#住在简阳##简阳美好生活# 【个人账户可家庭使用！职工医保“门诊共济”权威解读来了】
明年1月1日起，四川省省本级职工基本医疗保险门诊共济制度正式实施，将省本级医保参保人员门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，从而逐步减轻参保人员医疗费用负担。
门诊共济包括什么？职工医保个人账户如何改革？个人账户如何实现家庭共济使用？四川省医疗保障局相关负责人为您解答。
一、什么是门诊共济？保障的范围是哪些？
● 什么是门诊共济？
职工医保参保人员的门诊费用，以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过统筹来报销，这就是门诊共济保障。
● 门诊共济保障的范围有哪些呢？
包括：普通门诊费用统筹保障、“两病”（指高血压、糖尿病，以下相同）门诊用药保障、门诊慢特病保障等。
二、门诊共济保障的“共济”如何体现？
这次改革主要实现了职工医保两个方面的共济：
· 大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；
· 小共济就是家庭范围内共济，职工个人账户使用的范围从职工个人拓展到了参保人员本人及其配偶、父母和子女。
需要特别说明的是，职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户，就是个人卡上的余额。这次说的家庭共济是对个人账户而言实行的，不是指统筹共济的大池子。对大池子的统筹基金，仍然是按照权责对等的原则，根据参保缴费的情况来享受相应的待遇。统筹共济就是说大池子，大池子的范围越大，参加的人越多，保障能力就越强，基金可持续性就越好，这是社会保险最鼓励的。
对于统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付，将来个人账户支付的时候，不只可以支付本人费用，也可以支付家庭成员费用，这就是个人账户家庭共济这个小范围的共济。
三、医保个人账户如何实现家庭共济？
我们将个人账户的支付范围拓展到了参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
同时，允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，以及支付家庭成员（父母、配偶和子女）参加城乡居民医保、补充医保、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费部分，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材。
但也要注意，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。
此外，《实施细则》还明确了参保人员办理职工医保关系在职转退休的，从享受医保退休待遇起调整个人账户计入办法；个人账户资金可以结转使用和依法继承；参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时其个人账户资金随之转移。
四、普通门诊费用统筹保障的具体政策是什么？
一是覆盖人群。普通门诊费用统筹覆盖了职工医保全体参保人员，包含了以统账结合方式参保的人员和以单建统筹方式参保的人员。
二是待遇水平。普通门诊费用统筹保障按自然年度设1次起付线，在职职工起付线200元，退休人员起付线150元。
起付线以外的普通门诊医药费用支付比例为：参保人员在三级定点医疗机构和定点零售药店发生的医药费，统筹基金支付比例为50%，二级及以下定点医疗机构支付比例为60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点。但同时也有年度支付限额，其中，参加统账结合的在职职工医药费，统筹基金年度支付限额2000元，退休人员2500元；参加单建统筹的在职职工医药费，统筹基金年度支付限额为880元，退休人员为1100元。
三是支付范围。符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入门诊统筹保障。
五、高血压、糖尿病患者有何门诊保障？
《实施细则》建立了高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障，这对减轻“两病”患者费用负担是一个利好政策。今后，参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者，需要采取药物治疗但又没有达到门诊慢特病标准的，备案后也可以享受“两病”门诊用药保障政策。
“两病”患者门诊用药范围为《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物，优先选用目录内甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中带量采购中选药品。“两病”患者在定点医疗机构门诊使用符合上述规定范围的医药费，不设起付线，统筹基金按70%比例支付，年人均最高支付限额高血压200元、糖尿病300元，同时患高血压、糖尿病的，最高支付限额500元。
但要注意的是，“两病”患者符合门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策，不能重复享受待遇。
六、门诊慢特病的保障会有什么变化？
此次改革明确要逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢特病保障范围。将符合基本医保政策规定的治疗性药品、诊疗项目纳入门诊慢特病支付范围，继续执行一类门诊慢特病起付线、支付比例等待遇保障政策，对恶性肿瘤门诊治疗、肾功能衰竭透析治疗等二类门诊特殊疾病，可按照住院待遇进行管理。门诊慢特病待遇保障水平可根据医保基金承受能力实施动态调整，不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。
七、建立个人账户门诊共济保障机制后，参保人员发生的合规费用如何进行报销？
参保人在具备直接结算条件的定点医药机构就医购药的，持社会保障卡或医保电子凭证直接结算，按规定应由个人负担的医疗费用由参保人员支付，应由医保基金支付的医疗费用由医疗保障经办机构与定点医药机构定期结算；非定点医药机构发生的门诊医疗费用（急诊、抢救除外） 医保基金不予支付。
八、这次改革对于个人账户是如何调整优化的？
《实施细则》改进了个人账户的计入办法——在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户分别以2022年省本级企业、机关事业基本养老金平均水平作为缴费基数，按照2.8%的比例划入。参加职工医保单建统筹的参保人员，不建立个人账户。
明年1月1日起，四川省省本级职工基本医疗保险门诊共济制度正式实施，将省本级医保参保人员门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，从而逐步减轻参保人员医疗费用负担。
门诊共济包括什么？职工医保个人账户如何改革？个人账户如何实现家庭共济使用？四川省医疗保障局相关负责人为您解答。
一、什么是门诊共济？保障的范围是哪些？
● 什么是门诊共济？
职工医保参保人员的门诊费用，以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过统筹来报销，这就是门诊共济保障。
● 门诊共济保障的范围有哪些呢？
包括：普通门诊费用统筹保障、“两病”（指高血压、糖尿病，以下相同）门诊用药保障、门诊慢特病保障等。
二、门诊共济保障的“共济”如何体现？
这次改革主要实现了职工医保两个方面的共济：
· 大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；
· 小共济就是家庭范围内共济，职工个人账户使用的范围从职工个人拓展到了参保人员本人及其配偶、父母和子女。
需要特别说明的是，职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户，就是个人卡上的余额。这次说的家庭共济是对个人账户而言实行的，不是指统筹共济的大池子。对大池子的统筹基金，仍然是按照权责对等的原则，根据参保缴费的情况来享受相应的待遇。统筹共济就是说大池子，大池子的范围越大，参加的人越多，保障能力就越强，基金可持续性就越好，这是社会保险最鼓励的。
对于统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付，将来个人账户支付的时候，不只可以支付本人费用，也可以支付家庭成员费用，这就是个人账户家庭共济这个小范围的共济。
三、医保个人账户如何实现家庭共济？
我们将个人账户的支付范围拓展到了参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
同时，允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，以及支付家庭成员（父母、配偶和子女）参加城乡居民医保、补充医保、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费部分，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材。
但也要注意，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。
此外，《实施细则》还明确了参保人员办理职工医保关系在职转退休的，从享受医保退休待遇起调整个人账户计入办法；个人账户资金可以结转使用和依法继承；参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时其个人账户资金随之转移。
四、普通门诊费用统筹保障的具体政策是什么？
一是覆盖人群。普通门诊费用统筹覆盖了职工医保全体参保人员，包含了以统账结合方式参保的人员和以单建统筹方式参保的人员。
二是待遇水平。普通门诊费用统筹保障按自然年度设1次起付线，在职职工起付线200元，退休人员起付线150元。
起付线以外的普通门诊医药费用支付比例为：参保人员在三级定点医疗机构和定点零售药店发生的医药费，统筹基金支付比例为50%，二级及以下定点医疗机构支付比例为60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点。但同时也有年度支付限额，其中，参加统账结合的在职职工医药费，统筹基金年度支付限额2000元，退休人员2500元；参加单建统筹的在职职工医药费，统筹基金年度支付限额为880元，退休人员为1100元。
三是支付范围。符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入门诊统筹保障。
五、高血压、糖尿病患者有何门诊保障？
《实施细则》建立了高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障，这对减轻“两病”患者费用负担是一个利好政策。今后，参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者，需要采取药物治疗但又没有达到门诊慢特病标准的，备案后也可以享受“两病”门诊用药保障政策。
“两病”患者门诊用药范围为《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物，优先选用目录内甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中带量采购中选药品。“两病”患者在定点医疗机构门诊使用符合上述规定范围的医药费，不设起付线，统筹基金按70%比例支付，年人均最高支付限额高血压200元、糖尿病300元，同时患高血压、糖尿病的，最高支付限额500元。
但要注意的是，“两病”患者符合门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策，不能重复享受待遇。
六、门诊慢特病的保障会有什么变化？
此次改革明确要逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢特病保障范围。将符合基本医保政策规定的治疗性药品、诊疗项目纳入门诊慢特病支付范围，继续执行一类门诊慢特病起付线、支付比例等待遇保障政策，对恶性肿瘤门诊治疗、肾功能衰竭透析治疗等二类门诊特殊疾病，可按照住院待遇进行管理。门诊慢特病待遇保障水平可根据医保基金承受能力实施动态调整，不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。
七、建立个人账户门诊共济保障机制后，参保人员发生的合规费用如何进行报销？
参保人在具备直接结算条件的定点医药机构就医购药的，持社会保障卡或医保电子凭证直接结算，按规定应由个人负担的医疗费用由参保人员支付，应由医保基金支付的医疗费用由医疗保障经办机构与定点医药机构定期结算；非定点医药机构发生的门诊医疗费用（急诊、抢救除外） 医保基金不予支付。
八、这次改革对于个人账户是如何调整优化的？
《实施细则》改进了个人账户的计入办法——在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户分别以2022年省本级企业、机关事业基本养老金平均水平作为缴费基数，按照2.8%的比例划入。参加职工医保单建统筹的参保人员，不建立个人账户。
和股民聊天：
美畅目前是估值最低的光伏金刚线龙头，大股东没增持，套路是公司一直放利好，一直在减持。
上市10个月，企业发起人ceo+总技术官辞职，上市不到13个月减持（解禁期1年），相信企业未来，从二级市场募集17亿，目前俩人已经减持总市值4.5%，减持股价在当前价溢价20%以上，已套现市值16亿+，此次减持计划套现市值10%，对应30亿。
俩人持股为全流通。
承诺集合竞价大宗交易，不在盘中减持。
大宗交易溢价多见-（8%- 12.24%），这是一个无风险交易。机构接下后，同时二级市场融券卖出，6个月后用大宗交易的股票解禁还上，机构只需付半年融券利息和手续费。
过程由券商撮合。
美畅目前是估值最低的光伏金刚线龙头，大股东没增持，套路是公司一直放利好，一直在减持。
上市10个月，企业发起人ceo+总技术官辞职，上市不到13个月减持（解禁期1年），相信企业未来，从二级市场募集17亿，目前俩人已经减持总市值4.5%，减持股价在当前价溢价20%以上，已套现市值16亿+，此次减持计划套现市值10%，对应30亿。
俩人持股为全流通。
承诺集合竞价大宗交易，不在盘中减持。
大宗交易溢价多见-（8%- 12.24%），这是一个无风险交易。机构接下后，同时二级市场融券卖出，6个月后用大宗交易的股票解禁还上，机构只需付半年融券利息和手续费。
过程由券商撮合。
塔罗案例：事业发展破解，问事人目前事业不稳定，领 导当他是外人，不是自己人，不升不跌那种，目前有更好的公司企业想他过去，待遇优厚。但是问事人担忧过去后万一做不好会产生后悔。预测后提前知道跳槽后贵人相助，一年内连升二级，有后盾支持，这才是人生真正事业，三年内晋级领 导子弟亲兵，发展前途光明。由于预知时空，事业路线也很清晰了。
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