（转，耐心看完）一次查房对血压的思考
一个16岁的男孩，家长测量血压时，孩子也凑热闹测了一下，无形中发现血压152/88 mmHg, 这时候家里紧张了，怎么这么小的孩子血压会高呢？于是去了医院去检查，但查血压却不高了，以为是自己家测的血压不准确，就没有重视，但家长里心里总是在嘀咕，这次乘暑假把孩子带到北京看病，很巧他们来到了我们医院，门诊医师为孩子测血压154/90mmHg , 为了弄清原因收进病房，巧在住院后的第三天我去查房。住院医师汇报了病例，针对汇报的病例我问了几个问题，
1、血压测量的问题：是否做了24小时血压？两侧上臂的血压是否都测了？如果测了，那么两侧上臂血压有差别吗？双下肢血压测了吗？，如果测了上下肢血压有差别吗？
2、血的检查：血中的免疫指标，肾素、醛固酮水平和血尿的钾、钠是否检测？
3、体格检查：是否做了详细的听诊和触诊：听诊是指心脏有否杂音，血管是否有杂音？触诊：脉搏以及足背动脉是增强还是减弱。
住院医针对我的问题作了汇报：说患者血钾不低，醛固酮/肾素比值正常，免疫的结果还没有出来。24h血压测量显示偏高：全天147/105mmHg。两侧上臂的血压不一样，右侧血压158/83 mmHg, 左侧122/85 mmHg, 我问：“你测了下肢体的血压吗？”他说没有测，我让他立即去测，结果回来：双侧下肢血压，分别左侧90/76 mmHg和右侧98/72 mmHg。结果显示双侧上臂血压相差36mmHg, 下肢血压低于上肢。我又问：“听了病人的心脏和血管杂音了吗？”他说听了心脏没有听到杂音，而且超声心动图也没有问题，但没有做血管的听诊，于是我带领大家到患者跟前去做血管听诊。我听到左侧锁骨上动脉明显的收缩期杂音，向左侧颈部传导很响，右侧传到弱，触诊双侧足背动脉减弱。我将听诊器筒转让住院医去听，他们听到了同样的杂音。通过仔细的查体可以做出初步的诊断，患孩存在胸主动脉上端的狭窄，需要继续完善血管的超声和胸大血管CT或核磁。2天后检查出来，免疫的检查均正常，主动脉CT结果出来证明了临床的判断，主动脉弓，左颈总动脉开口局限性狭窄，左锁骨下动脉起始端狭窄。大家会问这种狭窄有什么危害吗？首先是血压增高，久之会引起心肌肥厚，和狭窄段的血管扩张，患者会因剧烈运动血压增高而导致扩张的动脉突然撕裂而致死，颈总动脉狭窄严重也会引起大脑的供血的问题。那该怎么办呢？立即转到儿童医院或者血管外科评估后进一步评估，是否需要手术，需要专病专治。
这个病例告诉我们什么？儿童高血压首先要排除继发性高血压。其中先天性的血管畸形导致的血管狭窄是重要的继发性高血压的原因之一。细致的问诊查体，可以发现继发性高血压原因的蛛丝马迹。
问题1: 这个孩子为什么测血压：一会血压会高？一会血压又正常了呢？因为两侧血压不一致，所以当测高的那侧时（右侧）血压会高，而测左侧血压会低。
问题2: 为什么孩子没有症状和感觉？年轻，血压增高时间不长，自我代偿的功能还好，但随着年龄的增加，血管条件会越来越差，症状就会表现出来。
警示：年轻医生面对年轻高血压，特别是儿童高血压，不能只测上臂单侧血压，不能只听心脏，而不听血管杂音。每一个儿童高血压都应当测双侧上臂血压，和双侧下肢血压，判断是否两侧血压一致，当下肢血压低于上肢，双侧血压差20mmHg时要高度怀疑血管的狭窄性继发性高血压。如果没有血压的差别，再去排除其他原因的高血压。
正常人两侧上臂血压不能差20mmHg，下肢血压应当高于上侧血压。当上臂血压大于20mmHg时，低的那侧血压可能是动脉狭窄的那侧，当下肢血压低于上肢血压也提示胸主动脉或腹主动脉有狭窄。但需要做CT或核磁证实，也需要询问感染史和检查免疫指标，以排除大动脉炎鉴别是免疫性的还是先天性的。这个患者就是存在上臂两侧血压相差20mmHg以上，下肢血压低于上肢，符合这个特点。主动脉血管CT也证实。
一个16岁的男孩，家长测量血压时，孩子也凑热闹测了一下，无形中发现血压152/88 mmHg, 这时候家里紧张了，怎么这么小的孩子血压会高呢？于是去了医院去检查，但查血压却不高了，以为是自己家测的血压不准确，就没有重视，但家长里心里总是在嘀咕，这次乘暑假把孩子带到北京看病，很巧他们来到了我们医院，门诊医师为孩子测血压154/90mmHg , 为了弄清原因收进病房，巧在住院后的第三天我去查房。住院医师汇报了病例，针对汇报的病例我问了几个问题，
1、血压测量的问题：是否做了24小时血压？两侧上臂的血压是否都测了？如果测了，那么两侧上臂血压有差别吗？双下肢血压测了吗？，如果测了上下肢血压有差别吗？
2、血的检查：血中的免疫指标，肾素、醛固酮水平和血尿的钾、钠是否检测？
3、体格检查：是否做了详细的听诊和触诊：听诊是指心脏有否杂音，血管是否有杂音？触诊：脉搏以及足背动脉是增强还是减弱。
住院医针对我的问题作了汇报：说患者血钾不低，醛固酮/肾素比值正常，免疫的结果还没有出来。24h血压测量显示偏高：全天147/105mmHg。两侧上臂的血压不一样，右侧血压158/83 mmHg, 左侧122/85 mmHg, 我问：“你测了下肢体的血压吗？”他说没有测，我让他立即去测，结果回来：双侧下肢血压，分别左侧90/76 mmHg和右侧98/72 mmHg。结果显示双侧上臂血压相差36mmHg, 下肢血压低于上肢。我又问：“听了病人的心脏和血管杂音了吗？”他说听了心脏没有听到杂音，而且超声心动图也没有问题，但没有做血管的听诊，于是我带领大家到患者跟前去做血管听诊。我听到左侧锁骨上动脉明显的收缩期杂音，向左侧颈部传导很响，右侧传到弱，触诊双侧足背动脉减弱。我将听诊器筒转让住院医去听，他们听到了同样的杂音。通过仔细的查体可以做出初步的诊断，患孩存在胸主动脉上端的狭窄，需要继续完善血管的超声和胸大血管CT或核磁。2天后检查出来，免疫的检查均正常，主动脉CT结果出来证明了临床的判断，主动脉弓，左颈总动脉开口局限性狭窄，左锁骨下动脉起始端狭窄。大家会问这种狭窄有什么危害吗？首先是血压增高，久之会引起心肌肥厚，和狭窄段的血管扩张，患者会因剧烈运动血压增高而导致扩张的动脉突然撕裂而致死，颈总动脉狭窄严重也会引起大脑的供血的问题。那该怎么办呢？立即转到儿童医院或者血管外科评估后进一步评估，是否需要手术，需要专病专治。
这个病例告诉我们什么？儿童高血压首先要排除继发性高血压。其中先天性的血管畸形导致的血管狭窄是重要的继发性高血压的原因之一。细致的问诊查体，可以发现继发性高血压原因的蛛丝马迹。
问题1: 这个孩子为什么测血压：一会血压会高？一会血压又正常了呢？因为两侧血压不一致，所以当测高的那侧时（右侧）血压会高，而测左侧血压会低。
问题2: 为什么孩子没有症状和感觉？年轻，血压增高时间不长，自我代偿的功能还好，但随着年龄的增加，血管条件会越来越差，症状就会表现出来。
警示：年轻医生面对年轻高血压，特别是儿童高血压，不能只测上臂单侧血压，不能只听心脏，而不听血管杂音。每一个儿童高血压都应当测双侧上臂血压，和双侧下肢血压，判断是否两侧血压一致，当下肢血压低于上肢，双侧血压差20mmHg时要高度怀疑血管的狭窄性继发性高血压。如果没有血压的差别，再去排除其他原因的高血压。
正常人两侧上臂血压不能差20mmHg，下肢血压应当高于上侧血压。当上臂血压大于20mmHg时，低的那侧血压可能是动脉狭窄的那侧，当下肢血压低于上肢血压也提示胸主动脉或腹主动脉有狭窄。但需要做CT或核磁证实，也需要询问感染史和检查免疫指标，以排除大动脉炎鉴别是免疫性的还是先天性的。这个患者就是存在上臂两侧血压相差20mmHg以上，下肢血压低于上肢，符合这个特点。主动脉血管CT也证实。
#旅行的意义[音乐]#
南京
临时决定的南京行 体验了一把和好朋友说走就走
虽然我是为了短暂逃离我考试失意的落寞
但不可否认南京给我带来了许多美好的回忆
临行前一晚听播客——《旅游途中，我们吵翻了》
意外但也不那么意外 就是我和lzq并未吵架 反而还算合拍 不过我知道肯定是我们有互相包容
她给我拍了好多照片 记录下各种各样的我
特别开心也特别感恩可以有这样的朋友存在
一起在二条商店拍了宽幅拍立得相片 我会好好保存的！一起漫步于梧桐大道 一起喂蚊子（又好气又好笑
一起去红山动物园 我拍小动物 她在拍我
以前在QQ留言板给她留言——我们一直一起玩
希望以后也一直一起玩
整理照片的时候 回忆像放映机一样在脑海中滚动播放 好幸福好温暖的三天两晚
回家过中秋和国庆
修整之后 我要再次向前走
最后说给自己：我当然希望我的人生道路可以走得顺顺利利 但是我想告诉自己 不顺利的话 也没关系的 接受不完美 或许会活得比较轻松 https://t.cn/RJvjmtC
南京
临时决定的南京行 体验了一把和好朋友说走就走
虽然我是为了短暂逃离我考试失意的落寞
但不可否认南京给我带来了许多美好的回忆
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意外但也不那么意外 就是我和lzq并未吵架 反而还算合拍 不过我知道肯定是我们有互相包容
她给我拍了好多照片 记录下各种各样的我
特别开心也特别感恩可以有这样的朋友存在
一起在二条商店拍了宽幅拍立得相片 我会好好保存的！一起漫步于梧桐大道 一起喂蚊子（又好气又好笑
一起去红山动物园 我拍小动物 她在拍我
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回家过中秋和国庆
修整之后 我要再次向前走
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#崔叡娜[超话]# #崔叡娜0929生日快乐#
『观前提示』
可以结合21年和22年的生贺一起食用哦。
21 https://t.cn/A6Ou6Hel 22 https://t.cn/A6Ou6He0
那是一次无人预见的风暴——
仿佛上一刻小鸭船长还在和我嘀嘀咕咕她的星舰保养计划，
下一秒我就立着耳朵直冲向控制台。
粒子流狂暴地扰乱了所有信号，仪表警告的红光变得灰暗死寂，
情急之下我只来得及一口叼起小鸭船长，跳进逃生舱抛弃这艘我们相依为命的舰船。
那是我见过最为美丽的景象，
青红色绚烂的光斑映入瞳孔紧接着白光转瞬从我眼前略过，
我紧紧搂住身前的小鸭子试图抵抗命运的吞噬——
但没想到会在这样的场景下醒来。
暖融融的阳光洒在我的毛发上，身边都是花朵的芬芳和被风裹挟的波涛声。
“嗨，captain，”我迷迷糊糊晃了下耳朵当做敬礼，“请问这里是天堂吗。”
小鸭船长本来还在出神，但立马被我逗笑了，“那可不是，你看还有痛觉呢。”
哎呦，确实痛。
我被突发坏心思的小鸭船长薅了两三根毛，难以表情管理地龇牙咧嘴。
从那往后的每天，
我们都用脚步丈量着这片未知的土地，爪印永远跟随着小鸭船长的方向。
日暮西垂，今天的脚印又被海浪抚平，晚霞印粉了她的绒毛，一切都没有发生过般岁月静好。
那一刻我想，
倘若我们就像这样永远追赶着白天，
那便再也没有黑暗能将我们吞噬。
可我想把小鸭船长的船带回来，
我想看到她眼神熠熠生辉又充满探索欲的眼神，
我想和她再一次踏上旅途。
“该怎么办呢。”我垂着耳朵踢开脚边的碎石，却听见跌落处浪花窃窃私语。
我吓了一跳， “是谁在说话。”
浪花静了片刻，忍不住发出一声噗呲笑音。
“请问，这里是哪里呀。”我忙追问岸边拍起的浪花。
它们轻轻拍了个卷回答道，“这里是远超梦境的梦境之所。”
于是我又去问越过海湾的风，
它们偷偷翻了个身回答道，“这里是赴约前来的应许之地。”
我跑遍了所有地方，总算在一朵花那里听到了作为星盗文化水平能听懂的回复。
低垂着的黄玫瑰是一位智者，她缓缓说道，“这里就是YENALAND。”
“可是……那不是艘船吗。一艘古董船？”我疑惑道。
“它是属于YENA的YENALAND呀。”黄玫瑰说道，“无论变成什么模样， YENALAND都会接回她的船长。”
在黄玫瑰的指引下，我们在花园深处，找到了属于YENALAND的牌子。
它有着枫叶色的油漆，亮色的船标，附着一个小爱心的标志性字体。
“好像有点不同，又没什么不一样。”小鸭船长眼睛亮晶晶地，左右打量着，又恢复了以往的活力。
像一颗璀璨升起的星光，我的眼神里也满是暖光。
于是现在，我又成为了副船长兼职船长。
或者说这艘船的船长兼职副船长。
毕竟这艘船只有我和小鸭船长两个人。
今天我负责当船长，她就是副船长。
明天她负责当船长的时候，我就是副船长。
但有一点和之前不同。
现在我们驾驶的并非一艘船只了。
而是一块正式并将永远叫做YENALAND的星球。
至于我，为什么我能听懂这里生灵的细语。
我想，大概是因为，我也是属于YENALAND的一员，永远跟随着小鸭船长。陪她看潮起潮落，日升月降。
小鸭船长负责掌舵起航，而我来打理这为她盛开的永不凋零的花园，并将守护这片YENALAND成为这片海域上乃至星际里，永不坠落的庇护所。
文案：车厘子
美工：夏栀
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仿佛上一刻小鸭船长还在和我嘀嘀咕咕她的星舰保养计划，
下一秒我就立着耳朵直冲向控制台。
粒子流狂暴地扰乱了所有信号，仪表警告的红光变得灰暗死寂，
情急之下我只来得及一口叼起小鸭船长，跳进逃生舱抛弃这艘我们相依为命的舰船。
那是我见过最为美丽的景象，
青红色绚烂的光斑映入瞳孔紧接着白光转瞬从我眼前略过，
我紧紧搂住身前的小鸭子试图抵抗命运的吞噬——
但没想到会在这样的场景下醒来。
暖融融的阳光洒在我的毛发上，身边都是花朵的芬芳和被风裹挟的波涛声。
“嗨，captain，”我迷迷糊糊晃了下耳朵当做敬礼，“请问这里是天堂吗。”
小鸭船长本来还在出神，但立马被我逗笑了，“那可不是，你看还有痛觉呢。”
哎呦，确实痛。
我被突发坏心思的小鸭船长薅了两三根毛，难以表情管理地龇牙咧嘴。
从那往后的每天，
我们都用脚步丈量着这片未知的土地，爪印永远跟随着小鸭船长的方向。
日暮西垂，今天的脚印又被海浪抚平，晚霞印粉了她的绒毛，一切都没有发生过般岁月静好。
那一刻我想，
倘若我们就像这样永远追赶着白天，
那便再也没有黑暗能将我们吞噬。
可我想把小鸭船长的船带回来，
我想看到她眼神熠熠生辉又充满探索欲的眼神，
我想和她再一次踏上旅途。
“该怎么办呢。”我垂着耳朵踢开脚边的碎石，却听见跌落处浪花窃窃私语。
我吓了一跳， “是谁在说话。”
浪花静了片刻，忍不住发出一声噗呲笑音。
“请问，这里是哪里呀。”我忙追问岸边拍起的浪花。
它们轻轻拍了个卷回答道，“这里是远超梦境的梦境之所。”
于是我又去问越过海湾的风，
它们偷偷翻了个身回答道，“这里是赴约前来的应许之地。”
我跑遍了所有地方，总算在一朵花那里听到了作为星盗文化水平能听懂的回复。
低垂着的黄玫瑰是一位智者，她缓缓说道，“这里就是YENALAND。”
“可是……那不是艘船吗。一艘古董船？”我疑惑道。
“它是属于YENA的YENALAND呀。”黄玫瑰说道，“无论变成什么模样， YENALAND都会接回她的船长。”
在黄玫瑰的指引下，我们在花园深处，找到了属于YENALAND的牌子。
它有着枫叶色的油漆，亮色的船标，附着一个小爱心的标志性字体。
“好像有点不同，又没什么不一样。”小鸭船长眼睛亮晶晶地，左右打量着，又恢复了以往的活力。
像一颗璀璨升起的星光，我的眼神里也满是暖光。
于是现在，我又成为了副船长兼职船长。
或者说这艘船的船长兼职副船长。
毕竟这艘船只有我和小鸭船长两个人。
今天我负责当船长，她就是副船长。
明天她负责当船长的时候，我就是副船长。
但有一点和之前不同。
现在我们驾驶的并非一艘船只了。
而是一块正式并将永远叫做YENALAND的星球。
至于我，为什么我能听懂这里生灵的细语。
我想，大概是因为，我也是属于YENALAND的一员，永远跟随着小鸭船长。陪她看潮起潮落，日升月降。
小鸭船长负责掌舵起航，而我来打理这为她盛开的永不凋零的花园，并将守护这片YENALAND成为这片海域上乃至星际里，永不坠落的庇护所。
文案：车厘子
美工：夏栀
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