可能挑选病人；DRG付费必须考虑到病家的公平性、供方的引导。
怎样才能让DRG付费最大化发挥优势、规避弊端？在专家看来，完善的编码法规是基础。德国实行DRG付费高效快捷，基于完善编码和法规。据悉，德版DRG模式下中风患者被分为10组，中风护理级别、全身溶栓、颅内出血和死亡等因素都被考虑在内。德国相关编码法规在原则上指导医生如何填写，同时在每条原则下列举若干典型案例，特别是经过仲裁委员会仲裁的争议案例。上述法规帮助审核人员稽查之时，也确保临床医生和编码人员快速判断填报医学信息的准确性。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，2021年5月国家医保局公布DRG分组，先划为26个主要诊断大类，再分到376个核心组，最后综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，细分为628个收费组。各地会根据当地医院的实际情况和病人的费用结构，在628个付费组的基础上增加或减少。他同时透露，今年国家将出台2.0版本分得更细的DRG（按疾病诊断相关分组）/DIP（按大数据病组分值）分类，新的分组数目大约分别增加到七八百组和九千多组。
保障医生劳动价值，医生是否应排除在DRG付费之外，同样值得关注。金春林认为，DRG作为病例组合确实具有控费效果，但鉴于医疗特殊性，更应关注医疗质量，实现“同病、同治、同价、同质”。美国在应用DRG付费前，通过《税收公平和财务责任法案》将医生专业服务从医院服务中剥离出来，排除在DRG付费之外，保障医生收入不受影响，医生没有动力通过降低医疗服务的质量和数量来变相控制成本，也就不存在筛选病人、不愿收复杂病人的现象。专家同时强调，DRG付费之时关注医务人员劳动价值，建立医患信任，最终实现双方互赢。（上观新闻）
作为我国医保支付改革的重要内容，DRG付费该如何控制医疗费用过度增长之时，更好满足病人临床需求，提供更优服务？面对这一世界性难题，解放日报·上观新闻记者近日深入采访求解。
支付方式初衷旨在降低费用
了解DRG付费，首先要从医保支付方式入手。复旦大学医院管理所所长高解春教授为记者打比方：医保支付多种多样就像“下菜馆”，医保后付制是“我请客、顾客买单”，总额预付制是“自助餐”，DRG付费则更像“多种价格的多种套餐”。
作为在美国实践40年的医保支付方法，DRG最早源于1967年的耶鲁大学，创新者的初衷是将用于工业生产的成本和质量控制的方法应用于医院环境。1983年美国联邦医疗保险（Medicare）启动DRG付费，而今这种支付方式已遍及全球。在德国等地，DRG付费已成为医保支付最主要手段。
DRG付费带来的最大改变是医疗费用显著降低、住院时间明显缩短，同时由于诊断和手术操作编码是DRG分组的基础，病历是编码的来源，可以引导管理者重视病历。
随着全球大数据应用广泛，DRG结合大数据衍生出DIP（按大数据病组分值）付费，以期通过更精准数据模型实现科学分组。2021年国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确从2022年到2024年分期分批完成DRG/DIP付费改革任务。记者了解到，国家普遍推行改革之前，北京自2011年已启动实行DRG付费，试点选择北京三院、人民医院、友谊医院等6家三级综合性医院开展。
复旦大学公共卫生学院张璐莹副教授对此进行过研究并介绍：以冠状动脉搭桥为例，京版DRG权重费率为6.2，单位支付价格是1.43万元，支付标准就是8.866万元，结算时对医疗机构实行“结余留用、超支不补”，但如果患者自费比例超出上述部分，医保则不给予支付。如此试点一年下来，病人自负费用降低了、住院床日数减少了，医疗机构的效率确实提高了。试点五年的中期评价，则利用倍差法再次证明效果。
医生“除了会看病也要当会计”？
降低费用之时，DRG付费的弊端在更广范围改革中渐渐冒了出来。“部分医疗机构适应DRG付费规则后，为获得更多医疗补偿，衍生有别于传统按项目付费的医疗违规新行为。”一位业内专家透露，“传统按项目付费的方式中可能有虚假医疗服务、虚假住院、串换项目等。DRG付费背景下对诊断、手术操作等数据质量及编码要求更高。分解住院、高套点数、转嫁费用、诊疗不足、推诿患者等则成了新问题。”
推诿复杂病人便是其中之一。一家医院的医生告诉记者：如今除了会看病，还要当会计。他举例，影像学提示病人有“社区获得性肺炎”，至于是否要诊断为重症肺炎，以往关系并不大，医生只要临床早期识别、措施到位即可。但试点DRG付费情况明显不同。DRG付费目录里，普通肺炎与重症肺炎对应的医保支付金额有明显差异，如果治疗下来对应DRG付费超标，医保支付金额超出部分医院自己承担，有的医院会将此“转嫁”给科室或医生个人。
这位医生进一步解释：普通肺炎往“重症肺炎”里套，这种DRG“低码高编”治疗费用结余多，就可能会为医院带来更多效益；而真正的重症肺炎患者治疗起来，一旦用到ECMO等仪器，治疗费用往往不受控制，现有DRG付费很有可能超标。这种引导之下，医疗机构可能不愿意收治真正复杂病例，重症监护等疑难杂症集中的科室也将受到较大影响。
上海市第十人民医院大数据中心工作人员也表示，“如果不规定临床路径，医生会把简单问题复杂化。如子宫肌瘤，要排除宫颈、子宫肌癌变，但医生可能将肿瘤标记物、宫腔镜的全套检查都开给病人；原本一些只需保守治疗、常规化疗就能解决的病症，也可能有医生开具核磁共振检查。”
此前国外数据确实证实这一点。美国实施DRG付费后，仅心功能衰竭疾病的“低码高编”就导致每年9.93亿美元的超额报销；意大利伦巴第地区实施DRG付费后，2000至2007年公立医院“低码高编”比例从4.3%上升至4.9%。因此，如何将DRG工具用好成为核心问题。
怎样念好DRG付费这本“舶来经”
世界上没有完美的医保支付方式，每种方式都各有利弊。高解春直言：后付制会诱导需方消费，为支付方带来压力；总额预算会导致质量问题，个人满意度受影响，医院也可能挑选病人；DRG付费必须考虑到病家的公平性、供方的引导。
怎样才能让DRG付费最大化发挥优势、规避弊端？在专家看来，完善的编码法规是基础。德国实行DRG付费高效快捷，基于完善编码和法规。据悉，德版DRG模式下中风患者被分为10组，中风护理级别、全身溶栓、颅内出血和死亡等因素都被考虑在内。德国相关编码法规在原则上指导医生如何填写，同时在每条原则下列举若干典型案例，特别是经过仲裁委员会仲裁的争议案例。上述法规帮助审核人员稽查之时，也确保临床医生和编码人员快速判断填报医学信息的准确性。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，2021年5月国家医保局公布DRG分组，先划为26个主要诊断大类，再分到376个核心组，最后综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，细分为628个收费组。各地会根据当地医院的实际情况和病人的费用结构，在628个付费组的基础上增加或减少。他同时透露，今年国家将出台2.0版本分得更细的DRG（按疾病诊断相关分组）/DIP（按大数据病组分值）分类，新的分组数目大约分别增加到七八百组和九千多组。
保障医生劳动价值，医生是否应排除在DRG付费之外，同样值得关注。金春林认为，DRG作为病例组合确实具有控费效果，但鉴于医疗特殊性，更应关注医疗质量，实现“同病、同治、同价、同质”。美国在应用DRG付费前，通过《税收公平和财务责任法案》将医生专业服务从医院服务中剥离出来，排除在DRG付费之外，保障医生收入不受影响，医生没有动力通过降低医疗服务的质量和数量来变相控制成本，也就不存在筛选病人、不愿收复杂病人的现象。专家同时强调，DRG付费之时关注医务人员劳动价值，建立医患信任，最终实现双方互赢。（上观新闻）
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