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2020-10-15
今天又早醒了，看了会儿手机想到昨天有该提交的“作业”还没有提交。刷了会儿手机，困了后又睡着，然后就一直在醒来和睡着间反复。还好今天周四，可以晚一个小时出门。最终在7点起来的，吃了点昨天买的多层酥，又打开电脑把该交的申报书初稿传回单位。
到医院后就直接去了9号手术间，今天Andras有一台手术。上个礼拜就知道今天的患者是去年从中国大陆搬过来的，他的母亲讲普通话。我有点想去找家长交流的冲动，后来怕影响人家正常的医疗流程就作罢了。
Case 1，M，Xiong Yiyan，11y，SMA 2型伴脊柱侧后凸畸形，坐立时右侧胸弯80°（T5-L1），平卧位牵引后为47°，骨盆右倾，侧位片上胸腰段的后凸，体重42.7kg。患者的病历上写到：Nonambulatory but mentally fine, receiving nusinersen。手术的计划是T2-Pelvic S2AI，术中准备使用Halo头环牵引及左下肢牵引以改善骨盆倾斜。
这里术前准备工作一直都不紧不慢，所谓磨刀不误砍柴工。我粗略统计了一下，进入手术间以后需要做的准备大概包括：气体诱导、插管、开通静脉通道、超声下穿动脉-深静脉置管、血氧-心率-血压-体温监测探头、导尿、贴季肋部-髂部防压贴、电刀-双极贴膜、神经电生理监测针头布置、Jackson table体位垫准备（胸、腰、髂、下肢、足）、翻转体位、调整确认头面部防压海绵及插管状态、装上肢防压垫、调整胸腰髂部体位垫、上头部Halo牵引环、下肢皮牵引、贴术野贴，然后才是消毒铺单。从患者8点半进入手术室，到手术开始时已经是10:15。
其实除了患者本身，这里的器械准备人员还要准备好各种机器，包括气动椎板钳、磨钻、超声骨刀、吸引系统、电刀、普通双极、（面止血双极）、血液回收机。然后就是器械商会帮助准备各种内固定装置和配套的工具。洗手护士还需要和器械准备人员或者巡回护士配合准备好所有的术中所用工具，每一个消毒盒打开后要确认外封包没有破损才能放到台子上。术中透视技术员会准备好C臂机。好在这里所有的准备工作都有专人来做，分工非常明确，因此虽然看着复杂，但过程非常熟练。这也是美国人团队工作方式的体现吧。
今天一起手术的是住院医Jonny，上周五和Sam医师一起手术的那位来自USC项目的女生。暴露完成时是11:07。暴露完成后他们先咬掉了棘突，抹上骨腊后就进行了冲洗并检查是否还有出血点。这个时候Andras医师也下来修整一下。因为后面开始后直到结束才能下来，所以趁这会儿去个洗手间顺便补充一点能量。11:20她穿上钳衣再次上台，更换Jonny下来休息。Andras医师独自开始置S2AI螺钉。现在她置S2AI螺钉比较熟练了，基本是一次定位成功。我观察了她的动作顺序，也逐渐定型。
一般她会先使用lenke弯头开路器先钻孔定位，透视正位和45°斜位确认方向没问题，接着拿标记笔在皮肤上画上标记，然后继续向前开路。等她感觉突破较硬的骶骨髂骨翼关节后，再次定位确认方向没有问题。她会换一个新的开路器，标尺长度为7cm，前段略弯曲，头部同腰椎直开路器。这个开路器有一定的柔韧性，会顺着髂骨翼前后壁之间的间隙向前，因此不必担心戳破前后壁。达到预计深度之后再次透视确认方向位置良好，就可以拔出开路器换成导针了。再次透视确认方向并测量可用螺钉长度，然后就是拧入空心螺钉。拧入螺钉前她一半不攻道，但我之前也见过Skaggs教授用丝攻攻过道。在使用动力系统拧钉子的时候要间断性把导针回撤，以免钉头卡住导针。今天使用的螺钉是7.5mm*80mm规格的。
置完S2AI螺钉后11:37开始切腰椎的关节突。这个患者的腰椎呈方形，说明他平时应该不能站立行走，缺乏重力因素的影响。这也再次让我想到了很多四足行走动物的椎体形态，比如老鼠、兔子、猪等。
我趁着她们切关节突的时间跑到楼下迅速吃了午饭，今天吃了大号塔可，再加一份杯面。份量有点多。吃完回去后不久我就开始觉得意识逐渐模糊，又到了脑部缺氧的时刻。我觉得以后自己开刀的时候中间只能少许补充糖分和水份，不能吃饭菜。等到手术结束后再去吃正式的午餐。不然吃完回去再开脑子缺氧了状态估计也不好。这种朦胧状态通常要持续半到一个小时。
12:43左侧螺钉置完，患者胸段椎体旋转明显，右侧螺钉置入时需要从左侧进钉。这个时候其实站在右侧反过来置钉会有些不便，很容易因倾斜不足而过于内聚，这样螺钉会进椎管。而对于旋转明显的患者，左侧置钉如果对旋转预估不足会出现螺钉偏外。这种情况两侧螺钉看上去对称，但皆有问题。之前看到这里的一个在外院做初次手术的翻修病例就是这样。
最终T3、4右侧没有置入螺钉，改为下行横突钩。术前计划固定到T2，最终也终于于T3。透视提示T1右侧螺钉偏头向，后进行了更换。13:25置钉步骤完成。
置钉结束后Andras做了L3、4节段的后份椎板切除术，用的工具就是气动椎板钳和牙科工具。因为这个患者平时需要进行鞘内药物注射，所以特地做了椎板切除以免后份融合成整体无法给药。而且最后上了两个横联以形成标记窗口。
上棒前胸段后凸顶点也做了部分后份截骨。在上棒前，患者头和足的牵引重量由原先的15磅和5磅各自又增加了10磅。这么做可以有助于矫形和上棒。最终牵引重量总和为40磅，接近患者体重的50%。
13:40弯棒，14:30上好。这个患者今天的矫形上棒只用到了平移、凸侧抱紧及腰段矢状面前凸加大调整。我从患者的脚头方向看过去，胸段的椎体旋转和剃刀背还是非常明显的。我想这个患者或许可以在上棒时做一点胸椎的去旋转。但Andras医师可能考虑到患者有SMA，并没有做明显的矫形操作。14:40开始冲洗、去皮质、上横联、植骨、关闭。我注意到两个横联之间是没有进行植骨的。
今天我还留意到麻醉医师使用的术中给药管道，6个输液泵连着串联的三通系统。这里的三通管是三个一组的，两组一连就是6通道。此外输血通道还用了专门的Hot line（Fluid warmer），稳定控制在41℃。术后我问Andras关于S2AI螺钉置入的技巧，她告诉我突破SAI关节后需要更换开路器的细节，这点光靠看是无法察觉的。
差不多4点半回到住处的，回来后稍微坐了一会儿后还是觉得疲惫，就在沙发椅上躺着睡着了。5点半出门跑步，一开始感觉身体拖不动，跑完时觉得还不错，这可能和写文章、练琴一个道理。今天日落时分特别美，天际大片的橘黄色，后来甚至变成了粉红色。我在跑步途中几次忍不住停下拍照，怕错过了这美好的时刻。可惜手机无法完全捕捉眼前所见的美丽程度。再好好欣赏欣赏这里的日落吧，说不定后面会经常怀念。
今天又早醒了，看了会儿手机想到昨天有该提交的“作业”还没有提交。刷了会儿手机，困了后又睡着，然后就一直在醒来和睡着间反复。还好今天周四，可以晚一个小时出门。最终在7点起来的，吃了点昨天买的多层酥，又打开电脑把该交的申报书初稿传回单位。
到医院后就直接去了9号手术间，今天Andras有一台手术。上个礼拜就知道今天的患者是去年从中国大陆搬过来的，他的母亲讲普通话。我有点想去找家长交流的冲动，后来怕影响人家正常的医疗流程就作罢了。
Case 1，M，Xiong Yiyan，11y，SMA 2型伴脊柱侧后凸畸形，坐立时右侧胸弯80°（T5-L1），平卧位牵引后为47°，骨盆右倾，侧位片上胸腰段的后凸，体重42.7kg。患者的病历上写到：Nonambulatory but mentally fine, receiving nusinersen。手术的计划是T2-Pelvic S2AI，术中准备使用Halo头环牵引及左下肢牵引以改善骨盆倾斜。
这里术前准备工作一直都不紧不慢，所谓磨刀不误砍柴工。我粗略统计了一下，进入手术间以后需要做的准备大概包括：气体诱导、插管、开通静脉通道、超声下穿动脉-深静脉置管、血氧-心率-血压-体温监测探头、导尿、贴季肋部-髂部防压贴、电刀-双极贴膜、神经电生理监测针头布置、Jackson table体位垫准备（胸、腰、髂、下肢、足）、翻转体位、调整确认头面部防压海绵及插管状态、装上肢防压垫、调整胸腰髂部体位垫、上头部Halo牵引环、下肢皮牵引、贴术野贴，然后才是消毒铺单。从患者8点半进入手术室，到手术开始时已经是10:15。
其实除了患者本身，这里的器械准备人员还要准备好各种机器，包括气动椎板钳、磨钻、超声骨刀、吸引系统、电刀、普通双极、（面止血双极）、血液回收机。然后就是器械商会帮助准备各种内固定装置和配套的工具。洗手护士还需要和器械准备人员或者巡回护士配合准备好所有的术中所用工具，每一个消毒盒打开后要确认外封包没有破损才能放到台子上。术中透视技术员会准备好C臂机。好在这里所有的准备工作都有专人来做，分工非常明确，因此虽然看着复杂，但过程非常熟练。这也是美国人团队工作方式的体现吧。
今天一起手术的是住院医Jonny，上周五和Sam医师一起手术的那位来自USC项目的女生。暴露完成时是11:07。暴露完成后他们先咬掉了棘突，抹上骨腊后就进行了冲洗并检查是否还有出血点。这个时候Andras医师也下来修整一下。因为后面开始后直到结束才能下来，所以趁这会儿去个洗手间顺便补充一点能量。11:20她穿上钳衣再次上台，更换Jonny下来休息。Andras医师独自开始置S2AI螺钉。现在她置S2AI螺钉比较熟练了，基本是一次定位成功。我观察了她的动作顺序，也逐渐定型。
一般她会先使用lenke弯头开路器先钻孔定位，透视正位和45°斜位确认方向没问题，接着拿标记笔在皮肤上画上标记，然后继续向前开路。等她感觉突破较硬的骶骨髂骨翼关节后，再次定位确认方向没有问题。她会换一个新的开路器，标尺长度为7cm，前段略弯曲，头部同腰椎直开路器。这个开路器有一定的柔韧性，会顺着髂骨翼前后壁之间的间隙向前，因此不必担心戳破前后壁。达到预计深度之后再次透视确认方向位置良好，就可以拔出开路器换成导针了。再次透视确认方向并测量可用螺钉长度，然后就是拧入空心螺钉。拧入螺钉前她一半不攻道，但我之前也见过Skaggs教授用丝攻攻过道。在使用动力系统拧钉子的时候要间断性把导针回撤，以免钉头卡住导针。今天使用的螺钉是7.5mm*80mm规格的。
置完S2AI螺钉后11:37开始切腰椎的关节突。这个患者的腰椎呈方形，说明他平时应该不能站立行走，缺乏重力因素的影响。这也再次让我想到了很多四足行走动物的椎体形态，比如老鼠、兔子、猪等。
我趁着她们切关节突的时间跑到楼下迅速吃了午饭，今天吃了大号塔可，再加一份杯面。份量有点多。吃完回去后不久我就开始觉得意识逐渐模糊，又到了脑部缺氧的时刻。我觉得以后自己开刀的时候中间只能少许补充糖分和水份，不能吃饭菜。等到手术结束后再去吃正式的午餐。不然吃完回去再开脑子缺氧了状态估计也不好。这种朦胧状态通常要持续半到一个小时。
12:43左侧螺钉置完，患者胸段椎体旋转明显，右侧螺钉置入时需要从左侧进钉。这个时候其实站在右侧反过来置钉会有些不便，很容易因倾斜不足而过于内聚，这样螺钉会进椎管。而对于旋转明显的患者，左侧置钉如果对旋转预估不足会出现螺钉偏外。这种情况两侧螺钉看上去对称，但皆有问题。之前看到这里的一个在外院做初次手术的翻修病例就是这样。
最终T3、4右侧没有置入螺钉，改为下行横突钩。术前计划固定到T2，最终也终于于T3。透视提示T1右侧螺钉偏头向，后进行了更换。13:25置钉步骤完成。
置钉结束后Andras做了L3、4节段的后份椎板切除术，用的工具就是气动椎板钳和牙科工具。因为这个患者平时需要进行鞘内药物注射，所以特地做了椎板切除以免后份融合成整体无法给药。而且最后上了两个横联以形成标记窗口。
上棒前胸段后凸顶点也做了部分后份截骨。在上棒前，患者头和足的牵引重量由原先的15磅和5磅各自又增加了10磅。这么做可以有助于矫形和上棒。最终牵引重量总和为40磅，接近患者体重的50%。
13:40弯棒，14:30上好。这个患者今天的矫形上棒只用到了平移、凸侧抱紧及腰段矢状面前凸加大调整。我从患者的脚头方向看过去，胸段的椎体旋转和剃刀背还是非常明显的。我想这个患者或许可以在上棒时做一点胸椎的去旋转。但Andras医师可能考虑到患者有SMA，并没有做明显的矫形操作。14:40开始冲洗、去皮质、上横联、植骨、关闭。我注意到两个横联之间是没有进行植骨的。
今天我还留意到麻醉医师使用的术中给药管道，6个输液泵连着串联的三通系统。这里的三通管是三个一组的，两组一连就是6通道。此外输血通道还用了专门的Hot line（Fluid warmer），稳定控制在41℃。术后我问Andras关于S2AI螺钉置入的技巧，她告诉我突破SAI关节后需要更换开路器的细节，这点光靠看是无法察觉的。
差不多4点半回到住处的，回来后稍微坐了一会儿后还是觉得疲惫，就在沙发椅上躺着睡着了。5点半出门跑步，一开始感觉身体拖不动，跑完时觉得还不错，这可能和写文章、练琴一个道理。今天日落时分特别美，天际大片的橘黄色，后来甚至变成了粉红色。我在跑步途中几次忍不住停下拍照，怕错过了这美好的时刻。可惜手机无法完全捕捉眼前所见的美丽程度。再好好欣赏欣赏这里的日落吧，说不定后面会经常怀念。
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