#97 2022.1.12
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【冒名住院、过度诊疗、超标准收费……#黑龙江省医保局曝光13例典型案例#】 近日，龙头新闻·生活报记者从黑龙江省医保局获悉，省医保局曝光2021年第三期典型案例13例。
一、哈尔滨百姓口腔门诊部将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算案
经哈尔滨市医疗保障局调查检查，哈尔滨百姓口腔门诊部在为参保人员提供服务过程中，将在其他医疗机构发生的诊疗费用通过本定点医疗机构上传结算，涉及2人次，违规金额4000元。哈尔滨市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《哈尔滨市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》和《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（四）款规定，对其作出解除服务协议、追回违规金额4000元、处以违规金额2倍罚款的决定。
二、齐齐哈尔市依安县王某路冒名住院案
经依安县医疗保障局调查检查，王某路因患脑出血盗用门某的医保凭证在依安县人民医院住院治疗，违规报销医保费用15395.3元。依安县医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、第九十四条规定，追回违规医保15395.3元，将该案移送公安机关处理。
三、牡丹江胃康胃肠病医院过度诊疗、超标准收费案
经牡丹江市医疗保障局调查检查，牡丹江胃康胃肠病医院存在过度诊疗、超标准收费等行为，涉及违规医保基金81121.88元。牡丹江市医疗保障局依据《牡丹江市医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条规定，责令限期整改存在问题、退回违规医保基金81121.88元、暂停医保服务协议3个月。
四、佳木斯民康医院超标准收取检查费用案
经佳木斯市医疗保障局调查检查，佳木斯民康医院将常规心电按照18导联心电进行收费，涉及违规医保基金4365.41元。佳木斯市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监管条例》第三十八条之规定，责令其改正违规行为，追回违规基金4365.41元，并处1倍罚款4365.41元。
五、大庆市参保人员陶某重复报销案
经大庆市医疗保障局大同分局调查检查，大庆市辖区参保人员陶某于2021年9月27日受他人雇佣于工地施工时被角磨机所伤，陶某受伤住院时陈述“在家用角磨机切割方钢时受伤”，并在《医保外伤情况上报表》中签字，其子陶某某在《大庆市医疗保险外伤人员信用承诺书》签字。陶某在提供劳务过程中受伤，属于《社会保险法》第三十条第（二）项应当由第三人负担的情形，陶某本次受伤所支出的费用不应纳入基本医疗保险基金支付的范围。大庆市医疗保障局大同分局追回违规医保基金6770.15元，将问题线索移交公安机关处理。
六、鸡西市大参林灵峰药房有限公司鸡冠区佳华大药房串换项目案
经鸡西市医疗保险服务中心调查检查，鸡西市大参林灵峰药房有限公司鸡冠区佳华大药房存在将医保目录之外保健品维生素C软糖和维生素C片串换目录内硝苯地平缓释片和安宫牛黄丸上传至医保系统行为。鸡西市医疗保险服务中心按照《鸡西市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十七条第（三）款的规定，拒付违规医保基金317元，解除该药店医保定点服务协议，扣除相应考核分数。
七、双鸭山市饶河县人民医院超标准、重复收费案
经饶河县医疗保险服务中心调查检查，饶河县人民医院存在“血压心电监测”“氧气吸入”超标准收费，爱惜康非吸收线、手术衣和换药包重复收费问题，涉及违规医保基金3066元。饶河县医疗保险服务中心依据《饶河县医疗保障定点医疗机构服务协议》第三十四条、第三十八条之规定，责令该院对违规问题立即整改，拒付违规医保基金3066元，扣除相应考核分数。
八、伊春市德馨堂医药连锁有限公司圆通店串换项目案
经伊春市医疗保障局调查检查，伊春市德馨堂医药连锁有限公司圆通店存在将怡成超越血糖仪（JPS-5型）串换成甲氨蝶呤片、盐酸二甲双胍片上传至医保结算系统结算行为。伊春市基本医疗保险经办服务中心依据《伊春市医疗保障定点零售药店服务协议范本(2020版)》第三十八条第(三)项规定，追回违规基金175元，解除该药店医保服务协议，扣除相应考核分数。
九、七台河市新兴区天康药店、新兴区鑫荣堂药店协助他人冒名购药案
经七台河市医疗保障局调查检查，2021年1月25日王某某社会保障卡丢失，被李某某拾到后，发现医保个人账户有2800元，且卡上写有密码，便伙同陈某某分别到七台河市新兴区天康药店和新兴区鑫荣堂药店冒名两次花费2800元购药。七台河市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，追回七台河市新兴区天康药店和新兴区鑫荣堂药店通过协助他人冒名购药骗取医基金2800元，处以骗取金额5倍的罚款，并将案件移送公安机关处理。李某某和陈某某以盗窃罪分别判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币2000元。
十、鹤岗市人民医院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算案
经鹤岗市医疗保障局核实，鹤岗市人民医院存在泮托拉唑钠注射液、舒肝宁注射液超限制用药申报医保结算违规行为，涉及医保基金13533.23元。鹤岗市医疗保险服务中心依据《鹤岗市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第七章第七十条规定，责令其限期整改，并追回违规医保基金13533.23元。
十一、黑河市北安市城郊乡建民村曙光卫生室虚构医疗服务案
经北安市医疗保障局调查检查，北安市城郊乡建民村曙光卫生室乡村医生李某倡于2020年通过伪造医疗文书、财务票据及凭证，虚构医疗服务“假就诊”骗取医保基金4431.87元。北安市医疗保障局、北安市医疗保险服务中心依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《2019年北安市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第七章第六十一条第（一）款规定，责令曙光卫生室退回违规医保基金4431.87元，并处违法所得3.5倍罚款15511.54元，解除北安市城郊乡建民村曙光卫生室服务协议，将该案移交北安市卫生健康局处理。
十二、绥化市青冈县王某某使用他人医疗保障凭证冒名购药案
青冈县医疗保障局通过大数据筛查比对发现，王某某使用3 名慢性病人的医保卡在多个定点医疗机构刷卡购药，核销金额基本医疗保险及救助金17695.79 元。青冈县医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条规定等相关规定，将该案移交公安机关处理，待调查终结后追回违规医保基金。
十三、大兴安岭地区人民医院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算案
经大兴安岭地区行政公署医疗保障局调查核实，大兴安岭地区人民医院存在违规使用医保限制用药、违规收费的行为，涉及医保基金432389.66元。大兴安岭地区医疗保险服务中心依据《大兴安岭地区医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第六十条规定，责令其限期整改，追回违规金额432389.66元。
版权声明：未经许可禁止以任何形式转载
记者：周琳
一、哈尔滨百姓口腔门诊部将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算案
经哈尔滨市医疗保障局调查检查，哈尔滨百姓口腔门诊部在为参保人员提供服务过程中，将在其他医疗机构发生的诊疗费用通过本定点医疗机构上传结算，涉及2人次，违规金额4000元。哈尔滨市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《哈尔滨市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》和《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（四）款规定，对其作出解除服务协议、追回违规金额4000元、处以违规金额2倍罚款的决定。
二、齐齐哈尔市依安县王某路冒名住院案
经依安县医疗保障局调查检查，王某路因患脑出血盗用门某的医保凭证在依安县人民医院住院治疗，违规报销医保费用15395.3元。依安县医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、第九十四条规定，追回违规医保15395.3元，将该案移送公安机关处理。
三、牡丹江胃康胃肠病医院过度诊疗、超标准收费案
经牡丹江市医疗保障局调查检查，牡丹江胃康胃肠病医院存在过度诊疗、超标准收费等行为，涉及违规医保基金81121.88元。牡丹江市医疗保障局依据《牡丹江市医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条规定，责令限期整改存在问题、退回违规医保基金81121.88元、暂停医保服务协议3个月。
四、佳木斯民康医院超标准收取检查费用案
经佳木斯市医疗保障局调查检查，佳木斯民康医院将常规心电按照18导联心电进行收费，涉及违规医保基金4365.41元。佳木斯市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监管条例》第三十八条之规定，责令其改正违规行为，追回违规基金4365.41元，并处1倍罚款4365.41元。
五、大庆市参保人员陶某重复报销案
经大庆市医疗保障局大同分局调查检查，大庆市辖区参保人员陶某于2021年9月27日受他人雇佣于工地施工时被角磨机所伤，陶某受伤住院时陈述“在家用角磨机切割方钢时受伤”，并在《医保外伤情况上报表》中签字，其子陶某某在《大庆市医疗保险外伤人员信用承诺书》签字。陶某在提供劳务过程中受伤，属于《社会保险法》第三十条第（二）项应当由第三人负担的情形，陶某本次受伤所支出的费用不应纳入基本医疗保险基金支付的范围。大庆市医疗保障局大同分局追回违规医保基金6770.15元，将问题线索移交公安机关处理。
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经饶河县医疗保险服务中心调查检查，饶河县人民医院存在“血压心电监测”“氧气吸入”超标准收费，爱惜康非吸收线、手术衣和换药包重复收费问题，涉及违规医保基金3066元。饶河县医疗保险服务中心依据《饶河县医疗保障定点医疗机构服务协议》第三十四条、第三十八条之规定，责令该院对违规问题立即整改，拒付违规医保基金3066元，扣除相应考核分数。
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记者：周琳
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