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【中医药文化】
明朝学者郑瑄在《昨非庵日纂》中,推举自己的养生诀是:“人大言,我小语;人多烦,我少记;人悸怖,我不怒。”并认为:“淡然无为,神气自满,此长生之药。”从中可以看出,他受道家“无为”养生观的影响十分明显。
(来源:《中医药文化在国外的传播》王秋安等著 责编:聂志轩)
【中医药文化】
明朝学者郑瑄在《昨非庵日纂》中,推举自己的养生诀是:“人大言,我小语;人多烦,我少记;人悸怖,我不怒。”并认为:“淡然无为,神气自满,此长生之药。”从中可以看出,他受道家“无为”养生观的影响十分明显。
(来源:《中医药文化在国外的传播》王秋安等著 责编:聂志轩)
“麻杏甘石汤”是一个治喘的方子,不是解表的
01
《伤寒论》中的
麻黄杏仁甘草石膏汤
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》
第63条:发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
第162条:下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子(仁)甘草石膏汤。
麻黄杏仁甘草石膏汤方
麻黄四两(去节) 杏仁五十个(去皮尖) 甘草二两(炙) 石膏半斤
上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
解析:根据《伤寒论》原文,麻杏甘石汤证,原为太阳中风(即桂枝汤证,从“不可更行桂枝汤”可知),或汗或下后,外邪入里化热(表邪已尽),而成邪热壅肺的汗出而喘。
其主证是:汗出而喘,无大热。
其病机是:邪热壅肺,肺气不降,故喘;里热炽盛,迫津外泄,故汗出。无大热,是体表无大热,因为热邪壅聚于肺,不能透达于外所致,但临床所见也有高热者。
还可以见到咳嗽、口渴、舌红、苔黄、脉数等。
其功效为:清宣肺热,降气平喘。
方义:麻黄味辛性温,宣肺平喘;石膏味辛甘性大寒,直清里热。
麻黄得石膏,则去其热性而存宣肺之功;石膏得麻黄,则清热而又有宣透之功,即所谓的清宣肺热。石膏倍于麻黄,是以清为主,清宣并用。
杏仁降气平喘,配麻黄以恢复肺气之宣降。甘草和中缓急,调和诸药。
石膏清肺热,针对的是致喘病因;麻杏宣降肺气,针对的是致喘的病机,肺热得清,肺气得以宣降,则喘自平,汗自止。
麻黄与石膏的配伍(石膏倍于麻黄)是清宣肺热的经典方法,也是治疗肺热壅盛致喘而汗出的最有效方法。
02
《方剂学》中的
麻黄杏仁甘草石膏汤
麻黄杏仁甘草石膏汤在《方剂学》中是辛凉解表剂的代表方,在高等中医药院校的《方剂学》教材中,麻黄杏仁甘草石膏汤是《下篇各论·第一章解表剂·第二节辛凉解表剂》中的第三个方。
下面是中国中医药出版社2012年12月版的《方剂学》教材中有关麻黄杏仁甘草石膏汤的内容。
功用:辛凉疏表,清肺平喘。
主治:外感风邪,邪热壅肺证。身热不解,有汗或无汗,咳逆气喘,甚则鼻煽,口渴,舌苔薄白或黄,脉浮数。
证治机理:本证是表邪入里化热,壅遏于肺,肺失宣降所致。
风寒之邪郁而化热入肺,或风热袭表,表邪不解而入里,热邪充斥内外,则身热不解、汗出、口渴、苔黄、脉数;
热壅于肺,肺失宣降,故咳逆气急,甚则鼻煽;
若表邪未尽,或肺气闭郁,则毛窍闭塞而无汗;
苔薄白,脉浮亦是表证未尽之征。治当清肺热,止咳喘,兼以疏表透邪。
方解:方中麻黄辛甘而温,宣肺平喘,解表散邪。《本草正义》曰:“麻黄轻清上浮,专疏肺郁,宣泄气机,是为治外感第一要药。虽曰解表,实为开肺;虽曰散寒,实为泄邪。风寒固得之而外散,即温热亦无不赖之以宣通。”
石膏辛甘大寒,清泄肺热以生津。二药相伍,一以宣肺为主,一以清肺为主,合而用之,既宣散肺中风热,又清宣肺中郁热,共为君药。
石膏倍于麻黄,相制为用,全方主以辛凉。麻黄得石膏,宣肺平喘而不助热;石膏得麻黄,清解肺热而不凉遏。
杏仁苦温,宣利肺气以平喘咳,与麻黄相配则宣降相因,与石膏相伍则清肃协同,是为臣药。炙甘草既能益气和中,又防石膏寒凉伤中,更能调和于寒热宣降之间,为佐使药。
四药合用,共奏辛凉宣肺,清热平喘之功。
配伍特点:本方辛温与寒凉相伍,共成辛凉之剂,宣肺不助热,清肺而不凉遏。
辨证要点:本方为治疗表邪未解,邪热壅肺而致喘咳之基础方。因石膏倍麻黄,其功用重在清肺热,不在发汗,所以临床应用以发热、喘咳、苔黄、脉数为辨证要点。
一
从上述《方剂学》中关于麻黄杏仁甘草石膏汤的内容,有以下问题需要质疑。
第一,既然将麻黄杏仁甘草石膏汤放在“解表剂“中,为什么其功能不说是“辛凉解表”,而要说成是“辛凉疏表”?二者究竟是相同,还是不同?
第二,凭什么说麻黄杏仁甘草石膏汤的功用是“辛凉疏表”?张仲景是这么认为的吗?
第三,本方“主治”中的“外感风邪”是什么?有什么表现?根据是什么?《伤寒论》中有这样的记载吗?
第四,“证治机理”中的“若表邪未尽,或肺气闭郁,则毛窍闭塞而无汗;苔薄白,脉浮亦是表证未尽之征。”这些是麻黄杏仁甘草石膏汤证原本的表现吗?
第五,“方解”中说:“方中麻黄辛甘而温,宣肺平喘,解表散邪。”麻黄杏仁甘草石膏汤证有表邪吗?方中用麻黄是为了解表吗?
第六,“方解”中说:“二药相伍,一以宣肺为主,一以清肺为主,合而用之,既宣散肺中风热,又清宣肺中郁热,共为君药。”肺中的风热是什么热?肺中的郁热又是什么热?二者怎么区别?
第七,“方解”中说:“四药合用,共奏辛凉宣肺,清热平喘之功。”怎么麻黄杏仁甘草石膏汤的功用又变成“辛凉宣肺”了?
这个“辛凉宣肺”和“辛凉解表”、“辛凉疏表”是相同,还是不同?如果是相同的,为什么要用这么多的名称呢?如果是不同的,为什么它们可以针对同一件事?
第八,“辨证要点”说:“本方为治疗表邪未解,邪热壅肺而致喘咳之基础方”,又说“临床应用以发热、喘咳、苔黄、脉数为辨证要点”。这“发热、喘咳、苔黄、脉数”代表的是表邪未解吗?
第九,最根本的问题是,有哪位医生用麻黄杏仁甘草石膏汤是以解表为目的的呢?
二
因此,长期以来,不断有学者提出,应将麻黄杏仁甘草石膏汤归入“清热剂”中的“清脏腑热剂”一节。
由于麻黄是辛温解表的主药,有人通过调整麻黄与石膏的用量比例可以发挥麻黄的解表作用,但是,即便如此,也不能认为麻黄杏仁甘草石膏汤是所谓的“辛凉解表”,也应当是解表清里并用,《伤寒论》中已有成例在先,如大青龙汤证。
然而,要明确的是,如此一来,已经不是麻黄杏仁甘草石膏汤证的原意了,而是对原方证的扩展和延伸。因为,麻黄杏仁甘草石膏汤证只以肺热而喘为准,没有表证。
03
麻黄杏仁甘草石膏汤
医案分析
一
刘渡舟医案
(《刘渡舟临证医案精选》1996:21)
张某某,男18岁。
患喘证颇剧,已有五六日之久,询其疾因为与同学游北海公园时失足落水,经救上岸则一身衣服尽湿,乃晒衣挂于树上,时值深秋,金风送冷,因而感寒。
请医诊治,曾用发汗之药,外感虽解,而变为喘息,撷肚耸肩,病情为剧。
其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效,经人介绍延余诊治。
切其脉滑数,舌苔薄黄。余曰:肺热作喘,用生石膏清热凉肺,本为正治之法,然不用麻黄之治喘以解肺系之急,则石膏弗所能止。
乃于原方加麻黄4克,服1剂喘减,又服1剂而愈。
按:本案虽因落水受寒而起,但经用发汗之药,外感已解而变为喘,在石膏等清肺药中加小量麻黄,当然不是为了解表,而是为了宣肺。
二
俞长荣医案
(《伤寒论汇要分析》,福建科学技术出版社,1984)
邱某,患肺炎,高热不退,咳嗽频剧,呼吸喘促,胸膈疼痛,痰中夹有浅褐色血液,间有谵妄如见鬼状,请我及某医师会诊。
患者体温40度,脉象洪大。我拟给与麻杏甘石汤,某医师不大同意。他认为痰中夹血难胜麻黄辛散,主张注射青霉素兼进白虎汤。
我说,此证注射青霉素固未尝不可,但用之少量无效,用大量则病家负担不起(时在50年代中期)。至于白虎汤似嫌太早,因白虎汤清热见长,而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。
此证高热喘促,是热邪迫肺,痰中夹血,血色带褐,胸膈疼痛,均系内热壅盛肺气闭塞之故。正宜麻黄、杏仁宣肺气,疏肺邪,石膏清里热,甘草和中缓急。经过商讨,遂决定用本方。
石膏72克,麻黄9克,杏仁9克,甘草6克,水煎,分3次服,每隔1小时服1次。
服1剂后,证状减约十之七八,后分别用蒌贝温胆汤、生脉散合泻白散2剂,恢复健康。
按:本案证只有肺热,没有表证,用麻黄9克配72克石膏,只是为了宣肺,不是为了解表。
(北京中医药大学肖相如)
01
《伤寒论》中的
麻黄杏仁甘草石膏汤
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》
第63条:发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
第162条:下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子(仁)甘草石膏汤。
麻黄杏仁甘草石膏汤方
麻黄四两(去节) 杏仁五十个(去皮尖) 甘草二两(炙) 石膏半斤
上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
解析:根据《伤寒论》原文,麻杏甘石汤证,原为太阳中风(即桂枝汤证,从“不可更行桂枝汤”可知),或汗或下后,外邪入里化热(表邪已尽),而成邪热壅肺的汗出而喘。
其主证是:汗出而喘,无大热。
其病机是:邪热壅肺,肺气不降,故喘;里热炽盛,迫津外泄,故汗出。无大热,是体表无大热,因为热邪壅聚于肺,不能透达于外所致,但临床所见也有高热者。
还可以见到咳嗽、口渴、舌红、苔黄、脉数等。
其功效为:清宣肺热,降气平喘。
方义:麻黄味辛性温,宣肺平喘;石膏味辛甘性大寒,直清里热。
麻黄得石膏,则去其热性而存宣肺之功;石膏得麻黄,则清热而又有宣透之功,即所谓的清宣肺热。石膏倍于麻黄,是以清为主,清宣并用。
杏仁降气平喘,配麻黄以恢复肺气之宣降。甘草和中缓急,调和诸药。
石膏清肺热,针对的是致喘病因;麻杏宣降肺气,针对的是致喘的病机,肺热得清,肺气得以宣降,则喘自平,汗自止。
麻黄与石膏的配伍(石膏倍于麻黄)是清宣肺热的经典方法,也是治疗肺热壅盛致喘而汗出的最有效方法。
02
《方剂学》中的
麻黄杏仁甘草石膏汤
麻黄杏仁甘草石膏汤在《方剂学》中是辛凉解表剂的代表方,在高等中医药院校的《方剂学》教材中,麻黄杏仁甘草石膏汤是《下篇各论·第一章解表剂·第二节辛凉解表剂》中的第三个方。
下面是中国中医药出版社2012年12月版的《方剂学》教材中有关麻黄杏仁甘草石膏汤的内容。
功用:辛凉疏表,清肺平喘。
主治:外感风邪,邪热壅肺证。身热不解,有汗或无汗,咳逆气喘,甚则鼻煽,口渴,舌苔薄白或黄,脉浮数。
证治机理:本证是表邪入里化热,壅遏于肺,肺失宣降所致。
风寒之邪郁而化热入肺,或风热袭表,表邪不解而入里,热邪充斥内外,则身热不解、汗出、口渴、苔黄、脉数;
热壅于肺,肺失宣降,故咳逆气急,甚则鼻煽;
若表邪未尽,或肺气闭郁,则毛窍闭塞而无汗;
苔薄白,脉浮亦是表证未尽之征。治当清肺热,止咳喘,兼以疏表透邪。
方解:方中麻黄辛甘而温,宣肺平喘,解表散邪。《本草正义》曰:“麻黄轻清上浮,专疏肺郁,宣泄气机,是为治外感第一要药。虽曰解表,实为开肺;虽曰散寒,实为泄邪。风寒固得之而外散,即温热亦无不赖之以宣通。”
石膏辛甘大寒,清泄肺热以生津。二药相伍,一以宣肺为主,一以清肺为主,合而用之,既宣散肺中风热,又清宣肺中郁热,共为君药。
石膏倍于麻黄,相制为用,全方主以辛凉。麻黄得石膏,宣肺平喘而不助热;石膏得麻黄,清解肺热而不凉遏。
杏仁苦温,宣利肺气以平喘咳,与麻黄相配则宣降相因,与石膏相伍则清肃协同,是为臣药。炙甘草既能益气和中,又防石膏寒凉伤中,更能调和于寒热宣降之间,为佐使药。
四药合用,共奏辛凉宣肺,清热平喘之功。
配伍特点:本方辛温与寒凉相伍,共成辛凉之剂,宣肺不助热,清肺而不凉遏。
辨证要点:本方为治疗表邪未解,邪热壅肺而致喘咳之基础方。因石膏倍麻黄,其功用重在清肺热,不在发汗,所以临床应用以发热、喘咳、苔黄、脉数为辨证要点。
一
从上述《方剂学》中关于麻黄杏仁甘草石膏汤的内容,有以下问题需要质疑。
第一,既然将麻黄杏仁甘草石膏汤放在“解表剂“中,为什么其功能不说是“辛凉解表”,而要说成是“辛凉疏表”?二者究竟是相同,还是不同?
第二,凭什么说麻黄杏仁甘草石膏汤的功用是“辛凉疏表”?张仲景是这么认为的吗?
第三,本方“主治”中的“外感风邪”是什么?有什么表现?根据是什么?《伤寒论》中有这样的记载吗?
第四,“证治机理”中的“若表邪未尽,或肺气闭郁,则毛窍闭塞而无汗;苔薄白,脉浮亦是表证未尽之征。”这些是麻黄杏仁甘草石膏汤证原本的表现吗?
第五,“方解”中说:“方中麻黄辛甘而温,宣肺平喘,解表散邪。”麻黄杏仁甘草石膏汤证有表邪吗?方中用麻黄是为了解表吗?
第六,“方解”中说:“二药相伍,一以宣肺为主,一以清肺为主,合而用之,既宣散肺中风热,又清宣肺中郁热,共为君药。”肺中的风热是什么热?肺中的郁热又是什么热?二者怎么区别?
第七,“方解”中说:“四药合用,共奏辛凉宣肺,清热平喘之功。”怎么麻黄杏仁甘草石膏汤的功用又变成“辛凉宣肺”了?
这个“辛凉宣肺”和“辛凉解表”、“辛凉疏表”是相同,还是不同?如果是相同的,为什么要用这么多的名称呢?如果是不同的,为什么它们可以针对同一件事?
第八,“辨证要点”说:“本方为治疗表邪未解,邪热壅肺而致喘咳之基础方”,又说“临床应用以发热、喘咳、苔黄、脉数为辨证要点”。这“发热、喘咳、苔黄、脉数”代表的是表邪未解吗?
第九,最根本的问题是,有哪位医生用麻黄杏仁甘草石膏汤是以解表为目的的呢?
二
因此,长期以来,不断有学者提出,应将麻黄杏仁甘草石膏汤归入“清热剂”中的“清脏腑热剂”一节。
由于麻黄是辛温解表的主药,有人通过调整麻黄与石膏的用量比例可以发挥麻黄的解表作用,但是,即便如此,也不能认为麻黄杏仁甘草石膏汤是所谓的“辛凉解表”,也应当是解表清里并用,《伤寒论》中已有成例在先,如大青龙汤证。
然而,要明确的是,如此一来,已经不是麻黄杏仁甘草石膏汤证的原意了,而是对原方证的扩展和延伸。因为,麻黄杏仁甘草石膏汤证只以肺热而喘为准,没有表证。
03
麻黄杏仁甘草石膏汤
医案分析
一
刘渡舟医案
(《刘渡舟临证医案精选》1996:21)
张某某,男18岁。
患喘证颇剧,已有五六日之久,询其疾因为与同学游北海公园时失足落水,经救上岸则一身衣服尽湿,乃晒衣挂于树上,时值深秋,金风送冷,因而感寒。
请医诊治,曾用发汗之药,外感虽解,而变为喘息,撷肚耸肩,病情为剧。
其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效,经人介绍延余诊治。
切其脉滑数,舌苔薄黄。余曰:肺热作喘,用生石膏清热凉肺,本为正治之法,然不用麻黄之治喘以解肺系之急,则石膏弗所能止。
乃于原方加麻黄4克,服1剂喘减,又服1剂而愈。
按:本案虽因落水受寒而起,但经用发汗之药,外感已解而变为喘,在石膏等清肺药中加小量麻黄,当然不是为了解表,而是为了宣肺。
二
俞长荣医案
(《伤寒论汇要分析》,福建科学技术出版社,1984)
邱某,患肺炎,高热不退,咳嗽频剧,呼吸喘促,胸膈疼痛,痰中夹有浅褐色血液,间有谵妄如见鬼状,请我及某医师会诊。
患者体温40度,脉象洪大。我拟给与麻杏甘石汤,某医师不大同意。他认为痰中夹血难胜麻黄辛散,主张注射青霉素兼进白虎汤。
我说,此证注射青霉素固未尝不可,但用之少量无效,用大量则病家负担不起(时在50年代中期)。至于白虎汤似嫌太早,因白虎汤清热见长,而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。
此证高热喘促,是热邪迫肺,痰中夹血,血色带褐,胸膈疼痛,均系内热壅盛肺气闭塞之故。正宜麻黄、杏仁宣肺气,疏肺邪,石膏清里热,甘草和中缓急。经过商讨,遂决定用本方。
石膏72克,麻黄9克,杏仁9克,甘草6克,水煎,分3次服,每隔1小时服1次。
服1剂后,证状减约十之七八,后分别用蒌贝温胆汤、生脉散合泻白散2剂,恢复健康。
按:本案证只有肺热,没有表证,用麻黄9克配72克石膏,只是为了宣肺,不是为了解表。
(北京中医药大学肖相如)
“厥阴病”的本质 | 辨厥阴病脉证并治系列(一)
温馨提示:
今天开始将为大家连载肖相如老师对于《伤寒论》厥阴病篇的整体认识,敬请期待!
1
厥阴病概说
厥阴病是伤寒最后的厥证阶段。
伤寒六经病各有提纲条文,用以提示六经病的实质。
根据太阳、阳明、少阳、太阴、少阴病提纲所描述证候,均较明确地提示了各经病的实质,唯厥阴病篇提纲证所论述的证候不能概括厥阴病的本质,故而厥阴篇为历代研究伤寒学者所注意,然众说纷纭,莫衷一是,故陆渊雷说:“伤寒厥阴篇竟成千古疑案。”
一
厥阴病篇共有56条原文,其中有31条原文53次提到“厥”,可见,“厥”是厥阴病篇的主题。
厥阴包括足厥阴肝与手厥阴心包两经两脏。
肝主疏泄,喜条达,藏血,舍魂,在体合筋。心包为心之宫城,代心用事。
《素问·至真要大论》曰:“厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也。”
高士宗的《素问直解》解释为:“由太而少,则终有厥阴,有太阴之阴,少阴之阴,两阴交尽,故曰厥阴。”说明厥阴为三阴之尽。
《素问·阴阳类论》曰:“一阴至绝,作朔晦。”
厥阴为阴至尽,故算至绝,阴尽则阳生,阳生是朔,阴尽是晦,故曰作朔晦,指厥阴具有阴中有阳,阴尽阳生的特点。
《灵枢·阴阳系日月》曰:“戌者九月,主右足之厥阴。亥者十月,主左足之厥阴。此两阴交尽,故曰厥阴。”
戌亥为地支之尽,遇子则阳气来复,故曰厥阴。
厥阴为人体阴阳之气交替转换的阶段,可以将其概括为:两阴交尽,谓之厥阴;阴极阳生,极而复返,这是厥阴的生理。
二
厥阴病是伤寒最后的厥证阶段。
外感病的发生是从太阳开始的,因为太阳主表,外邪不经太阳则无由进入人体;
外感病的死亡则在厥阴,因为厥阴是人体阴阳之气交替转换的阶段,厥阴病乃人体阴阳之气不能正常交替,即所谓“阴阳气不相顺接”。
阴阳气不相顺接的临床特征就是“厥”,“阴阳气不相顺接”的再发展就是“阴阳离决”,即死亡。
厥阴病篇讨论了很多种厥,但厥阴病主要是热厥和寒厥,厥阴病是从热厥开始的。其他的厥是为了和厥阴病鉴别。
另外,要强调一点的是,如果厥阴病讨论的是厥,则326条不能作为厥阴病的提纲,因为这条原文并没有揭示厥阴病的本质特征,与之相关联的是,乌梅丸不是厥阴病的主方。
2
厥阴病纲要
【原文】
凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷者是也。(337)
【讲解】
“阴阳气不相顺接”为厥的病机,乃阴阳气失去相对的平衡,不能相互贯通的结果。
结合厥阴的特征(阴极阳生,极而复返)和厥的特征(手足逆冷),而所有阴阳经的交接都在手足,所以这里的“阴阳气”应该是以经络之气为代表的阴阳之气。
“手足逆冷”既是“厥”的定义,也是其特点。
时振声教授认为,手足逆冷是手足冷向肘膝关节方向发展,即手足冷向心性的逆向发展,这是人体阳气逐渐衰竭,阴阳即将离决的征兆。
人体温度的维持依赖于血液循环,心脏是血液循环的动力,如果手足冷逆向发展,那是心脏功能衰竭的表现。
《黄帝内经·灵枢·厥病篇》中有“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”的记载。
其所描述的病情就是手足冰冷青紫,向肘膝关节方向逆向发展,就是《伤寒论》所说的“厥”,相当于现在西医学中的心肌梗死所致的心源性休克,是十分危重的疾病,大多数预后不良。
在《伤寒论》中,还有逆冷、厥冷、厥逆、厥寒等,和厥的意思相同。
手足冷(或手足寒),仅仅是手足的寒冷,寒冷没有向肘膝关节方向逆向发展。这是手足冷和厥的临床区别。
在病机上,手足冷是阳虚不能温煦四肢,厥则阴阳气不相顺接。阳虚只是阳气量的减少,阴阳气不相顺接则是阴阳有离决的趋势。
需要注意的是,阳气的虚衰不断加重,由虚而脱的时候,就是发展为阴阳气不相顺接了。
所以,太阴病的脾阳虚,少阴病的心肾阳虚,是可以演变成厥阴病的寒厥的。
在《伤寒论》中,三阳病可以根据发热的特征进行区别,即太阳病是发热恶寒,阳明病是发热恶热(即发热不恶寒),少阳病是往来寒热。
三阴病可以根据手足的寒温来区别,即太阴病是手足自温,少阴病是手足寒,厥阴病是手足厥。
《内经》中有14种厥,如大厥、煎厥、薄厥、血厥等,但各有特征,范围广泛,包括昏厥在内。
就寒厥、热厥而言,寒厥与伤寒略同,而热厥则不同,其表现为手足热,其病机为阴气衰于下,治宜壮水之主。厥证的定义始于仲景,沿用至今。
本条从病机与证候上阐明了厥的定义,而厥阴病就是厥,故此条当比第326条更适合作为厥阴病的提纲。
3
厥阴病欲解时
【原文】
厥陰病欲解時,從丑至卯上。(328)
【词解】
从丑至卯上:即丑、寅、卯三个时辰,现在的凌晨1点至早上7点,共6个小时。
【讲解】
丑、寅、卯乃自然界阳气生发之时,厥阴为阴极阳生,极而复返的阶段,厥阴病则是阴极而阳不能生,阴阳气不相顺接。
丑、寅、卯时得自然界的阳气之助,使阳气生发,有利于阴阳气的顺接,故为厥阴病的欲解时。
仲景在《伤寒论》三阳三阴各篇均设一欲解时,至今诸家未明确其所承是何种学说,他书均未见相关论述,值得存疑,认真研究,不得以简略而忽视。
(北京中医药大学肖相如)
温馨提示:
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厥阴病概说
厥阴病是伤寒最后的厥证阶段。
伤寒六经病各有提纲条文,用以提示六经病的实质。
根据太阳、阳明、少阳、太阴、少阴病提纲所描述证候,均较明确地提示了各经病的实质,唯厥阴病篇提纲证所论述的证候不能概括厥阴病的本质,故而厥阴篇为历代研究伤寒学者所注意,然众说纷纭,莫衷一是,故陆渊雷说:“伤寒厥阴篇竟成千古疑案。”
一
厥阴病篇共有56条原文,其中有31条原文53次提到“厥”,可见,“厥”是厥阴病篇的主题。
厥阴包括足厥阴肝与手厥阴心包两经两脏。
肝主疏泄,喜条达,藏血,舍魂,在体合筋。心包为心之宫城,代心用事。
《素问·至真要大论》曰:“厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也。”
高士宗的《素问直解》解释为:“由太而少,则终有厥阴,有太阴之阴,少阴之阴,两阴交尽,故曰厥阴。”说明厥阴为三阴之尽。
《素问·阴阳类论》曰:“一阴至绝,作朔晦。”
厥阴为阴至尽,故算至绝,阴尽则阳生,阳生是朔,阴尽是晦,故曰作朔晦,指厥阴具有阴中有阳,阴尽阳生的特点。
《灵枢·阴阳系日月》曰:“戌者九月,主右足之厥阴。亥者十月,主左足之厥阴。此两阴交尽,故曰厥阴。”
戌亥为地支之尽,遇子则阳气来复,故曰厥阴。
厥阴为人体阴阳之气交替转换的阶段,可以将其概括为:两阴交尽,谓之厥阴;阴极阳生,极而复返,这是厥阴的生理。
二
厥阴病是伤寒最后的厥证阶段。
外感病的发生是从太阳开始的,因为太阳主表,外邪不经太阳则无由进入人体;
外感病的死亡则在厥阴,因为厥阴是人体阴阳之气交替转换的阶段,厥阴病乃人体阴阳之气不能正常交替,即所谓“阴阳气不相顺接”。
阴阳气不相顺接的临床特征就是“厥”,“阴阳气不相顺接”的再发展就是“阴阳离决”,即死亡。
厥阴病篇讨论了很多种厥,但厥阴病主要是热厥和寒厥,厥阴病是从热厥开始的。其他的厥是为了和厥阴病鉴别。
另外,要强调一点的是,如果厥阴病讨论的是厥,则326条不能作为厥阴病的提纲,因为这条原文并没有揭示厥阴病的本质特征,与之相关联的是,乌梅丸不是厥阴病的主方。
2
厥阴病纲要
【原文】
凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷者是也。(337)
【讲解】
“阴阳气不相顺接”为厥的病机,乃阴阳气失去相对的平衡,不能相互贯通的结果。
结合厥阴的特征(阴极阳生,极而复返)和厥的特征(手足逆冷),而所有阴阳经的交接都在手足,所以这里的“阴阳气”应该是以经络之气为代表的阴阳之气。
“手足逆冷”既是“厥”的定义,也是其特点。
时振声教授认为,手足逆冷是手足冷向肘膝关节方向发展,即手足冷向心性的逆向发展,这是人体阳气逐渐衰竭,阴阳即将离决的征兆。
人体温度的维持依赖于血液循环,心脏是血液循环的动力,如果手足冷逆向发展,那是心脏功能衰竭的表现。
《黄帝内经·灵枢·厥病篇》中有“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”的记载。
其所描述的病情就是手足冰冷青紫,向肘膝关节方向逆向发展,就是《伤寒论》所说的“厥”,相当于现在西医学中的心肌梗死所致的心源性休克,是十分危重的疾病,大多数预后不良。
在《伤寒论》中,还有逆冷、厥冷、厥逆、厥寒等,和厥的意思相同。
手足冷(或手足寒),仅仅是手足的寒冷,寒冷没有向肘膝关节方向逆向发展。这是手足冷和厥的临床区别。
在病机上,手足冷是阳虚不能温煦四肢,厥则阴阳气不相顺接。阳虚只是阳气量的减少,阴阳气不相顺接则是阴阳有离决的趋势。
需要注意的是,阳气的虚衰不断加重,由虚而脱的时候,就是发展为阴阳气不相顺接了。
所以,太阴病的脾阳虚,少阴病的心肾阳虚,是可以演变成厥阴病的寒厥的。
在《伤寒论》中,三阳病可以根据发热的特征进行区别,即太阳病是发热恶寒,阳明病是发热恶热(即发热不恶寒),少阳病是往来寒热。
三阴病可以根据手足的寒温来区别,即太阴病是手足自温,少阴病是手足寒,厥阴病是手足厥。
《内经》中有14种厥,如大厥、煎厥、薄厥、血厥等,但各有特征,范围广泛,包括昏厥在内。
就寒厥、热厥而言,寒厥与伤寒略同,而热厥则不同,其表现为手足热,其病机为阴气衰于下,治宜壮水之主。厥证的定义始于仲景,沿用至今。
本条从病机与证候上阐明了厥的定义,而厥阴病就是厥,故此条当比第326条更适合作为厥阴病的提纲。
3
厥阴病欲解时
【原文】
厥陰病欲解時,從丑至卯上。(328)
【词解】
从丑至卯上:即丑、寅、卯三个时辰,现在的凌晨1点至早上7点,共6个小时。
【讲解】
丑、寅、卯乃自然界阳气生发之时,厥阴为阴极阳生,极而复返的阶段,厥阴病则是阴极而阳不能生,阴阳气不相顺接。
丑、寅、卯时得自然界的阳气之助,使阳气生发,有利于阴阳气的顺接,故为厥阴病的欲解时。
仲景在《伤寒论》三阳三阴各篇均设一欲解时,至今诸家未明确其所承是何种学说,他书均未见相关论述,值得存疑,认真研究,不得以简略而忽视。
(北京中医药大学肖相如)
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