外感病初期误治的原因(下) —— 叶天士、吴鞠通的“谬误”

02
叶天士《温热论》中
“在卫汗之可也”不能自圆其说



《温热论》第8条:大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。

如果汗法等同于解表的话,叶天士说“在卫汗之可也”的卫应该就是指表证,因为温病的病因是热邪,所以温病的表证自然也就成了风热表证。这便是风热表证得以成立的一个有力根据。

但是,其实叶天士没有提出卫分证的具体临床表现,相反,他还有与此并不完全一致的论述。

如《温热论》中有“肺主气属卫,心主血属营”。

意思是气和卫都是热邪犯肺,血和营都是热邪入心,因为“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”,这句话指出气和卫的证候性质是相同的,血和营的证候性质是相同的。

又说“盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里;温邪则热变最速,未传心包,邪尚在肺。肺主气,其合皮毛,故云在表。在表初用辛凉轻剂,挟风则加入薄荷、牛蒡之属;挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣。”

这里所谓卫分证和表证,其实都是肺热证。只是因为肺有主气、外合皮毛的功能,所以也可以称为表证。

表证,即卫分证,治法是初用辛凉轻剂桑菊饮,从组方来看,桑菊饮实为清热宣肺之剂。

叶天士紧接着说“前言辛凉透风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营也。营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐,即撤去气药。”

这里明确指出了前面说的“在表初用辛凉轻剂”是“气药”,而不是解表药。这一点从后面还可找到证据。

在辨舌时叶天士又说“再论其热传营,舌色必绛。绛,深红色也。初传,绛色中兼黄白色,此气分之邪未尽也,泄卫透营,两和可也。”

既然“气分”之邪未尽,治法怎么说成是“泄卫”呢?

可见在这里叶天士说的“卫”和“气”是一个概念,而这个概念的实质是我们现在所说的“气分证”的概念。

也就是说叶天士关于卫分证的概念是矛盾的。

在大多数的时候认为卫和气相同,是肺热证;只是“在卫汗之可也”的卫,可以认为是表证;

但是如果根据叶天士自己所说的“温邪上受,首先犯肺”来看,温病初期其实是肺热证,肺热证的治法是发汗吗?这就很难以自圆其说了。



再则,叶天士没有提出卫分证具体的临床表现,没有充分的根据确定卫分证就是表证。

我们现在仅仅根据叶天士的“在卫汗之可也”把“卫分证”和“气分证”分开来,把“卫分证”定义为“表证”并不完全符合叶天士的本意,而且与临床事实不符。

确定卫分证性质的根据是临床表现。

叶天士没有具体提出卫分证的临床表现,不过我们根据叶天士的论述可以分析卫分证基本的表现。

《温热论》开篇明义:“温邪上受,首先犯肺”,显然,温病初期即卫分证的性质是热邪犯肺,即肺热证,肺热证的表现可以有:发热、口渴、咽痛、咳嗽、舌边尖红,苔薄白而干或薄黄,脉浮数。

不应该有恶寒。因为恶寒的形成机理是寒邪束缚了卫气,卫气不能温分肉,而热邪没有收引、凝滞之性,不可能束缚卫气,所以不可能出现恶寒。没有恶寒,当然就不是表证。

03
吴鞠通的《温病条辨》中
“银翘散”方证不符



《温病条辨·上焦篇》

第2条:“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”

第3条:“太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,恶风寒,身热自汗,口渴,或不渴,而咳,午后热甚者,名曰温病。”

第4条:“太阴风温、温热、瘟疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。”

吴鞠通在自注中是这样解释前半条的:“虽曰温病,既恶风寒,明是温自内发,风寒从外搏,成内热外寒之证”,故用桂枝汤(桂枝用量是芍药的两倍)以先解在表之风寒。

第5条:“太阴温病,恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之。”

此条自注说“恶寒已解,是全无风寒,止余温病。”

辛凉平剂银翘散方
连翘一两 银花一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱 生甘草五钱 芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛蒡子六钱 芦根

上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煎,肺药取轻清,过煎则味厚而入中焦矣。



以上是吴鞠通在《温病条辨》中与银翘散相关的论述。有如下问题需要探讨。

第一,温病初期的病位在肺,这和叶天士的“温邪上受,首先犯肺”是一致的。

第二,温病初期的临床表现有:脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,恶风寒,身热自汗,口渴,或不渴,而咳,午后热甚。

其中值得关注的是“恶风寒”。在这里,吴鞠通认为“恶风寒”是温病的固有表现,其自注云:“温病之恶寒,肺合皮毛而亦主表,故亦恶风寒也。”

第三,温病初期的治疗,有恶风寒的用桂枝汤;没有恶风寒的用银翘散。

根据吴鞠通的自注:“虽曰温病,既恶风寒,明是温自内发,风寒从外搏,成内热外寒之证,故仍旧用桂枝(桂枝用量是芍药的两倍)辛温解肌法,俾得微汗,而寒热之邪皆解矣。

温热之邪,春夏之气也,不恶风寒,则不兼寒风可知,此非辛凉秋金之气,不足以解之。桂枝辛温,以之治温,是以火济火也,故改从《内经》‘风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘’法。”

在这里,吴鞠通认为,恶风寒是兼有外寒,也就是兼有表证,所以要先解表,用桂枝汤;不恶风寒的,是不兼外寒,所以不能用桂枝汤解表,要用辛凉平剂银翘散。

用银翘散的目的是什么呢?

他在银翘散的自注中认为是“纯然清肃上焦”,显然不是解表,而是清肺热。因为“温邪上受,首先犯肺”,“凡病温者,始于上焦,在手太阴”。

第四,通过以上分析可以看出,吴鞠通对温病初期出现的“恶寒”的理解是前后矛盾的。

对第3条的自注认为,温病本身也会出现“恶寒”,而对第4条的自注则认为,“恶寒”兼有外寒。

但是,在他的潜意识里最终还是将“恶寒”作温病初期的固有表现,所以自己一边说银翘散的主证是“但热,不恶寒而渴”,一边在方中加上了明显是辛温解表的药物荆芥穗、淡豆豉。

正是他的这种自相矛盾,使温病初期是风热表证,银翘散是辛凉解表剂的错误理论得以广泛流行。

第五,从吴鞠通的本意来说,用银翘散的目的是为了清肺热,这是肯定的。

从用银花、连翘作为方名,作为主药,在方中的用量最大,这都强调了银翘散的清热作用,因为银花、连翘是清热解毒的名药。方中其他药物,除了荆芥穗、淡豆豉以外,也都是清热药。

也是因为如此,我认为,银翘散用于温病初期不恶寒时,要去掉方中的荆芥穗、淡豆豉。

(北京中医药大学肖相如)


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#文化北海#【古代合浦书院】合浦地处岭南,文教发展相对中原略显迟缓。合浦学校之设始于北宋哲宗年间,谢季成任廉州知州后“筑城平道修学校,规模一新”,这是关于合浦学校的最早记述。清嘉庆年间的《重修府学碑记》载称“廉州府学创于宋”,碑文虽未言明府学在何时由何人所设,但据古代地方官学“由上及下”的创设惯例推断,谢季成所修“学校”至少为府学前身。宋元时期,合浦的科考体制逐步发展。明朝建立后,合浦知县卢文会于洪武十四年(1381年)增设县学,至此合浦的官学体系基本形成。

  相对于官学,合浦书院的出现与发展则较晚。据崇祯版《廉州府志》记载,合浦的第一所书院是了斋书院,为南宋抗元英雄陈文龙“谪居读书之所”。了斋书院是偏向私人的读书场所,合浦出现具有明显教育性质的书院则在明代嘉靖初年,乃时任廉州知府韩莺所建之海天书院。海天书院建成后,韩莺延请居于本地的廷谪御史陈逅主讲理学“以教廉士”,合浦“多士翕然从之,亦一时之盛”。海天书院建成后,合浦又于嘉靖二十四年(1545年)和万历二十年(1592年)增建尚志书院与和融书院,皆为时任廉州知府修建。崇祯年间,尚志书院与和融书院同本地的府学、县学、社学一道,构成合浦地方教育体系,为本地教育的进一步发展奠定基础。

  明清之交,合浦久历兵灾,社会动荡。清顺治四年(1647年)后合浦归治于清,康熙六十年版的《廉州府志》记载当时合浦“所见者荒烟蔓草,所接者鸠形鹄面,所谓非人非鬼之地。”清初,由于朝廷严禁书院,加上长年战乱,合浦的教育事业大为倒退,本地科考“童子试每寥寥数人或十余人”。康熙中期以后,书院之禁渐弛,合浦地方官渐崇文教:康熙二十三年(1684年),合浦知县杨昶鼎捐俸建联珠讲院;康熙二十九年(1690年),知府董昭祚建天南书院;康熙四十年(1701年),廉营游击李奕桂捐资建又了义学;康熙四十五年(1706年),知府施世骥在海天书院基础上建还珠书院。

  这一时期的合浦官府进一步加强对本地书院的扶持,开始为其配制学田。康熙六十年版《廉州府志》记载:知县杨昶鼎建联珠讲院时,首为本县书院建店铺置田亩,令其所得“以为义学各项之需”;还珠书院建后,知府徐成栋也为之增精舍置学田。在官府的重视下,书院在合浦教育中的地位得到加强,时称“学宫书院,关联最巨”。与此同时,书院进一步承担为合浦“训士”的任务。联珠讲院“建义学师,教训多士”,天南书院“训士三载”,而还珠书院“训士十七年不辍”,待其重建后,“士争趋之”。贡生是被选入朝廷国子监读书的秀才,地区贡生数量一定程度上可以反映当地的教育状况。根据康熙六十年版《廉州府志》的记载统计:崇祯年间的合浦贡生年均1.9人,顺治年间骤跌至0.6人,至康熙年间则恢复到0.8人,足证合浦文教恢复,书院积年“训士”之功。

  嘉庆以后,合浦陆续出现由民间自行集资创办的书院。嘉庆初,地方绅民合办奎峰书院。嘉庆末年,鉴于康熙年间所建联珠、还珠等书院皆废,为补合浦书院之缺,邑民彭汉光等自行筹资,于嘉庆二十一年(1816年)创办廉湖书院,并置学田以资诸生膏火。次年邑民李遇春等也自行筹资,创办珠场书院,并置学田以年入为诸生膏火。道光年间,邑民王志文(字珠海)、岑大镛(字瀛洲)集资合办书院,并取二人之字命名新书院为珠瀛书院。嘉道以后,合浦的书院多为本地绅民所建。珠瀛书院的出现及其命名,体现了嘉庆以后合浦社会的整体发展,民间的文化自觉大为提高,他们开始关注家乡的文教发展,纷纷自行办学,并逐渐成为地方办学的重要力量。同治、光绪年间,合浦书院数量快速增加,累计创建的书院数量超过前代总和,其中多为民办书院,书院的大规模出现使得合浦的书院教育达到前朝未及的程度。

  福江书院的修建背景可让今人一窥当年合浦乡民的办学之心,据《新建福江书院碑文》记载:“圣朝道光年间,福旺(今浦北县福旺镇)地方父老绅士,深感廉湖、珠江各乡能别立书院,培育士子,文风鼎盛。而我福旺距离县城(合浦县城)数百里,每考官课,士子跋涉往来,不胜其苦……咸丰七年,乡绅谢傅岩、吴德堂等联名具呈廉州府尊,请求准予于福旺建置书院……发起建置书院部捐,提出有捐钱百千者及格外鼎力者,皆得立禄位于书院享祀,此举甚孚众望,一呼百应,不弥月即捐的三千六百余缗。”

  与此同时,合浦书院教育迅速发展的背后却是难以掩饰的疲态。据《新建珠厂社学碑记》记载,合浦书院的疲态早在嘉庆末年便初见端倪,时任廉州知府何天衢曾对合浦诸生训言道:“(书院中人)抑徒苟慕于会文甲乙,无实之虚名,及区区膏火之微利乎……(书院)月课季考,一曝十寒,就试者抄袭雷同,草草敷衍。而校者亦第视为具文,无所匡正。”对此在场的诸生“咸唯唯而退”。晚清时期,不仅是书院教育,中国传统教育也在整体上呈现出衰落的趋势。对此,清政府于道光三十年(1850年)严旨整顿官学:“著各省学政,严行考校……督率各生勤加讲课,以整学规,勿任虚穈廪饩也。”虽朝廷严令整顿,但传统教育衰势难阻。光绪年间,合浦书院“文风渐趋繁褥”。

  合浦官民对本地书院存在的问题也有所察觉。咸丰十年(1860年)创办的福江书院就以严格考纪规正学风:“生童课卷有全部抄袭雷同者,立即除名。经文中雷同十句以上诗中雷同四三句以上,即行暂记。”光绪十五年(1889年),廉州知府刘齐浔建味经书院,希望新书院能培养出关心时务的经世人才。为此刘齐浔“购四部经籍及时务诸书供生徒浏览”,并规定味经书院“以经史理性,词章时务命题,讲究根底之学,储有用之才。”甲午战败后,合浦多任地方官极重本地文教。其中光绪二十四年(1898年)到任的知县邓悼堂对书院教育十分重视,“时召诸生讨论,每遇书院课卷必亲评阅。”

  进入19世纪中晚期,合浦官民曾通过一些措施匡补本地书院之弊,但此时书院教育已明显难以适应中国社会整体发展的需要,小修小补不能在根本上解决本地书院教育面临的问题。庚子国变后,清政府推行新政,决意改革教育,合浦书院则在弥漫全国的改革浪潮中迎来转变。

图片说明:
1.大廉山 刘忠焕 摄

2.海门书院旧址 (合浦县文物保护中心提供)

(来源:北海日报 黄才智 庞济燎)


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