#耳鸣# 高建忠:难治性耳鸣辨治体会

耳鸣属耳鼻喉科临床常见病,也是难治病。长期严重的耳鸣,给患者带来很大的痛苦,同样也困扰着医者。由于其发病机制尚不明确,临床缺乏特异性治疗手段,耳鸣仍属西医耳科三大难题(DDT)之一,西医治疗耳鸣病无特效方法,而中医对耳鸣的治疗,似乎情形要好得多,但久治不愈、冥顽不化者并不少见。凡久治不愈者,常法多已遍试,临证时需医者跳出常法,以“变法”应对。笔者治疗这类难治性耳鸣,常用以下3法,简述于下,希同道指正。

一、适时使用调气活血法

难治性耳鸣,患者就诊时常见三大症状:耳鸣不歇,心烦躁急,夜不能眠。

治疗上,补则增烦,泻多不应。考虑此时的心烦、不眠主要是由耳鸣不歇所致,引起耳鸣的病机和引起心烦、不眠的病机是不同的(如出于同一病机者多为易治)。

耳鸣为“先病”,心烦、不眠为“后病”,先病为本,后病为标,从治病求本原则,理应治疗先病治耳鸣,耳鸣愈则心烦、不眠随之而愈。但这类患者,耳鸣导致心烦、不眠,反之心烦、不眠又成为加重和延续耳鸣的重要因素。心烦、不眠不愈,耳鸣终不能息。推究耳鸣引起心烦躁急、夜不能眠的机理在于耳鸣不歇,扰乱气血,气血失调,心神失养。

此时治疗唯宜调气活血。心血得畅,心神得养,心烦、不眠可解。笔者常用血府逐瘀汤加减,一般服用3剂,心烦、不眠便可缓解,耳鸣也会随之减轻,同时给患者增加了继续治疗的信心。随后接方辨证治疗耳鸣,或更方,或继用。如治疗过程中再次出现心烦、不眠明显,还可以再用血府逐瘀汤缓解,为耳鸣的治疗铺一坦途。这种情况下使用血府逐瘀汤不必辨其有无明显气滞血瘀症,即使脉象、舌象全不支持,中医“治发机先”理论也可支持这一用法。

典型案例

李某,女,35岁,2006年9月2日初诊。患者双耳持续性耳鸣3月余,病发于人工流产术后。西医治以安慰剂、镇静剂,中医治以泻肝、镇心、补脾、补肾诸法,皆无效。诊见:双耳持续性耳鸣,或如蝉鸣,或呈轰鸣,喜独处静居,心烦躁急,彻夜不能成眠,纳食尚可,大小便调。舌质淡红,舌苔薄白,脉沉细弦。先以血府逐瘀汤调气和血,

[心]处方:柴胡9,赤芍12g,当归12g,生地12g,川芎9g,桃仁9,红花9g,枳壳9g,桔梗9g,怀牛膝9g石菖蒲9g,炙甘草3g。3剂水煎服。

二诊:上方服3剂后诸症明显减轻,患者自述明显好转,上方连服3剂。

三诊:病症进一步好转,耳鸣明显减轻,心烦、不眠基本缓解,但近2日精神欠佳,气力似有不足。转用耳聋左慈丸加生黄芪治疗,35剂,耳鸣息止而愈。

二、先予降浊,继以益气升清法

耳为人体清窍之一,清窍功能正常,有赖于正常的清阳上达,浊阴下降,所谓“清阳出上窍,浊阴出下窍。”脾胃位居中焦,为人体一身气机升降的枢纽。脾胃不健,升降失职,清阳不能上走耳窍,浊阴不降,窒塞耳窍,耳鸣随发。此时辨证,脾虚气弱,升清乏力较显,往往容易忽略浊阴不降。或谓清升则浊可降,理似可通,但临证每见升清不利降浊,补气更助浊阴。笔者常先以降浊以利升清,继益气升清。

降浊喜用温胆汤加减,升清常用益气聪明汤化裁。

典型案例

朱某,男,22岁,2002年9月9日初诊。患者为学生,学业较重,近2年来双耳持续性耳鸣伴听力减退。经西约扩血管、改善内耳微循环、营养神经治疗等3月余,无效。

诊见:双耳持续性耳鸣(如蝉鸣),夜晚安静为甚,外界噪音可掩盖鸣声,双耳听力欠佳,头闷欠清利,精神一般,纳食欠佳时有恶心,大便调。舌质淡红,苔薄白稍显腻象,脉细缓。

先予温胆汤降浊

[心]处方:
姜半夏12g,陈皮12g,茯苓12g,枳实9g,竹茹9g,石菖蒲9,炙甘草3g。5剂水煎服。

二诊:药后耳鸣似有减轻,已无恶心,纳食有增,舌苔转薄。转用益气聪明汤益气升清为主。

[心]处方:生黄芪15g,党参6g,葛根12g蔓荆子9g,升麻6g,赤芍9g,石菖蒲9,姜半夏9g,炙甘草3g。5剂水煎服。

三诊:耳鸣进一步减轻,头转清利,上方去姜半夏,党参改为9g继服28剂,耳吗息止,听力基本正常,痊愈。

三、先予升清,继以补肾聪耳法

耳为清窍,又属肾窍。耳窍功能正常,有赖于脾健肾充。脾健则清阳上走,肾充则耳窍得养。方书中对于耳鸣的论治,每见言脾不及肾,言肾不及脾。且治脾常宜升宜散,治肾常宜降宜藏,升散不利于肾虛,藏降不利于脾虚。但临床所见,难治性耳鸣每多见脾肾同病者,单治脾或单治肾多可见效,但终不能愈。每见治脾日久,渐生尿频,甚或喘满;补肾日久,渐生腹胀,大便不爽。笔者每以治脾入手,治肾收功,由治脾转入治肾,需缓缓过渡,不宜急于求成。升清不忘下虚,补肾不忘中虚。

典型案例

张某,女,29岁,2004年6月10日初诊。先天不足,后天失养,加之工作繁重,近3个月来双耳持续性耳鸣,影响休息、工作。经西医治疗无效特转中医治疗。诊见:体瘦面暗,乏力神疲,耳鸣不休,听力失聪,纳食欠佳,大便不调,腰膝酸困,舌质暗红,苔薄白,脉沉细缓。治疗先予益气升清,处以益气聪明汤加减。

[心]处方:生黄芪15g,党参9g,葛根12g,蔓荆子9,升麻6g,赤芍9g,炒谷、麦芽各15g,炙甘草3g。5剂水煎服。

二诊:药后纳增,精神稍有改善。上方加仙茅6g,仙灵脾12g。7剂水煎服。

三诊:诸症明显减轻,脉象较前有力。上方加枸杞子15g。7剂水煎服。

四诊:精神转佳,偶有耳鸣(间歇性),纳可便调,双耳听力已复正常。由益气升清转入补肾聪耳为主。

[心]处方:枸杞子15g,菟丝子15g,仙茅9g,仙灵脾12g,怀牛膝9g杜仲15g,生黄芪15g,党参12g,鸡内金12g。7剂水煎服。

五诊:耳鸣已止无不适。上方每2日1剂,继服7剂以善后。

附益气聪明汤简介:

出自《东垣试效方》。具有令目广大,久服无内外障、耳鸣耳聋之患。又令精神过倍,元气自益,身轻体健,耳目聪明的功效。主治饮食不节,劳役形体,脾胃不足,得内障,耳鸣或多年目暗,视物不能。

黄芪半两(30g),甘草半两(10g),芍药一钱(15g),酒黄柏一钱(10g),人参半两(10g),升麻三钱(10g),葛根三钱(15g),蔓荆子一钱半(10g)。

用法:上㕮咀。每服三钱,水二盏,煎至一盏,去滓温服。

方由黄芪、甘草、人参、升麻、葛根、蔓荆子、芍药、黄柏8味药组成,恰能体现李东垣补中、升清、泻阴火三大治法,是后世耳科和眼科的常用名方。清代医家费伯雄在《医方论》中对该方的评价是:“此方重脾胃而兼治肝肾,立意最精,但升麻似乎过重,酌减其半亦可以升清开窍矣。

后世明代张景岳将此方化裁而为“聪耳益气汤”。

组成:黄芪30g,人参、白术、炙甘草、当归各15g,陈皮10g,升麻、柴胡各6g,石菖蒲、荆芥、防风各10g。专用于治疗气虚耳鸣。

文源

陈潮祖医学论坛

特别提醒:本文所涉及处方,仅供临床中医参考,非中医专业人士请勿擅自试方。

【市人大代表张天奉:构建“防治康管”一体化新模式 提供高质量医疗服务】

深圳市七届人大五次会议于1月30日开幕。深圳市人大代表、广州中医药大学深圳医院党委书记张天奉带来关于构建医疗健康集团重大疾病(慢病)“防治康管”一体化新模式的建议。

2023年11月,福田区委区政府审议通过《福田区城市医疗健康集团高质量发展实施方案》,方案规划布局组建3个城市医疗健康集团,优化辖区医疗卫生服务体系,逐步实现卫生健康服务网格化、标准化、智能化。

张天奉介绍,这3个医疗健康集团分别由3家综合性医院牵头,比如广州中医药大学深圳医院医疗健康集团包括1家三甲医院、1家社区医院和30家社康中心。“如何发挥综合性三甲医院优势,为辖区居民提供高质量的医疗服务?这是老百姓关注的问题,也是医院着力要做的事情。”

中国疾控中心资料显示,过去四十年,我国死亡率趋势从传染病转向了非传染性疾病。以心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病这四类疾病为代表的慢性非传染性疾病,导致的死亡人数占总死亡人数约88%,医疗负担占总疾病负担70%以上。如何把这四类重大疾病的防治工作做好?张天奉认为,构建医疗健康集团重大疾病(慢病)“防治康管”一体化新模式,可以在其中发挥积极有效的作用。

张天奉进一步解释,“防治康管”即疾病预防、疾病治疗、疾病康复和慢病管理。在疾病预防上,开展“HCF”模式,实施“医院、社区、家庭”健康共建项目,构建全方位全周期居民健康保障体系;拓展疾病筛查范围,对疾病早发现早治疗;在社康推广中医治未病适宜技术,逆转疾病的发展进程。

对于疾病治疗,张天奉表示,应定期选派专家到社康出诊,并在社康开展临床技能培训;一些专家号源、检查检验、住院床位预约权限也应向社康开放,让居民在家门口即可预约到医院相应的诊疗项目;此外,还应为大病和重病患者开设从社康直接转诊到医院的绿色通道。

疾病康复如何做到医院社康一体化?张天奉认为,一方面建立住院管床医生与社康医生全链条衔接机制,住院患者病情稳定后可以转诊到社区医院进行康复治疗,重大疾病患者出院后由社康医生无缝对接进行跟踪随诊;另一方面,建立更多家庭病床,把医院病床和家庭病床有机联动起来,实行医院和社康医护联合查房,提高家庭病床服务数量和服务质量。上述举措可以有效缓解三甲医院病床紧张的压力。

在慢病管理方面,张天奉建议,各医疗健康集团要为慢病患者提供“宣教-筛查-预防-治疗-康复-管理”的全周期、闭环管理模式;打通社康与医院、医院和医院之间的信息堵点,尽快实现全市医疗机构检查结果共享互认;设立慢性病联合门诊,组建1(全科医生)+1(专科医生)+1(公卫医师)+1(护士)的家庭医生签约服务团队;打造用户端“掌上健康管家”,让患者“一屏看尽”自己的健康指标,成为健康管理的第一责任人,这对于慢病的防治非常重要。

1月29日上午,钦州市中医医院健康管理中心重新装修揭牌开业,由此,我院健康体检开启了向健康管理事业发展的新征程。
市卫生健康委副主任劳春红,我院党委书记姚宝农、院长劳有益以及医院领导班子成员,相关部门科室负责人等参加了揭牌仪式。
姚宝农书记在揭牌仪式讲话中表示,整合健康管理中心,不断改善环境、提升服务水平和服务质量,改善客户体验,是我院深入贯彻新时代党的卫生健康工作方针,全面推进健康中国建设,坚持以人民健康为中心,发挥中医药特色优势,满足人民日益增长的健康需求的重要举措。
我院健康管理中心在健康体检的基础上,将进一步发挥中医药特色优势,将健康体检和身体调理相融合,促进中医中药及中医非药物疗法在疾病发生发展过程中的治疗及预防作用,为检后的健康管理提供稳健的中医药保障。
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