#每日一善##阳光信用#
人生如一场修行。得意时，一日看尽长安花；艰难时，潦倒新停浊酒杯。但生命的跋涉不能回头，哪怕畏途巉岩不可攀，也要会当凌绝顶；哪怕无人会登临意；也要猛志固常在。要成功，就要时时怀着得意淡然失意坦然的乐观态度，笑对自己的挫折和苦难，去做，去努力，去争取成功！看淡拥有，不刻意追求某些东西，落叶归根，那些属于你的，总会回来善良犹如一杯清水，透明而纯净，宛如一朵荷花，淡雅而芬芳，恰似一篇乐章，美妙而动听。
人生如一场修行。得意时，一日看尽长安花；艰难时，潦倒新停浊酒杯。但生命的跋涉不能回头，哪怕畏途巉岩不可攀，也要会当凌绝顶；哪怕无人会登临意；也要猛志固常在。要成功，就要时时怀着得意淡然失意坦然的乐观态度，笑对自己的挫折和苦难，去做，去努力，去争取成功！看淡拥有，不刻意追求某些东西，落叶归根，那些属于你的，总会回来善良犹如一杯清水，透明而纯净，宛如一朵荷花，淡雅而芬芳，恰似一篇乐章，美妙而动听。
国内的大医院肺结节过度手术竟到了如此疯狂的程度！同志们哪，底线要守住呀！！[吃惊]张煜医生 以下文章来源于叶建明说结节 ，作者叶建明https://t.cn/A6ja9vfE
前言：我们常在说过度治疗，我也常在微信文章中反对过度治疗，并努力普及肺结节知识，希望从患者端尽量减少过度治疗。但由于人们普遍迷信大医院、大专家，真实世界中小医院的小医生再怎么呼吁效果总是有限。人们总想：某大医院大教授都叫我开刀，你这从金华小医院来杭州市级医院的小医生却说不需要开刀，一是水平肯定大教授高，看得更准确；二是万一真的是恶性，错失手术的最佳时机那不亏大了。尤其当问过数家大医院的教授都说要手术的话，除非是铁杆粉丝，并长期关注我们的科普与病例分享文章，真的是很难扭转结友的印象与想法的。也只有真正用心阅读我的科普文章，并相信叶建明的为人，且认可我是真心实意在为肺结节病友考虑，才有可能以小平台、小医生、小学术地位的身份从患者端阻止此类过度手术。我一直说国内肺结节诊疗总体上过于积极，大医院许多时候比基层医院更严重。但今天这个病例还是深深震撼到我了！！胸外科对手术指征的宽松已经到了匪夷所思的地步！！！
病史信息：
基本信息：
女性， 68岁。
主诉：
发现双肺结节3年余。
现病史：
患者于2021看2月在某省人民医院CT平扫示：1、右肺上叶局部支气管扩张伴纤维灶；2、左肺上叶、右肺中叶胸膜下微小、小结节，3、右侧叶间胸膜增厚。于2022年3月在该医院复查较前变化不大。在2023年3月在某大学医学院第一附属医院复查示：右肺尖实性微结节影（img66、70），较大约3x2mm；右脏中叶内 侧段实性结节影，较大位于内侧段胸膜下（img169）大小约6x5mm。右肺中叶外侧段钙化灶（img173）。右肺中叶内侧段磨玻璃影 （img240），大小约5x4mm；左肺上叶尖后段磨玻璃影（img118），大小约3x3mm。左肺下叶前内基底段实性结节影（img298），大小约为5x4mm。右肺中叶外侧段钙化灶，考虑良性。于2023年10月在该大学医学院第一附属医院复查与3月变化不大，患者无不适，为明确诊治，来诊。
曾就诊医院：
某省人民医院（A医院）；某大学医学院第一附属医院（B医院）；某省肿瘤医院（C医院）；某军医大学某医院（D医院）。
希望获得的帮助：
想请教叶主任我的这几个结节是什么性质？下一步如何随访？那个右肺6*5的实性结节有危险吗？D医院的医生说这个结节靠近胸膜，有一定危险性，位置还好，可以做掉，叶主任怎么看？
影像展示与分析：
先看之前A医院的CT报告：
再看2023年3月与10月两次在B医院检查的报告：
我们发现所有四次报告都只是报：两肺多发结节，且较前无明显变化的。A医院两次的没有写较大的病灶是哪个，至少说明认为都能随访，风险不大。B医院3月的写明：实性较大的位于中叶内侧段约6*5毫米，磨玻璃密度的较大的是右中叶内侧段5*4毫米；10月写的是：实性较大的中叶内段段胸膜下约6*5毫米，磨玻璃较大的是中叶内侧段约5*4毫米。说明均无明显变化。
影像图像展示（有的病灶太小，我是对着报告的层面才找到的）：
报告说的48层右肺上叶，我没找到明显病灶。
回头看了影像报告与AI分析的位置，仍一脸懵逼！
右上微小结节，密度较高，没有临床意义，考虑增殖灶可能性大。
太小了！是有点像磨玻璃密度，但有啥意义呢？
2023年两次认为的实性主病灶，两大医院的两大专家说要开刀的病灶。但我看此灶的特征：1、随访没有进展，很可能从2021年时就是这样子的，只是某省人民医院没有写具体多少大；2、病灶实性，紧贴胸膜但无牵拉，与胸膜接触面宽，其他三面都比较平直，而且边缘光滑，没有毛刺或毛糙，也无收缩力，更无血管进入。基本上可肯定是良性的。继续随访风险必不高。
钙化微结节，必为良性。
中叶此灶倒是磨玻璃密度，而且持续存在，是要考虑肿瘤范畴的，但它一来太小，二来没有实性成分，三来随访没有进展，风险必是低的。待有进进展再干预不会耽误。目前最坏是不典型增生，或许仍属肺泡上皮增生而已。
左下结节与中叶主病灶形态类似，大概率是同样性质的良性结节。
我的回复：
你这些结节没有一处是有风险的，实性微小的基本上是良性的，只有右侧磨玻璃的或许会是肺泡上皮增生，但目前太小太淡，也没有风险，能安全年度常规体检复查的。主要是现在AI诊断太敏感了，找出这种没有临床意义的结节导致大家过于焦虑。唉！
后续交流：
我开始以为只是AI太敏感，找出这类没多少临床意义的结节，徒增结友们烦恼。不想后续的交流中，发现原来是大医院的大教授们在给他的焦虑加码！
呜呼！除了叹息，还能说什么？两家叫他开刀的医院一家是某大学医学院附属第一医院，一家是部队医院在国内享有盛誉的。
感悟：
AI的过于敏感+利用人们对肺癌的恐惧心理+滞后的将磨玻璃肺癌与传统肺癌混为一谈的指南+大医院大教授的过度手术推荐推波助澜，掀起国内医疗界肺结节手术量连年创纪录的“狂欢”！现在的医疗已经落入怪圈：城市化要配套医院、学校来提升吸引力，提振地产经济；但投入无法大幅增加→新建扩建医院要大量招人、添设备、日常运营成本剧增（一般由原来较大的医院划一些人员再招一些人员）→医院想方没法增加收入（医院只与患者打交道，自然只能从患者身上入手）：多检查、多住院、多手术、多鼓励大家体检，有病治病、没病检查→大医院住院条件、硬件、技术、宣传力度、对政府影响力更大，阶段性大医院效益大幅增加，特别是大主任级别→更多医务人员往大医院集中，基层医院相对闲置→基层医院也扩建（必然带来运营成本增加、支出增加）→由于大小医院收入都是财政补助有限，主要靠业务收入来维持，而伴随全民医保覆盖，资金主要来源于医保资金外加部分病人自负→医保资金无法负担日益增长的医疗费用、百姓自负绝对数不断增加以致“看病贵”的观点广为接受，矛盾指向医院→医保开始控费，推行DRGS、严查挂床住院、超适应证用药等一系列手段→医院单个病人头上能挣到的费用被限定死，只能走量，放宽住院指征、过度检查、过度治疗盛行、小病大治、过早干预、无效治疗频频→大医院虚假繁荣，看病难、挂号难、手术难（一是过度治疗、二是马太效应，小医院本来可治的都往大医院云去了，并不都是疑难杂症或需要到大医院）→医保缴纳额连年攀升、看病难（主要只是大医院难，其实普通病本不必到大医院的）、看病贵→医院领导与ZF部门再决定为百姓办实事：扩建新建医院。完美完成循环，但哪有这么多人生病？最后损害的不单是百姓的个人健康利益和金钱损失，医疗的重复无效投入、过度检查与过度治疗，浪费无法估量的医保资金，且难以为继。基层医院与小医院的举日维艰，医护收入无法保证并持续减少即将到来！！！
与大家分享一个消息，为了更好地跟大家分享与交流，我启用了一个新公众号（小号）——医学蒲公英，在那里会和大家分享一些医疗真相、肿瘤及之外的医学科普知识、人生感悟、以及一些有意义的病例案例等，希望能对大家有所帮助，点击最下方卡片即可关注！
前言：我们常在说过度治疗，我也常在微信文章中反对过度治疗，并努力普及肺结节知识，希望从患者端尽量减少过度治疗。但由于人们普遍迷信大医院、大专家，真实世界中小医院的小医生再怎么呼吁效果总是有限。人们总想：某大医院大教授都叫我开刀，你这从金华小医院来杭州市级医院的小医生却说不需要开刀，一是水平肯定大教授高，看得更准确；二是万一真的是恶性，错失手术的最佳时机那不亏大了。尤其当问过数家大医院的教授都说要手术的话，除非是铁杆粉丝，并长期关注我们的科普与病例分享文章，真的是很难扭转结友的印象与想法的。也只有真正用心阅读我的科普文章，并相信叶建明的为人，且认可我是真心实意在为肺结节病友考虑，才有可能以小平台、小医生、小学术地位的身份从患者端阻止此类过度手术。我一直说国内肺结节诊疗总体上过于积极，大医院许多时候比基层医院更严重。但今天这个病例还是深深震撼到我了！！胸外科对手术指征的宽松已经到了匪夷所思的地步！！！
病史信息：
基本信息：
女性， 68岁。
主诉：
发现双肺结节3年余。
现病史：
患者于2021看2月在某省人民医院CT平扫示：1、右肺上叶局部支气管扩张伴纤维灶；2、左肺上叶、右肺中叶胸膜下微小、小结节，3、右侧叶间胸膜增厚。于2022年3月在该医院复查较前变化不大。在2023年3月在某大学医学院第一附属医院复查示：右肺尖实性微结节影（img66、70），较大约3x2mm；右脏中叶内 侧段实性结节影，较大位于内侧段胸膜下（img169）大小约6x5mm。右肺中叶外侧段钙化灶（img173）。右肺中叶内侧段磨玻璃影 （img240），大小约5x4mm；左肺上叶尖后段磨玻璃影（img118），大小约3x3mm。左肺下叶前内基底段实性结节影（img298），大小约为5x4mm。右肺中叶外侧段钙化灶，考虑良性。于2023年10月在该大学医学院第一附属医院复查与3月变化不大，患者无不适，为明确诊治，来诊。
曾就诊医院：
某省人民医院（A医院）；某大学医学院第一附属医院（B医院）；某省肿瘤医院（C医院）；某军医大学某医院（D医院）。
希望获得的帮助：
想请教叶主任我的这几个结节是什么性质？下一步如何随访？那个右肺6*5的实性结节有危险吗？D医院的医生说这个结节靠近胸膜，有一定危险性，位置还好，可以做掉，叶主任怎么看？
影像展示与分析：
先看之前A医院的CT报告：
再看2023年3月与10月两次在B医院检查的报告：
我们发现所有四次报告都只是报：两肺多发结节，且较前无明显变化的。A医院两次的没有写较大的病灶是哪个，至少说明认为都能随访，风险不大。B医院3月的写明：实性较大的位于中叶内侧段约6*5毫米，磨玻璃密度的较大的是右中叶内侧段5*4毫米；10月写的是：实性较大的中叶内段段胸膜下约6*5毫米，磨玻璃较大的是中叶内侧段约5*4毫米。说明均无明显变化。
影像图像展示（有的病灶太小，我是对着报告的层面才找到的）：
报告说的48层右肺上叶，我没找到明显病灶。
回头看了影像报告与AI分析的位置，仍一脸懵逼！
右上微小结节，密度较高，没有临床意义，考虑增殖灶可能性大。
太小了！是有点像磨玻璃密度，但有啥意义呢？
2023年两次认为的实性主病灶，两大医院的两大专家说要开刀的病灶。但我看此灶的特征：1、随访没有进展，很可能从2021年时就是这样子的，只是某省人民医院没有写具体多少大；2、病灶实性，紧贴胸膜但无牵拉，与胸膜接触面宽，其他三面都比较平直，而且边缘光滑，没有毛刺或毛糙，也无收缩力，更无血管进入。基本上可肯定是良性的。继续随访风险必不高。
钙化微结节，必为良性。
中叶此灶倒是磨玻璃密度，而且持续存在，是要考虑肿瘤范畴的，但它一来太小，二来没有实性成分，三来随访没有进展，风险必是低的。待有进进展再干预不会耽误。目前最坏是不典型增生，或许仍属肺泡上皮增生而已。
左下结节与中叶主病灶形态类似，大概率是同样性质的良性结节。
我的回复：
你这些结节没有一处是有风险的，实性微小的基本上是良性的，只有右侧磨玻璃的或许会是肺泡上皮增生，但目前太小太淡，也没有风险，能安全年度常规体检复查的。主要是现在AI诊断太敏感了，找出这种没有临床意义的结节导致大家过于焦虑。唉！
后续交流：
我开始以为只是AI太敏感，找出这类没多少临床意义的结节，徒增结友们烦恼。不想后续的交流中，发现原来是大医院的大教授们在给他的焦虑加码！
呜呼！除了叹息，还能说什么？两家叫他开刀的医院一家是某大学医学院附属第一医院，一家是部队医院在国内享有盛誉的。
感悟：
AI的过于敏感+利用人们对肺癌的恐惧心理+滞后的将磨玻璃肺癌与传统肺癌混为一谈的指南+大医院大教授的过度手术推荐推波助澜，掀起国内医疗界肺结节手术量连年创纪录的“狂欢”！现在的医疗已经落入怪圈：城市化要配套医院、学校来提升吸引力，提振地产经济；但投入无法大幅增加→新建扩建医院要大量招人、添设备、日常运营成本剧增（一般由原来较大的医院划一些人员再招一些人员）→医院想方没法增加收入（医院只与患者打交道，自然只能从患者身上入手）：多检查、多住院、多手术、多鼓励大家体检，有病治病、没病检查→大医院住院条件、硬件、技术、宣传力度、对政府影响力更大，阶段性大医院效益大幅增加，特别是大主任级别→更多医务人员往大医院集中，基层医院相对闲置→基层医院也扩建（必然带来运营成本增加、支出增加）→由于大小医院收入都是财政补助有限，主要靠业务收入来维持，而伴随全民医保覆盖，资金主要来源于医保资金外加部分病人自负→医保资金无法负担日益增长的医疗费用、百姓自负绝对数不断增加以致“看病贵”的观点广为接受，矛盾指向医院→医保开始控费，推行DRGS、严查挂床住院、超适应证用药等一系列手段→医院单个病人头上能挣到的费用被限定死，只能走量，放宽住院指征、过度检查、过度治疗盛行、小病大治、过早干预、无效治疗频频→大医院虚假繁荣，看病难、挂号难、手术难（一是过度治疗、二是马太效应，小医院本来可治的都往大医院云去了，并不都是疑难杂症或需要到大医院）→医保缴纳额连年攀升、看病难（主要只是大医院难，其实普通病本不必到大医院的）、看病贵→医院领导与ZF部门再决定为百姓办实事：扩建新建医院。完美完成循环，但哪有这么多人生病？最后损害的不单是百姓的个人健康利益和金钱损失，医疗的重复无效投入、过度检查与过度治疗，浪费无法估量的医保资金，且难以为继。基层医院与小医院的举日维艰，医护收入无法保证并持续减少即将到来！！！
与大家分享一个消息，为了更好地跟大家分享与交流，我启用了一个新公众号（小号）——医学蒲公英，在那里会和大家分享一些医疗真相、肿瘤及之外的医学科普知识、人生感悟、以及一些有意义的病例案例等，希望能对大家有所帮助，点击最下方卡片即可关注！
结节性硬化症是一种常染色体显性遗传病,外显率可变。本病有阳性家族史者占20%-30%。患有结节性硬化症的患者，一般在100个人当中约有三四十个是由于遗传所导致的，所以说结节性硬化症一般家族遗传几率在三分之一左右，结节性硬化症一般是由于外胚层器官出现不正常的发育导致。
#结节性硬化[超话]##结节性硬化症##结节性硬化##癫痫[超话]#
结节硬化症会隔代遗传吗？这种罕见病不仅累及到皮肤，而且还可以累及到周围神经，脑部，肾脏。所以假如检查发现有结节性硬化症，这种疾因素为是一种常染色体显性遗传，所以并不是隔代遗传，只要染色体遗传给下一代，就会出现发病。发病率约为1/6000活婴，男女之比为2：1。
#皮肤#
1.皮肤症状：最常见，特征是口鼻三角区皮脂腺瘤，对称蝶形分布，呈淡红色或红褐色；该特征占病人总数的90%。通常在2～5岁（极少数出生时即有）时发病，对称散发，大小由针尖至蚕豆大；至青春期因生长迅速、显著。85%患者有色素脱失斑，紫外线下更明显；20%的患者有绿色颗粒状皮斑，多见于腰及下背部的皮肤，呈灰褐色，直径自几毫米至5～6厘米。有牛奶咖啡色素斑，皮肤纤维瘤等。指(趾)甲下纤维瘤发生于青春期，自甲沟长出，有时为本病特征性的皮肤损害。
#癫痫##智力#
2.神经系统症状：癫痫及智力低下是本病的特征。
（1）癫痫：可以有多种发作形式，最初为婴儿痉挛症，以后转变为全身性发作或部分性发作；有些病人可仅有癫痫发作而无其他临床表现。60%～70%的病人有不同程度的智力减退，常在2～3岁即出现。有智能障碍者几乎100%有癫痫发作，智力正常者则约70%有癫痫发作。
（2）智能障碍：多进行性加重，伴有情绪不稳、行为幼稚、易冲动和思维紊乱等精神症状，智能减退者几乎都有癫痫发作，早发癫痫者易出现智能减退，癫痫发作伴高峰节律异常脑电图者常有严重的智能障碍，部分患者可表现为孤独症。
（3）性格与共济失调：个别患者有人格和行为异常、情绪紊乱和精神异常者。偶有肢体瘫痪、共济失调、不自主动作等症状。
#神经##健康#
3.眼部症状：视网膜晶体瘤亦是本病特征性表现之一，偶尔导致失明。尚见有小眼球、青光眼、晶体混浊、白内障、玻璃体出血、色素性视网膜炎、视网膜出血和原发性视神经萎缩等眼部表现。
#肾#
4.肾脏病变：肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）和肾囊肿最常见，表现为无痛性血尿、蛋白尿、高血压或腹部包块等。
5.心脏病变：47%～67%患者可出现心脏横纹肌瘤，该肿瘤一般在新生儿期最大，随年龄增大而缩小至消失，可引起心力衰竭，是本病婴儿期最重要的死亡原因。
#五脏六腑#
6.肺部病变：肺淋巴管肌瘤病（LAM）累及肺部常见于育龄女性患者，是结缔组织、平滑肌及血管过度生长形成网状结节与多发性小囊性变，可出现气短、咳嗽等肺心病、自发性气胸的表现。
7.骨骼病变：骨质硬化，颅骨硬化症最为常见，亦好发于指、趾骨，为骨小梁增生所致；囊性变，全身骨骼均可受累，X线可发现；脊柱裂和多趾（指）畸形。
#中医#
8.其他脏器病变：包括消化道、甲状腺、甲状旁腺、子宫、膀胱、肾上腺、乳腺、胸腺等均可能有受累，目前认为TSC除骨骼肌、松果体外可累及所有组织器官。
#结节性硬化[超话]##结节性硬化症##结节性硬化##癫痫[超话]#
结节硬化症会隔代遗传吗？这种罕见病不仅累及到皮肤，而且还可以累及到周围神经，脑部，肾脏。所以假如检查发现有结节性硬化症，这种疾因素为是一种常染色体显性遗传，所以并不是隔代遗传，只要染色体遗传给下一代，就会出现发病。发病率约为1/6000活婴，男女之比为2：1。
#皮肤#
1.皮肤症状：最常见，特征是口鼻三角区皮脂腺瘤，对称蝶形分布，呈淡红色或红褐色；该特征占病人总数的90%。通常在2～5岁（极少数出生时即有）时发病，对称散发，大小由针尖至蚕豆大；至青春期因生长迅速、显著。85%患者有色素脱失斑，紫外线下更明显；20%的患者有绿色颗粒状皮斑，多见于腰及下背部的皮肤，呈灰褐色，直径自几毫米至5～6厘米。有牛奶咖啡色素斑，皮肤纤维瘤等。指(趾)甲下纤维瘤发生于青春期，自甲沟长出，有时为本病特征性的皮肤损害。
#癫痫##智力#
2.神经系统症状：癫痫及智力低下是本病的特征。
（1）癫痫：可以有多种发作形式，最初为婴儿痉挛症，以后转变为全身性发作或部分性发作；有些病人可仅有癫痫发作而无其他临床表现。60%～70%的病人有不同程度的智力减退，常在2～3岁即出现。有智能障碍者几乎100%有癫痫发作，智力正常者则约70%有癫痫发作。
（2）智能障碍：多进行性加重，伴有情绪不稳、行为幼稚、易冲动和思维紊乱等精神症状，智能减退者几乎都有癫痫发作，早发癫痫者易出现智能减退，癫痫发作伴高峰节律异常脑电图者常有严重的智能障碍，部分患者可表现为孤独症。
（3）性格与共济失调：个别患者有人格和行为异常、情绪紊乱和精神异常者。偶有肢体瘫痪、共济失调、不自主动作等症状。
#神经##健康#
3.眼部症状：视网膜晶体瘤亦是本病特征性表现之一，偶尔导致失明。尚见有小眼球、青光眼、晶体混浊、白内障、玻璃体出血、色素性视网膜炎、视网膜出血和原发性视神经萎缩等眼部表现。
#肾#
4.肾脏病变：肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）和肾囊肿最常见，表现为无痛性血尿、蛋白尿、高血压或腹部包块等。
5.心脏病变：47%～67%患者可出现心脏横纹肌瘤，该肿瘤一般在新生儿期最大，随年龄增大而缩小至消失，可引起心力衰竭，是本病婴儿期最重要的死亡原因。
#五脏六腑#
6.肺部病变：肺淋巴管肌瘤病（LAM）累及肺部常见于育龄女性患者，是结缔组织、平滑肌及血管过度生长形成网状结节与多发性小囊性变，可出现气短、咳嗽等肺心病、自发性气胸的表现。
7.骨骼病变：骨质硬化，颅骨硬化症最为常见，亦好发于指、趾骨，为骨小梁增生所致；囊性变，全身骨骼均可受累，X线可发现；脊柱裂和多趾（指）畸形。
#中医#
8.其他脏器病变：包括消化道、甲状腺、甲状旁腺、子宫、膀胱、肾上腺、乳腺、胸腺等均可能有受累，目前认为TSC除骨骼肌、松果体外可累及所有组织器官。
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