#孕妇7个月大出血4个派出所生命接力#为警察叔叔点赞[good]祝孕妈妈早日康复一切顺利#前置胎盘#《凶险性前置胎盘一例诊治体会》 1993年Chattopadhyay等提出凶险性前置胎盘的概念, 是指既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 且胎盘附着于子宫瘢痕处, 伴或不伴胎盘植入。其胎盘粘连、植入发生率高, 可引起致命性大出血, 甚至危及生命。凶险性前置胎盘临床处理需要多学科协助诊治, 早期诊断, 尽早到有医疗条件的医院住院、适时终止妊娠、做好围生期的处理是预防产后大出血, 保证母胎安全的重要条件。
病例资料
一、病史与体格检查
患者女, 34岁。因停经37周, 阴道流血半小时于2016年11月21日急诊收入院。患者平素月经规则, 月经周期30 d, 持续7 d, 末次月经2016年3月5日, 孕期无腹痛及阴道流血。2017年6月1日患者在本院彩色多普勒超声 (彩超) 提示NT值在正常范围内。2017年8月23日产科超声示孕24周, 胎盘位于后壁, 胎盘下缘贴近宫内口, 提示胎盘低置状态。2016年10月25日产科彩超:宫内妊娠, 33+周大小, 胎盘面积大, 部分性前置胎盘声像 (图1A) 。2017年11月11日产科彩超:宫内妊娠, 胎盘面积大, 前置胎盘声像 (图1B) 。患者入院当日下午5点无明显诱因出现阴道出血, 色鲜红, 量约1 000 ml, 无下腹痛, 无阴道流液, 自觉胎动正常。孕产史:孕3产1流产1, 2009年因胎膜早破剖宫产1子。
入院检查:体温36.5℃, 脉搏80次/分, 血压132/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 呼吸20次/分。发育正常, 营养良好, 急性面容, 表情痛苦, 自动体位。神志清晰, 精神状态一般。呼吸运动未见异常, 肋间隙未见异常, 语颤未见异常。叩诊清音, 呼吸规整, 双肺呼吸音清晰, 双侧肺未闻及干、湿性啰音, 无胸膜摩擦音。心前区无隆起, 心尖搏动未见异常, 心浊音界未见异常, 心率80次/分, 节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。腹膨隆, 无腹壁静脉曲张, 腹部柔软, 无压痛、反跳痛, 腹部无包块。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常, 生理反射正常, 病理反射未引出。专科检查:宫高34 cm, 腹围104cm, 胎方位左枕前, 无子宫收缩, 头先露, 已衔接, 胎心音140次/分。
二、实验室检查
入院抽血急查血液分析:血红蛋白122 g/L, 活化部分凝血活酶时间 (APTT) >180 s, 凝血酶原时间 (PT) 25.9 s, 国际标准化比率 (INR) 2.13, 3P试验 (±) 。血型:B型RH阳性。
三、诊疗经过
患者入院后紧急予气管插管、开通静脉通道、颈静脉穿刺深静脉置管, 排除手术禁忌证后行急诊剖宫产术, 娩出一活女婴, 外观未见明显畸形, 1、3、5 min新生儿阿普加评分8、10、10分, 体质量3.01 kg, 身长50 cm。羊水清, 羊水量600 ml。脐带无扭转, 无绕颈, 婴儿娩出后子宫肌内注射缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液。胎盘附着子宫后壁, 覆盖子宫颈达前壁, 出血多, 徒手剥离胎盘, 胎盘部分植入子宫下段, 剥离不完整, 剥离处出血凶猛。采取止血带捆扎子宫下段, “8”字及“口”字缝合止血, 结扎子宫动脉, 填塞球囊压迫子宫下段。患者失血约3 500 ml, 血压60/30 mm Hg, 心率120次/分, 予补充血容量、去甲肾上腺素及多巴胺等对症处理后血压、心率恢复正常。考虑凶险性前置胎盘大出血、胎盘植入。因保守治疗无效, 与家属交代病情并签字后行子宫全切术。术中产科、新生儿科、麻醉科、检验科、输血科、ICU多学科协助抢救, 见膀胱后壁与宫颈粘连紧密, 胎盘部分植入穿透宫颈, 表面血管丰富怒张, 予缝合止血。血液分析:红细胞1.97×1012/L, 血红蛋白57 g/L, 血小板21×109/L。凝血功能:PT 25 s, 纤维蛋白原 (FIB) 0.35 g/L, 凝血酶时间 (TT) 34.6 s, D-二聚体11.09 mg/L, 3P试验 (±) 。继续补充红细胞悬液、血小板、冷沉淀、血浆等血液制品。术后检查标本见胎盘不完整;胎盘部分植入, 上达膀胱腹膜反折, 下达宫颈外口, 前达宫颈前壁, 穿透宫颈, 两侧达宫颈侧壁, 植入深度约壁层1/2 (图2A、B) 。病理示:子宫胎盘粘连并胎盘植入改变 (图2C) 。
术中出血共8 000 ml, 输红细胞悬液39 U, 血浆1 800 ml, 冷沉淀20 U, 血小板1 U, 输晶体液3 500 ml, 胶体液7 500 ml, 尿管引流通畅, 术中尿色清, 尿量3 200 ml, 术毕血压120/72 mm Hg, 脉搏81次/分。术后诊断: (1) 经剖宫产子宫切除术的分娩; (2) 完全性前置胎盘伴出血; (3) 胎盘植入; (4) 失血性休克; (5) DIC; (6) 瘢痕子宫; (7) 盆腔粘连。
术后转入ICU, 留置经口气管插管接呼吸机辅助通气, 留置腹腔引流管。转入ICU前DIC总分8分, 予纠正DIC、预防感染、护胃、营养、补液等对症支持治疗。2016年11月23日患者各项指标基本恢复正常, 转出ICU。指导母乳喂养, 嘱产妇多下床活动。产后第8日, 产妇无发热等不适, 双乳胀, 乳头凸, 泌乳量中, 恶露量少, 无异味。腹部切口已拆线, 无红肿及渗血、渗液, Ⅱ型伤口甲级愈合, 予出院。
讨论
本例患者既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 术后病理检查提示子宫胎盘粘连并胎盘植入改变。患者妊娠期间阴道出血及腹痛等无特殊不适, 产前检查共4次, 患者、超声科及产科医师均未予以重视, 直至妊娠晚期出现无痛性阴道大量流血, 急诊入院时患者出血较多, 抽血提示DIC, 病情危重, 急诊行剖宫产手术, 术中由于大量出血, 出现失血性休克及DIC, 积极联系产科、ICU、麻醉科、输血科等协助抢救, 术中尝试各种止血措施均不能奏效, 最终切除子宫, 术后转入ICU。
虽然患者最终母女平安, 是一个成功的案例, 但是患者却因此切除了子宫, 丧失了再生育能力, 我们对此也要进行一些反思及总结。胎盘植入发生率很低, 却可以导致产妇出现严重的大出血危及生命, 如果能在早期诊断, 将会避免或减少妊娠不良结局, 并节约医疗资源。胎盘植入通过结合患者的孕产史、临床表现、辅助检查等可以初步诊断, 最终诊断需依靠术中肉眼所见及术后病理检查。产前诊断影像学方法有妇科彩超和MRI等, 其中彩超简单易行, 临床应用最为广泛。韩新洪等[1]对289例前置胎盘患者行常规产前超声检查, 发现超声诊断胎盘植入的符合率为85.7%。如果超声显示胎盘内多个不规则的无回声区, 伴丰富血流信号, 或伴膀胱壁连续性中断, 胎盘植入可能较大。子宫肌层变薄, 厚度小于1 mm, 胎盘和子宫分界不清也提示胎盘植入[2]。但胎盘植入并无明确的产前诊断方法, 本例患者妊娠期间超声检查结果均未提示胎盘植入的可能, 这就使患者和临床医师没有给予足够的重视, 未对患者进行密切随访和产前教育。因此对有高危因素的产妇, 超声科医师应提高警惕性, 可由经验丰富的医师进行反复多方位检查, 做到早期诊断, 减少漏诊及误诊。
有报道, 胎盘因素已经取代子宫收缩乏力成为产后出血以及围生期子宫切除的首要原因[3]。前置胎盘合并胎盘植入的发生率约为1%~5%, 并随着剖宫产次数的增多而明显增高。由于剖宫产切口处的子宫内膜组织形成不良, 出现瘢痕组织, 再次受孕时, 子宫内膜缺失使胚胎不易着床, 胎盘组织为获取足够多的养分, 胚胎着床部位下移, 由于蜕膜层发育不良, 加之此处子宫肌层薄弱, 使胎盘绒毛更易穿透子宫肌层, 植入甚至穿透达浆膜层[4]。我国二孩政策的开放, 首次剖宫产的妇女再次妊娠时多选择再次剖宫产, 这就使前置胎盘合并胎盘植入的发生率大大增加, 给产科医师带来巨大的挑战。另外, 瘢痕组织形成影响子宫的肌纤维收缩, 产时子宫收缩不良, 导致难以控制的持续出血, 增加产后出血的发生率。
前置胎盘合并植入患者最显著的特点是产后出血风险高, 容易继发感染和子宫穿孔[5]。极少数患者发生自发性子宫穿孔或破裂, 胎儿由于缺血缺氧而胎死宫中, 产妇出血不止, 如不及时行子宫切除术将危及生命[6]。王马列等[7]对38例凶险型前置胎盘孕产妇的妊娠结局进行分析, 结果显示凶险型前置胎盘组的胎盘植入率、子宫切除率、出血量、产后出血率、输血率、产妇转ICU率均高于普通前置胎盘组。
DIC也是导致产后出血而行子宫切除术的原因, 由子宫蜕膜和坏死绒毛组织合成和分泌的大量组织凝血活酶, 激活体内凝血系统, 消耗体内大量凝血物质, 出血的机会大大增加。孙海霞等[8]进行的Logistic多因素回归分析显示, 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入和DIC是产妇子宫切除术的高危因素。
本例对于我们的启示是:加强患者及家属产前知识健康教育, 对于前置胎盘或合并胎盘植入者, 要密切进行定期产前检查, 彩超监测子宫颈口与胎盘的位置关系, 做到早发现, 早诊断。如若有出血等情况, 需到有输血及抢救措施的医院进行住院观察。若临近分娩, 应及早住院观察, 适时终止妊娠。医护人员要提高警惕, 制定规范化与个体化方案。做到早准备, 早治疗。产后出血是孕产妇死亡的高危因素, 医护人员要做好产前的教育宣传工作, 积极做好术前评估及准备, 与患者及家属交代病情, 签署各种知情同意书, 包括输血同意书、子宫切除知情同意书等。对产后出血风险高的患者做好充足备血, 防患于未然。及时开通至少2条静脉通道, 若发生失血性休克, 及时补液, 补液原则为先晶体后胶体, 先快后慢, 必要时可使用血管活性药物以维持生命体征的平稳。适时终止妊娠, 无症状的患者可等36周后终止妊娠, 对有反复出血者, 可进行促胎肺成熟后终止妊娠。术中手术医师要果断决策, 一旦发现胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血及保守治疗失败者, 均应该立即进行子宫切除术, 切莫犹豫不决延误病情[9]。手术应由经验丰富的医师进行, 子宫切口应避免胎盘附着处及大血管处, 剥离胎盘时应轻柔, 切勿暴力, 胎盘剥离后检查胎盘是否完整。术中可通过按摩子宫、宫纱填塞或球囊置入压迫、结扎子宫动脉、髂内动脉及子宫B-lynch缝合止血, 若失血仍不能控制, 应与家属交代病情, 可考虑切除子宫。对于剖宫产手术的患者, 给予缩宫素或联合麦角新碱, 加强子宫收缩, 也可使用氨甲环酸等止血药, 减少术中出血量。若失血较多, 术中应密切监测血液分析、凝血功能、DIC, 根据患者具体情况补充血液成分。各级医院应该就前置胎盘所致产后出血的救治, 对各级医护人员进行专门的培训, 制定抢救预案, 有条件的医院成立抢救小组, 一旦发生产后出血, 立即启动院内抢救预案, 进行药物干预、血管栓塞、保守性手术等处理, 若出血量多, 行保守手术失败者果断行全子宫切除术, 以挽救患者的生命。积极联系麻醉科、ICU、新生儿科、输血科等相关科室, 共同救治。随着二孩政策的全面放开, 医师应向产妇进行产科教育, 做好避孕措施, 避免宫腔操作的次数, 鼓励阴道分娩, 减少剖宫产率, 改善母胎结局。
病例资料
一、病史与体格检查
患者女, 34岁。因停经37周, 阴道流血半小时于2016年11月21日急诊收入院。患者平素月经规则, 月经周期30 d, 持续7 d, 末次月经2016年3月5日, 孕期无腹痛及阴道流血。2017年6月1日患者在本院彩色多普勒超声 (彩超) 提示NT值在正常范围内。2017年8月23日产科超声示孕24周, 胎盘位于后壁, 胎盘下缘贴近宫内口, 提示胎盘低置状态。2016年10月25日产科彩超:宫内妊娠, 33+周大小, 胎盘面积大, 部分性前置胎盘声像 (图1A) 。2017年11月11日产科彩超:宫内妊娠, 胎盘面积大, 前置胎盘声像 (图1B) 。患者入院当日下午5点无明显诱因出现阴道出血, 色鲜红, 量约1 000 ml, 无下腹痛, 无阴道流液, 自觉胎动正常。孕产史:孕3产1流产1, 2009年因胎膜早破剖宫产1子。
入院检查:体温36.5℃, 脉搏80次/分, 血压132/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 呼吸20次/分。发育正常, 营养良好, 急性面容, 表情痛苦, 自动体位。神志清晰, 精神状态一般。呼吸运动未见异常, 肋间隙未见异常, 语颤未见异常。叩诊清音, 呼吸规整, 双肺呼吸音清晰, 双侧肺未闻及干、湿性啰音, 无胸膜摩擦音。心前区无隆起, 心尖搏动未见异常, 心浊音界未见异常, 心率80次/分, 节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。腹膨隆, 无腹壁静脉曲张, 腹部柔软, 无压痛、反跳痛, 腹部无包块。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常, 生理反射正常, 病理反射未引出。专科检查:宫高34 cm, 腹围104cm, 胎方位左枕前, 无子宫收缩, 头先露, 已衔接, 胎心音140次/分。
二、实验室检查
入院抽血急查血液分析:血红蛋白122 g/L, 活化部分凝血活酶时间 (APTT) >180 s, 凝血酶原时间 (PT) 25.9 s, 国际标准化比率 (INR) 2.13, 3P试验 (±) 。血型:B型RH阳性。
三、诊疗经过
患者入院后紧急予气管插管、开通静脉通道、颈静脉穿刺深静脉置管, 排除手术禁忌证后行急诊剖宫产术, 娩出一活女婴, 外观未见明显畸形, 1、3、5 min新生儿阿普加评分8、10、10分, 体质量3.01 kg, 身长50 cm。羊水清, 羊水量600 ml。脐带无扭转, 无绕颈, 婴儿娩出后子宫肌内注射缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液。胎盘附着子宫后壁, 覆盖子宫颈达前壁, 出血多, 徒手剥离胎盘, 胎盘部分植入子宫下段, 剥离不完整, 剥离处出血凶猛。采取止血带捆扎子宫下段, “8”字及“口”字缝合止血, 结扎子宫动脉, 填塞球囊压迫子宫下段。患者失血约3 500 ml, 血压60/30 mm Hg, 心率120次/分, 予补充血容量、去甲肾上腺素及多巴胺等对症处理后血压、心率恢复正常。考虑凶险性前置胎盘大出血、胎盘植入。因保守治疗无效, 与家属交代病情并签字后行子宫全切术。术中产科、新生儿科、麻醉科、检验科、输血科、ICU多学科协助抢救, 见膀胱后壁与宫颈粘连紧密, 胎盘部分植入穿透宫颈, 表面血管丰富怒张, 予缝合止血。血液分析:红细胞1.97×1012/L, 血红蛋白57 g/L, 血小板21×109/L。凝血功能:PT 25 s, 纤维蛋白原 (FIB) 0.35 g/L, 凝血酶时间 (TT) 34.6 s, D-二聚体11.09 mg/L, 3P试验 (±) 。继续补充红细胞悬液、血小板、冷沉淀、血浆等血液制品。术后检查标本见胎盘不完整;胎盘部分植入, 上达膀胱腹膜反折, 下达宫颈外口, 前达宫颈前壁, 穿透宫颈, 两侧达宫颈侧壁, 植入深度约壁层1/2 (图2A、B) 。病理示:子宫胎盘粘连并胎盘植入改变 (图2C) 。
术中出血共8 000 ml, 输红细胞悬液39 U, 血浆1 800 ml, 冷沉淀20 U, 血小板1 U, 输晶体液3 500 ml, 胶体液7 500 ml, 尿管引流通畅, 术中尿色清, 尿量3 200 ml, 术毕血压120/72 mm Hg, 脉搏81次/分。术后诊断: (1) 经剖宫产子宫切除术的分娩; (2) 完全性前置胎盘伴出血; (3) 胎盘植入; (4) 失血性休克; (5) DIC; (6) 瘢痕子宫; (7) 盆腔粘连。
术后转入ICU, 留置经口气管插管接呼吸机辅助通气, 留置腹腔引流管。转入ICU前DIC总分8分, 予纠正DIC、预防感染、护胃、营养、补液等对症支持治疗。2016年11月23日患者各项指标基本恢复正常, 转出ICU。指导母乳喂养, 嘱产妇多下床活动。产后第8日, 产妇无发热等不适, 双乳胀, 乳头凸, 泌乳量中, 恶露量少, 无异味。腹部切口已拆线, 无红肿及渗血、渗液, Ⅱ型伤口甲级愈合, 予出院。
讨论
本例患者既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 术后病理检查提示子宫胎盘粘连并胎盘植入改变。患者妊娠期间阴道出血及腹痛等无特殊不适, 产前检查共4次, 患者、超声科及产科医师均未予以重视, 直至妊娠晚期出现无痛性阴道大量流血, 急诊入院时患者出血较多, 抽血提示DIC, 病情危重, 急诊行剖宫产手术, 术中由于大量出血, 出现失血性休克及DIC, 积极联系产科、ICU、麻醉科、输血科等协助抢救, 术中尝试各种止血措施均不能奏效, 最终切除子宫, 术后转入ICU。
虽然患者最终母女平安, 是一个成功的案例, 但是患者却因此切除了子宫, 丧失了再生育能力, 我们对此也要进行一些反思及总结。胎盘植入发生率很低, 却可以导致产妇出现严重的大出血危及生命, 如果能在早期诊断, 将会避免或减少妊娠不良结局, 并节约医疗资源。胎盘植入通过结合患者的孕产史、临床表现、辅助检查等可以初步诊断, 最终诊断需依靠术中肉眼所见及术后病理检查。产前诊断影像学方法有妇科彩超和MRI等, 其中彩超简单易行, 临床应用最为广泛。韩新洪等[1]对289例前置胎盘患者行常规产前超声检查, 发现超声诊断胎盘植入的符合率为85.7%。如果超声显示胎盘内多个不规则的无回声区, 伴丰富血流信号, 或伴膀胱壁连续性中断, 胎盘植入可能较大。子宫肌层变薄, 厚度小于1 mm, 胎盘和子宫分界不清也提示胎盘植入[2]。但胎盘植入并无明确的产前诊断方法, 本例患者妊娠期间超声检查结果均未提示胎盘植入的可能, 这就使患者和临床医师没有给予足够的重视, 未对患者进行密切随访和产前教育。因此对有高危因素的产妇, 超声科医师应提高警惕性, 可由经验丰富的医师进行反复多方位检查, 做到早期诊断, 减少漏诊及误诊。
有报道, 胎盘因素已经取代子宫收缩乏力成为产后出血以及围生期子宫切除的首要原因[3]。前置胎盘合并胎盘植入的发生率约为1%~5%, 并随着剖宫产次数的增多而明显增高。由于剖宫产切口处的子宫内膜组织形成不良, 出现瘢痕组织, 再次受孕时, 子宫内膜缺失使胚胎不易着床, 胎盘组织为获取足够多的养分, 胚胎着床部位下移, 由于蜕膜层发育不良, 加之此处子宫肌层薄弱, 使胎盘绒毛更易穿透子宫肌层, 植入甚至穿透达浆膜层[4]。我国二孩政策的开放, 首次剖宫产的妇女再次妊娠时多选择再次剖宫产, 这就使前置胎盘合并胎盘植入的发生率大大增加, 给产科医师带来巨大的挑战。另外, 瘢痕组织形成影响子宫的肌纤维收缩, 产时子宫收缩不良, 导致难以控制的持续出血, 增加产后出血的发生率。
前置胎盘合并植入患者最显著的特点是产后出血风险高, 容易继发感染和子宫穿孔[5]。极少数患者发生自发性子宫穿孔或破裂, 胎儿由于缺血缺氧而胎死宫中, 产妇出血不止, 如不及时行子宫切除术将危及生命[6]。王马列等[7]对38例凶险型前置胎盘孕产妇的妊娠结局进行分析, 结果显示凶险型前置胎盘组的胎盘植入率、子宫切除率、出血量、产后出血率、输血率、产妇转ICU率均高于普通前置胎盘组。
DIC也是导致产后出血而行子宫切除术的原因, 由子宫蜕膜和坏死绒毛组织合成和分泌的大量组织凝血活酶, 激活体内凝血系统, 消耗体内大量凝血物质, 出血的机会大大增加。孙海霞等[8]进行的Logistic多因素回归分析显示, 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入和DIC是产妇子宫切除术的高危因素。
本例对于我们的启示是:加强患者及家属产前知识健康教育, 对于前置胎盘或合并胎盘植入者, 要密切进行定期产前检查, 彩超监测子宫颈口与胎盘的位置关系, 做到早发现, 早诊断。如若有出血等情况, 需到有输血及抢救措施的医院进行住院观察。若临近分娩, 应及早住院观察, 适时终止妊娠。医护人员要提高警惕, 制定规范化与个体化方案。做到早准备, 早治疗。产后出血是孕产妇死亡的高危因素, 医护人员要做好产前的教育宣传工作, 积极做好术前评估及准备, 与患者及家属交代病情, 签署各种知情同意书, 包括输血同意书、子宫切除知情同意书等。对产后出血风险高的患者做好充足备血, 防患于未然。及时开通至少2条静脉通道, 若发生失血性休克, 及时补液, 补液原则为先晶体后胶体, 先快后慢, 必要时可使用血管活性药物以维持生命体征的平稳。适时终止妊娠, 无症状的患者可等36周后终止妊娠, 对有反复出血者, 可进行促胎肺成熟后终止妊娠。术中手术医师要果断决策, 一旦发现胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血及保守治疗失败者, 均应该立即进行子宫切除术, 切莫犹豫不决延误病情[9]。手术应由经验丰富的医师进行, 子宫切口应避免胎盘附着处及大血管处, 剥离胎盘时应轻柔, 切勿暴力, 胎盘剥离后检查胎盘是否完整。术中可通过按摩子宫、宫纱填塞或球囊置入压迫、结扎子宫动脉、髂内动脉及子宫B-lynch缝合止血, 若失血仍不能控制, 应与家属交代病情, 可考虑切除子宫。对于剖宫产手术的患者, 给予缩宫素或联合麦角新碱, 加强子宫收缩, 也可使用氨甲环酸等止血药, 减少术中出血量。若失血较多, 术中应密切监测血液分析、凝血功能、DIC, 根据患者具体情况补充血液成分。各级医院应该就前置胎盘所致产后出血的救治, 对各级医护人员进行专门的培训, 制定抢救预案, 有条件的医院成立抢救小组, 一旦发生产后出血, 立即启动院内抢救预案, 进行药物干预、血管栓塞、保守性手术等处理, 若出血量多, 行保守手术失败者果断行全子宫切除术, 以挽救患者的生命。积极联系麻醉科、ICU、新生儿科、输血科等相关科室, 共同救治。随着二孩政策的全面放开, 医师应向产妇进行产科教育, 做好避孕措施, 避免宫腔操作的次数, 鼓励阴道分娩, 减少剖宫产率, 改善母胎结局。
P1—4：一些笔试、面试、党课日常，真的感到有被升华，灵魂蓬荜生辉[上课了]张老师名不虚传
5、6新睡衣到了有些许张扬别管了（被说像月子服[泪]）
7、8摸鱼日常[开学季]
9新衣服别管了（表情管理失败）[揣手]
10—13淋了雨又怎样，爷依旧潇洒[馋嘴]最后一张是捡到的，大概是上帝专门扔我脚下的吧[思考]
5、6新睡衣到了有些许张扬别管了（被说像月子服[泪]）
7、8摸鱼日常[开学季]
9新衣服别管了（表情管理失败）[揣手]
10—13淋了雨又怎样，爷依旧潇洒[馋嘴]最后一张是捡到的，大概是上帝专门扔我脚下的吧[思考]
9月22日，孙怡在个人微博上晒出了她抱着女儿的照片，并配文：小孩儿五岁啦。
有网友评论说：有钱有颜有工作有娃还单身，不为家庭琐事烦恼，这人生简直不要太爽了！
孙怡自从官宣离婚后，状态一直挺好的。
我本以为董子健不会给女儿发生日祝福，然而在当天下午六点的时候，董子健发了张他跟女儿的剪影，并配以五个蛋糕表情。
他们是离婚了，但对孩子来说，他们依然是爸爸和妈妈，并不会因为他们离婚了有一点改变。他们依然爱孩子，用心呵护着她的成长，也记着对她来说最重要的日子。
好的离婚关系，当如此。
打从8月份官宣离婚，孙怡和董子健已经离婚45天了。
离婚夫妻怎么样处理彼此的关系？要拉黑吗？要删除联系方式吗？要将彼此相忘于江湖吗？
离婚和分手不一样，两个人谈恋爱，分手了就可以老死不相往来；但说到离婚，只要你们有孩子，就没办法不联系，你们必须得为了孩子着想。你们不爱了可以不生活在一起，但是不能因为你们的关系变了，你们跟孩子之间的关系也变了。
真正成熟的离婚夫妻，不做仇人；
真正成熟的离婚夫妻，会体面分手；
真诚成熟的离婚夫妻，会依然好好疼爱孩子。
前不久，有一个男性读者找到我，他说自己不知道该不该去前妻那里给女儿过生日。
他和前妻离婚两年了，因为是女儿跟着妈妈会比较好，他也就没有跟前妻争夺女儿的抚养权。他的女儿五岁了，长得十分可爱，他是很疼很疼自己的女儿，虽然跟前妻离婚了，但是每个月他都会抽出一两天时间来陪伴女儿，还有关于孩子的抚养费，他都会定期奉上。前妻要是来不及接送孩子放学，他就前去帮忙；孩子要是生病了，只要前妻给他打电话，他都会带着孩子去医院。
有朋友笑话他，这么关心前妻跟孩子，干脆复婚算了。
但他说，复婚是不可能的，我跟前妻不可能再在一起生活了，我就是比较疼我闺女，一个月不见她我就会想，我也见不得我女儿受委屈。本来我们离婚就够让她伤心的了，是我们大人对不起她，我怎么能不管她呢？疼她、爱她、照顾她、养她，不是我这个父亲应该做的事吗？
他还是单身的时候，跟前妻这样处理关系，无妨；可是后来，他再婚了。
再婚之后，现任因为他经常去看女儿跟他闹了很多次，骂他既然对前妻还有感情，为什么还找她？他因为现任的关系，看女儿看的次数少了，女儿打电话问他“爸爸你怎么不来看我了”，他很难受却无可奈何。
但是这次是女儿5岁的生日，他也答应了女儿要给她过生日，可他怕没法跟现任交代，现任太小心眼了。
听了他的诉说之后，我很直接对他说：“一个父亲想给自己女儿过生日有什么错？难不成你跟前妻离婚了，女儿就不是你女儿了。该咋过就咋过，只要你把这事提前跟现任说了，她就无权干涉你。如果你的现任大事上拎不清，她不尊重你，那么你们这段婚姻还有存在的必要吗？她跟你结婚的时候就知道你是个离婚男人，还有个女儿，既然她跟你结婚了，也就等同于接受了你的一切。她不仅不应该管你，聪明的女人会在这天买个礼物送给小朋友，还会专门把你女儿请到家里来。”
离婚再重组家庭的关系是十分复杂的，不仅牵扯到跟前任的孩子，还有可能牵扯到前任。
体面离婚的夫妻还好说，在离婚之后尚且能为了孩子继续往来，但也怕再婚后现任不接受你跟前任的关系；不体面离婚的夫妻，在离婚之后老死不相往来，但是这样绝情的方式，有可能会害了孩子，你们都成了仇人，那么孩子该怎么面对你们呢？
最理想的离婚关系是什么？
你们离婚后还依然疼孩子、爱孩子，该陪陪，该过生日过生日，现任应该尊重你跟前任的关系，现任也没有理由不让你爱孩子。同时你对现任，在这件事上也要有自己的态度：我是跟你结婚了，这没错，但你无权割裂我跟前任孩子的关系。
只要态度比较明确，事情也就好处理了，该去去，管他现任是否生气，与你何干？
看看孙怡和董子健，他们是离婚了，但那又怎样，难不成就能不疼自己的孩子了？
荒谬！
在心理学上有一个名词，叫好离婚，就是理性离婚，可真正能做到理性的，在全世界都是少数。
你像王菲跟李亚鹏是做到了理性离婚，他们离婚之后依然会好好的陪伴孩子，两个人同框也可以状态很轻松自然。
还有贾静雯和前夫孙志浩，他们当初离婚的时候没有做到理性离婚，两个人的离婚官司从美国打到中国台湾，贾静雯在媒体面前痛哭流涕，双方闹得不可开交。可是多年之后呢？她跟前夫都各自有了现任，又都跟现任有了孩子，却可以为了他们共同的女儿梧桐妹而同框了。
前夫伤害过你，我们要怀揣着恨意过这一生吗？
贾静雯的处理方式是为了孩子，选择跟前夫和解，放下过去的一切。
离婚这件事，受伤害最大的就是孩子，当成年人的感情破裂，殃及池鱼。但无论如何孩子是无辜的，你们感情不好可以分开，还是要让孩子在一个健康和充满爱意的环境里长大。
这是离婚夫妻对孩子应有的担当和责任。
《小欢喜》中有一句话：
“孩子，一半来源于母亲，一半来源于父亲，不管是母亲说父亲的坏话，还是父亲说母亲的坏话，都会让孩子认为是我自己不好。夫妻离婚本来就给造成了一种被抛弃感，你再阻拦孩子的父亲来看她，更会慢慢磨灭孩子的不安全感。你的前夫可能不是一个好的伴侣，但未必不是一个好的爸爸。离婚只能代表你们婚姻的失败，夫妻关系的解体，但它并不能代表亲子关系的结束。”
这句话我送给所有离婚夫妻，让自己成为一个真正的成年人，成熟一些。
虽然离婚了，但要处理好跟前任的关系，同时，更要像以前一样好好对孩子。
孩子上幼儿园要是有亲子活动，该参加参加；孩子过生日当然要送祝福和陪伴；孩子过六一儿童节，当然也要陪伴；孩子生病了需要人照顾，你当然要去；给孩子的抚养费每个月都要定期奉上，不能有一丁点儿改变。
哪怕你再婚了，又跟现任有了孩子，你也不能不管你跟前任的孩子，只要你还想要自己跟孩子的那份亲情。
大人是离婚了，但是无论如何都不要让孩子觉得自己被抛弃了，他没有被抛弃，爸爸妈妈依然疼她、爱她，希望每一对离婚夫妻都能这样妥善地处理彼此之间的关系。
今日话题：离婚之后，孩子抚养权给了前任，你还会陪孩子过生日吗？欢迎留言讨论。
有网友评论说：有钱有颜有工作有娃还单身，不为家庭琐事烦恼，这人生简直不要太爽了！
孙怡自从官宣离婚后，状态一直挺好的。
我本以为董子健不会给女儿发生日祝福，然而在当天下午六点的时候，董子健发了张他跟女儿的剪影，并配以五个蛋糕表情。
他们是离婚了，但对孩子来说，他们依然是爸爸和妈妈，并不会因为他们离婚了有一点改变。他们依然爱孩子，用心呵护着她的成长，也记着对她来说最重要的日子。
好的离婚关系，当如此。
打从8月份官宣离婚，孙怡和董子健已经离婚45天了。
离婚夫妻怎么样处理彼此的关系？要拉黑吗？要删除联系方式吗？要将彼此相忘于江湖吗？
离婚和分手不一样，两个人谈恋爱，分手了就可以老死不相往来；但说到离婚，只要你们有孩子，就没办法不联系，你们必须得为了孩子着想。你们不爱了可以不生活在一起，但是不能因为你们的关系变了，你们跟孩子之间的关系也变了。
真正成熟的离婚夫妻，不做仇人；
真正成熟的离婚夫妻，会体面分手；
真诚成熟的离婚夫妻，会依然好好疼爱孩子。
前不久，有一个男性读者找到我，他说自己不知道该不该去前妻那里给女儿过生日。
他和前妻离婚两年了，因为是女儿跟着妈妈会比较好，他也就没有跟前妻争夺女儿的抚养权。他的女儿五岁了，长得十分可爱，他是很疼很疼自己的女儿，虽然跟前妻离婚了，但是每个月他都会抽出一两天时间来陪伴女儿，还有关于孩子的抚养费，他都会定期奉上。前妻要是来不及接送孩子放学，他就前去帮忙；孩子要是生病了，只要前妻给他打电话，他都会带着孩子去医院。
有朋友笑话他，这么关心前妻跟孩子，干脆复婚算了。
但他说，复婚是不可能的，我跟前妻不可能再在一起生活了，我就是比较疼我闺女，一个月不见她我就会想，我也见不得我女儿受委屈。本来我们离婚就够让她伤心的了，是我们大人对不起她，我怎么能不管她呢？疼她、爱她、照顾她、养她，不是我这个父亲应该做的事吗？
他还是单身的时候，跟前妻这样处理关系，无妨；可是后来，他再婚了。
再婚之后，现任因为他经常去看女儿跟他闹了很多次，骂他既然对前妻还有感情，为什么还找她？他因为现任的关系，看女儿看的次数少了，女儿打电话问他“爸爸你怎么不来看我了”，他很难受却无可奈何。
但是这次是女儿5岁的生日，他也答应了女儿要给她过生日，可他怕没法跟现任交代，现任太小心眼了。
听了他的诉说之后，我很直接对他说：“一个父亲想给自己女儿过生日有什么错？难不成你跟前妻离婚了，女儿就不是你女儿了。该咋过就咋过，只要你把这事提前跟现任说了，她就无权干涉你。如果你的现任大事上拎不清，她不尊重你，那么你们这段婚姻还有存在的必要吗？她跟你结婚的时候就知道你是个离婚男人，还有个女儿，既然她跟你结婚了，也就等同于接受了你的一切。她不仅不应该管你，聪明的女人会在这天买个礼物送给小朋友，还会专门把你女儿请到家里来。”
离婚再重组家庭的关系是十分复杂的，不仅牵扯到跟前任的孩子，还有可能牵扯到前任。
体面离婚的夫妻还好说，在离婚之后尚且能为了孩子继续往来，但也怕再婚后现任不接受你跟前任的关系；不体面离婚的夫妻，在离婚之后老死不相往来，但是这样绝情的方式，有可能会害了孩子，你们都成了仇人，那么孩子该怎么面对你们呢？
最理想的离婚关系是什么？
你们离婚后还依然疼孩子、爱孩子，该陪陪，该过生日过生日，现任应该尊重你跟前任的关系，现任也没有理由不让你爱孩子。同时你对现任，在这件事上也要有自己的态度：我是跟你结婚了，这没错，但你无权割裂我跟前任孩子的关系。
只要态度比较明确，事情也就好处理了，该去去，管他现任是否生气，与你何干？
看看孙怡和董子健，他们是离婚了，但那又怎样，难不成就能不疼自己的孩子了？
荒谬！
在心理学上有一个名词，叫好离婚，就是理性离婚，可真正能做到理性的，在全世界都是少数。
你像王菲跟李亚鹏是做到了理性离婚，他们离婚之后依然会好好的陪伴孩子，两个人同框也可以状态很轻松自然。
还有贾静雯和前夫孙志浩，他们当初离婚的时候没有做到理性离婚，两个人的离婚官司从美国打到中国台湾，贾静雯在媒体面前痛哭流涕，双方闹得不可开交。可是多年之后呢？她跟前夫都各自有了现任，又都跟现任有了孩子，却可以为了他们共同的女儿梧桐妹而同框了。
前夫伤害过你，我们要怀揣着恨意过这一生吗？
贾静雯的处理方式是为了孩子，选择跟前夫和解，放下过去的一切。
离婚这件事，受伤害最大的就是孩子，当成年人的感情破裂，殃及池鱼。但无论如何孩子是无辜的，你们感情不好可以分开，还是要让孩子在一个健康和充满爱意的环境里长大。
这是离婚夫妻对孩子应有的担当和责任。
《小欢喜》中有一句话：
“孩子，一半来源于母亲，一半来源于父亲，不管是母亲说父亲的坏话，还是父亲说母亲的坏话，都会让孩子认为是我自己不好。夫妻离婚本来就给造成了一种被抛弃感，你再阻拦孩子的父亲来看她，更会慢慢磨灭孩子的不安全感。你的前夫可能不是一个好的伴侣，但未必不是一个好的爸爸。离婚只能代表你们婚姻的失败，夫妻关系的解体，但它并不能代表亲子关系的结束。”
这句话我送给所有离婚夫妻，让自己成为一个真正的成年人，成熟一些。
虽然离婚了，但要处理好跟前任的关系，同时，更要像以前一样好好对孩子。
孩子上幼儿园要是有亲子活动，该参加参加；孩子过生日当然要送祝福和陪伴；孩子过六一儿童节，当然也要陪伴；孩子生病了需要人照顾，你当然要去；给孩子的抚养费每个月都要定期奉上，不能有一丁点儿改变。
哪怕你再婚了，又跟现任有了孩子，你也不能不管你跟前任的孩子，只要你还想要自己跟孩子的那份亲情。
大人是离婚了，但是无论如何都不要让孩子觉得自己被抛弃了，他没有被抛弃，爸爸妈妈依然疼她、爱她，希望每一对离婚夫妻都能这样妥善地处理彼此之间的关系。
今日话题：离婚之后，孩子抚养权给了前任，你还会陪孩子过生日吗？欢迎留言讨论。
✋热门推荐