#去年中国约有83万结核病新发患者#【为什么中国每年还有超过80万人得结核病？】位于江苏徐州的江苏师范大学科文学院（独立学院）近日被曝有22名学生诊断为肺结核，引发舆论关注。就在10月14日，世界卫生组织WHO发布《2020年全球结核病报告》。报告显示，2019年，中国估算的结核病新发患者数为83.3万人（2018年为86.6万人）。
结核病似乎早已经淡出普通人的视野，然而，现实中，中国每年依然有超过80万人新发结核病。防控结核病的症结在哪里？
【中国的现状】
结核病是结核分枝杆菌引起的、主要通过呼吸道传播的疾病。结核病患者发病时将细菌排入空气（例如咳嗽时），并造成传播， 90%的结核病发生在肺部，也就是肺结核。
结核病患者到了晚期身体消瘦，营养不良、贫血导致皮肤苍白，故结核病又被称为“白色瘟疫”。
从事结核病等传染病研究的世界卫生组织驻华办公室技术官员陈仲丹博士介绍，结核病是世界传染病的头号杀手，也是全球十大死因之一（全球十大死因还包括心血管、心脑血管疾病、意外、自杀等等）。结核病是排在第十位的死因，全世界每天有将近4000人死于结核病，3万人发病。
根据报告，2020年，中国结核病的发病率为58/10万，发病率在30个结核病高负担国家中排在第28位（由高到低），但是由于中国人口基数庞大，中国2019年中国估算的新发结合病患者数约占全球的8.4%，约83.3万，居全球第三位，仅次于印度和印度尼西亚。
实际上，2019年在国家信息系统中报告的结核病患者数量为72.8万人，也就是说存在约10.5万人的缺口，这些人未得到精准的诊断和针对性的治疗。
世界卫生组织曾提出2035年终结结核病流行（End TB）的目标。北京胸科医院副院长李亮称，这一目标的核心指标是将结核病的发病率降低到10/10万以下。不过，对全球和中国而言，要想在2035年之前达到这一目标有不小的难度。2018年中国估算结核病发病率为61/10万，2019年为58/10万。李亮坦言，“如果在防控策略、诊断技术、治疗药物以及预防用疫苗研究上没有大的突破，到2035年实现这个目标难度非常大。”
【诊断的局限】
传染病控制要抓住“三要素”：首先要发现传染源，其次要切断传播途径，第三是保护易感人群。发现传染源，需要依靠诊断技术。由于传统诊断技术的局限以及新技术落地困难，使得国内结核病患者的发现尚未出现突破性进展。
结核病的诊断主要有三类方法。
首先是细菌学诊断——对患者的痰液采样做检测，看有没有结核菌。
细菌学诊断也有几种不同的具体方法：一种是“痰涂片”，把痰液涂在玻片进行染色，看有没有结核菌的存在，如果阳性则说明有结核菌，如果阴性说明没有发现结核菌。
还有一种是“痰培养”，把痰液放在培养基里面，给它营养，让细菌长大，如果经过一段时间，发现培养基里面有结核菌，那就可以说明是结核病。这是两种最常见的细菌学诊断方法。
这两种方法已经有一百多年的历史，也是到目前为止，全世界包括我国广泛用于诊断结核病的方法。痰培养的诊断方式目前是结核病诊断的金标准。
不过，这类技术方法受到制约。不管是痰涂片还是痰培养，阳性率只有30%-40%左右，也就是说，如果有10个结核病病人，大约只有3个人的痰涂片会得到阳性结果，4个人的痰培养结果会是阳性。影响结果的因素包括结核菌的数量、检测技术和操作等。
此外，细菌学诊断的速度也不能令人满意。痰涂片可以一天内出结果，痰培养必须一到两周才能出结果。而且，痰涂片的检查存在假阳性的问题，因为除了结核菌可以导致痰涂片阳性以外，其他菌也可以导致结果阳性，比如非结核分枝杆菌、麻风杆菌。
第二种方法是影像学方法。也就是通过胸片、CT看患者的肺上有没有结核病的病灶，这个方法在临床上应用广泛，尤其对于那些痰液里找不到结核菌的病人，用这种方法意义更大，它在使用上非常方便，而且国内的医疗机构在胸片、CT等影像学设备技术应用上已经比较普及，影像学诊断也比较快。
但是，影像学方法有一个最大的问题，就是通过胸片、CT看患者的肺上有没有结核病的病灶，这需要医生的经验。如果遇到不典型的结核病病灶，影像诊断可能出现假阳性、假阴性问题，容易造成漏诊和误诊。
第三个方法是免疫学方法，就是抽血看有没有结核病的抗原和抗体，这个方法应用得不多，主要原因是现在还没有发现结核病最特异的抗原抗体，如果抗原抗体不特异，诊断结果的准确度就比较低，这也是目前困扰结核病免疫学诊断方法的重要问题。出于此，世卫组织目前不推荐免疫学诊断用于临床诊断，只推荐用于参考。
【新技术落地瓶颈】
“从诊断来讲，我们现在面临的一个问题是亟需引进更快速、更敏感、更简单的诊断工具。”李亮介绍，目前最大进步是有一种分子生物学检测技术已引进到结核病诊断中，这种方法通过基因技术可以快速提高细菌学检查的敏感性，其原理是通过基因扩增技术，使得即使只有很少量的菌也能被发现。
值得注意的是，一种名为Gene-Xpert的分子生物学检测产品已上市十多年。90分钟就可以出结果，诊断过程大概全程需要2个小时。除诊断普通结核病外，该产品还可以诊断是否是利福平耐药结核病。
李亮认为，分子生物学检测技术代表未来方向，其敏感性高、操作方便、生物安全性也有保障，“未来成为诊断金标准将是时间的问题”。
目前北京胸科医院等一些大医院已经引进这项技术，北京胸科医院每天检测量能达到几百人，“不过这一技术在基层使用并不理想”，李亮表示，原因之一是这项检测技术还没有被纳入医保，做一次检测目前价格在700元左右。
陈仲丹介绍，目前国内大约采购了1000多台Gene-Xpert检测设备，但检测试剂确实比较贵，一些地方存在“仪器配了，但试剂买不起”情况。
实际上，大量结核病患者是在基层就诊。检测资源错配加剧了结核病患者的发现之难。专家们呼吁能把新技术纳入医保，使其在基层被更多地采用。
【主动发现的困难】
目前，“结核病人的发现主要依靠患者的因症就诊，也就是病人出现症状以后到医院检查才发现是结核病患者”，李亮向南都记者解释，有一半结核病患者没有任何症状，这些患者不去医院，可能就发现不了。
此外，即使是出现结核病症状的患者，由于大众结核病知识的知晓率较低，患结核病后不能及时就诊，使得现有因症就诊方式不能掌握、治疗所有的肺结核患者，不能有效切断患者在人群中的传播链。
李亮介绍，下一步策略是要从现在被动的因症就诊转变为主动发现，也就是对于重点人群做结核病主动筛查，这样可最大程度发现结核病患者。据媒体报道，主动筛查目前只限于利用国际项目的试点地区开展，由于没有经费支持而尚未在全国推广。
【不完美的疫苗】
一项研究显示，我国结核病人群感染基数大（约5.5亿人携带结核菌），从感染到发病一般要经历较长过程。
陈仲丹介绍，从全球看，大概1/4的人感染结核菌，但感染结核杆菌的人只有10%-15%可以发生结核病，不是一感染就发病，发生几率有10%-15%。
疫苗是预防传染病最有效办法。不过，目前全世界都缺乏针对结核病的有效疫苗。婴儿出生24小时内就要接种的免疫规划疫苗卡介苗仅能预防部分儿童重症结核及结核性脑膜炎的发生，对成人结核病的预防几乎没有作用。
陈仲丹表示，目前结核病的疫苗正在从两个方面突破，一是预防用疫苗，防止人们感染结核菌；二是治疗性疫苗，对于感染结核菌的人，减少发病情况。
值得关注的是，一个名为“M72/AS01E”的潜在结核疫苗在二期B临床试验中显示了50%的有效率，目前已经获批进行下一步临床试验。
【耐药结核的压力】
在讨论中国的结核病负担时，耐药结核是不能忽视的问题。
根据WHO的数据，2019年我国估算新增利福平耐药结核病(RR-TB)及耐多药结核病(MDR-TB)6.5万人，占全世界总数的13%。
不过，在这6.5万估算的耐药结核患者中，只有不足30%（18300人）得到诊断和报告。在报告的约1.8万患者中，76%的人启动二线治疗，治疗成功率约为54%。
也就是说，我国的耐药结核患者没有完全发现和识别出来。一个主要差距就是病原学的确诊比例不高。陈仲丹解释，2019年，中国45.4%的肺结核患者是病原学确诊病例（其他病例是临床诊断），尽管这个数字在2018年36%的基础上有一定的增加，但仍有差距。全球平均水平是57%，在高收入的欧美国家，84%的肺结核病例是病原学诊断出来的。
耐药结核患者的发现有几个关键步骤：首先要确诊病人，通过病原学确诊是结核病患者，找到该病人的细菌，才能对细菌开展耐药检测，看是否是耐药的结核菌。所以，“如果报告结核病病原学确诊这一步没有做好，即使确诊病例中耐药检测比例很高，总体的比例依然很低。”陈仲丹说。
相对于普通结核病６至９个月的治疗周期，耐药结核病治疗周期长达18至24个月，以往治愈率低于50％，治疗费用平均达5万元人民币以上，有的甚至高达几十万元。
什么样的患者会发展为耐药结核病？这有两种可能性。中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心规划部原主任姜世闻介绍，一种是有些病人不规律服药、断断停停，这样就会导致耐药产生。第二种情况是原发耐药，患者本身就感染了耐药菌，发病的时候呈现出来就是耐药结核。
复旦大学基础医学院教授高谦表示，结核病耐药的产生分为获得性耐药和传播性耐药，前者由治疗不当产生，后者由被其他耐药结核病患者体内携带的耐药结核菌感染产生。如果以传播性耐药为主，应注重发现和控制传染源；如果获得性耐药为主，应配合精准治疗和提高患者依从性。
哪一种情况才是导致中国耐药结核的主要原因呢？高谦研究发现，中国超过80％的耐多药结核病患者是传播导致。
这意味着，中国应对耐多药结核应采取控制传播为主的控制策略：重视传染源控制；制订和实施相应法律法规，有效隔离传染源；实现患者的精准治疗，医生应在获知患者耐药情况下制订治疗方案。
【患者管理模式需要重新审视】
结核病（特别是耐药结核病）患者治疗疗程长，服药品种多，因此病人配合治疗的依从性不佳，患者管理难度比较大，这也是结核病目前不能有效控制的一个原因。
李亮认为，应该参考其他呼吸道传染病的控制方法，对结核病患者做必要的隔离。上世纪60年代以来，中国开始采取不住院治疗的结核病患者管理模式，这是当时从国际引进的做法。考虑到结核病是慢性传染，如果长期在医院隔离，会占用大量资源，造成病人和病人、病人和医护人员之间的传播，效益不高，所以推广居家治疗。
“这一做法在过去有必要性，但是现在看，应该要重新审视。”李亮呼吁，条件成熟的地方，应该要推广结核病患者的住院隔离治疗。
对结核病患者实行住院隔离治疗牵扯到住院方案、管理手段和措施、住院期间饮食、家庭情况等一系列问题，李亮认同要综合考虑，但“这是未来的方向”。一些国家采取的做法是：不一定到医院隔离，而是到一个隔离场所集中管理。
【支付的困境：期盼新药进入医保甲级目录】
关于结核病的防治也有好消息，比如结核病新药研发和推广加速了。北京胸科医院副院长李亮介绍，贝达喹啉和德拉马尼这两种新药引进国内之后，部分耐药患者已经开始使用这两种药物，并且取得了良好的疗效。
李亮介绍，目前全国有近1500名病人免费使用了贝达喹啉，治愈率高达85%，而此前耐药结核的治愈率不足50%。
问题是结核病治疗周期长，患者经济负担高，而新药因为价格贵会让许多患者望而却步。以贝达喹啉为例，一个疗程6个月需67200元人民币；德拉马尼一个疗程的价格也在61200元。贝达喹啉和德拉马尼去年年底都被纳入医保乙级目录内，但患者仍需自付一部分。李亮希望让这些新药尽快进入甲级医保目录，让更多病人用得起这些新药、好药，使更多人受益。
在这两种药物外，陈仲丹介绍，耐药结核病的治疗会用到抗生素，有的抗生素也已经在国家医保目录中，比如利奈唑胺原来每天的价格是200-300元，若治疗周期达到18个月，光一个药的费用就可能达到18万。目前，这种抗生素已经经过谈判进入医保目录，价格降低了90%。
“不过，还有很多抗生素的适应症中没有结核病，所以结核病患者用这些药物在报销上会面临各地不同的报销政策，存在一定障碍。”陈仲丹说。
据陈仲丹介绍，在中国，结核病诊疗还不是完全免费的服务，特别是耐药结核病治疗的药物和服务不完全由医疗保险和国家结核病项目覆盖。
有不同研究表明，在中国有高达90%的耐药结核病患者经历了灾难性支出，结核病和耐多药结核病(MDR-TB)是因病致贫、因病返贫的主要疾病之一。
一方面治疗周期长，另一方面治疗又很贵，对患者而言，能够坚持治疗，就是一个巨大的挑战。而如果不能坚持、得不到很好的管理，这些患者就可能成为移动的传染源。https://t.cn/A6GLSwgD
结核病似乎早已经淡出普通人的视野，然而，现实中，中国每年依然有超过80万人新发结核病。防控结核病的症结在哪里？
【中国的现状】
结核病是结核分枝杆菌引起的、主要通过呼吸道传播的疾病。结核病患者发病时将细菌排入空气（例如咳嗽时），并造成传播， 90%的结核病发生在肺部，也就是肺结核。
结核病患者到了晚期身体消瘦，营养不良、贫血导致皮肤苍白，故结核病又被称为“白色瘟疫”。
从事结核病等传染病研究的世界卫生组织驻华办公室技术官员陈仲丹博士介绍，结核病是世界传染病的头号杀手，也是全球十大死因之一（全球十大死因还包括心血管、心脑血管疾病、意外、自杀等等）。结核病是排在第十位的死因，全世界每天有将近4000人死于结核病，3万人发病。
根据报告，2020年，中国结核病的发病率为58/10万，发病率在30个结核病高负担国家中排在第28位（由高到低），但是由于中国人口基数庞大，中国2019年中国估算的新发结合病患者数约占全球的8.4%，约83.3万，居全球第三位，仅次于印度和印度尼西亚。
实际上，2019年在国家信息系统中报告的结核病患者数量为72.8万人，也就是说存在约10.5万人的缺口，这些人未得到精准的诊断和针对性的治疗。
世界卫生组织曾提出2035年终结结核病流行（End TB）的目标。北京胸科医院副院长李亮称，这一目标的核心指标是将结核病的发病率降低到10/10万以下。不过，对全球和中国而言，要想在2035年之前达到这一目标有不小的难度。2018年中国估算结核病发病率为61/10万，2019年为58/10万。李亮坦言，“如果在防控策略、诊断技术、治疗药物以及预防用疫苗研究上没有大的突破，到2035年实现这个目标难度非常大。”
【诊断的局限】
传染病控制要抓住“三要素”：首先要发现传染源，其次要切断传播途径，第三是保护易感人群。发现传染源，需要依靠诊断技术。由于传统诊断技术的局限以及新技术落地困难，使得国内结核病患者的发现尚未出现突破性进展。
结核病的诊断主要有三类方法。
首先是细菌学诊断——对患者的痰液采样做检测，看有没有结核菌。
细菌学诊断也有几种不同的具体方法：一种是“痰涂片”，把痰液涂在玻片进行染色，看有没有结核菌的存在，如果阳性则说明有结核菌，如果阴性说明没有发现结核菌。
还有一种是“痰培养”，把痰液放在培养基里面，给它营养，让细菌长大，如果经过一段时间，发现培养基里面有结核菌，那就可以说明是结核病。这是两种最常见的细菌学诊断方法。
这两种方法已经有一百多年的历史，也是到目前为止，全世界包括我国广泛用于诊断结核病的方法。痰培养的诊断方式目前是结核病诊断的金标准。
不过，这类技术方法受到制约。不管是痰涂片还是痰培养，阳性率只有30%-40%左右，也就是说，如果有10个结核病病人，大约只有3个人的痰涂片会得到阳性结果，4个人的痰培养结果会是阳性。影响结果的因素包括结核菌的数量、检测技术和操作等。
此外，细菌学诊断的速度也不能令人满意。痰涂片可以一天内出结果，痰培养必须一到两周才能出结果。而且，痰涂片的检查存在假阳性的问题，因为除了结核菌可以导致痰涂片阳性以外，其他菌也可以导致结果阳性，比如非结核分枝杆菌、麻风杆菌。
第二种方法是影像学方法。也就是通过胸片、CT看患者的肺上有没有结核病的病灶，这个方法在临床上应用广泛，尤其对于那些痰液里找不到结核菌的病人，用这种方法意义更大，它在使用上非常方便，而且国内的医疗机构在胸片、CT等影像学设备技术应用上已经比较普及，影像学诊断也比较快。
但是，影像学方法有一个最大的问题，就是通过胸片、CT看患者的肺上有没有结核病的病灶，这需要医生的经验。如果遇到不典型的结核病病灶，影像诊断可能出现假阳性、假阴性问题，容易造成漏诊和误诊。
第三个方法是免疫学方法，就是抽血看有没有结核病的抗原和抗体，这个方法应用得不多，主要原因是现在还没有发现结核病最特异的抗原抗体，如果抗原抗体不特异，诊断结果的准确度就比较低，这也是目前困扰结核病免疫学诊断方法的重要问题。出于此，世卫组织目前不推荐免疫学诊断用于临床诊断，只推荐用于参考。
【新技术落地瓶颈】
“从诊断来讲，我们现在面临的一个问题是亟需引进更快速、更敏感、更简单的诊断工具。”李亮介绍，目前最大进步是有一种分子生物学检测技术已引进到结核病诊断中，这种方法通过基因技术可以快速提高细菌学检查的敏感性，其原理是通过基因扩增技术，使得即使只有很少量的菌也能被发现。
值得注意的是，一种名为Gene-Xpert的分子生物学检测产品已上市十多年。90分钟就可以出结果，诊断过程大概全程需要2个小时。除诊断普通结核病外，该产品还可以诊断是否是利福平耐药结核病。
李亮认为，分子生物学检测技术代表未来方向，其敏感性高、操作方便、生物安全性也有保障，“未来成为诊断金标准将是时间的问题”。
目前北京胸科医院等一些大医院已经引进这项技术，北京胸科医院每天检测量能达到几百人，“不过这一技术在基层使用并不理想”，李亮表示，原因之一是这项检测技术还没有被纳入医保，做一次检测目前价格在700元左右。
陈仲丹介绍，目前国内大约采购了1000多台Gene-Xpert检测设备，但检测试剂确实比较贵，一些地方存在“仪器配了，但试剂买不起”情况。
实际上，大量结核病患者是在基层就诊。检测资源错配加剧了结核病患者的发现之难。专家们呼吁能把新技术纳入医保，使其在基层被更多地采用。
【主动发现的困难】
目前，“结核病人的发现主要依靠患者的因症就诊，也就是病人出现症状以后到医院检查才发现是结核病患者”，李亮向南都记者解释，有一半结核病患者没有任何症状，这些患者不去医院，可能就发现不了。
此外，即使是出现结核病症状的患者，由于大众结核病知识的知晓率较低，患结核病后不能及时就诊，使得现有因症就诊方式不能掌握、治疗所有的肺结核患者，不能有效切断患者在人群中的传播链。
李亮介绍，下一步策略是要从现在被动的因症就诊转变为主动发现，也就是对于重点人群做结核病主动筛查，这样可最大程度发现结核病患者。据媒体报道，主动筛查目前只限于利用国际项目的试点地区开展，由于没有经费支持而尚未在全国推广。
【不完美的疫苗】
一项研究显示，我国结核病人群感染基数大（约5.5亿人携带结核菌），从感染到发病一般要经历较长过程。
陈仲丹介绍，从全球看，大概1/4的人感染结核菌，但感染结核杆菌的人只有10%-15%可以发生结核病，不是一感染就发病，发生几率有10%-15%。
疫苗是预防传染病最有效办法。不过，目前全世界都缺乏针对结核病的有效疫苗。婴儿出生24小时内就要接种的免疫规划疫苗卡介苗仅能预防部分儿童重症结核及结核性脑膜炎的发生，对成人结核病的预防几乎没有作用。
陈仲丹表示，目前结核病的疫苗正在从两个方面突破，一是预防用疫苗，防止人们感染结核菌；二是治疗性疫苗，对于感染结核菌的人，减少发病情况。
值得关注的是，一个名为“M72/AS01E”的潜在结核疫苗在二期B临床试验中显示了50%的有效率，目前已经获批进行下一步临床试验。
【耐药结核的压力】
在讨论中国的结核病负担时，耐药结核是不能忽视的问题。
根据WHO的数据，2019年我国估算新增利福平耐药结核病(RR-TB)及耐多药结核病(MDR-TB)6.5万人，占全世界总数的13%。
不过，在这6.5万估算的耐药结核患者中，只有不足30%（18300人）得到诊断和报告。在报告的约1.8万患者中，76%的人启动二线治疗，治疗成功率约为54%。
也就是说，我国的耐药结核患者没有完全发现和识别出来。一个主要差距就是病原学的确诊比例不高。陈仲丹解释，2019年，中国45.4%的肺结核患者是病原学确诊病例（其他病例是临床诊断），尽管这个数字在2018年36%的基础上有一定的增加，但仍有差距。全球平均水平是57%，在高收入的欧美国家，84%的肺结核病例是病原学诊断出来的。
耐药结核患者的发现有几个关键步骤：首先要确诊病人，通过病原学确诊是结核病患者，找到该病人的细菌，才能对细菌开展耐药检测，看是否是耐药的结核菌。所以，“如果报告结核病病原学确诊这一步没有做好，即使确诊病例中耐药检测比例很高，总体的比例依然很低。”陈仲丹说。
相对于普通结核病６至９个月的治疗周期，耐药结核病治疗周期长达18至24个月，以往治愈率低于50％，治疗费用平均达5万元人民币以上，有的甚至高达几十万元。
什么样的患者会发展为耐药结核病？这有两种可能性。中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心规划部原主任姜世闻介绍，一种是有些病人不规律服药、断断停停，这样就会导致耐药产生。第二种情况是原发耐药，患者本身就感染了耐药菌，发病的时候呈现出来就是耐药结核。
复旦大学基础医学院教授高谦表示，结核病耐药的产生分为获得性耐药和传播性耐药，前者由治疗不当产生，后者由被其他耐药结核病患者体内携带的耐药结核菌感染产生。如果以传播性耐药为主，应注重发现和控制传染源；如果获得性耐药为主，应配合精准治疗和提高患者依从性。
哪一种情况才是导致中国耐药结核的主要原因呢？高谦研究发现，中国超过80％的耐多药结核病患者是传播导致。
这意味着，中国应对耐多药结核应采取控制传播为主的控制策略：重视传染源控制；制订和实施相应法律法规，有效隔离传染源；实现患者的精准治疗，医生应在获知患者耐药情况下制订治疗方案。
【患者管理模式需要重新审视】
结核病（特别是耐药结核病）患者治疗疗程长，服药品种多，因此病人配合治疗的依从性不佳，患者管理难度比较大，这也是结核病目前不能有效控制的一个原因。
李亮认为，应该参考其他呼吸道传染病的控制方法，对结核病患者做必要的隔离。上世纪60年代以来，中国开始采取不住院治疗的结核病患者管理模式，这是当时从国际引进的做法。考虑到结核病是慢性传染，如果长期在医院隔离，会占用大量资源，造成病人和病人、病人和医护人员之间的传播，效益不高，所以推广居家治疗。
“这一做法在过去有必要性，但是现在看，应该要重新审视。”李亮呼吁，条件成熟的地方，应该要推广结核病患者的住院隔离治疗。
对结核病患者实行住院隔离治疗牵扯到住院方案、管理手段和措施、住院期间饮食、家庭情况等一系列问题，李亮认同要综合考虑，但“这是未来的方向”。一些国家采取的做法是：不一定到医院隔离，而是到一个隔离场所集中管理。
【支付的困境：期盼新药进入医保甲级目录】
关于结核病的防治也有好消息，比如结核病新药研发和推广加速了。北京胸科医院副院长李亮介绍，贝达喹啉和德拉马尼这两种新药引进国内之后，部分耐药患者已经开始使用这两种药物，并且取得了良好的疗效。
李亮介绍，目前全国有近1500名病人免费使用了贝达喹啉，治愈率高达85%，而此前耐药结核的治愈率不足50%。
问题是结核病治疗周期长，患者经济负担高，而新药因为价格贵会让许多患者望而却步。以贝达喹啉为例，一个疗程6个月需67200元人民币；德拉马尼一个疗程的价格也在61200元。贝达喹啉和德拉马尼去年年底都被纳入医保乙级目录内，但患者仍需自付一部分。李亮希望让这些新药尽快进入甲级医保目录，让更多病人用得起这些新药、好药，使更多人受益。
在这两种药物外，陈仲丹介绍，耐药结核病的治疗会用到抗生素，有的抗生素也已经在国家医保目录中，比如利奈唑胺原来每天的价格是200-300元，若治疗周期达到18个月，光一个药的费用就可能达到18万。目前，这种抗生素已经经过谈判进入医保目录，价格降低了90%。
“不过，还有很多抗生素的适应症中没有结核病，所以结核病患者用这些药物在报销上会面临各地不同的报销政策，存在一定障碍。”陈仲丹说。
据陈仲丹介绍，在中国，结核病诊疗还不是完全免费的服务，特别是耐药结核病治疗的药物和服务不完全由医疗保险和国家结核病项目覆盖。
有不同研究表明，在中国有高达90%的耐药结核病患者经历了灾难性支出，结核病和耐多药结核病(MDR-TB)是因病致贫、因病返贫的主要疾病之一。
一方面治疗周期长，另一方面治疗又很贵，对患者而言，能够坚持治疗，就是一个巨大的挑战。而如果不能坚持、得不到很好的管理，这些患者就可能成为移动的传染源。https://t.cn/A6GLSwgD
【来果禅师开示录】
起七
民国三十一年（西元一九四二年）岁次壬午，开示于江苏扬州三汊河高旻寺，冬结制禅七期中，夏历十月十五日起至十二月二十七日止。
起七法语
师执香板云：
炉开大冶正斯时，万圣千贤总尽知；铁额铜头齐下练，虚空瓦砾莫宜迟。重添炭，猛加追；太虚破后莫停椎！直待生前脱落尽，快将自己捉生回。──起！
起七开示
今天常住替你们起七，忙了一些人：禅堂、外寮、首领、行单，乃至寺外的人，都是很忙的。为了你们打七，不但寺内寺外的人忙；大概十方诸佛、诸大菩萨、护法龙天，也是忙的，不歇的忙罢！总是为你们打七。
我问你们：打七做甚么事？为甚么忙了这许多人呢？这还不算，连十方诸佛、诸大菩萨、护法龙天，要比我们还忙，忙的是甚么事呢？你们还有人知道吗？打七做甚么事？大概还有人不晓得。你们心里说：‘平常的苦头就不得了，还又要打七！你说的好听，为我们打七，又说十方诸佛、诸大菩萨、历代祖师、护法龙天，都为我们忙。忙的甚么事，打七做甚么事的，不过把点苦头我们吃吃就是了，还有其他甚么事？’对罢！真是可怜！不可说的可怜！你们虽然这样子的愚迷，我还要照常住上的规矩办。
你们要晓得：打七规矩是严厉的，与平常不同的。不同的在甚么地方呢？就是今天你们向过去诸祖告生死假，又向我告生死假。我允许你们的生死假，你们的生死就在我两只手里抓住，要你生你就生，要你死你就死──站在这里死。在平常，色身交与常住，性命付于龙天；七期里不然，色身、性命都交在我手里。规矩严厉是怎么样呢？我把大概告诉你们听听：向后七期中，清众、行单不向维那合一个掌，亦不向班首问一个讯，亦不向我合掌、问讯。七期里佛也不拜，香也不烧，你们问讯、合掌做甚么？我替你们预先说一下子：大不了的事，就是一个大病；最大的事没有了，统起来说罢，就是病。一有了病，不是要向维那合掌告假吗？维那不敢准假，不是又向班首合掌吗？不行，班首就敢准你病假吗？不但病假，就是香假、经行假，乃至一切假，班首、维那大概没有这么大的胆子。甚么道理呢？你告生死假，不是向班首、维那告的，是向我告的。他们就敢准我的假吗？有了病怎么办呢？没有甚么办法，生也打七，死也打七，好也打七，病也打七，终归打七。就是病重了，站也不能站，怎么跑呢？你们真真达到不能跑的那个时候，就把你们身体向广单底下一抛，你病也好，生也好，死也好，直到解七后送往生。七期不送往生，三个、五个总抛到广单底下，这是有病的解决。还有，你们七期中行香、坐香、过堂，乃至大、小架房，把头掉一下子，或笑一下子，那么，我告诉你们：你的命就没有了！怎么办呢？你一进堂，班首、维那的香板一齐拥上来，一、二十块香板，不论头、脸、耳朵，一齐打，打掉了没有死，还是打七。假使打伤了，怎么办呢？也是向广单底下一丢，解七后一齐送往生。不是平常打死了就赶往生，打伤了送如意寮，七期里不是这样的。那么，高旻寺打死人不算一回事？往年七期里总有几个，这是平常事，不算奇特。
我再三告诉你们：交代甚么规矩，就是甚么样子；不徇情，不能讹错一下子的。我再总说一句：有病要死，没得病假，死了，就丢在广单底下；犯了规矩打死，也丢在广单底下。我交代得清清白白，丝毫不能讹错的。还有，平常的时候，你们静中要上架房，向维那告假，维那打六个香板，就可以开门出去。七期里不许，因为一天十二枝行香，可以有二十四回上架房，你们就是屙肚子，有多少屙呢？无论那枝香，是不准开门的；你们就是屙在裤子里，或屙在垫子上，不怪你们的，垫子上屙可以，开门不可以。你们要留心！打七为甚么事？大众要明了：无非是参禅、悟道、了生、脱死，没有其他的事。要参禅，非参‘念佛是谁’不可；了生死，亦复‘念佛是谁’可了。
各人发起心来──参！
十月十六日开示（首七首日）
良医之门病者多。世间人有了病，都要到医生那里去，你患甚么病，医生就给你甚么药；他对症给药，一定可以使你药到病除，这是世间法一定的道理，出世间法也是如此。我们无量劫来，患病患到今天，尽世间人只知道色身上的痛痒；还有一种大病毫不觉知。世俗人不知有此大病，还可以说得去，因为他以迷入迷，少善根，不能怪他；你们用功办道，了生脱死的人，为甚么也与他们一样？你以为比世俗人要好一点？我问你：‘有病没有？’你听到这话，心里头到会不高兴了：‘好好的人，为甚么要问有病没有？一天到晚吃几大碗饭，茶也喝，水也喝，有甚么病。有病有甚么好处？’对罢！真正太苦恼！这么大的病，就这样马马虎虎的过去，我看你们这个样子，心中太不忍！譬如：一所大医院，有院长、院士；许多人到他院里，去的人都是看病的。医生问你：‘有病吗？’你说：‘有病。’他问你：‘有甚么病？’你一定说：‘头痛，吃不下饭，以及一切的病。’医生就照你说的，及他所探的脉，把药给你。你拿了药，无论是的、非的就吃；只要病好，见了药一定要吃，吃下去终归要好的。
我们这个禅堂，也就如一个医院，你们来，是医病的，当然要问你有甚么病，你还能说没有病吗？没有病来做什么？你们当然要说：‘有病。’我再问你们：‘有甚么病？’恐怕你们没有一个能答得出来的罢！有甚么病，你不说出病由来，我怎么下手？你不说，我有甚么办法呢？你们少许知道一点，说出一点来，我也可以给药你吃。但是，你一点不知道，我还有甚么办法？师傅们！有了这种大病不知道，都是背道而驰，越跑越远。你们当中还有几位以为：‘说甚么大病、小病，我们来，是看看家风的；来，是当当参学的，加香、打七的格式看一点，知道一点就是了。’差不多有好几位都是这样子想法的。因为，你们不彻底知道自己有个不得了的大病，非医不可的大病。只有在你们彻底知道有个甚么大病之后，你们才能够知道这个病的厉害，非医不可，要吃药的。倘使这个病你们不知道，还说甚么吃药？这个医院到不要住了。因为，不知道自己有病便不关痛痒，不吃药好像也没有甚么事，还要住医院做甚么呢？现在我告诉你们：这个大病，就是‘生死大病’！这个大病，一定要医，一定要吃药的！
你们要晓得：今天能够到这个地方来，是不容易的，是在往昔劫中培植来的。这个人身是不容易得到的，在异类中一去就是几大劫，今天好容易得到这个人身，我就把他空过了，岂不辜负了前世的培植！要晓得：人身并不是常久的，就是一百年，现在我们已过了几十年，以后的光阴有多少日子？况人生只在呼吸之间，一口气不来，下去便很苦了。现在我们既然遇到了这一种好机缘，就应当切切实实的来办一下子，才不辜负我们为人一场；才知道生死是我们的大病。这个生死大病，不同世间的病，非吃‘念佛是谁’的药不可。
各人提起‘念佛是谁’来──参！
起七
民国三十一年（西元一九四二年）岁次壬午，开示于江苏扬州三汊河高旻寺，冬结制禅七期中，夏历十月十五日起至十二月二十七日止。
起七法语
师执香板云：
炉开大冶正斯时，万圣千贤总尽知；铁额铜头齐下练，虚空瓦砾莫宜迟。重添炭，猛加追；太虚破后莫停椎！直待生前脱落尽，快将自己捉生回。──起！
起七开示
今天常住替你们起七，忙了一些人：禅堂、外寮、首领、行单，乃至寺外的人，都是很忙的。为了你们打七，不但寺内寺外的人忙；大概十方诸佛、诸大菩萨、护法龙天，也是忙的，不歇的忙罢！总是为你们打七。
我问你们：打七做甚么事？为甚么忙了这许多人呢？这还不算，连十方诸佛、诸大菩萨、护法龙天，要比我们还忙，忙的是甚么事呢？你们还有人知道吗？打七做甚么事？大概还有人不晓得。你们心里说：‘平常的苦头就不得了，还又要打七！你说的好听，为我们打七，又说十方诸佛、诸大菩萨、历代祖师、护法龙天，都为我们忙。忙的甚么事，打七做甚么事的，不过把点苦头我们吃吃就是了，还有其他甚么事？’对罢！真是可怜！不可说的可怜！你们虽然这样子的愚迷，我还要照常住上的规矩办。
你们要晓得：打七规矩是严厉的，与平常不同的。不同的在甚么地方呢？就是今天你们向过去诸祖告生死假，又向我告生死假。我允许你们的生死假，你们的生死就在我两只手里抓住，要你生你就生，要你死你就死──站在这里死。在平常，色身交与常住，性命付于龙天；七期里不然，色身、性命都交在我手里。规矩严厉是怎么样呢？我把大概告诉你们听听：向后七期中，清众、行单不向维那合一个掌，亦不向班首问一个讯，亦不向我合掌、问讯。七期里佛也不拜，香也不烧，你们问讯、合掌做甚么？我替你们预先说一下子：大不了的事，就是一个大病；最大的事没有了，统起来说罢，就是病。一有了病，不是要向维那合掌告假吗？维那不敢准假，不是又向班首合掌吗？不行，班首就敢准你病假吗？不但病假，就是香假、经行假，乃至一切假，班首、维那大概没有这么大的胆子。甚么道理呢？你告生死假，不是向班首、维那告的，是向我告的。他们就敢准我的假吗？有了病怎么办呢？没有甚么办法，生也打七，死也打七，好也打七，病也打七，终归打七。就是病重了，站也不能站，怎么跑呢？你们真真达到不能跑的那个时候，就把你们身体向广单底下一抛，你病也好，生也好，死也好，直到解七后送往生。七期不送往生，三个、五个总抛到广单底下，这是有病的解决。还有，你们七期中行香、坐香、过堂，乃至大、小架房，把头掉一下子，或笑一下子，那么，我告诉你们：你的命就没有了！怎么办呢？你一进堂，班首、维那的香板一齐拥上来，一、二十块香板，不论头、脸、耳朵，一齐打，打掉了没有死，还是打七。假使打伤了，怎么办呢？也是向广单底下一丢，解七后一齐送往生。不是平常打死了就赶往生，打伤了送如意寮，七期里不是这样的。那么，高旻寺打死人不算一回事？往年七期里总有几个，这是平常事，不算奇特。
我再三告诉你们：交代甚么规矩，就是甚么样子；不徇情，不能讹错一下子的。我再总说一句：有病要死，没得病假，死了，就丢在广单底下；犯了规矩打死，也丢在广单底下。我交代得清清白白，丝毫不能讹错的。还有，平常的时候，你们静中要上架房，向维那告假，维那打六个香板，就可以开门出去。七期里不许，因为一天十二枝行香，可以有二十四回上架房，你们就是屙肚子，有多少屙呢？无论那枝香，是不准开门的；你们就是屙在裤子里，或屙在垫子上，不怪你们的，垫子上屙可以，开门不可以。你们要留心！打七为甚么事？大众要明了：无非是参禅、悟道、了生、脱死，没有其他的事。要参禅，非参‘念佛是谁’不可；了生死，亦复‘念佛是谁’可了。
各人发起心来──参！
十月十六日开示（首七首日）
良医之门病者多。世间人有了病，都要到医生那里去，你患甚么病，医生就给你甚么药；他对症给药，一定可以使你药到病除，这是世间法一定的道理，出世间法也是如此。我们无量劫来，患病患到今天，尽世间人只知道色身上的痛痒；还有一种大病毫不觉知。世俗人不知有此大病，还可以说得去，因为他以迷入迷，少善根，不能怪他；你们用功办道，了生脱死的人，为甚么也与他们一样？你以为比世俗人要好一点？我问你：‘有病没有？’你听到这话，心里头到会不高兴了：‘好好的人，为甚么要问有病没有？一天到晚吃几大碗饭，茶也喝，水也喝，有甚么病。有病有甚么好处？’对罢！真正太苦恼！这么大的病，就这样马马虎虎的过去，我看你们这个样子，心中太不忍！譬如：一所大医院，有院长、院士；许多人到他院里，去的人都是看病的。医生问你：‘有病吗？’你说：‘有病。’他问你：‘有甚么病？’你一定说：‘头痛，吃不下饭，以及一切的病。’医生就照你说的，及他所探的脉，把药给你。你拿了药，无论是的、非的就吃；只要病好，见了药一定要吃，吃下去终归要好的。
我们这个禅堂，也就如一个医院，你们来，是医病的，当然要问你有甚么病，你还能说没有病吗？没有病来做什么？你们当然要说：‘有病。’我再问你们：‘有甚么病？’恐怕你们没有一个能答得出来的罢！有甚么病，你不说出病由来，我怎么下手？你不说，我有甚么办法呢？你们少许知道一点，说出一点来，我也可以给药你吃。但是，你一点不知道，我还有甚么办法？师傅们！有了这种大病不知道，都是背道而驰，越跑越远。你们当中还有几位以为：‘说甚么大病、小病，我们来，是看看家风的；来，是当当参学的，加香、打七的格式看一点，知道一点就是了。’差不多有好几位都是这样子想法的。因为，你们不彻底知道自己有个不得了的大病，非医不可的大病。只有在你们彻底知道有个甚么大病之后，你们才能够知道这个病的厉害，非医不可，要吃药的。倘使这个病你们不知道，还说甚么吃药？这个医院到不要住了。因为，不知道自己有病便不关痛痒，不吃药好像也没有甚么事，还要住医院做甚么呢？现在我告诉你们：这个大病，就是‘生死大病’！这个大病，一定要医，一定要吃药的！
你们要晓得：今天能够到这个地方来，是不容易的，是在往昔劫中培植来的。这个人身是不容易得到的，在异类中一去就是几大劫，今天好容易得到这个人身，我就把他空过了，岂不辜负了前世的培植！要晓得：人身并不是常久的，就是一百年，现在我们已过了几十年，以后的光阴有多少日子？况人生只在呼吸之间，一口气不来，下去便很苦了。现在我们既然遇到了这一种好机缘，就应当切切实实的来办一下子，才不辜负我们为人一场；才知道生死是我们的大病。这个生死大病，不同世间的病，非吃‘念佛是谁’的药不可。
各人提起‘念佛是谁’来──参！
又是半天喋喋不休的工作☞
学校上周开始调整安排，后两周的课都排到周日上了，据说元旦过后就可以放假了，倒也不错。
语重心长搜肠刮肚诲人不倦
但愿现在的年轻人能够有所收获
生必有法生无定法生必得法
~下课后赶去拼车马不停蹄回归城里，还要自掏腰包付车费。这个境遇有时候很影响我抒情。
好在司机是中医学院教《黄帝内经》的美女老师，我坐在副驾驶上，后排还有一个心理学院老师，化工学院老师，机械学院老师。
司机说头一次坐满员，很有成就感，我问是不是像班里学生出全勤的那种感觉?[奸笑]
刚刚驶出大门，我就开玩笑说都坐好了，开始上课，来来来，先用英语做个自我介绍。于是五个原本互不相识的人瞬间活跃起来。一路畅聊，聊聊灵枢素问异装癖BMW还有化学实验室的安全等话题，感慨着这样奔波会把我们都锻炼成铁娘子，欢声笑语中时间飞逝，我说我都得写封感谢信给校领导送去了，感谢他们决定搬家让我们平白无故多了很多乐趣。
下车的时候小美女司机说我太好玩了，嘿嘿，本姐姐自娱自乐本领世界领先。
建设路上下了车扫个哈啰小电驴子，一路从东走到西狂奔回家。仍不忘赏一赏路上的风景，铂尔曼花园酒店的草坪很美，但不让进去踩。
回到家，涛哥做好的白菜粉丝红烧肉馅儿的大蒸饺，一口气吃了仨。
百合花又盛开了两朵。 https://t.cn/R2WxXZe
学校上周开始调整安排，后两周的课都排到周日上了，据说元旦过后就可以放假了，倒也不错。
语重心长搜肠刮肚诲人不倦
但愿现在的年轻人能够有所收获
生必有法生无定法生必得法
~下课后赶去拼车马不停蹄回归城里，还要自掏腰包付车费。这个境遇有时候很影响我抒情。
好在司机是中医学院教《黄帝内经》的美女老师，我坐在副驾驶上，后排还有一个心理学院老师，化工学院老师，机械学院老师。
司机说头一次坐满员，很有成就感，我问是不是像班里学生出全勤的那种感觉?[奸笑]
刚刚驶出大门，我就开玩笑说都坐好了，开始上课，来来来，先用英语做个自我介绍。于是五个原本互不相识的人瞬间活跃起来。一路畅聊，聊聊灵枢素问异装癖BMW还有化学实验室的安全等话题，感慨着这样奔波会把我们都锻炼成铁娘子，欢声笑语中时间飞逝，我说我都得写封感谢信给校领导送去了，感谢他们决定搬家让我们平白无故多了很多乐趣。
下车的时候小美女司机说我太好玩了，嘿嘿，本姐姐自娱自乐本领世界领先。
建设路上下了车扫个哈啰小电驴子，一路从东走到西狂奔回家。仍不忘赏一赏路上的风景，铂尔曼花园酒店的草坪很美，但不让进去踩。
回到家，涛哥做好的白菜粉丝红烧肉馅儿的大蒸饺，一口气吃了仨。
百合花又盛开了两朵。 https://t.cn/R2WxXZe
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