减少流产风险，医生能做什么？
一、孕酮
黄体酮在确立和维持妊娠中的关键作用是众所周知的。长期以来，黄体酮不足一直被认为是流产的潜在机制。
几项试验已经研究了补充黄体酮在预防流产中的有效性。PROMISE和PRISM研究是多中心安慰剂对照试验，它们研究了微粒化阴道黄体酮在防止流产中的有效性。对于有过一次或多次流产经历并且出现阴道出血的女性，证据显示活产率（LBR）有所增加（相对风险RR 1.09；95%置信区间，1.03-1.15；P=.003）。在有3次或更多流产史且孕头三个月出现阴道出血的女性中观察到更大效果（相对风险RR 1.28，95%置信区间，1.08-1.51；P=.004）。孕酮的使用没有显示出安全性问题。
因此，目前的推荐是对出现阴道出血并且有一次或多次先前流产史的女性，使用400毫克微粒化阴道黄体酮，每天两次，直到妊娠16周。
二、抗凝治疗（anticoagulation）
遗传性（例如，因子V Leiden突变、蛋白C和/或S缺乏、凝血酶原基因突变）和后天获得性易栓症（抗磷脂综合症）都与反复流产有关。这些状况的女性处于高凝状态，由此引发的血管血栓形成被认为会对她们的怀孕产生不利影响。
2020年发表的一项Cochrane综述显示，阿司匹林和肝素（低分子量肝素或未分级肝素）的双重治疗在减少流产率（RR 0.48；95% CI，0.32-0.71）和提高活产率（RR 1.27；95% CI，1.09-1.49）方面优于单独使用阿司匹林治疗。
目前的建议是，对于患有后天抗磷脂综合征并有反复流产史的女性，应采用低剂量阿司匹林和肝素的双重治疗。没有证据表明抗凝治疗可用于患有遗传性易栓症的女性。应避免经验性地使用阿司匹林和肝素，因为证据表明这可能会增加没有易栓症女性的流产风险。
三、左甲状腺素(Levothyroxine)
在孕前和孕期治疗明显的甲状腺疾病是普遍接受的，以减少不良妊娠结局，包括流产（23）。然而，对于亚临床甲状腺功能减退（SCH）或甲状腺自身免疫性疾病的管理，仍存在争议，这两者都与较高的流产风险有关。
来自小型、低质量试验的汇总结果显示，对于SCH患者，在孕前或孕早期开始左甲状腺素治疗可以降低流产率；然而，对于活产的数据并不明确。根据现有证据，对于促甲状素素浓度高于实验室参考范围的SCH女性（在大多数情况下约为4·0 mIU/L），可以考虑使用左甲状腺素治疗。
关于左甲状腺素用于甲状腺自身免疫性疾病的数据比用于SCH的数据更有说服力。来自3项大型、高质量试验证据表明，在甲状腺功能正常的甲状腺抗体阳性女性中，左甲状腺素既不能降低流产率，也不能增加活产率（25-27）。因此，甲状腺功能正常且甲状腺抗体阳性的女性不需要左甲状腺素治疗。
需要进一步进行高质量研究，以探讨在促甲状腺素浓度轻度升高（2·5-4·0 mIU/L）且甲状腺抗体阳性的女性中使用左甲状腺素的情况；现有国际指南并未针对这一人群给出明确建议。
四、二甲双胍
二甲双胍单独使用或与促排卵药物联合使用，可改善患有多囊卵巢综合征女性的排卵和妊娠率。此外，二甲双胍可能在预防流产方面发挥作用。一系列考克兰（Cochrane）综述评估了二甲双胍在混合人群中的使用，包括接受促排卵（28）和辅助生殖技术的女性。这些综述发现，二甲双胍作为单一药物在减少流产方面并无明确益处，尽管一些综述表明二甲双胍可以改善临床妊娠率和活产率。
关于二甲双胍的服用时间，存在不同的临床方法。一些医生建议在怀孕前开始服用，并在怀孕测试呈阳性时停止，而另一些医生则建议在整个怀孕早期持续服用。一项正在进行的荟萃分析数据（提交中）专门研究了二甲双胍的服用时间，发现那些在怀孕前开始服用二甲双胍并在至少怀孕早期持续服用的女性，流产率有所降低（比值比 0.51，95% 置信区间，0.27-0.96）。而那些在怀孕测试呈阳性时停止服用的人群则没有观察到这一效果。
一项针对二甲双胍在怀孕“头三个月的晚期（late in the first trimester）”开始使用的个体患者数据荟萃分析显示，与安慰剂组相比，二甲双胍组晚期流产的风险显著降低（比值比 0.43；置信区间，0.23-0.79；P=0.004）。需要高质量的研究来评估二甲双胍在患有多囊卵巢综合征的女性中对流产和活产率的影响及其使用时间。
五、子宫手术（uterine surgery）
子宫解剖异常，包括先天和后天原因，与一般人群相比，都被认为在复发妊娠丢失女性中更加常见（more prevalent）。纵膈和双角子宫女性头三个月流产、早产及胎先露风险增加（are at increased risk of)。可能机制是纵膈表面缺乏内膜的状态不利于着床、宫腔容积减少及不协调的子宫收缩（uncoordinated uterine contractility）。虽然如此，子宫异常的外科处理仍然是一个讨论话题（a subject of debate)。
2021年发表的TRUST实验是第一个随机对照实验，这个实验报道了与不处理相比（compared with expectant management），进行宫腔镜纵膈切除女性的生殖结局。10家中心80名女性参加了为期8年的研究。对活产来说，该研究没有发现纵膈切除和不处理二者之间有差别。而就妊娠丢失率来说也没有差别的证据。当然，该研究也存在一些限制因素，包括异常的定义、总研究样本少、完全纵膈病例少等。但是，考虑到手术固有风险及可能粘连的结局（potential adhesive sequalae），临床实践中不推荐常规纵膈切除（not recommend to undertake routine septate resection）。
实践中对复发流产的子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连等因素的处理虽然很普遍，但是，都没有好的研究（are all poorly studied)，只有有限的观察数据，而根据这些数据，没有明确的治疗建议可以依据，或者说，没有可靠或确凿的证据来支持对这些异常的处理。所以，这类治疗要慎重，尤其要适当，不要反复和过度，否则，即是浪费又可能产生次生问题。
显然，从最新综述可以看出，对妊娠丢失尤其头三个月的复发妊娠丢失，医生能做的非常有限，且这些能做的绝大多数是经验性的，不是基于科学证据。实际上这也符合越是早期生命出错可能越大的事实，既然错了，就只能淘汰。人也是自然进化的结果，在生命形成上，不高于其他物种。
一、孕酮
黄体酮在确立和维持妊娠中的关键作用是众所周知的。长期以来，黄体酮不足一直被认为是流产的潜在机制。
几项试验已经研究了补充黄体酮在预防流产中的有效性。PROMISE和PRISM研究是多中心安慰剂对照试验，它们研究了微粒化阴道黄体酮在防止流产中的有效性。对于有过一次或多次流产经历并且出现阴道出血的女性，证据显示活产率（LBR）有所增加（相对风险RR 1.09；95%置信区间，1.03-1.15；P=.003）。在有3次或更多流产史且孕头三个月出现阴道出血的女性中观察到更大效果（相对风险RR 1.28，95%置信区间，1.08-1.51；P=.004）。孕酮的使用没有显示出安全性问题。
因此，目前的推荐是对出现阴道出血并且有一次或多次先前流产史的女性，使用400毫克微粒化阴道黄体酮，每天两次，直到妊娠16周。
二、抗凝治疗（anticoagulation）
遗传性（例如，因子V Leiden突变、蛋白C和/或S缺乏、凝血酶原基因突变）和后天获得性易栓症（抗磷脂综合症）都与反复流产有关。这些状况的女性处于高凝状态，由此引发的血管血栓形成被认为会对她们的怀孕产生不利影响。
2020年发表的一项Cochrane综述显示，阿司匹林和肝素（低分子量肝素或未分级肝素）的双重治疗在减少流产率（RR 0.48；95% CI，0.32-0.71）和提高活产率（RR 1.27；95% CI，1.09-1.49）方面优于单独使用阿司匹林治疗。
目前的建议是，对于患有后天抗磷脂综合征并有反复流产史的女性，应采用低剂量阿司匹林和肝素的双重治疗。没有证据表明抗凝治疗可用于患有遗传性易栓症的女性。应避免经验性地使用阿司匹林和肝素，因为证据表明这可能会增加没有易栓症女性的流产风险。
三、左甲状腺素(Levothyroxine)
在孕前和孕期治疗明显的甲状腺疾病是普遍接受的，以减少不良妊娠结局，包括流产（23）。然而，对于亚临床甲状腺功能减退（SCH）或甲状腺自身免疫性疾病的管理，仍存在争议，这两者都与较高的流产风险有关。
来自小型、低质量试验的汇总结果显示，对于SCH患者，在孕前或孕早期开始左甲状腺素治疗可以降低流产率；然而，对于活产的数据并不明确。根据现有证据，对于促甲状素素浓度高于实验室参考范围的SCH女性（在大多数情况下约为4·0 mIU/L），可以考虑使用左甲状腺素治疗。
关于左甲状腺素用于甲状腺自身免疫性疾病的数据比用于SCH的数据更有说服力。来自3项大型、高质量试验证据表明，在甲状腺功能正常的甲状腺抗体阳性女性中，左甲状腺素既不能降低流产率，也不能增加活产率（25-27）。因此，甲状腺功能正常且甲状腺抗体阳性的女性不需要左甲状腺素治疗。
需要进一步进行高质量研究，以探讨在促甲状腺素浓度轻度升高（2·5-4·0 mIU/L）且甲状腺抗体阳性的女性中使用左甲状腺素的情况；现有国际指南并未针对这一人群给出明确建议。
四、二甲双胍
二甲双胍单独使用或与促排卵药物联合使用，可改善患有多囊卵巢综合征女性的排卵和妊娠率。此外，二甲双胍可能在预防流产方面发挥作用。一系列考克兰（Cochrane）综述评估了二甲双胍在混合人群中的使用，包括接受促排卵（28）和辅助生殖技术的女性。这些综述发现，二甲双胍作为单一药物在减少流产方面并无明确益处，尽管一些综述表明二甲双胍可以改善临床妊娠率和活产率。
关于二甲双胍的服用时间，存在不同的临床方法。一些医生建议在怀孕前开始服用，并在怀孕测试呈阳性时停止，而另一些医生则建议在整个怀孕早期持续服用。一项正在进行的荟萃分析数据（提交中）专门研究了二甲双胍的服用时间，发现那些在怀孕前开始服用二甲双胍并在至少怀孕早期持续服用的女性，流产率有所降低（比值比 0.51，95% 置信区间，0.27-0.96）。而那些在怀孕测试呈阳性时停止服用的人群则没有观察到这一效果。
一项针对二甲双胍在怀孕“头三个月的晚期（late in the first trimester）”开始使用的个体患者数据荟萃分析显示，与安慰剂组相比，二甲双胍组晚期流产的风险显著降低（比值比 0.43；置信区间，0.23-0.79；P=0.004）。需要高质量的研究来评估二甲双胍在患有多囊卵巢综合征的女性中对流产和活产率的影响及其使用时间。
五、子宫手术（uterine surgery）
子宫解剖异常，包括先天和后天原因，与一般人群相比，都被认为在复发妊娠丢失女性中更加常见（more prevalent）。纵膈和双角子宫女性头三个月流产、早产及胎先露风险增加（are at increased risk of)。可能机制是纵膈表面缺乏内膜的状态不利于着床、宫腔容积减少及不协调的子宫收缩（uncoordinated uterine contractility）。虽然如此，子宫异常的外科处理仍然是一个讨论话题（a subject of debate)。
2021年发表的TRUST实验是第一个随机对照实验，这个实验报道了与不处理相比（compared with expectant management），进行宫腔镜纵膈切除女性的生殖结局。10家中心80名女性参加了为期8年的研究。对活产来说，该研究没有发现纵膈切除和不处理二者之间有差别。而就妊娠丢失率来说也没有差别的证据。当然，该研究也存在一些限制因素，包括异常的定义、总研究样本少、完全纵膈病例少等。但是，考虑到手术固有风险及可能粘连的结局（potential adhesive sequalae），临床实践中不推荐常规纵膈切除（not recommend to undertake routine septate resection）。
实践中对复发流产的子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连等因素的处理虽然很普遍，但是，都没有好的研究（are all poorly studied)，只有有限的观察数据，而根据这些数据，没有明确的治疗建议可以依据，或者说，没有可靠或确凿的证据来支持对这些异常的处理。所以，这类治疗要慎重，尤其要适当，不要反复和过度，否则，即是浪费又可能产生次生问题。
显然，从最新综述可以看出，对妊娠丢失尤其头三个月的复发妊娠丢失，医生能做的非常有限，且这些能做的绝大多数是经验性的，不是基于科学证据。实际上这也符合越是早期生命出错可能越大的事实，既然错了，就只能淘汰。人也是自然进化的结果，在生命形成上，不高于其他物种。
#保定哪家医院可以做产期亲子鉴定##保定哪家医院可以做孕期亲子鉴定#
保定亲子鉴定中心地址：保定市花园街81号（国医基因）。 对于那些在亲生父母和他们的孩子之间建立起亲子关系的人来说，亲子鉴定不只是一个科学测试，更多的，它能消除他们内心的疑虑，让他们安心。
如何辨别真假亲子鉴定中心？
首先，我们可以通过鉴定中心的资质来判断其真实性。一个正规的亲子鉴定中心一定拥有相关的资质证书。一般来说，这些证书应该是由国家相关机构颁发的，而且在证书上应该有相关机构的印章和签字。如果您在选择鉴定中心的时候发现，某个鉴定中心没有相关的资质证书，那么您就需要三思而后行了。
其次，我们还可以通过鉴定中心的设备和技术来判断其真实性。现代科技的不断发展，使得亲子鉴定的精度越来越高。而随着设备和技术的不断更新换代，一些不良商家也开始投机取巧。他们使用低质量的设备和技术进行鉴定，然后抬高价格。因此，当您选择鉴定中心的时候，一定要仔细了解其设备和技术是否达到了标准，以此来判断鉴定中心的真实性。
最后，我们可以通过鉴定中心的价格来判断其真实性。现在市场上的亲子鉴定价格差异较大。但是，正规的鉴定中心的价格一般都是比较稳定的。如果您在选择鉴定中心的时候发现，某个鉴定中心的价格远低于市场均价，那么您就需要多加小心了。因为，这些商家可能是在偷工减料，用不靠谱的技术进行鉴定，然后提供低价来吸引客户。这不仅会影响您的鉴定结果，也会对您的个人隐私造成风险。
亲子鉴定样本采集方法
1、血痕：如果您在医院采集样本进行；DNA亲子鉴定，可以将医护人员采集的EDTA抗凝血倒在事先准备好的医用无菌纱布上，自然阴干，制成干血痕；如果您自己在家采集血痕样本，你需要在药店购买医用纱布和酒精，准备纸质信封和纸笔，酒精消毒采血部位后用针刺破指尖或耳垂，依次挤五滴黄豆粒大小血滴，散开滴在医用纱布上(要浸透3层)，自然阴干后将纱布分别装入不同的信封中并在信封上分别标明各自的身份(如：父、母、子等字样)再寄给亲子鉴定机构。
2、棉签采集口腔脱离细胞：准备消毒的医用棉签(用只有一头有棉的棉签)，提取前，先用清水漱口，然后一手持棉签，伸进口腔，在口腔内侧(腮帮子)上反复擦拭二十五下，取出棉签，阴干；以同样的方法采集第二根棉签，每个人至少要提取四根棉签；将不同的样本装入不同的纸信封中并在信封上标记清楚身份(如：父、母、子等字样)再寄给亲子鉴定机构。
3、毛发：用手抓住距离毛发根部4cm左右的地方，用力拔下至少5根头发(毛发末端可看到清晰的毛囊，即毛发根部白色物质)；拔下的毛发最好在室温条件下干燥几分钟再用A4纸包裹后装入袋内，因为刚采下的毛发粘性较大，如立即包裹则毛囊可能粘在纸壁上，影响DNA的提取；将不同的样本装入不同的纸信封中并在信封上标记清楚身份(如：父、母、子等字样)再寄给亲子鉴定机构。
注意事项：为了保证检测结果和质量，请勿邮寄脱落下来的毛发，或者拔下来的放置很久的毛发，否则DNA亲子鉴定将受影响；不要触及毛发的毛囊部位，就是您看到的黑色头发根部的白色物质；同时10岁以上的孩子才可以采集毛发样本。
延伸阅读：
1.《民事诉讼法》：该法规定了亲子鉴定作为证据的适用和要求，使亲子鉴定随着诉讼程序的发展，成为了更加重要和权威的证据。
2.《亲子关系鉴定技术管理办法》：该规定是国家对亲子鉴定进行管理的法规。办法规定鉴定机构应该具有认证等方面的条件。
3.《国家卫生健康委员会关于进一步规范生殖医学技术服务管理的通知》:?文件统一了亲子鉴定机构资格认证标准，保证该行业的规范化及透明度，鞭策机构规范亲子鉴定服务，严格应用检测技术，保证无误和高准确性。
4.《执业医师法》：该法规定了从事亲子鉴定服务的执业医师应当具有相应的资格和专业水平并遵守职业道德规范。?
5.《医疗广告管理办法》：该法规定了亲子鉴定机构或医院在进行广告宣传时，需要遵守一定的规定，比如不得进行误导性的广告等。
#国医基因#
保定亲子鉴定中心地址：保定市花园街81号（国医基因）。 对于那些在亲生父母和他们的孩子之间建立起亲子关系的人来说，亲子鉴定不只是一个科学测试，更多的，它能消除他们内心的疑虑，让他们安心。
如何辨别真假亲子鉴定中心？
首先，我们可以通过鉴定中心的资质来判断其真实性。一个正规的亲子鉴定中心一定拥有相关的资质证书。一般来说，这些证书应该是由国家相关机构颁发的，而且在证书上应该有相关机构的印章和签字。如果您在选择鉴定中心的时候发现，某个鉴定中心没有相关的资质证书，那么您就需要三思而后行了。
其次，我们还可以通过鉴定中心的设备和技术来判断其真实性。现代科技的不断发展，使得亲子鉴定的精度越来越高。而随着设备和技术的不断更新换代，一些不良商家也开始投机取巧。他们使用低质量的设备和技术进行鉴定，然后抬高价格。因此，当您选择鉴定中心的时候，一定要仔细了解其设备和技术是否达到了标准，以此来判断鉴定中心的真实性。
最后，我们可以通过鉴定中心的价格来判断其真实性。现在市场上的亲子鉴定价格差异较大。但是，正规的鉴定中心的价格一般都是比较稳定的。如果您在选择鉴定中心的时候发现，某个鉴定中心的价格远低于市场均价，那么您就需要多加小心了。因为，这些商家可能是在偷工减料，用不靠谱的技术进行鉴定，然后提供低价来吸引客户。这不仅会影响您的鉴定结果，也会对您的个人隐私造成风险。
亲子鉴定样本采集方法
1、血痕：如果您在医院采集样本进行；DNA亲子鉴定，可以将医护人员采集的EDTA抗凝血倒在事先准备好的医用无菌纱布上，自然阴干，制成干血痕；如果您自己在家采集血痕样本，你需要在药店购买医用纱布和酒精，准备纸质信封和纸笔，酒精消毒采血部位后用针刺破指尖或耳垂，依次挤五滴黄豆粒大小血滴，散开滴在医用纱布上(要浸透3层)，自然阴干后将纱布分别装入不同的信封中并在信封上分别标明各自的身份(如：父、母、子等字样)再寄给亲子鉴定机构。
2、棉签采集口腔脱离细胞：准备消毒的医用棉签(用只有一头有棉的棉签)，提取前，先用清水漱口，然后一手持棉签，伸进口腔，在口腔内侧(腮帮子)上反复擦拭二十五下，取出棉签，阴干；以同样的方法采集第二根棉签，每个人至少要提取四根棉签；将不同的样本装入不同的纸信封中并在信封上标记清楚身份(如：父、母、子等字样)再寄给亲子鉴定机构。
3、毛发：用手抓住距离毛发根部4cm左右的地方，用力拔下至少5根头发(毛发末端可看到清晰的毛囊，即毛发根部白色物质)；拔下的毛发最好在室温条件下干燥几分钟再用A4纸包裹后装入袋内，因为刚采下的毛发粘性较大，如立即包裹则毛囊可能粘在纸壁上，影响DNA的提取；将不同的样本装入不同的纸信封中并在信封上标记清楚身份(如：父、母、子等字样)再寄给亲子鉴定机构。
注意事项：为了保证检测结果和质量，请勿邮寄脱落下来的毛发，或者拔下来的放置很久的毛发，否则DNA亲子鉴定将受影响；不要触及毛发的毛囊部位，就是您看到的黑色头发根部的白色物质；同时10岁以上的孩子才可以采集毛发样本。
延伸阅读：
1.《民事诉讼法》：该法规定了亲子鉴定作为证据的适用和要求，使亲子鉴定随着诉讼程序的发展，成为了更加重要和权威的证据。
2.《亲子关系鉴定技术管理办法》：该规定是国家对亲子鉴定进行管理的法规。办法规定鉴定机构应该具有认证等方面的条件。
3.《国家卫生健康委员会关于进一步规范生殖医学技术服务管理的通知》:?文件统一了亲子鉴定机构资格认证标准，保证该行业的规范化及透明度，鞭策机构规范亲子鉴定服务，严格应用检测技术，保证无误和高准确性。
4.《执业医师法》：该法规定了从事亲子鉴定服务的执业医师应当具有相应的资格和专业水平并遵守职业道德规范。?
5.《医疗广告管理办法》：该法规定了亲子鉴定机构或医院在进行广告宣传时，需要遵守一定的规定，比如不得进行误导性的广告等。
#国医基因#
#微博健康公开课##女性健康必修课##健康知识打卡月##女性健康##性发育异常#
在人类，性发育涉及到两个层面：性别决定和性别分化，这两个层面任何一个环节异常都可能导致性发育异常（DSD）。
无论男女，胚胎早期，性别决定前，性腺是同一个，具有双向发育潜能。
性别决定：Y染色体基因SRY的表达，触发性腺向睾丸的转化。在雌性中缺乏这种信号，导致雌性发育成卵巢。
性别分化：发育中的睾丸分泌雄激素，触发wolffian管结构分化、阴茎生长和睾丸下降。女性体内缺乏睾酮和抗勒氏管激素(AMH)，导致了勒氏管结构和典型女性外生殖器的发育。
在有雄激素和无雄激素的作用下，男性和女性外生殖器再朝向各自的独特发育。
在人类，性发育涉及到两个层面：性别决定和性别分化，这两个层面任何一个环节异常都可能导致性发育异常（DSD）。
无论男女，胚胎早期，性别决定前，性腺是同一个，具有双向发育潜能。
性别决定：Y染色体基因SRY的表达，触发性腺向睾丸的转化。在雌性中缺乏这种信号，导致雌性发育成卵巢。
性别分化：发育中的睾丸分泌雄激素，触发wolffian管结构分化、阴茎生长和睾丸下降。女性体内缺乏睾酮和抗勒氏管激素(AMH)，导致了勒氏管结构和典型女性外生殖器的发育。
在有雄激素和无雄激素的作用下，男性和女性外生殖器再朝向各自的独特发育。
✋热门推荐