#父亲#
父亲出生于广元剑阁的农民家庭 高中毕业的他做了村里的代课教师 从农民到教师，这是读书人的幸运
从教师到农民，那是穷书生的不幸
他种地修路做了生产队长 带领乡亲修复提灌站、变电站 倾尽家财至今南漂打工 严格来说，他不是一位合格的父亲 他画画、编竹、做根雕 能在学校围墙上写出2米见方的字 唯独种出来的粮食不够养家 本质来讲，他不是一个合格的农民 从教师到农民再从农民到打工仔 如今年过花甲的他为建房子而早起 让他乐活的或许是那执拗的话语 “树活一张皮，人活一口气” -- 2023年10月25日于广东佛山
#语录诗##疯言疯语300讲##广元[超话]##剑阁[超话]#
父亲出生于广元剑阁的农民家庭 高中毕业的他做了村里的代课教师 从农民到教师，这是读书人的幸运
从教师到农民，那是穷书生的不幸
他种地修路做了生产队长 带领乡亲修复提灌站、变电站 倾尽家财至今南漂打工 严格来说，他不是一位合格的父亲 他画画、编竹、做根雕 能在学校围墙上写出2米见方的字 唯独种出来的粮食不够养家 本质来讲，他不是一个合格的农民 从教师到农民再从农民到打工仔 如今年过花甲的他为建房子而早起 让他乐活的或许是那执拗的话语 “树活一张皮，人活一口气” -- 2023年10月25日于广东佛山
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#我与大湾区双向奔赴##在湾区工作是什么体验# 【“双向奔赴”展现粤港澳大湾区加速融合新景象】自今年2月全面恢复通关以来，港澳与内地“双向奔赴”日趋热络。中秋国庆假期里，“北上南下”人群交织，人流、资金流、物流等数据再创新高，叠加前海、河套等重大合作平台加速建设，粤港澳大湾区正展现加速融合新景象。
[心]“双向奔赴”带动湾区消费热
在中秋国庆叠加的“超级黄金周”，深港之间的各个口岸，北上的香港市民和南下的内地旅客“擦肩而过”，口岸出入境客流屡创新高，“双向奔赴”带动大湾区新一波探亲、旅游、购物热。
“我和一家人准备花3天到深圳和广东其他城市。”香港市民陈先生早早在社交媒体上查询“北上攻略”，他发现身边到处是像他一样的香港市民。
双节期间，深圳优惠活动、文旅项目、高端展会接连不断，随处可见港人身影。深圳市商务局数据显示，双节期间，深圳市重点监测的商圈客流总量同比增长122%，销售额同比增长19.8%。
香港入境事务处数据统计，长假期间经由陆、水路口岸出境的香港居民约为165.26万人次。以香港超700万的常住人口数计算，约有1/5的港人北上过双节。
今年国庆，阔别5年的香港烟花汇演回归，维多利亚公园的中秋彩灯会、大坑舞火龙等大型活动纷纷上演，吸引大批内地游客。“完全没有想到会有这么多人。”乘坐往来于中环商业区与太平山之间的山顶缆车工作人员说，内地游客的数量远超预期。
[心]“南北汇聚”共筑湾区创新高地
10月10日，深圳市2023年第四季度新开工项目启动，新开工项目共271个，其中产业领域项目49个，重点为河套深港科技创新合作区协同创新区一期项目。
这是今年继国务院印发《河套深港科技创新合作区深圳园区发展规划》、40个项目集中签约入驻河套深圳园区、香港科学园深圳分园开园等之后，河套深港科技创新合作区建设的又一次“提速”。
“这里离香港城市大学仅三四十分钟路程。”在河套深圳园区研究电子显微镜的香港城市大学深圳福田研究院院长陈福荣说，“科学创新需要灵光一闪和冲动，我在香港想到一个点子，马上就能到这边实验室里试一下，这太重要了。”
科技创新是深港合作的“最大公约数”。在河套深港科技创新合作区，未来预计将新增20万以上的高端人才，仅在深圳园区目前已实质推进和落地科研项目超过150个。
除河套深港科技创新合作区，前海深港现代服务业合作区、沙头角深港国际消费合作区、香港北部都会区等重大平台的规划和建设正加速推进；深圳各区也纷纷推出各类深港融合示范项目。
“‘南北汇聚’将筑造大湾区金融、科技、文旅等各领域的创新高地。”中国（深圳）综合开发研究院港澳及区域发展研究所副所长文雅靖说。
[心]“相互引才”推动湾区融合发展
“工作在香港、生活在深圳”“平时在香港，假期回深圳”……随着制度创新和政策支持加强，粤港澳三地人员流动，已从旅游探亲、商务往来拓展到就业创业和教育养老等领域。
在支持创业方面，广东建成“1+12+N”港澳青年创新创业孵化体系，优先向港澳青年开放，目前已累计孵化港澳项目超过4400个。此外，还在创业担保贷款、就业创业补贴补助、参保等各方面给予港澳青年帮助。
“深港两地交通很便利，在这边创业还能享受到店铺装饰、启动资金、品牌推广等方面的扶持，对我来说吸引力很大。”在深圳盐田沙头角的“小港夜”夜市，今年刚毕业的香港青年陈家聪说。
当前，港珠澳大桥、南沙大桥先后开通，广深港高铁恢复通车；“港车北上”“澳车北上”、AlipayHK（支付宝香港）等政策措施也已落地，各种“软硬件”设施搭建起大湾区居民“双向奔赴”的便利桥梁。
“香港与内地恢复全面通关后，跨境工作更加方便，只需要出发前在手机App买高铁票就行。”在深圳创业的香港青年陈升说。（新华社）
[心]“双向奔赴”带动湾区消费热
在中秋国庆叠加的“超级黄金周”，深港之间的各个口岸，北上的香港市民和南下的内地旅客“擦肩而过”，口岸出入境客流屡创新高，“双向奔赴”带动大湾区新一波探亲、旅游、购物热。
“我和一家人准备花3天到深圳和广东其他城市。”香港市民陈先生早早在社交媒体上查询“北上攻略”，他发现身边到处是像他一样的香港市民。
双节期间，深圳优惠活动、文旅项目、高端展会接连不断，随处可见港人身影。深圳市商务局数据显示，双节期间，深圳市重点监测的商圈客流总量同比增长122%，销售额同比增长19.8%。
香港入境事务处数据统计，长假期间经由陆、水路口岸出境的香港居民约为165.26万人次。以香港超700万的常住人口数计算，约有1/5的港人北上过双节。
今年国庆，阔别5年的香港烟花汇演回归，维多利亚公园的中秋彩灯会、大坑舞火龙等大型活动纷纷上演，吸引大批内地游客。“完全没有想到会有这么多人。”乘坐往来于中环商业区与太平山之间的山顶缆车工作人员说，内地游客的数量远超预期。
[心]“南北汇聚”共筑湾区创新高地
10月10日，深圳市2023年第四季度新开工项目启动，新开工项目共271个，其中产业领域项目49个，重点为河套深港科技创新合作区协同创新区一期项目。
这是今年继国务院印发《河套深港科技创新合作区深圳园区发展规划》、40个项目集中签约入驻河套深圳园区、香港科学园深圳分园开园等之后，河套深港科技创新合作区建设的又一次“提速”。
“这里离香港城市大学仅三四十分钟路程。”在河套深圳园区研究电子显微镜的香港城市大学深圳福田研究院院长陈福荣说，“科学创新需要灵光一闪和冲动，我在香港想到一个点子，马上就能到这边实验室里试一下，这太重要了。”
科技创新是深港合作的“最大公约数”。在河套深港科技创新合作区，未来预计将新增20万以上的高端人才，仅在深圳园区目前已实质推进和落地科研项目超过150个。
除河套深港科技创新合作区，前海深港现代服务业合作区、沙头角深港国际消费合作区、香港北部都会区等重大平台的规划和建设正加速推进；深圳各区也纷纷推出各类深港融合示范项目。
“‘南北汇聚’将筑造大湾区金融、科技、文旅等各领域的创新高地。”中国（深圳）综合开发研究院港澳及区域发展研究所副所长文雅靖说。
[心]“相互引才”推动湾区融合发展
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在支持创业方面，广东建成“1+12+N”港澳青年创新创业孵化体系，优先向港澳青年开放，目前已累计孵化港澳项目超过4400个。此外，还在创业担保贷款、就业创业补贴补助、参保等各方面给予港澳青年帮助。
“深港两地交通很便利，在这边创业还能享受到店铺装饰、启动资金、品牌推广等方面的扶持，对我来说吸引力很大。”在深圳盐田沙头角的“小港夜”夜市，今年刚毕业的香港青年陈家聪说。
当前，港珠澳大桥、南沙大桥先后开通，广深港高铁恢复通车；“港车北上”“澳车北上”、AlipayHK（支付宝香港）等政策措施也已落地，各种“软硬件”设施搭建起大湾区居民“双向奔赴”的便利桥梁。
“香港与内地恢复全面通关后，跨境工作更加方便，只需要出发前在手机App买高铁票就行。”在深圳创业的香港青年陈升说。（新华社）
居民医保一年减少2500万人 为什么有人主动退保？
10月25日，国家医保局公布数据显示，2023年1-9月，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入同比增长9.2%。不过据财经杂志报道，2022年居民医保下降了2517万人。分析认为，保费持续上涨、中年居民身体健康状况较好、医保受益面窄且不解决大病负担等原因，导致了居民医保退保现象。
10月25日，国家医保局公布数据显示，2023年1-9月，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入23468.30亿元，同比增长9.2%。
不过另一方面，据财经杂志10月23日的报道显示，2022年的参保人数比2021少了1705万人。更糟糕的是，居民医保下降了2517万人。这其中有自然减少的原因，比如全国医保信息系统统一后部分重复参保居民被剔除，居民医保参保人因毕业、就业等参加职工医保等。但是，也有一个很重要的原因是居民医保主动退保。
贵，令负担重的家庭缴不起
居民为何退出居民医保？一个重要原因是保费持续上涨。
2003年，新农合建立时，个人缴费标准仅为10元。此后阶段性上涨，2015年为120元，2018年为220元，2022年为350元，2023年为380元。2003年-2023年，20年时间，个人保费增长了37倍，年均增长19.78%。按照这个趋势，2024年，居民医保保费很可能超过400元。
我们在多个地区调研时，不论是基层干部还是居民，反映最大的还是居民医保保费年年涨，看不到尽头。尤其是农村居民，不少家庭人员众多。
我们最近在某村调研的一个农民家庭情况如下：男主人、女主人、儿子、媳妇和三个孙子共七口人。其中，大孙子读大三，二孙子读高一，小孙子读初中。儿子和媳妇在江苏打工，每个月各挣3000多元，还要在当地租房住。全家总共1亩多地，只够保证粮食供应，还有100余棵板栗树，今年板栗3元左右一斤，但是今年板栗没有丰收，产量很低。男主人66岁，身体较差，有各种慢性病，说话不利索，耳聋。女主人68岁，身体较好，从不生病，已经连续四年没有参保。受访一开始，女主人表示不愿意参保是因为保费贵。随着访谈深入才发现，女主人不参保的最主要原因是，家里三个孙子读书负担重，交不起保费。2023年，女主人仍不打算参保。但是，如果保费降低到200，女主人表示愿意参加。我们访谈过程中，女主人双眼不受控制地流眼泪，不停擦拭。
笔者调研中遇到另一个家庭，男主人、女主人和小孩3人。男主40岁，在县城工地做工，如果一直有活干，每月能挣4000-5000元。国庆节前，男主人工地项目结束，回家休息，如果有新项目会打电话来，男主人再去干活。女主人在村附近养殖场帮忙收鸡蛋，一个月800元钱。家里有两三亩地，但是收成不行，养了几头羊，如果过年卖出去可以卖几千元。孩子在县城上高三。女主人为广西人，户口不在本地，参加广西新农合（据她说是当地实行免费参保）。男主人及其孩子从2022年开始没有参加新农合，原因是觉得比较贵。男主人认为，如果是每个人交一百元或者几十元可以接受，三百多元实在太高了。访谈中，男主人表示今年是否参保，要看手上余钱多不多，多就参保，不多就不参保了。我们判断，男主及其孩子今年参保的概率不大。
一些家庭虽然自身家庭人口并不多，但是要替父母缴纳保费，增加了家庭的缴费负担。虽然老年人目前都有城乡居民养老保险，但是养老金每月仅100多元，尚不够维持老年人基本生活。在农村入户过程中，大多数老年人都参加了医保，基本上是由子女代缴。
第二个原因是，不少未参保居民身体健康。笔者获取了某村截止2023年2月中旬的未参保人员名单。在该村，参保截止日期为2023年2月28日。
为了提高医保参保率，当地乡镇会不定期向所辖各村提供未参保人员名单，督促各村在截止日期前加大征缴力度。该村户籍人口约2800人。名单显示，其中有200余人未在当地参保，大部分未在当地参保的人员年龄在20岁-50岁之间，也有部分儿童（最小为2岁，其次是4岁），以及少部分60岁以上的老年人（最大为85岁，其次是82岁）。
20岁-50岁的农民，身体相对比较健康，不愿意参保。我们在该村入户调查时，有一户人家很典型。男主人38岁，在广东一家电子厂打工，2022年每月工资12000元左右，工厂管吃管住。今年工厂效益不好，每月8000元-9000元。个人只参加了工伤保险，没有参加其他社会保险。女主人在家照护子女。其中，大女儿12岁，二女儿6岁。男主人和女主人身体健康，从未生过病。2022年前，全家人都在当地参加居民医保，原因是孩子4岁-5岁时生病多，需要医保。2022年开始，一家四口不再参保。2023年，一家四口身体健康，全家人今年打算继续不参保。
我们访谈的一些未参保大学生也是如此。比如，某高校研一学生，大三、大四两年均未参保，原因是自认为身体非常健康，不需要医保。该生表示，自己读大一时，医保缴费只有200多元，现在都快400元了。但是，该生还是缴纳了2024年度居民医保保费。原因是该生在办理研究生入学手续后，发现个人存在欠费。原来是该校在财务系统中将居民医保保费设置为学生欠费项目。为了避免后期可能的麻烦，该生选择了缴费，结束了未参保状态。
从这些访谈中可以看出，负担重，是大多数不愿意轻易参保的居民的最大障碍，另外也表现出对医疗保险的认识不够清晰。
疑虑，参保值得吗
在调研中，我们还发现了第三个原因，即部分参保人认为参保不划算。尤其是流动人口，常年在外地打工，参加了医保也基本上不报销。
调研中，有一户家庭四口人，38岁的男主人、女主人，以及两个孩子，分别读初一和初二。男主过去在外地开铲车，目前在家休息暂未出去找工作。女主人无工作，常年在家中带小孩，家中三亩田左右，收成一般。男主人身材较胖，200斤左右，去年出现过痛风，但未入院治疗。女主人去年因手肘疼痛住院治疗，花费1000多，报销了400多元。2022年前，全家均参保。原因是男主人常年在外打工，女主人在家为全家人参保缴费。男主人并不知情，基本上没有报销过。2022年，男主人在家附近工作，认为医保不划算，一年都用不上，因此男主人和孩子未参保。但是女主人强烈要求参保，因为怕自己会生病住院，所以2023年家中仅女主一人参保。
多名村干部在受访中也表示，目前医保受益面太窄，住院报销比例太低，不解决问题。村民之所以不缴费，是因为参保缴费300多元，村民觉得不生病参保浪费了钱，生了大病医保报销又不了太多。更多的是，自己交的钱给别人用了，很亏。
事实上，访谈发现，不少村干部本身对医保的怨气比较大。这并不仅仅是因为他们征缴医保费的工作负担较重，更主要的是他们并不完全认同医保制度。
有的村干部认为，现在医保保费比农业税时期“三提五统”还要高。有的村干部认为，医保制度设计不合理，不应该保小病，应该提高大病报销比例，解决大病负担；有的村干部指责医疗救助制度条件苛刻，大部分生了重病的老百姓无法享受；许多村干部认为，医保保费应该稳定，不要年年涨，没办法向农民解释。有的村干部自身因为身体比较健康本身就没有参保，还有的村干部表示自己如果是一个普通村民，是不会参保的。
如果村干部本身对征缴工作就有怨言，也很难有效巩固居民医保覆盖面。
寻找，更好的方案
我们发现第四个原因是，部分高龄老年人不愿意参保。
这并不是个案。笔者使用多个大型调查数据发现，超过80岁的老年人中，年龄越大，参保率越低。我们近年来在多个地区的实地调研也证实了部分高龄老人的确没有参保。
由于高龄老人交流困难，笔者主要通过访谈村干部和村医了解情况。根据村干部和村医反馈，主要原因是高龄老人年龄大了，即使生了病也不去看病。这里有两个原因，一个是部分高龄老人及其子女的家庭经济状况不好，缴费困难。更重要一个原因是，高龄老人害怕病死在医院，希望在家去世。因此，尽量不去医院看病。由于不去看病，高龄老人实际医疗花费很少，参保显然不划算。
最后，还有一个原因是，部分参保人参加了其他医保。
在前述村庄中，根据村干部反映，在未参保人员中，部分已在外地参加当地医保，比如外地职工医保、大学生医保等。但是，村庄无力统计未参保人员中有多少已在外地参保。
笔者获取了某市某小学全体学生参保人员名单。该校2022年9月底在班级微信群发布通知，要求学生在“十一”前后提交当地城乡居民医保参保情况，并且上传参保缴费凭证截图。如不参保，亦要提交自愿不参保承诺书。数据显示，在该校1205名学生中，63人没有在当地参保。另有十余人，因信息系统暂停、缴费app更新、医保关系转移、银行暂未扣款等原因暂未参保。没有在当地参保的63名学生中，在其他地区参保的6人，有其他医疗保险的14人，其中，跟随父母参加公费医疗的7人，参加商保的3人，跟随父母单位参保的2人，参加公费医疗和商保的1人，参加军人保障的1人；明确不参保但没有说明原因的43人，其中有相当部分应参加了公费医疗或商保。
近期，我们在调研中还发现了一个新现象，一些地区的灵活就业人员退出了职工医保，转而参加居民医保。原因是，一些地区大幅调高了灵活就业人员参加职工医保的缴费标准。比如，某地在2024年度灵活就业人员单建统筹每月缴费294元（一年3528元），而上年度为240元（一年2880元），涨了648元。而2024年度居民医保个人缴费标准仅为380元。因此，一些灵活就业人员转而选择参加居民医保。一些原本选择按年缴纳职工医保费的退休职工，也纷纷咨询能否转成一次性趸交保费。
在调研中，我们还发现一些有意思的现象。一是，不少居民反映，交的医保如果没有用完，应该积累到下一年，到时候交保费的时候补缴一点就可以了，不然交一年管一年，钱没用到又没积累，直接打水漂了。相比较而言，一旦参加城乡居民养老保险，居民持续参保积极性较高，原因就在于有盼头，到60岁即可领取养老金，并且交的越多，政府补贴的越多，自己以后领取的也越多。
二是，居民医保参保人一旦退保就不容易再参保了，尤其是在退保期间又没有发生住院的情况下。即使是年龄大的参保人，也会抱着一种赌的心态，认为自己不会这么巧合，刚好没有医保的时候就生了大病。
三是，由于有补缴政策，退保的人其实是有退路的。据村干部介绍，居民医保补缴可以一直持续到来年6月30日。在6月30日前，如果发现身体不适需要去住院，参保人可以临时参保。尽管此时有一个月的等待期，但是很多农民往往生了病也不会立即就去医院看，去医院看了也不会立即就住院。因此，完全可以等生病后再去补缴医保。
总的来说，我们发现，保费持续上涨、中年居民身体健康状况较好、医保受益面窄且不解决大病负担、高龄老人较低的医疗服务利用以及商业健康保险替代等原因，导致了居民医保退保现象。三年新冠大流行，居民就业质量下降，收入下降，削弱了居民的参保意愿。居民的互助共济意识、赌博心态以及补缴政策，则进一步加剧了退保问题。
进一步提高医保参保率的政策建议很多。最好是实行强制参保。
一种强制参保的方式，是与职工医保强制要求企业参保一样，居民医保要求所有未参加职工医保的居民参加居民医保。鉴于几乎所有居民家庭都有银行账号（包括农民的农商银行账户），因此强制是有技术保障的。
第二种强制参保的方式，在泰国全民医保、NHS体系的国家都采纳过，许多基层干部也曾经提出过，即取消居民医保个人缴费，完全由政府补贴，同时削减部分待遇（比如削减门诊待遇），提高医保起付线，重点保大病。
三是，要加强学校在学生参保中的作用。比如，通过设置欠费项目、辅导员加强宣教等，提高大学生参保率。通过开展微信接龙、单独谈话等方式，提高中小学生参保率。
四是，提高基层干部征缴能力和积极性。有调研显示，城镇居民医保参保率低于农村居民。原因是社区居委会征缴能力要弱于农村。一方面可以按辖区参保人数量适当为社区、村提供居民医保征缴工作经费；另一方面，要加强基层政策执行者对医保政策的理解。如果政策执行者都对居民医保政策满腹怨言，政策执行力度自然大打折扣。因此，需要由医保部门组织专门的培训，提高政策执行者的政策知晓度、政策理解度、政策支持度。
10月25日，国家医保局公布数据显示，2023年1-9月，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入同比增长9.2%。不过据财经杂志报道，2022年居民医保下降了2517万人。分析认为，保费持续上涨、中年居民身体健康状况较好、医保受益面窄且不解决大病负担等原因，导致了居民医保退保现象。
10月25日，国家医保局公布数据显示，2023年1-9月，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入23468.30亿元，同比增长9.2%。
不过另一方面，据财经杂志10月23日的报道显示，2022年的参保人数比2021少了1705万人。更糟糕的是，居民医保下降了2517万人。这其中有自然减少的原因，比如全国医保信息系统统一后部分重复参保居民被剔除，居民医保参保人因毕业、就业等参加职工医保等。但是，也有一个很重要的原因是居民医保主动退保。
贵，令负担重的家庭缴不起
居民为何退出居民医保？一个重要原因是保费持续上涨。
2003年，新农合建立时，个人缴费标准仅为10元。此后阶段性上涨，2015年为120元，2018年为220元，2022年为350元，2023年为380元。2003年-2023年，20年时间，个人保费增长了37倍，年均增长19.78%。按照这个趋势，2024年，居民医保保费很可能超过400元。
我们在多个地区调研时，不论是基层干部还是居民，反映最大的还是居民医保保费年年涨，看不到尽头。尤其是农村居民，不少家庭人员众多。
我们最近在某村调研的一个农民家庭情况如下：男主人、女主人、儿子、媳妇和三个孙子共七口人。其中，大孙子读大三，二孙子读高一，小孙子读初中。儿子和媳妇在江苏打工，每个月各挣3000多元，还要在当地租房住。全家总共1亩多地，只够保证粮食供应，还有100余棵板栗树，今年板栗3元左右一斤，但是今年板栗没有丰收，产量很低。男主人66岁，身体较差，有各种慢性病，说话不利索，耳聋。女主人68岁，身体较好，从不生病，已经连续四年没有参保。受访一开始，女主人表示不愿意参保是因为保费贵。随着访谈深入才发现，女主人不参保的最主要原因是，家里三个孙子读书负担重，交不起保费。2023年，女主人仍不打算参保。但是，如果保费降低到200，女主人表示愿意参加。我们访谈过程中，女主人双眼不受控制地流眼泪，不停擦拭。
笔者调研中遇到另一个家庭，男主人、女主人和小孩3人。男主40岁，在县城工地做工，如果一直有活干，每月能挣4000-5000元。国庆节前，男主人工地项目结束，回家休息，如果有新项目会打电话来，男主人再去干活。女主人在村附近养殖场帮忙收鸡蛋，一个月800元钱。家里有两三亩地，但是收成不行，养了几头羊，如果过年卖出去可以卖几千元。孩子在县城上高三。女主人为广西人，户口不在本地，参加广西新农合（据她说是当地实行免费参保）。男主人及其孩子从2022年开始没有参加新农合，原因是觉得比较贵。男主人认为，如果是每个人交一百元或者几十元可以接受，三百多元实在太高了。访谈中，男主人表示今年是否参保，要看手上余钱多不多，多就参保，不多就不参保了。我们判断，男主及其孩子今年参保的概率不大。
一些家庭虽然自身家庭人口并不多，但是要替父母缴纳保费，增加了家庭的缴费负担。虽然老年人目前都有城乡居民养老保险，但是养老金每月仅100多元，尚不够维持老年人基本生活。在农村入户过程中，大多数老年人都参加了医保，基本上是由子女代缴。
第二个原因是，不少未参保居民身体健康。笔者获取了某村截止2023年2月中旬的未参保人员名单。在该村，参保截止日期为2023年2月28日。
为了提高医保参保率，当地乡镇会不定期向所辖各村提供未参保人员名单，督促各村在截止日期前加大征缴力度。该村户籍人口约2800人。名单显示，其中有200余人未在当地参保，大部分未在当地参保的人员年龄在20岁-50岁之间，也有部分儿童（最小为2岁，其次是4岁），以及少部分60岁以上的老年人（最大为85岁，其次是82岁）。
20岁-50岁的农民，身体相对比较健康，不愿意参保。我们在该村入户调查时，有一户人家很典型。男主人38岁，在广东一家电子厂打工，2022年每月工资12000元左右，工厂管吃管住。今年工厂效益不好，每月8000元-9000元。个人只参加了工伤保险，没有参加其他社会保险。女主人在家照护子女。其中，大女儿12岁，二女儿6岁。男主人和女主人身体健康，从未生过病。2022年前，全家人都在当地参加居民医保，原因是孩子4岁-5岁时生病多，需要医保。2022年开始，一家四口不再参保。2023年，一家四口身体健康，全家人今年打算继续不参保。
我们访谈的一些未参保大学生也是如此。比如，某高校研一学生，大三、大四两年均未参保，原因是自认为身体非常健康，不需要医保。该生表示，自己读大一时，医保缴费只有200多元，现在都快400元了。但是，该生还是缴纳了2024年度居民医保保费。原因是该生在办理研究生入学手续后，发现个人存在欠费。原来是该校在财务系统中将居民医保保费设置为学生欠费项目。为了避免后期可能的麻烦，该生选择了缴费，结束了未参保状态。
从这些访谈中可以看出，负担重，是大多数不愿意轻易参保的居民的最大障碍，另外也表现出对医疗保险的认识不够清晰。
疑虑，参保值得吗
在调研中，我们还发现了第三个原因，即部分参保人认为参保不划算。尤其是流动人口，常年在外地打工，参加了医保也基本上不报销。
调研中，有一户家庭四口人，38岁的男主人、女主人，以及两个孩子，分别读初一和初二。男主过去在外地开铲车，目前在家休息暂未出去找工作。女主人无工作，常年在家中带小孩，家中三亩田左右，收成一般。男主人身材较胖，200斤左右，去年出现过痛风，但未入院治疗。女主人去年因手肘疼痛住院治疗，花费1000多，报销了400多元。2022年前，全家均参保。原因是男主人常年在外打工，女主人在家为全家人参保缴费。男主人并不知情，基本上没有报销过。2022年，男主人在家附近工作，认为医保不划算，一年都用不上，因此男主人和孩子未参保。但是女主人强烈要求参保，因为怕自己会生病住院，所以2023年家中仅女主一人参保。
多名村干部在受访中也表示，目前医保受益面太窄，住院报销比例太低，不解决问题。村民之所以不缴费，是因为参保缴费300多元，村民觉得不生病参保浪费了钱，生了大病医保报销又不了太多。更多的是，自己交的钱给别人用了，很亏。
事实上，访谈发现，不少村干部本身对医保的怨气比较大。这并不仅仅是因为他们征缴医保费的工作负担较重，更主要的是他们并不完全认同医保制度。
有的村干部认为，现在医保保费比农业税时期“三提五统”还要高。有的村干部认为，医保制度设计不合理，不应该保小病，应该提高大病报销比例，解决大病负担；有的村干部指责医疗救助制度条件苛刻，大部分生了重病的老百姓无法享受；许多村干部认为，医保保费应该稳定，不要年年涨，没办法向农民解释。有的村干部自身因为身体比较健康本身就没有参保，还有的村干部表示自己如果是一个普通村民，是不会参保的。
如果村干部本身对征缴工作就有怨言，也很难有效巩固居民医保覆盖面。
寻找，更好的方案
我们发现第四个原因是，部分高龄老年人不愿意参保。
这并不是个案。笔者使用多个大型调查数据发现，超过80岁的老年人中，年龄越大，参保率越低。我们近年来在多个地区的实地调研也证实了部分高龄老人的确没有参保。
由于高龄老人交流困难，笔者主要通过访谈村干部和村医了解情况。根据村干部和村医反馈，主要原因是高龄老人年龄大了，即使生了病也不去看病。这里有两个原因，一个是部分高龄老人及其子女的家庭经济状况不好，缴费困难。更重要一个原因是，高龄老人害怕病死在医院，希望在家去世。因此，尽量不去医院看病。由于不去看病，高龄老人实际医疗花费很少，参保显然不划算。
最后，还有一个原因是，部分参保人参加了其他医保。
在前述村庄中，根据村干部反映，在未参保人员中，部分已在外地参加当地医保，比如外地职工医保、大学生医保等。但是，村庄无力统计未参保人员中有多少已在外地参保。
笔者获取了某市某小学全体学生参保人员名单。该校2022年9月底在班级微信群发布通知，要求学生在“十一”前后提交当地城乡居民医保参保情况，并且上传参保缴费凭证截图。如不参保，亦要提交自愿不参保承诺书。数据显示，在该校1205名学生中，63人没有在当地参保。另有十余人，因信息系统暂停、缴费app更新、医保关系转移、银行暂未扣款等原因暂未参保。没有在当地参保的63名学生中，在其他地区参保的6人，有其他医疗保险的14人，其中，跟随父母参加公费医疗的7人，参加商保的3人，跟随父母单位参保的2人，参加公费医疗和商保的1人，参加军人保障的1人；明确不参保但没有说明原因的43人，其中有相当部分应参加了公费医疗或商保。
近期，我们在调研中还发现了一个新现象，一些地区的灵活就业人员退出了职工医保，转而参加居民医保。原因是，一些地区大幅调高了灵活就业人员参加职工医保的缴费标准。比如，某地在2024年度灵活就业人员单建统筹每月缴费294元（一年3528元），而上年度为240元（一年2880元），涨了648元。而2024年度居民医保个人缴费标准仅为380元。因此，一些灵活就业人员转而选择参加居民医保。一些原本选择按年缴纳职工医保费的退休职工，也纷纷咨询能否转成一次性趸交保费。
在调研中，我们还发现一些有意思的现象。一是，不少居民反映，交的医保如果没有用完，应该积累到下一年，到时候交保费的时候补缴一点就可以了，不然交一年管一年，钱没用到又没积累，直接打水漂了。相比较而言，一旦参加城乡居民养老保险，居民持续参保积极性较高，原因就在于有盼头，到60岁即可领取养老金，并且交的越多，政府补贴的越多，自己以后领取的也越多。
二是，居民医保参保人一旦退保就不容易再参保了，尤其是在退保期间又没有发生住院的情况下。即使是年龄大的参保人，也会抱着一种赌的心态，认为自己不会这么巧合，刚好没有医保的时候就生了大病。
三是，由于有补缴政策，退保的人其实是有退路的。据村干部介绍，居民医保补缴可以一直持续到来年6月30日。在6月30日前，如果发现身体不适需要去住院，参保人可以临时参保。尽管此时有一个月的等待期，但是很多农民往往生了病也不会立即就去医院看，去医院看了也不会立即就住院。因此，完全可以等生病后再去补缴医保。
总的来说，我们发现，保费持续上涨、中年居民身体健康状况较好、医保受益面窄且不解决大病负担、高龄老人较低的医疗服务利用以及商业健康保险替代等原因，导致了居民医保退保现象。三年新冠大流行，居民就业质量下降，收入下降，削弱了居民的参保意愿。居民的互助共济意识、赌博心态以及补缴政策，则进一步加剧了退保问题。
进一步提高医保参保率的政策建议很多。最好是实行强制参保。
一种强制参保的方式，是与职工医保强制要求企业参保一样，居民医保要求所有未参加职工医保的居民参加居民医保。鉴于几乎所有居民家庭都有银行账号（包括农民的农商银行账户），因此强制是有技术保障的。
第二种强制参保的方式，在泰国全民医保、NHS体系的国家都采纳过，许多基层干部也曾经提出过，即取消居民医保个人缴费，完全由政府补贴，同时削减部分待遇（比如削减门诊待遇），提高医保起付线，重点保大病。
三是，要加强学校在学生参保中的作用。比如，通过设置欠费项目、辅导员加强宣教等，提高大学生参保率。通过开展微信接龙、单独谈话等方式，提高中小学生参保率。
四是，提高基层干部征缴能力和积极性。有调研显示，城镇居民医保参保率低于农村居民。原因是社区居委会征缴能力要弱于农村。一方面可以按辖区参保人数量适当为社区、村提供居民医保征缴工作经费；另一方面，要加强基层政策执行者对医保政策的理解。如果政策执行者都对居民医保政策满腹怨言，政策执行力度自然大打折扣。因此，需要由医保部门组织专门的培训，提高政策执行者的政策知晓度、政策理解度、政策支持度。
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