在国内考雅思和国外考雅思有什么区别?
⚡️国外考雅思更容易获得高分。口语分数更是比在国内考高出 0.5-1分,光是这0.5分很多考生在国内刷分3、4次都上不去,在东南亚考点的中国考生数量较少,套用相同模板的频率相比在国内低,況且海外考官对中国考生不熟悉,也不会存在悉知国内的口语素材模板的情况,写作也是同等情况。
1⃣️报名费低。吉隆坡与曼谷考试费(随汇率变动)在1300-1400¥左右。
2⃣️因为雅思在国外属于商业性质公司,并不属于教育局监管,所以考试随人数安排会把考场不定期安排
3⃣️在高档酒店里,比如会议室或多功能厅,候考环境比国内强多了。
4⃣️考位充足。雅思在吉隆坡、曼谷、马尼拉、雅加达等地区与考场官方合作,着急考的学生我们口语帮助大家争取考位或增加考试场次等服务。
5⃣️在东南亚考试的学员发挥稳定普遍提分 0.5-1,甚至更高。
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阳春一镇卫生院被曝负债过亿!
南方阳春 2023-04-06 19:29 发表于广东
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“齐心协力,共创国家二级甲等医院!”在阳江市阳春市春湾中心卫生院(下称“春湾卫生院”)门诊大楼外,悬挂着一条醒目的红色横幅。作为粤东粤西粤北地区47家升级建设的中心卫生院之一,春湾卫生院兼具“阳春市第三人民医院”的身份,服务本镇及周边30多万人口。
在争取进位的谋划背后,经营风险却如影随形。春湾卫生院管理层人士向南方农村报记者透露,该院目前负有上亿元债务,主要是拖欠药品和耗材供应商的货款,大部分形成于2017年后。2018年阳江市改革定点医疗机构住院费用医保结算方式后,该院医保回款率骤降并持续低迷,叠加防疫支出、人员扩招等因素后,该院收不抵支,通过拖欠供应商货款来保障职工薪资正常发放。
放眼阳春市其他乡镇卫生院,多数也没能适应新医保结算规则,存在回款率偏低的问题。
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阳春市春湾中心卫生院门诊大楼

01

4年医保回款“少收”6000多万

春湾卫生院自2018年以来取消财政收支两条线,实现自收自支,收入主要是医疗收入,包含门诊收入、住院收入两部分,其中住院收入占大部分。
对于使用基本医保报销的住院病人,大部分住院费用由医保统筹基金支付,定点医疗机构会记录为住院病人报销的金额,管理医保统筹基金的医保部门则按照一定的方法进行年终结算和支付。
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医院为住院病人报销的费用金额并不一定等于医保统筹基金实际支付给医院的金额,这取决于结算方法。2018年,紧跟国家和省里关于深化医保支付方式改革的部署,阳江市开始实行住院费用总额控制下按病种分值结算。
按照《阳江市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》,基本上每个病种都被设置一个病种分值,每个定点医疗机构都被设定了权重系数,常见病病种分数=病种分值×权重系数。
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示例:不同医疗机构,被设定的权重系数不同,治疗同一病种的控费额度也不同。

例如,A院和B院的权重系数分别为0.6、0.3,采取同样的治疗手段治疗一个患常见病X的患者,假设X的病种分值是100,那么X在A院的病种分数是60分,在B院的病种分数是30分。假设当年分数单价是100元,那么A院治疗该病人的总费用应控制在6000元内,B院应控制在3000元内。如果病人在A院和B院的医疗总费用超过6000元和3000元,除特定情况外医保机构一般不支付超额部分。

按病种分值结算的方式限定了各个病种的医疗费用,将控制医疗成本、降低医疗费用的压力传导到医疗机构,有利于激励医疗机构加强自我管理,控制医疗费用不合理增长,减轻群众就医负担,维护基金平稳运行。

“按病种分值是好,但对基层似乎不太友好……同样是治疗阑尾炎,采取同样的治疗手段,在上面的医院治疗(医保部门)可能给(医院)6000元,到卫生院(因为权重系数低)就给3000元,意思就是叫卫生院不要做阑尾炎,送上去喽。”春湾卫生院一位院内人士直言不讳,问题在于以同样手段治疗小病,卫生院因权重系数低而面临更大的控费压力。

不同等级医疗机构的权重系数有明显差距,总体上与机构等级正相关。南方农村报记者从一份相关文件了解到,2020年度阳江市人民医院权重系数为1,全市最高;阳春市人民医院、阳春市中医院、阳春市妇幼保健院的权重系数则均达到0.6以上;阳春市15家乡镇卫生院的权重系数在0.228-0.399不等,与3家县级医院相去甚远。而春湾卫生院虽然兼具阳春市第三人民医院的身份,但权重系数也只有0.375。

低权重系数对卫生院不利,有时卫生院为病人报销了3000元,医保机构按病种分值结算后,实际支付金额明显低于3000元。在春湾卫生院的医保记账系统里,类似的病例比比皆是。
例如,2021年该院治疗一例腔隙性脑梗死,采取保守治疗手段,总费用4310元,其中病人报销部分,即医保统筹支付部分为3524元,病人自付部分为786元;该病种分值为88分,该院2021年度的权重系数为0.334,2021年度城乡居民基本医疗保险的分数单价约为76元,该院能拿到的医保回款为88×0.334×76-786,约1448元,比记账金额3524元少了2076元。
每个病人的病情都不一样,“如果病情较复杂,治疗手段多,产生的治疗费用更容易超出按病种分值规定的费用。”该院医保科主任曾宪萍解释。
在春湾卫生院,大手术造成的超额额度更大。例如前几年做一个髋关节置换手术,一个关节采购成本就要2万多,出院结算给病人报销了4万,但医保回款可能不足2万,加上病人自付部分也难以覆盖耗材和人力成本。
由于未能适应新的结算规则,2018、2019和2020年度,春湾卫生院的医保回款率仅达到5成左右,医保回款比卫生院记账金额分别少了大约1800万元、1800万元和1600万元。2021年度由于该院加大控费力度,回款率达到7成,但医保回款仍比记账金额少了900来万元。
4个年度,春湾卫生院无法回款的金额累计6000多万元,基本都是城乡居民基本医疗保险使用者产生的住院费用。而2018年以前阳春市医保结算方式为按服务项目结算,该院“给病人报销多少,医保统筹基金基本就支付多少”。
该院一位知情人士表示,2018-2021年度,春湾卫生院每年医疗收入维持在5000万至6000多万元的范围内,减去无法回款部分后,实际医疗收入大幅缩水。
阳春市多数卫生院不适应新结算规则。阳春市医保局政策法规和医药服务管理股工作人员刘建林表示,2020年度,全市乡镇卫生院中医保回款率为5至6成的居多,但也有个别达到9成。
“回款与记账的差别比较大,这里面的系数我们也不懂怎么算。”阳春市马水镇卫生院院长黄广深坦言,全院职工仅有50多人,没有专门设置医保科,缺乏精熟医保政策和相关业务的专职人员。
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阳春市春湾中心卫生院住院部

02

“做得越多,亏得越多”

权重系数本质上是反映不同医院治疗同种疾病所消耗综合资源的比例关系,体现不同等级医疗机构之间医务人员的技术劳务价值和不同的运营成本。

“至于为什么(有些卫生院)权重系数那么低,也是想通过经济杠杆,(引导卫生院)有些东西不要抢着来做。”阳春市医疗保障局局长李顺认为,乡镇卫生院首先还是要做好公共卫生服务,而不是盲目追求做成高水平的医疗机构,应该找准自身定位,弄清楚政策导向。比如基层病种不与权重系数挂钩,卫生院可以侧重做好基层病种医疗服务。
该局副局长莫志慧表示,医保局鼓励卫生院开展家庭医生签约,这项工作可以帮助卫生院增收。按照政策,卫生院每签约并服务一人,就可获得120元/年的服务费,服务费由卫健局、医保局和签约人共同承担,但目前签约率只有50%左右。
找准定位是好事,但对春湾卫生院而言,会带来“清醒的痛苦”。
2016年,广东省委、省政府决定投入500亿元全面加强基层医疗卫生服务能力建设,“头号工程”就是升级建设47家中心卫生院。作为其中之一,春湾卫生院获省财政支持1.8亿元进行升级迁建,兼挂“阳春市第三人民医院”的牌子。该院成为阳春市春北片的医疗卫生健康中心,服务辐射春湾镇及周边30多万人口。
2022年10月,《广东省乡村医疗卫生基本公共服务提升行动实施方案》出台,要求上述47家卫生院医疗技术水平达到中等规模县级综合医院的程度,能满足县域内辐射范围居民的多发病、常见病诊疗、相关专科危急重症抢救与疑难病转诊、突发事件现场医疗救援,能开展所有一、二级手术和部分三、四级手术。
“有些手术做得越多,亏得越多,但是我们不做,能力没上去,也不符合上级对我院提升能力的要求。”该院医务科主任欧自成无奈道。该院副院长冯永庆也表示,春湾卫生院一年出院人次超1万人次,每年开展手术约1300台,医疗技术能力在全市卫生院中处于领先地位,“有些手术是一直在做的,病人也确实有需求,不可能因为亏了就不做”。
03

多种因素叠加堆高债务

春湾卫生院的经济压力还来自人员扩招和防疫支出。该院在2018年实行自收自支,职工薪资由卫生院自己支付。2017年全院医护人员、专业技术人员和行政后勤等职工在岗人数共170人左右,2018、2019年扩招,人员规模逐步扩大到300人以上。由于经济困难,该院自2022年5月起停发临聘人员基础性绩效,2023年春节前才陆续补发。

该院一位知情人士还透露,该院在新冠肺炎疫情三年期间承担了防控工作,据初步统计,采购防疫物资的支出达到900多万元,其中部分本该由地方政府支出的款项目前依然由卫生院垫付。

除了春湾卫生院,阳春市不少乡镇卫生院也存在经济困难。

2020年7月1日起,阳春市基层医疗卫生机构人事薪酬制度不再执行财政收支两条线,改为财政每年核拨全市基层医疗卫生机构和市公共卫生医院(不含阳春市春湾中心卫生院)补助经费3600万元,不再另外安排基层医疗卫生机构支出。阳春市共有15家卫生院、3家社区服务中心,平均下来每家单位能拿到200万元。

阳春市卫生健康局以书面形式告诉记者,取消财政收支两条线后,各单位可从上年度收支结余资金提取一定比例用于增发奖励性绩效工资,有利于激发干部职工的积极性。

但现实情况是,“因药品零差价、医保支付等政策调整以及三年新冠肺炎疫情影响,基层医疗卫生机构诊疗业务持续弱化,营利能力严重下滑,市财政每年核补经费和医院营利收入还不能有效解决工作人员的工资待遇和医院运作需求”。目前各卫生院正在设法逐步提高业务收入。

04

新方案或利好乡镇卫生院

实行按病种分值结算,病种分值、权重系数等指标并非一成不变,而是随着政策落地情况进行调整。

2022年底,阳江市紧跟国家和省里的部署,出台了《阳江市基本医疗保障定点医疗机构住院费用总额控制下按DIP结算实施方案》,该方案于2023年1月1日起实施。

按DIP结算可被理解成按病种分值结算的“加强版”,权重系数的计算方式相比上一版方案有明显不同。李顺表示,按上版方案基层医疗机构权重系数较低,而新方案实施后,基层医疗机构的权重系数可能增长20-30个百分点。

春湾卫生院也在积极适应医保支付方式,严格按照病种分值控制医疗费用。为了将控费观念植入人心,春湾卫生院成立了医保管理小组,医保管理小组成员分布在所有科室,负责监控科内的医保情况,指导管床医生如何进行合理检查、合理治疗、规范收费,有效避免过度诊疗行为,并通过集采降低药品和耗材成本。各科室主任、护长都是本科室控费责任人,医保科也对全院工作进行不定期检查,发现问题后全院通报并督促整改。曾宪萍表示,2022年全年药品和耗材总支出比2021年下降50%左右。

“2022年我们将住院人次次均费用控制到了2800元,比2021年下降约1000元。”欧自成表示,正因严格控费,该院2021年度医保回款率提升到了7成,但“压到2800元,合不合理,能不能治好病,是下一步要探讨的问题”。

【记者】黄博超

【来源】南方农村报

肥料元素之间互助与互抑吸收对蔬菜生长有什么影响

蔬菜产量的高低,品质的优劣很大程度上取决于营养供应平衡与否。蔬菜病害多是生态环境不平衡造成的。因此耕种帮建议作物需啥施啥,土壤缺啥补啥,就能获得高产优质。

  营养元素之间存在着互助或互抑(拮抗)作用,所以在给作物补充各种营养元素和调节生长时,需掌握少量施用,勿过量以免造成生理失衡的原则。

  做到平衡施肥,考虑作物养分的平衡,土壤自身的平衡,施肥与环境的平衡。蔬菜作物各种营养元素之间存在平衡制约关系。某种营养元素过量使用会影响其它养分元素的吸收,导致出现各种异常,影响植株生长发育和产量品质的形成。具体如下:

  磷和镁有协助吸收关系,施磷叶色墨绿,光合作用强盛;磷过多,植株矮化叶小,原因是磷多能阻碍对钾的吸收,使植株僵化,果实细小。磷能阻碍对锌的吸收,使植株细胞不能纵向拉长,可防止徒长,但使生长点萎缩;过多还能阻碍对铜、铁的吸收,使植株抗病性减弱,叶色变淡,叶变硬。

  氮过多抑制作物对钾、硼、镁的吸收,还能造成钙的淋溶,使蔬菜缺钙,如常见的番茄脐腐病、大白菜干烧心等。

  钾能促进硼的吸收,使果实丰满充实;钾能协助铁的吸收,使新叶退绿不明显,但也能促进对锰的吸收。钾过多可阻碍对氮的吸收,使植株秆粗叶小,且抑制对钙的吸收,使叶片干枯、果实脐腐等;并阻碍对镁的吸收,使整株叶发黄、软凋;妨碍对硼的吸收,造成蔬菜裂茎病。

  钙和镁有相助作用,可使果实早熟、硬度好;钙过多会阻碍对氮、钾、镁的吸收,使新叶变小,焦边,茎秆变细变短,叶色变淡。还抑制对锌、硼、锰、铁的吸收。

  镁和磷有很强地相助作用,可使植株叶片生长旺盛,雌花增加;并与硅有互助作用,所以能增强植株抗病性。镁过多能抑制磷、钾、钙的吸收,镁与钾有显著的拮抗作用,镁过多可使植株秆细、果实小。

  硼可促进钙素的移动,使植株营养能调节平衡,钙的指挥控制作用,能减少很多生理障害,特别是在气温不定期过低、过高时,对提高产量和质量的效果尤为突出。但硼过多会抑制对氮、钾、钙的吸收,使叶片出现黄褐色条斑,甚至坏死。

  锰与氮、钾有互相促进吸收的作用,使下部位叶不褪绿,植株生长旺盛。但锰过多会阻碍对钙、铜、钼、铁、镁的吸收,使叶脉变褐,叶肉变为金黄色等,出现勺状叶,心叶变小等。

  铁可促进对钾的吸收,使果丰叶艳。铁过多会抑制对钙、磷、锰、锌、铜的吸收,使心叶变小、色暗等。

  锌能促进植物体内自生赤霉素,使根尖和生长点伸长,从而带动各种元素的吸收。但钙、磷、氮、钾、锰过多,会阻碍锌元素的吸收,使植株老化。锌多还抑制作物对铁的吸收。

  钼与磷、钾有互助作用,使植株抗旱、抗寒、抗病。但钼对铁、锰、钙、镁、铵、硫有阻碍吸收的作用。

  铜可促进钾、锰、锌的吸收,使作物茎秆变粗,心叶变绿,色泽变亮,抗性增强。但铜过多可阻碍对钙、氮、铁、磷、锰的吸收,使叶片软化变黄。


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