#耳鸣# 高建忠:难治性耳鸣辨治体会

耳鸣属耳鼻喉科临床常见病,也是难治病。长期严重的耳鸣,给患者带来很大的痛苦,同样也困扰着医者。由于其发病机制尚不明确,临床缺乏特异性治疗手段,耳鸣仍属西医耳科三大难题(DDT)之一,西医治疗耳鸣病无特效方法,而中医对耳鸣的治疗,似乎情形要好得多,但久治不愈、冥顽不化者并不少见。凡久治不愈者,常法多已遍试,临证时需医者跳出常法,以“变法”应对。笔者治疗这类难治性耳鸣,常用以下3法,简述于下,希同道指正。

一、适时使用调气活血法

难治性耳鸣,患者就诊时常见三大症状:耳鸣不歇,心烦躁急,夜不能眠。

治疗上,补则增烦,泻多不应。考虑此时的心烦、不眠主要是由耳鸣不歇所致,引起耳鸣的病机和引起心烦、不眠的病机是不同的(如出于同一病机者多为易治)。

耳鸣为“先病”,心烦、不眠为“后病”,先病为本,后病为标,从治病求本原则,理应治疗先病治耳鸣,耳鸣愈则心烦、不眠随之而愈。但这类患者,耳鸣导致心烦、不眠,反之心烦、不眠又成为加重和延续耳鸣的重要因素。心烦、不眠不愈,耳鸣终不能息。推究耳鸣引起心烦躁急、夜不能眠的机理在于耳鸣不歇,扰乱气血,气血失调,心神失养。

此时治疗唯宜调气活血。心血得畅,心神得养,心烦、不眠可解。笔者常用血府逐瘀汤加减,一般服用3剂,心烦、不眠便可缓解,耳鸣也会随之减轻,同时给患者增加了继续治疗的信心。随后接方辨证治疗耳鸣,或更方,或继用。如治疗过程中再次出现心烦、不眠明显,还可以再用血府逐瘀汤缓解,为耳鸣的治疗铺一坦途。这种情况下使用血府逐瘀汤不必辨其有无明显气滞血瘀症,即使脉象、舌象全不支持,中医“治发机先”理论也可支持这一用法。

典型案例

李某,女,35岁,2006年9月2日初诊。患者双耳持续性耳鸣3月余,病发于人工流产术后。西医治以安慰剂、镇静剂,中医治以泻肝、镇心、补脾、补肾诸法,皆无效。诊见:双耳持续性耳鸣,或如蝉鸣,或呈轰鸣,喜独处静居,心烦躁急,彻夜不能成眠,纳食尚可,大小便调。舌质淡红,舌苔薄白,脉沉细弦。先以血府逐瘀汤调气和血,

[心]处方:柴胡9,赤芍12g,当归12g,生地12g,川芎9g,桃仁9,红花9g,枳壳9g,桔梗9g,怀牛膝9g石菖蒲9g,炙甘草3g。3剂水煎服。

二诊:上方服3剂后诸症明显减轻,患者自述明显好转,上方连服3剂。

三诊:病症进一步好转,耳鸣明显减轻,心烦、不眠基本缓解,但近2日精神欠佳,气力似有不足。转用耳聋左慈丸加生黄芪治疗,35剂,耳鸣息止而愈。

二、先予降浊,继以益气升清法

耳为人体清窍之一,清窍功能正常,有赖于正常的清阳上达,浊阴下降,所谓“清阳出上窍,浊阴出下窍。”脾胃位居中焦,为人体一身气机升降的枢纽。脾胃不健,升降失职,清阳不能上走耳窍,浊阴不降,窒塞耳窍,耳鸣随发。此时辨证,脾虚气弱,升清乏力较显,往往容易忽略浊阴不降。或谓清升则浊可降,理似可通,但临证每见升清不利降浊,补气更助浊阴。笔者常先以降浊以利升清,继益气升清。

降浊喜用温胆汤加减,升清常用益气聪明汤化裁。

典型案例

朱某,男,22岁,2002年9月9日初诊。患者为学生,学业较重,近2年来双耳持续性耳鸣伴听力减退。经西约扩血管、改善内耳微循环、营养神经治疗等3月余,无效。

诊见:双耳持续性耳鸣(如蝉鸣),夜晚安静为甚,外界噪音可掩盖鸣声,双耳听力欠佳,头闷欠清利,精神一般,纳食欠佳时有恶心,大便调。舌质淡红,苔薄白稍显腻象,脉细缓。

先予温胆汤降浊

[心]处方:
姜半夏12g,陈皮12g,茯苓12g,枳实9g,竹茹9g,石菖蒲9,炙甘草3g。5剂水煎服。

二诊:药后耳鸣似有减轻,已无恶心,纳食有增,舌苔转薄。转用益气聪明汤益气升清为主。

[心]处方:生黄芪15g,党参6g,葛根12g蔓荆子9g,升麻6g,赤芍9g,石菖蒲9,姜半夏9g,炙甘草3g。5剂水煎服。

三诊:耳鸣进一步减轻,头转清利,上方去姜半夏,党参改为9g继服28剂,耳吗息止,听力基本正常,痊愈。

三、先予升清,继以补肾聪耳法

耳为清窍,又属肾窍。耳窍功能正常,有赖于脾健肾充。脾健则清阳上走,肾充则耳窍得养。方书中对于耳鸣的论治,每见言脾不及肾,言肾不及脾。且治脾常宜升宜散,治肾常宜降宜藏,升散不利于肾虛,藏降不利于脾虚。但临床所见,难治性耳鸣每多见脾肾同病者,单治脾或单治肾多可见效,但终不能愈。每见治脾日久,渐生尿频,甚或喘满;补肾日久,渐生腹胀,大便不爽。笔者每以治脾入手,治肾收功,由治脾转入治肾,需缓缓过渡,不宜急于求成。升清不忘下虚,补肾不忘中虚。

典型案例

张某,女,29岁,2004年6月10日初诊。先天不足,后天失养,加之工作繁重,近3个月来双耳持续性耳鸣,影响休息、工作。经西医治疗无效特转中医治疗。诊见:体瘦面暗,乏力神疲,耳鸣不休,听力失聪,纳食欠佳,大便不调,腰膝酸困,舌质暗红,苔薄白,脉沉细缓。治疗先予益气升清,处以益气聪明汤加减。

[心]处方:生黄芪15g,党参9g,葛根12g,蔓荆子9,升麻6g,赤芍9g,炒谷、麦芽各15g,炙甘草3g。5剂水煎服。

二诊:药后纳增,精神稍有改善。上方加仙茅6g,仙灵脾12g。7剂水煎服。

三诊:诸症明显减轻,脉象较前有力。上方加枸杞子15g。7剂水煎服。

四诊:精神转佳,偶有耳鸣(间歇性),纳可便调,双耳听力已复正常。由益气升清转入补肾聪耳为主。

[心]处方:枸杞子15g,菟丝子15g,仙茅9g,仙灵脾12g,怀牛膝9g杜仲15g,生黄芪15g,党参12g,鸡内金12g。7剂水煎服。

五诊:耳鸣已止无不适。上方每2日1剂,继服7剂以善后。

附益气聪明汤简介:

出自《东垣试效方》。具有令目广大,久服无内外障、耳鸣耳聋之患。又令精神过倍,元气自益,身轻体健,耳目聪明的功效。主治饮食不节,劳役形体,脾胃不足,得内障,耳鸣或多年目暗,视物不能。

黄芪半两(30g),甘草半两(10g),芍药一钱(15g),酒黄柏一钱(10g),人参半两(10g),升麻三钱(10g),葛根三钱(15g),蔓荆子一钱半(10g)。

用法:上㕮咀。每服三钱,水二盏,煎至一盏,去滓温服。

方由黄芪、甘草、人参、升麻、葛根、蔓荆子、芍药、黄柏8味药组成,恰能体现李东垣补中、升清、泻阴火三大治法,是后世耳科和眼科的常用名方。清代医家费伯雄在《医方论》中对该方的评价是:“此方重脾胃而兼治肝肾,立意最精,但升麻似乎过重,酌减其半亦可以升清开窍矣。

后世明代张景岳将此方化裁而为“聪耳益气汤”。

组成:黄芪30g,人参、白术、炙甘草、当归各15g,陈皮10g,升麻、柴胡各6g,石菖蒲、荆芥、防风各10g。专用于治疗气虚耳鸣。

文源

陈潮祖医学论坛

特别提醒:本文所涉及处方,仅供临床中医参考,非中医专业人士请勿擅自试方。

#约会博物馆# 故事:金文中的诗

“虢季子白”青铜盘

清朝道光年间,在陕西宝鸡虢川司附近,有一农民偶然从地下掘出一尊形制巨大的古代青铜盘,并随即用以盛水饮马。其后。此盘为陕西眉县县令徐燮出钱购得,又伴其流至江苏常州。时逢大平军攻取常州,此盘又归属护王陈坤书。1864 年,淮军将领刘铭传攻下常州,进驻太平天国护王府,在马厩中发现此盘,后将其送至故居合肥,建“盘亭”加以保藏。之后,北洋军阀、日本侵略者均欲抢夺,刘氏后人为保护此盘历尽磨难,最后掘地将其深藏。1950 年,刘铭传四世孙刘肃将此盘重新掘出,献给国家,现藏于中国国家博物馆。这尊青铜盘就是西周时期的重器——“虢季子白”青铜盘。

“虢季子白”青铜盘因其曲折、跌宕的流传经历为世人所知,然而作为西周时期的重器,其价值更体现在器内铭文蕴含的历史信息。

此盘内底铸有铭文8行111字,记述虢季子白率军对(狁之故,同“猃狁”,先秦时中国北方的一个民族。玁狁(xiǎn yǔn),是中国古代的一个民族,即北狄(秦汉时的匈奴),亦作“䞤狁”、“猃狁”、“荤允”、“荤粥”、“獯(熏)鬻”、“薰育”、“严允”等。)狁作战,斩敌首500,俘虏50人,战后献馘(guó 1.古代战争中割掉敌人的左耳计数献功。),周宣王宴飨虢季子白,并赏赐乘马、弓矢、斧钺以资勉励。

这篇铭文说:“丕显子白,壮武于戎工,经蒦四方。薄伐狁,于洛之阳。折首五百,执讯五十,是以先行。桓桓子白,献馘于王,王孔加子白义,王各周庙宣榭爰(yuán 1.何处;哪里。2.连词。于是。)飨。王曰白父,孔显有光。王赐乘马,是用佐王。赐用弓彤矢,其央。赐用钺,用政蛮方。子子孙孙,万年无疆。”

铭文中的语句以4字为主,且修饰用韵,文辞优美,行文与《诗》全似,是一篇藏在金文中的诗。同时,铭文中的“薄伐狁” 、“折首”、“执讯”及“是以先行”等句,可与《诗》之《采薇》、《出车》、《六月》、《采芑》(qǐ 1.谷物名。又叫白粱粟。)等篇所记史实相互印证,具有极高的历史价值。 (本篇作者:于成龙)

“虢季子白”青铜盘
西周 (约公元前 11 世纪—前 771年)
长137.2厘米,宽86.5厘米,高39.5厘米,重215.3千克
清道光年间陕西宝鸡虢川司出土

拓展:
“虢季子白”青铜盘
西周
长137.2厘米,宽86.5厘米, 高39.5厘米,重215.3千克
清道光年间陕西宝鸡虢川司出土(今属宝鸡市陈仓区)
器作长方形,直口,方唇,腹壁斜下内收,微鼓,四壁各置一对兽首衔环耳,四足作矩形,是目前所见商周时期最大的水器。器口缘下部周饰窃曲纹,腹部环饰波曲纹。

器内底铸铭文:图二

铭文凡8行111字,记述了作器者虢季子白率军在洛水之北与玁狁作战,斩敌首500,俘虏50人,战后献馘,周宣王宴飨虢季子白,并赏赐车马、弓矢、斧钺以资勉励。《虢季子白盘》所言“搏伐玁狁”之事,见于《诗·小雅》篇中,如《采薇》“靡室靡家,玁狁之故”,《出车》“天子命我,城彼朔方。赫赫南仲,玁狁于襄”,《六月》“薄伐玁狁,至于大原”,《采芑》“显允方叔,征伐玁狁”。此外,在《多友鼎》、《兮甲盘》、《不 簋》及《四十二年逨鼎》中,亦见周人伐玁狁之事。上述金文与《诗·小雅·采薇》等篇,是目前学术界探索周人与玁狁部族关系的可据史料。
《虢季子白盘》文“桓桓子白,献馘于王”,是言战后献俘,乃当时“军礼”之内容,此亦是《礼记·王制》文“出征执有罪,反,释奠于学,以讯馘告”所出。而“王孔嘉子白義,王格周庙,宣榭爰飨。王曰:白父,孔 有光!王锡乘馬,是用佐王。锡用弓,彤矢其央。锡用钺,用征蛮方”,则是《礼记·祭统》语“古者明君爵有德禄有功,必赐爵禄于大庙,示不敢专也”之源。

《虢季子白盘》中语句以4字为主,且修饰用韵,文辞优美,行文与《诗》全似,是一篇藏在金文中的诗。同时,《虢季子白盘》字体修长,笔画匀称,书风如水中之月,恬静、淡然,在西周晚期独树一帜,从中亦可窥见其后秦《石鼓文》及秦小篆之源。#与你相遇在不同时空的博物馆#

红薯种植技术

红薯是高产稳产的一种作物,它具有适应性广,抗逆性强,耐旱耐瘠,病虫害较少等特点,在水肥条件较好的地方种植,一般亩产可达2000--3000公斤。 但是由于自然条件和栽培水平的差异单产水平也极不平衡,为充分发挥红薯的增产潜力,达到优质高产,特提出红薯高产栽培技术意见。

一、苗床育苗

催芽育苗是整个反季节栽培的重要环节,育苗时间适当提早于2月中旬把种薯,移入保护地苗床育苗。苗床使用双层薄膜保护,种薯整齐排列,盖一层细土后平铺一层地膜,再拱架盖一层薄膜,以提高苗床地温。及时在平铺地膜上打孔引苗,以免晴天高温烧坏嫩苗。苗床第1个月每7天喷1次水,l个月后每星期喷2次水肥加新高脂膜,防止病菌侵染,保护幼苗茁壮成长。(株高达15厘米时)每7-10天剪一批,自第1次剪菌开始每星期喷2次水肥,浓度适当加大,保证再生幼苗养分供给。

二、施足基肥

选壤土择沙地块,早春结合耕翻亩施农家肥2-3吨,尿素15公斤,磷肥20公斤。

三、地膜覆盖

地膜覆盖可以起到增温保墒作用,同时可以改善土壤的理化性,能增加土壤的昼夜温差,种植红薯一般可采用高垄覆盖双行交错栽插方式,整距60厘米,覆盖面50厘米,小行40厘米,株间交错,株距33厘米,亩留4000株左右,垄高适中,如栽植期间过于干旱,可采用平盖平栽,以利幼苗生长。

四、合理密植

每亩插3500-4000株,株距33cm左右。栽秧时要剔除“老硬苗”和弱病苗,选用壮苗栽插,栽时最好将大小苗进行分级,分别栽插,使其均衡生长,为防治红薯黑班病,可用50%的甲基托布津1000倍液浸秧苗基部2-3寸、10分钟。红薯应在保证成活的基础上争取浅栽,栽插深度一般以5-6厘米为宜,栽插时要求封土严密,深浅一致,使叶片露出地面,浇水时不沾泥浆,秧苗露头要直,秧不宜露的过长,以防大风甩苗影响成活。

五、田间管理

1.扎根缓苗阶段的管理,扎根缓苗阶段是从栽后长出新根到块根开始形成,历时1个月左右。红薯定栽后要及时查苗补苗,以保证全苗,栽秧后,如遇大旱,应及时浇缓苗水,以利扎根成活。一般在栽插后,要浇一次,以后每隔10-15天中耕一次以松土,提温,消除杂草,适时喷洒新高脂膜促进植株迅速生长利于根形成。

2.分枝结薯阶段管理,栽插后30-40天随着温度升高,茎叶生长加快,块根继续形成膨大应及时加强水肥管理,如遇天旱可随水亩追5-8斤尿素,浇后要及早中耕松土保墒。

3.茎叶盛长块根膨大期植株生长快,为防止徒长,可用50PPM的多效唑液加地果壮蒂灵在田间均匀喷打,以叶面沾满药液而不流为佳,可促进果实发育,使红薯优质高产。在此期,地下部块根迅速膨大,如遇伏旱,需浇水,但水量不宜过大,为促进薯块膨大,可亩用膨大素一袋(12)克兑水15公斤隔7-10天喷一次,连喷两次。

4.红薯生长后期,茎叶由缓慢生长直至停滞;养分输向块根,生长中心由地上转到地下,管理上要保护茎叶维持正常生理功能,促进块根迅速膨大。管理措施,保证土壤含水量,以田间最大持水量的60-70%,如天气久旱无雨,土壤干旱,会使茎叶早衰影响碳水化物的形成、积累,造成减产,因此要及时浇小水,但在红薯收刨前20天内不宜浇水,若遇秋涝,要及时排水,以防硬心与腐烂。为防止早衰,延长和增强叶中的光合作用,促进薯块肥大,进行叶面喷肥,亩用磷酸二氢钾半斤兑水30-40公斤加新高脂膜800倍液进行喷打,每隔15天喷一次共喷两次,如配合使用膨大素效果更好。

5.摘顶。当红薯主茎长至50厘米时,选晴好天气上午摘去顶芽;分枝长至35厘米时继续把顶芽摘除。此法可抑制茎蔓徒长,避免养分消耗,促进根块膨大,可增产20%-30%。

6.裂缝灌肥。红薯进入块根膨大期,表土层会出现裂缝。此时,每亩用清水粪肥750-1000公斤,对磷酸二氢钾500克(也可用过磷酸钙5公斤、草木灰50公斤,分别用水浸泡过滤),混合在粪肥中,早晨或傍晚沿裂缝灌施,灌后用土填塞裂缝,同时喷洒地果壮蒂灵防畸形果、裂果,可增产20%-30%。

六、适时收获

红薯的块根是无性营养体,没有明显的成熟标准和收获期,但收获的早晚对红薯产量、留种、贮藏、加工利用,轮作倒茬都有密切的关系,收获过早会降低产量,收获过晚会受低温冷害的影响,红薯的收获适期,一般是在气温下降到15℃时开始收刨,气温在10℃以上或地温在 12℃以上即在枯霜前收刨完毕,一般在寒露前后收刨完毕。


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