[食管癌的新辅助治疗和辅助治疗]

日本食管协会2014年底在线发表了食管癌诊治指南,兹将术前新辅助治疗和术后辅助治疗部分做一解读。

  1、食管癌的术前新辅助治疗

  1.1概述

  在可切除的Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌,新辅助治疗联合手术已经被用来和单纯手术比较或和术后辅助治疗作比较,新辅助治疗对Ⅰ期食管癌的价值尚未有评价。

  1.1.1新辅助化疗JCOG9907是一个随机对照研究,是比较对于Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌,新辅助化疗联合手术与术后化疗的生存差异,化疗方案选用cisplatin+5-Fu,结果显示新辅助化疗有显著的生存优势(UICC2002分期)。基于这个研究,日本将新辅助化疗作为Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌的标准治疗。

  1.1.2新辅助化放疗纳入欧洲和北美的多个随机对照研究的一项Meta分析结果提示,对于可切除的食管癌,新辅助化放疗联合手术较单纯手术有改善长期生存的潜力。在日本,一些医疗中心将新辅助化放疗联合手术用于局部晚期食管癌。不过,迄今为止,还没有确切的证据推荐它。

  新辅助治疗对比术后辅助治疗的优势之一,就是新辅助治疗作为标准模式更易被完成。新辅助治疗可以通过使原发灶缩小,控制淋巴结转移和微转移,来提高切除率并改善长期生存。通过切除的大体标本可以评估患者对新辅助治疗如化疗和放疗的反应。需要关注的还有:新辅助治疗可能诱导耐药,在无效的患者中局部治疗被耽搁,进而出现转移;术前放疗可能增加手术操作的困难和术后的风险。

  1.2新辅助化疗

  欧洲和美国进行了许多随机对照试验,来评价新辅助化疗对生存率的影响。基于这些研究的一项Meta分析表明,随着研究设计终点不同,对生存的改善结果也不同。因此,新辅助化疗在可切除食管癌中的价值还没确立。

  食管癌2007版诊治指南基于JCOG9204研究,推荐对于淋巴结阳性的患者行新辅助化疗。在修订指南时,由于JCOG9907研究结果证实,新辅助化疗较辅助化疗显著改善总生存率(OS)。因此,日本将新辅助化疗(cisplatin+5-Fu)作为Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌的标准治疗。

  1.3新辅助化放疗

  新辅助化放疗是被用于计划性手术的,它不同于治愈目的的根治性化放疗。在一些患者中,会用到50.4Gy的放射剂量,它也是根治性化放疗的剂量。在欧洲和北美,许多随机对照研究证实了新辅助化放疗的作用,因为外科的局部控制率是有限的。虽然在多数研究中,新辅助化放疗对OS没有改善。但pCR率在新辅助化放疗组显著更高。CALGB9781研究发现新辅助化放疗组生存率高于单纯手术组。Bosset等在食管鳞癌进行的一项RCT发现,新辅助化放疗组RFS显著优于单纯手术组,但OS没有改善。有研究发现新辅助化放疗组有生存时间的延长,但可能没有整体生存率的改善。

  一项发表的Meta分析认为,当把3年生存率作为研究终点时,对可切除食管癌行新辅助化放疗组(20~45Gy)与术后90d手术相关死亡率增加有关。不过,它可以降低局部复发率,提高3年生存率。

  迄今,在欧洲和北美的Meta分析中,各个纳入的研究入组患者的特征(组织类型,分期等)、化放疗方法等都不尽相同。外科手术的彻底性对治疗效果影响也很大。目前为止,日本还没有新辅助化放疗方面的RCT研究,所以我们没有理由推荐它作为术前标准治疗。

  2、食管癌的术后辅助治疗

  2.1概述

  手术联合辅助治疗与手术联合或不联合术前新辅助治疗进行对比,选择的病例是可切除食管癌或Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌。迄今,还没有研究过Ⅰ期食管癌的术后辅助治疗的价值。

  2.1.1术后化疗JCOG9204研究是比较手术联合或不联合术后化疗(2个周期cisplatin+5-Fu),结果显示联合术后化疗可以显著提高无瘤生存率(DFS),但对整体生存率没有影响。亚组分析表明化疗预防复发的效果只限于淋巴结阳性组。因此,临床实践中,根治性切除后的术后辅助化疗应仔细参考病理报告。

  2.1.2术后放疗曾有一个随机对照研究比较术前联合术后放疗与单纯术后放疗,结果显示单纯术后放疗组的生存率更高。基于此发现,日本以前曾广泛应用术后辅助放疗。但是,国外的几个随机对照研究对比了单纯手术组和手术联合放疗组(放射剂量45~60Gy),发现术后放疗仅与照射区域的局部复发减少有关,术后放疗并没有增加生存率。因此,几乎没有证据支持在根治性切除后再行辅助放疗。目前,术后辅助放疗或辅助化放疗的证据还不清楚。化放疗一直在临床实践中有应用,有报道它对非根治性切除或术后复发是有价值的。

  进行术后辅助放疗,是因为它有可能控制局部残余癌、手术切除区域之外的淋巴结或远处微转移,从而改善长期生存。行术后辅助治疗的优点在于它能采用适合外科术后分期的对应治疗。术后辅助治疗的缺点是很难确定它的有效性,还有就是它比术前治疗的完成率更低。

  2007版食管癌指南指出根治性手术后接着辅助化疗是日本最长用的治疗模式。然而,现在,术前新辅助化疗被看作是标准治疗模式(基于JCOG9907研究)。

  2.2术后辅助化疗

  JCOG8806试验是一个随机对照研究,它是对比食管鳞癌手术+2周期术后化疗(DDP+vindesine)与单纯手术,结果显示术后化疗没有生存获益,5年生存率没有改善。接着,另一个随机对照研究(JCOG9204试验),对比食管鳞癌手术+2周期术后化疗(DDP+5-Fu)与单纯手术,结果两组间生存率没有差别,但术后化疗组DFS更高,差异有统计学意义。术后化疗似乎能够减少复发,特别是对于淋巴结阳性的患者。

  法国进行的一项随机对照研究,手术+术后6~8周期化疗(DDP+5-Fu)与单纯手术,入组患者一半以上是姑息性切除。结果显示两组间中位生存时间差异无统计学意义,据此研究者认为术后化疗没有意义。纳入这些临床试验的一项Meta分析,也认为术后化疗对延长生存期无益。

  无论是否联合术后辅助化疗,日本进行的临床研究中的外科术后的效果,都要优于欧洲和北美进行的临床研究中的接受手术+术后化疗的患者。这可能反映了日本与西方国家在治疗策略和淋巴结清扫精度的不同。在比较日本和西方国家的临床研究时,一定要记住这一点。

  没有足够的证据支持术后辅助化疗可以改善根治性切除患者的生存率。JCOG9204研究是比较手术联合或不联合术后化疗(2个周期cisplatin+5-Fu),结果显示联合术后化疗可以显著提高DFS,对淋巴结阳性患者有预防复发的效果。从这点考虑,由于日本淋巴结清扫的精度很高,所以需要更重视日本进行的相关临床研究,对于根治性切除术后的患者,如果未接受过术前新辅助治疗,且术后淋巴结阳性,那么术后行2周期化疗(DDP+5-Fu)是有意义的。

  2.3术后辅助放疗

  在日本,术前放疗长期被认为是一个标准治疗。但是,由于术前放疗没有延长生存的证据,日本食管肿瘤组从1981~1984年,进行了一项随机对照研究,比较术前放疗(30Gy/15次)加术后放疗(24Gy/12次)组与单纯术后放疗组(50Gy/25次)。很多入组的病例最后由于非根治性切除和术后并发症而被排除,结果有些不可靠。但如果把符合标准的且严格按照研究方案执行下来的患者集中起来分析,发现单纯术后放疗组的生存率更高。基于此,在日本,术后预防性放疗被广泛应用。

  相反,4个国外的随机对照研究,对比单纯手术和手术联合术后放疗(45~60Gy),发现术后放疗组仅有放射区域复发率的降低,但无生存获益。纳入这些临床试验的一项Meta分析也认为术后放疗没有生存获益。因此,没有证据推荐在根治性切除的患者中应用术后辅助放疗。然而,在中国进行的一项大规模的随机对照临床试验,亚组分析发现术后放疗可以给Ⅲ期患者带来生存获益。因此,术后放疗可能会给经过选择的患者带来益处。

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【红树林:特殊珍贵的滨海湿地】#红树林[超话]##滨海湿地#
  11月7日,《湿地公约》第十四届缔约方大会瑞士日内瓦分会场举办“面向2030/2050的全球红树林保护”边会,中国红树林保护成效及修复愿景受到各国关注。
  红树林,生长在热带与亚热带海岸潮间带或河流入海口的湿地木本植物群落,富含神奇的单宁酸,一旦刮开树皮暴露在空气中,就会迅速氧化成红色,故被称为“红树林”。
  红树林是全球生产力最高的生态系统之一,在维持海岸带生物多样性等方面具有举足轻重的作用。红树林根系、树干可为蟹类、腹足类动物提供攀附的介质和觅食的场所,落叶可被一些动物摄食,或分解后为底栖动物提供食物。丰富的动物资源和繁茂的枝干,是水鸟觅食、栖息和繁殖之所,也是候鸟的越冬场和迁徙中转站。
  我国现有红树植物37种,其中真红树植物26种、半红树植物11种。全国现有红树林2.7万公顷,占湿地总面积的0.05%。
  进入新世纪以来,我国积极开展红树林保护与修复,成为世界上少数红树林面积净增长的国家之一。我国55%以上的红树林被纳入了自然保护地体系。
  目前,我国共指定64处国际重要湿地,其中海南东寨港、广西山口、广东湛江、福建漳江口、广西北仑河口5处为以保护红树林为主的国际重要湿地。
  海南东寨港
  红树林的多项中国之最
  海南东寨港1992年即被列入国际重要湿地名录。它所在的东寨港国家级自然保护区是我国首个以红树林为主的湿地类型自然保护区,也是我国红树林中连片面积最大、树种最多、林分质量最好、生物多样性最丰富的区域,有红树植物20科36种,占全国的97%。
  海口市出台了《关于加强东寨港红树林湿地保护管理的决定》,将东寨港红树林湿地总体保护和控制范围由5万多亩增加到12万多亩。同时,建立巡护检查制度,严厉打击保护区内非法猎捕、捕捞、毁林占地等行为。保护区还大力推进红树林湿地保护及复育,成功修复红树林1831亩,吸引黑脸琵鹭等大量珍稀鸟类云集,成为中国南部水鸟与湿地野生动物的重要栖息地。
  2005年,国家林业局依托中国林业科学研究院热带林业研究所在东寨港建立了我国第一个红树林生态定位监测站。目前,保护区建设了智能化监管系统,通过遥感、地理信息、全球定位系统、无人机航拍等科技手段进行资源监测。
  茂密的红树林覆盖了区域湿地面积的47%,潮起潮落间形成了奇特的红树林湿地景观。东寨港被誉为中国最美的八大海岸之一。
  广西山口
  南亚热带典型红树林代表
  广西山口红树林生态国家级自然保护区保存有我国连片的、最古老的、面积最大的红海兰林,是我国重要的红树林种源基地和基因库,也是我国南亚热带沿海红树林类型的典型代表。2002年被列入国际重要湿地名录。
  保护区位于北部湾沙田半岛的两侧,总面积8003公顷,由合浦县沙田半岛东侧的英罗港和西侧的丹兜海两个部分组成,是我国大陆海岸发育好、连片面积程度高、结构典型、保存完整的天然红树林分布区。
  这里的红树林面积从1990年的730公顷增加到2021年的919.6公顷,增长了25.9%。集中分布有红树林、盐沼草和海草海洋生态系统。湿地内共有红树植物17种,其中真红树植物10种、半红树植物7种,还有红树林伴生植物22种,栖息着包括378种大型底栖动物、242种鸟类和456种昆虫。作为东亚-澳大利西亚鸟类迁徙通道上重要的中转站和中途停歇地,保护区每年为超过1%的黑脸琵鹭和2万只各种水禽迁徙提供重要补给。
  广东湛江
  世界湿地恢复成功范例
  广东湛江红树林国家级自然保护区是我国红树林面积最大、种类较多的自然保护区,红树林面积占全国的33%、广东省的79%。2002年,保护区被列入国际重要湿地名录。
  通过人工造林、生态修复,湛江红树林面积持续恢复,被国际湿地专家称为世界湿地恢复的成功范例。
  保护区由37个保护小区组成,呈带状、片状分布于雷州半岛沿海港湾、河流入海口滩
  涂,以热带红树林湿地生态系统及其生物多样性、海岸和红树林典型自然景观为保护对象。保护区生物多样性丰富,有真红树和半红树植物16科25种、鸟类48科311种、鱼类58科127种、甲壳类13科37种、底栖动物68科147种。
  作为西伯利亚-澳大利亚候鸟迁徙的主要通道和重要停歇地,保护区为勺嘴鹬、中华凤头燕鸥、大滨鹬、黑嘴鸥、黑脸琵鹭等珍稀鸟类提供了丰富的食物和优质的越冬地。
  福建漳江口
  北回归线北侧红树林群落
  福建漳江口红树林国家级自然保护区地处东经117°24′07″—117°30′00″、北纬23°53′45″—23°56′00″,是以保护红树植物、湿地鸟类、优良水产种质资源为主要对象的湿地类型保护区,总面积2360公顷。
  这里有福建省种类最多的红树林,同台湾的淡水河口红树林保护区隔海相望,是北回归线北侧种类最多、生长最好的红树林天然群落。
  保护区主要树种有秋茄、木榄、白骨壤、桐花树和老鼠簕;鸟类有15目38科154种,其中陆鸟8目23科74种、水鸟7目15科80种。保护区还是许多水产资源的优良种质资源库,重要的经济鱼类种质资源有斑鰶、黄鳍鲷等,重要经济软体动物种质资源有泥蚶、多纹巴非蛤、长竹蛏、缢蛏等,重要经济种质资源有二色桌片参、黑斑口虾蛄、方格星虫等。
  广西北仑河口
  中国仅有的边境红树林
  广西北仑河口国家级自然保护区位于我国大陆海岸的最西南端,地处广西壮族自治区防城港市境内,东南临北部湾,西南与越南毗邻。
  2000年4月经国务院批准晋升为国家级自然保护区,2008年被列入国际重要湿地名录。
  北仑河口保护区总面积3000公顷,是一个以保护红树林生态系统、海洋生物资源及其生境、红树林湿地鸟类为主的海洋和海岸生态系统类型的自然保护区。截至2021年,保护区范围内共记录有红树植物18种,物种资源丰富。北仑河口区域生长着全国连片面积最大的老鼠簕群落,该区域的红树林也是我国唯一的边境红树林。
  保护区建有珍珠湾管理站、竹山管理站、巫头鸟类救护站3个基础管理站,设立了5个瞭望塔,充分发挥保护管理和科普教育等作用。管理处还开展海陆空一体化执法巡查,严厉打击各类违法行为。保护区通过公众参与种植和生态修复项目恢复红树林、海草床和滨海植物,人工恢复面积350公顷。(梁成武 张雷 黎明 黄海)https://t.cn/A6omYOch


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