睡梦中回到儿时的家中，细碎的雨下个不停，分不清是白天还是黑夜，我将胳膊伸进冰冷的雨里，想关上那扇有些生锈的窗户，却硬生生卡住了，只见灯光倒映在护城河水里，被雨敲得稀碎，瞧了一眼墙上的钟，距离与客户约的时间已不足1小时，着急出门，翻遍家中角落却找不到一把伞，二环路上车水马龙，我等的公交车却迟迟不肯来，挥手拦出租也没有一辆停靠，望了望天，心里想这天怎么还不亮呢？缓缓睁眼，见十一月的微光已从缝隙透了进来，心底忍不住哼唱娃娃的那句歌词：秋已凉有没有多添加衣裳～

在口腔临床治疗中，特别是在根管的消毒杀菌过程中，我们经常会用到次氯酸钠(（NaClO）洗液。可是，随之而来的各种问题，也需要引起我们的重视。我们来看一个案例

患者，女，41岁，在根管治疗中使用3%次氯酸钠作为冲洗液，1h后出现嘴唇烧灼感及剧烈疼痛，8h后出现舌下及颏下筋膜间隙肿胀使舌体抬高导致上呼吸道阻塞，后3d被插管机械通气，数日后痊愈，整个过程没有任何皮肤坏死及神经损伤。


①开始时肿胀范围较小，可见下唇明显肿胀


②舌下及颏下筋膜间隙肿胀，造成呼吸道阻塞


③41牙唇侧牙龈处的深大溃疡

诊断、处理

由于患者肿胀严重，考虑为过敏反应，急救静脉滴注100mg量的氢化可的松，之后肿胀继续蔓延，将患者转入ICU急救，插管机械通气，3d拔管后发现患者41牙唇侧黏膜处可见一巨大溃疡，约2*1cm，深达骨面，无神经异常。继续于ICU中治疗直至痊愈。

此病例告知我们在根管治疗过程中，尽量使用橡皮樟等隔离方式进行操作，虽然次氯酸钠是一个较安全的冲洗液，但却不能保证，还是有可能会造成严重并危及生命的并发症，早期识别和管理对患者的安全至关重要。


如何正确使用次氯酸钠进行根管冲洗
次氯酸钠（NaClO）是一种高效快速的广谱抗菌剂，不同浓度的NaClO 能有效抑制金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌、枯草杆菌以及白色念珠菌的生长，0 .5% 以上的 NaClO 能在 15 s 内消灭牙髓卟啉单胞菌、牙龈卟啉单胞菌和中间普雷沃菌（革兰阴性厌氧菌）。

它的主要缺点包括：气味和味道令人难以接受、使服装掉色、玷污层的非有机成分难以清除、难以深入到根管系统的各个位置。最大的危险因素在于，次氯酸钠对组织的细胞毒性会引发严重的炎症反应，造成细胞的严重损坏。

CR曾经对1140名牙医做过一项调查，调查结果如下。

所使用的次氯酸钠（（NaClO）液浓度：大约55%的牙医使用浓度为5.25%的次氯酸钠溶液，37%的牙医浓度减半，使用2.5%的次氯酸钠溶液， 6%的牙医将次氯酸钠溶液稀释到1%， 2%或者其他的浓度。

事故的主要表现：80%的比例为突发的急剧疼痛、43%的比例为不慎吞咽、26%的比例出现过擦伤、 21%的比例是在根管封药时有大量的血液渗出、其他原因占11%经历过次氯酸钠（（NaClO）的医生中，有11%表示出现过严重的并发症。包括神经损伤、继发感染、黏膜和骨的坏疽以及牙关紧闭的情况。其中一位医生报道出现过气道受损。

原因：将次氯酸钠推出根尖孔，达到周围的重要组织，会导致严重的急性疼痛、肿胀、出血以及组织坏疽。造成这种结果的最主要原因是冲洗针头楔入并卡在根管当中，对冲洗液施加了过大的压力。所以在根管冲洗时，一定要小心。不要将更细的冲洗针头超过根尖封闭区。

治疗：立即采取措施并使用姑息疗法，这其中包括降低肿胀、控制疼痛、预防继发感染并保护气道。具体措施如下

通过冲洗用的注射器，尽可能的吸出多余的次氯酸钠。

立刻使用局麻药冲洗根管，或者使用含盐的溶液稀释次氯酸钠。

继续冲洗，直到血液停止流出，流出的全部为冲洗液。

局麻情况下，立刻给予止痛药缓解疼痛。

告知患者情况，使其安心。

患者应该在头24小时内保持冷敷，减轻肿胀。然后使用热敷促进受影响区域的血液循环。

立刻使用预防性抗生素

疼痛控制包括使用对乙酰氨基酚-含有麻醉成分，避免使用 ASA以及 NSAIDs，否则会加重出血的状况。

使用类固醇药物还有所争议。

严密监控气道状况、特别是口底的总体肿胀情况。

非常严重的情况：拨打急救电话或者请专家处理，使用外科的方法进行干预，才能清除以及切除坏疽的组织。

术后要频繁的回访并对病人进行监控。大部分的病例可以在几周内解决，能够继续完成根管治疗。


次氯酸钠的防护及注意事项
无论是临床检查还是影像学诊断，都要足够仔细。解剖的差异性也许是造成次氯酸钠推出根尖孔的主要原因。

使用橡皮障隔离患牙，橡皮障上好后最好试验下是否漏水。

使用次氯酸钠冲洗后，再次使用探针、扩大针和机括等锐器前，一定要盐水、双氧水大量冲洗，避免划破橡皮障，导致次氯酸钠流入口腔。

2类洞必须使用假壁充填，建议使用流动树脂，封闭效果优于水门汀。主要是避免次氯酸钠流出造成刺激，再者增加髓腔内次氯酸钠液体量，减少等待时间。

使用根测仪和X光片确定工作长度

次氯酸钠（NaClO）洗去除玷污层的效果非常好，但在根尖三分之一的作用主要靠冲洗针头深入的程度。使用更小的冲洗针头，短于工作长度2-3mm。可选的最小型号，比如皓齿(Ultradent) 的 Navitip31 配有双重侧方冲洗的针头。

在冲洗针头上使用橡皮片，确认深入根管内的长度。

绝不要让针头卡入根管内，一定要做到，能迅速将冲洗针头拔出。

冲洗的动作要足够温柔; 如果感觉到压力过大，要立刻停止。

使用尺寸恰当而且经过特殊设计的针头，能够与根管合适。使用侧方开口冲洗针头。

冲洗的注射针头要使用侧方开口的，并且在根管内要松，千万不要大力加压冲洗，根管口破坏的尤其需要注意，一旦次氯酸钠冲出根尖孔，会与产生严重疼痛反应，并且会造成2次感染，几年甚至十几年都不会愈合，令患者苦不堪言，国外的同行有赔偿超过100W美金的案例。

保证根管内的冲洗针头上下提拉，避免卡住。清洁效果更好，液体也能更容易的流出。

要保证根管的冠三分之一和中三分之一预备充分，使得冲洗液可以很方便的进入根尖三分之一。

荡洗时严格注意荡洗针的长度，要小心小心再小心。

在根管治疗的过程中，要调整并重新确认工作长度，尤其是弯曲根管。（根管长度在预备的过程中可能减少）。

临床提示：对于牙医来说，彻底的清理根管系统依然充满挑战。冲洗针头需要距离根尖2-3mm（工作长度）。次氯酸钠可以有效的冲洗根尖三分之一，使得液体得以充分交换，清理也能够非常充分。避免次氯酸钠造成的事故，不要将冲洗针头卡抱在根管内，使用超细的侧方开口针头，冲洗时还要做到上下提拉，避免卡住。

结论：

尽管已经十分小心谨慎，次氯酸钠事故造成的发病率和死亡率依旧需要各方的注意，并且需要更加重视。

次氯酸钠推出根尖孔造成的危险，没有特定的治疗方法可以处理。最好的方法还是防范，需要对根管解剖有一个非常准确的诊断。冲洗力度要轻柔，使用侧方冲洗针头，不要将针头卡入根管内。与根管的贴合程度必须松散。

如果发生了类似事故，最重要的是立刻识别情况，然后冲洗根管，使用盐溶液中和或者使用局麻药。支持性治疗包括保护气道、控制肿胀、提供止痛片、防止继发感染。

严重病例转诊，或者拨打急救电话

#宝宝成长记录# 2Y25D
早上一起来坐起，就双手拉着妈妈的手“妈妈起来冲奶”
中午自己坐着吃饭，吃了一半要起来，妈妈说要吃饱哦，等会肚子饿没有东西吃啊，这次就听进去了，坐下来又继续吃，把牛肉山药还有饭都吃完了，给点赞笑嘻嘻的。
听到姑姑叫妈妈嫂子，也自己在那叫“嫂子嫂子”，自己爬上推车里，叫妈妈“推知知”，妈妈在房间没有出来，自己就从阳台那里用脚蹬着倒车，还上了阳台门边的缝，直接就进来了，径直的把车开进房间（因为车有点大，前两天进来后车轮都会卡住门，这次似乎已经掌握了技巧）
进去又趴在枕头上叫说“妈妈推知知”，又说趴下“骑马”，后来自己一直玩也不肯睡，抱就跑，放下来躺也马上逃走，玩着玩着又分两次拉了便，接着又兴奋玩，笑嘻嘻，到妈妈都快要出门了还没睡，要睡了又突然睁开眼，妈妈没时间了，直接就起来准备出门，又突然想委屈，不过后来还是看着妈妈出门好好说拜拜，一出门也很快睡觉了。
下午妈妈一开门，跑来门口看到快递，兴奋得跺脚“递递递（第三声）”开了快递，看到零食，一直说山楂山楂开，妈妈说要先吃饭才有山楂吃，先放下吧。后来自己放下还拜拜，吃好饭，马上就念山楂，打开先给姑姑一根，给妈妈一根，自己再吃，吃了两根被拿走哭得，后来又给了只剩一根的袋子，拿着去阳台拿出来举起“月亮吃”
正玩着，洗衣机提示洗好衣服了，拿着盆说“dididi ”。
跟妈妈一起读卡片字，跟着读都能读出来，大部分的字都咬得还挺准。
十点半睡。