#孕妇7个月大出血4个派出所生命接力#为警察叔叔点赞[good]祝孕妈妈早日康复一切顺利#前置胎盘#《凶险性前置胎盘一例诊治体会》 1993年Chattopadhyay等提出凶险性前置胎盘的概念, 是指既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 且胎盘附着于子宫瘢痕处, 伴或不伴胎盘植入。其胎盘粘连、植入发生率高, 可引起致命性大出血, 甚至危及生命。凶险性前置胎盘临床处理需要多学科协助诊治, 早期诊断, 尽早到有医疗条件的医院住院、适时终止妊娠、做好围生期的处理是预防产后大出血, 保证母胎安全的重要条件。
病例资料
一、病史与体格检查
患者女, 34岁。因停经37周, 阴道流血半小时于2016年11月21日急诊收入院。患者平素月经规则, 月经周期30 d, 持续7 d, 末次月经2016年3月5日, 孕期无腹痛及阴道流血。2017年6月1日患者在本院彩色多普勒超声 (彩超) 提示NT值在正常范围内。2017年8月23日产科超声示孕24周, 胎盘位于后壁, 胎盘下缘贴近宫内口, 提示胎盘低置状态。2016年10月25日产科彩超:宫内妊娠, 33+周大小, 胎盘面积大, 部分性前置胎盘声像 (图1A) 。2017年11月11日产科彩超:宫内妊娠, 胎盘面积大, 前置胎盘声像 (图1B) 。患者入院当日下午5点无明显诱因出现阴道出血, 色鲜红, 量约1 000 ml, 无下腹痛, 无阴道流液, 自觉胎动正常。孕产史:孕3产1流产1, 2009年因胎膜早破剖宫产1子。
入院检查:体温36.5℃, 脉搏80次/分, 血压132/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 呼吸20次/分。发育正常, 营养良好, 急性面容, 表情痛苦, 自动体位。神志清晰, 精神状态一般。呼吸运动未见异常, 肋间隙未见异常, 语颤未见异常。叩诊清音, 呼吸规整, 双肺呼吸音清晰, 双侧肺未闻及干、湿性啰音, 无胸膜摩擦音。心前区无隆起, 心尖搏动未见异常, 心浊音界未见异常, 心率80次/分, 节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。腹膨隆, 无腹壁静脉曲张, 腹部柔软, 无压痛、反跳痛, 腹部无包块。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常, 生理反射正常, 病理反射未引出。专科检查:宫高34 cm, 腹围104cm, 胎方位左枕前, 无子宫收缩, 头先露, 已衔接, 胎心音140次/分。
二、实验室检查
入院抽血急查血液分析:血红蛋白122 g/L, 活化部分凝血活酶时间 (APTT) >180 s, 凝血酶原时间 (PT) 25.9 s, 国际标准化比率 (INR) 2.13, 3P试验 (±) 。血型:B型RH阳性。
三、诊疗经过
患者入院后紧急予气管插管、开通静脉通道、颈静脉穿刺深静脉置管, 排除手术禁忌证后行急诊剖宫产术, 娩出一活女婴, 外观未见明显畸形, 1、3、5 min新生儿阿普加评分8、10、10分, 体质量3.01 kg, 身长50 cm。羊水清, 羊水量600 ml。脐带无扭转, 无绕颈, 婴儿娩出后子宫肌内注射缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液。胎盘附着子宫后壁, 覆盖子宫颈达前壁, 出血多, 徒手剥离胎盘, 胎盘部分植入子宫下段, 剥离不完整, 剥离处出血凶猛。采取止血带捆扎子宫下段, “8”字及“口”字缝合止血, 结扎子宫动脉, 填塞球囊压迫子宫下段。患者失血约3 500 ml, 血压60/30 mm Hg, 心率120次/分, 予补充血容量、去甲肾上腺素及多巴胺等对症处理后血压、心率恢复正常。考虑凶险性前置胎盘大出血、胎盘植入。因保守治疗无效, 与家属交代病情并签字后行子宫全切术。术中产科、新生儿科、麻醉科、检验科、输血科、ICU多学科协助抢救, 见膀胱后壁与宫颈粘连紧密, 胎盘部分植入穿透宫颈, 表面血管丰富怒张, 予缝合止血。血液分析:红细胞1.97×1012/L, 血红蛋白57 g/L, 血小板21×109/L。凝血功能:PT 25 s, 纤维蛋白原 (FIB) 0.35 g/L, 凝血酶时间 (TT) 34.6 s, D-二聚体11.09 mg/L, 3P试验 (±) 。继续补充红细胞悬液、血小板、冷沉淀、血浆等血液制品。术后检查标本见胎盘不完整;胎盘部分植入, 上达膀胱腹膜反折, 下达宫颈外口, 前达宫颈前壁, 穿透宫颈, 两侧达宫颈侧壁, 植入深度约壁层1/2 (图2A、B) 。病理示:子宫胎盘粘连并胎盘植入改变 (图2C) 。
术中出血共8 000 ml, 输红细胞悬液39 U, 血浆1 800 ml, 冷沉淀20 U, 血小板1 U, 输晶体液3 500 ml, 胶体液7 500 ml, 尿管引流通畅, 术中尿色清, 尿量3 200 ml, 术毕血压120/72 mm Hg, 脉搏81次/分。术后诊断: (1) 经剖宫产子宫切除术的分娩; (2) 完全性前置胎盘伴出血; (3) 胎盘植入; (4) 失血性休克; (5) DIC; (6) 瘢痕子宫; (7) 盆腔粘连。
术后转入ICU, 留置经口气管插管接呼吸机辅助通气, 留置腹腔引流管。转入ICU前DIC总分8分, 予纠正DIC、预防感染、护胃、营养、补液等对症支持治疗。2016年11月23日患者各项指标基本恢复正常, 转出ICU。指导母乳喂养, 嘱产妇多下床活动。产后第8日, 产妇无发热等不适, 双乳胀, 乳头凸, 泌乳量中, 恶露量少, 无异味。腹部切口已拆线, 无红肿及渗血、渗液, Ⅱ型伤口甲级愈合, 予出院。
讨论
本例患者既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 术后病理检查提示子宫胎盘粘连并胎盘植入改变。患者妊娠期间阴道出血及腹痛等无特殊不适, 产前检查共4次, 患者、超声科及产科医师均未予以重视, 直至妊娠晚期出现无痛性阴道大量流血, 急诊入院时患者出血较多, 抽血提示DIC, 病情危重, 急诊行剖宫产手术, 术中由于大量出血, 出现失血性休克及DIC, 积极联系产科、ICU、麻醉科、输血科等协助抢救, 术中尝试各种止血措施均不能奏效, 最终切除子宫, 术后转入ICU。
虽然患者最终母女平安, 是一个成功的案例, 但是患者却因此切除了子宫, 丧失了再生育能力, 我们对此也要进行一些反思及总结。胎盘植入发生率很低, 却可以导致产妇出现严重的大出血危及生命, 如果能在早期诊断, 将会避免或减少妊娠不良结局, 并节约医疗资源。胎盘植入通过结合患者的孕产史、临床表现、辅助检查等可以初步诊断, 最终诊断需依靠术中肉眼所见及术后病理检查。产前诊断影像学方法有妇科彩超和MRI等, 其中彩超简单易行, 临床应用最为广泛。韩新洪等[1]对289例前置胎盘患者行常规产前超声检查, 发现超声诊断胎盘植入的符合率为85.7%。如果超声显示胎盘内多个不规则的无回声区, 伴丰富血流信号, 或伴膀胱壁连续性中断, 胎盘植入可能较大。子宫肌层变薄, 厚度小于1 mm, 胎盘和子宫分界不清也提示胎盘植入[2]。但胎盘植入并无明确的产前诊断方法, 本例患者妊娠期间超声检查结果均未提示胎盘植入的可能, 这就使患者和临床医师没有给予足够的重视, 未对患者进行密切随访和产前教育。因此对有高危因素的产妇, 超声科医师应提高警惕性, 可由经验丰富的医师进行反复多方位检查, 做到早期诊断, 减少漏诊及误诊。
有报道, 胎盘因素已经取代子宫收缩乏力成为产后出血以及围生期子宫切除的首要原因[3]。前置胎盘合并胎盘植入的发生率约为1%~5%, 并随着剖宫产次数的增多而明显增高。由于剖宫产切口处的子宫内膜组织形成不良, 出现瘢痕组织, 再次受孕时, 子宫内膜缺失使胚胎不易着床, 胎盘组织为获取足够多的养分, 胚胎着床部位下移, 由于蜕膜层发育不良, 加之此处子宫肌层薄弱, 使胎盘绒毛更易穿透子宫肌层, 植入甚至穿透达浆膜层[4]。我国二孩政策的开放, 首次剖宫产的妇女再次妊娠时多选择再次剖宫产, 这就使前置胎盘合并胎盘植入的发生率大大增加, 给产科医师带来巨大的挑战。另外, 瘢痕组织形成影响子宫的肌纤维收缩, 产时子宫收缩不良, 导致难以控制的持续出血, 增加产后出血的发生率。
前置胎盘合并植入患者最显著的特点是产后出血风险高, 容易继发感染和子宫穿孔[5]。极少数患者发生自发性子宫穿孔或破裂, 胎儿由于缺血缺氧而胎死宫中, 产妇出血不止, 如不及时行子宫切除术将危及生命[6]。王马列等[7]对38例凶险型前置胎盘孕产妇的妊娠结局进行分析, 结果显示凶险型前置胎盘组的胎盘植入率、子宫切除率、出血量、产后出血率、输血率、产妇转ICU率均高于普通前置胎盘组。
DIC也是导致产后出血而行子宫切除术的原因, 由子宫蜕膜和坏死绒毛组织合成和分泌的大量组织凝血活酶, 激活体内凝血系统, 消耗体内大量凝血物质, 出血的机会大大增加。孙海霞等[8]进行的Logistic多因素回归分析显示, 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入和DIC是产妇子宫切除术的高危因素。
本例对于我们的启示是:加强患者及家属产前知识健康教育, 对于前置胎盘或合并胎盘植入者, 要密切进行定期产前检查, 彩超监测子宫颈口与胎盘的位置关系, 做到早发现, 早诊断。如若有出血等情况, 需到有输血及抢救措施的医院进行住院观察。若临近分娩, 应及早住院观察, 适时终止妊娠。医护人员要提高警惕, 制定规范化与个体化方案。做到早准备, 早治疗。产后出血是孕产妇死亡的高危因素, 医护人员要做好产前的教育宣传工作, 积极做好术前评估及准备, 与患者及家属交代病情, 签署各种知情同意书, 包括输血同意书、子宫切除知情同意书等。对产后出血风险高的患者做好充足备血, 防患于未然。及时开通至少2条静脉通道, 若发生失血性休克, 及时补液, 补液原则为先晶体后胶体, 先快后慢, 必要时可使用血管活性药物以维持生命体征的平稳。适时终止妊娠, 无症状的患者可等36周后终止妊娠, 对有反复出血者, 可进行促胎肺成熟后终止妊娠。术中手术医师要果断决策, 一旦发现胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血及保守治疗失败者, 均应该立即进行子宫切除术, 切莫犹豫不决延误病情[9]。手术应由经验丰富的医师进行, 子宫切口应避免胎盘附着处及大血管处, 剥离胎盘时应轻柔, 切勿暴力, 胎盘剥离后检查胎盘是否完整。术中可通过按摩子宫、宫纱填塞或球囊置入压迫、结扎子宫动脉、髂内动脉及子宫B-lynch缝合止血, 若失血仍不能控制, 应与家属交代病情, 可考虑切除子宫。对于剖宫产手术的患者, 给予缩宫素或联合麦角新碱, 加强子宫收缩, 也可使用氨甲环酸等止血药, 减少术中出血量。若失血较多, 术中应密切监测血液分析、凝血功能、DIC, 根据患者具体情况补充血液成分。各级医院应该就前置胎盘所致产后出血的救治, 对各级医护人员进行专门的培训, 制定抢救预案, 有条件的医院成立抢救小组, 一旦发生产后出血, 立即启动院内抢救预案, 进行药物干预、血管栓塞、保守性手术等处理, 若出血量多, 行保守手术失败者果断行全子宫切除术, 以挽救患者的生命。积极联系麻醉科、ICU、新生儿科、输血科等相关科室, 共同救治。随着二孩政策的全面放开, 医师应向产妇进行产科教育, 做好避孕措施, 避免宫腔操作的次数, 鼓励阴道分娩, 减少剖宫产率, 改善母胎结局。
病例资料
一、病史与体格检查
患者女, 34岁。因停经37周, 阴道流血半小时于2016年11月21日急诊收入院。患者平素月经规则, 月经周期30 d, 持续7 d, 末次月经2016年3月5日, 孕期无腹痛及阴道流血。2017年6月1日患者在本院彩色多普勒超声 (彩超) 提示NT值在正常范围内。2017年8月23日产科超声示孕24周, 胎盘位于后壁, 胎盘下缘贴近宫内口, 提示胎盘低置状态。2016年10月25日产科彩超:宫内妊娠, 33+周大小, 胎盘面积大, 部分性前置胎盘声像 (图1A) 。2017年11月11日产科彩超:宫内妊娠, 胎盘面积大, 前置胎盘声像 (图1B) 。患者入院当日下午5点无明显诱因出现阴道出血, 色鲜红, 量约1 000 ml, 无下腹痛, 无阴道流液, 自觉胎动正常。孕产史:孕3产1流产1, 2009年因胎膜早破剖宫产1子。
入院检查:体温36.5℃, 脉搏80次/分, 血压132/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 呼吸20次/分。发育正常, 营养良好, 急性面容, 表情痛苦, 自动体位。神志清晰, 精神状态一般。呼吸运动未见异常, 肋间隙未见异常, 语颤未见异常。叩诊清音, 呼吸规整, 双肺呼吸音清晰, 双侧肺未闻及干、湿性啰音, 无胸膜摩擦音。心前区无隆起, 心尖搏动未见异常, 心浊音界未见异常, 心率80次/分, 节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。腹膨隆, 无腹壁静脉曲张, 腹部柔软, 无压痛、反跳痛, 腹部无包块。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常, 生理反射正常, 病理反射未引出。专科检查:宫高34 cm, 腹围104cm, 胎方位左枕前, 无子宫收缩, 头先露, 已衔接, 胎心音140次/分。
二、实验室检查
入院抽血急查血液分析:血红蛋白122 g/L, 活化部分凝血活酶时间 (APTT) >180 s, 凝血酶原时间 (PT) 25.9 s, 国际标准化比率 (INR) 2.13, 3P试验 (±) 。血型:B型RH阳性。
三、诊疗经过
患者入院后紧急予气管插管、开通静脉通道、颈静脉穿刺深静脉置管, 排除手术禁忌证后行急诊剖宫产术, 娩出一活女婴, 外观未见明显畸形, 1、3、5 min新生儿阿普加评分8、10、10分, 体质量3.01 kg, 身长50 cm。羊水清, 羊水量600 ml。脐带无扭转, 无绕颈, 婴儿娩出后子宫肌内注射缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液。胎盘附着子宫后壁, 覆盖子宫颈达前壁, 出血多, 徒手剥离胎盘, 胎盘部分植入子宫下段, 剥离不完整, 剥离处出血凶猛。采取止血带捆扎子宫下段, “8”字及“口”字缝合止血, 结扎子宫动脉, 填塞球囊压迫子宫下段。患者失血约3 500 ml, 血压60/30 mm Hg, 心率120次/分, 予补充血容量、去甲肾上腺素及多巴胺等对症处理后血压、心率恢复正常。考虑凶险性前置胎盘大出血、胎盘植入。因保守治疗无效, 与家属交代病情并签字后行子宫全切术。术中产科、新生儿科、麻醉科、检验科、输血科、ICU多学科协助抢救, 见膀胱后壁与宫颈粘连紧密, 胎盘部分植入穿透宫颈, 表面血管丰富怒张, 予缝合止血。血液分析:红细胞1.97×1012/L, 血红蛋白57 g/L, 血小板21×109/L。凝血功能:PT 25 s, 纤维蛋白原 (FIB) 0.35 g/L, 凝血酶时间 (TT) 34.6 s, D-二聚体11.09 mg/L, 3P试验 (±) 。继续补充红细胞悬液、血小板、冷沉淀、血浆等血液制品。术后检查标本见胎盘不完整;胎盘部分植入, 上达膀胱腹膜反折, 下达宫颈外口, 前达宫颈前壁, 穿透宫颈, 两侧达宫颈侧壁, 植入深度约壁层1/2 (图2A、B) 。病理示:子宫胎盘粘连并胎盘植入改变 (图2C) 。
术中出血共8 000 ml, 输红细胞悬液39 U, 血浆1 800 ml, 冷沉淀20 U, 血小板1 U, 输晶体液3 500 ml, 胶体液7 500 ml, 尿管引流通畅, 术中尿色清, 尿量3 200 ml, 术毕血压120/72 mm Hg, 脉搏81次/分。术后诊断: (1) 经剖宫产子宫切除术的分娩; (2) 完全性前置胎盘伴出血; (3) 胎盘植入; (4) 失血性休克; (5) DIC; (6) 瘢痕子宫; (7) 盆腔粘连。
术后转入ICU, 留置经口气管插管接呼吸机辅助通气, 留置腹腔引流管。转入ICU前DIC总分8分, 予纠正DIC、预防感染、护胃、营养、补液等对症支持治疗。2016年11月23日患者各项指标基本恢复正常, 转出ICU。指导母乳喂养, 嘱产妇多下床活动。产后第8日, 产妇无发热等不适, 双乳胀, 乳头凸, 泌乳量中, 恶露量少, 无异味。腹部切口已拆线, 无红肿及渗血、渗液, Ⅱ型伤口甲级愈合, 予出院。
讨论
本例患者既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 术后病理检查提示子宫胎盘粘连并胎盘植入改变。患者妊娠期间阴道出血及腹痛等无特殊不适, 产前检查共4次, 患者、超声科及产科医师均未予以重视, 直至妊娠晚期出现无痛性阴道大量流血, 急诊入院时患者出血较多, 抽血提示DIC, 病情危重, 急诊行剖宫产手术, 术中由于大量出血, 出现失血性休克及DIC, 积极联系产科、ICU、麻醉科、输血科等协助抢救, 术中尝试各种止血措施均不能奏效, 最终切除子宫, 术后转入ICU。
虽然患者最终母女平安, 是一个成功的案例, 但是患者却因此切除了子宫, 丧失了再生育能力, 我们对此也要进行一些反思及总结。胎盘植入发生率很低, 却可以导致产妇出现严重的大出血危及生命, 如果能在早期诊断, 将会避免或减少妊娠不良结局, 并节约医疗资源。胎盘植入通过结合患者的孕产史、临床表现、辅助检查等可以初步诊断, 最终诊断需依靠术中肉眼所见及术后病理检查。产前诊断影像学方法有妇科彩超和MRI等, 其中彩超简单易行, 临床应用最为广泛。韩新洪等[1]对289例前置胎盘患者行常规产前超声检查, 发现超声诊断胎盘植入的符合率为85.7%。如果超声显示胎盘内多个不规则的无回声区, 伴丰富血流信号, 或伴膀胱壁连续性中断, 胎盘植入可能较大。子宫肌层变薄, 厚度小于1 mm, 胎盘和子宫分界不清也提示胎盘植入[2]。但胎盘植入并无明确的产前诊断方法, 本例患者妊娠期间超声检查结果均未提示胎盘植入的可能, 这就使患者和临床医师没有给予足够的重视, 未对患者进行密切随访和产前教育。因此对有高危因素的产妇, 超声科医师应提高警惕性, 可由经验丰富的医师进行反复多方位检查, 做到早期诊断, 减少漏诊及误诊。
有报道, 胎盘因素已经取代子宫收缩乏力成为产后出血以及围生期子宫切除的首要原因[3]。前置胎盘合并胎盘植入的发生率约为1%~5%, 并随着剖宫产次数的增多而明显增高。由于剖宫产切口处的子宫内膜组织形成不良, 出现瘢痕组织, 再次受孕时, 子宫内膜缺失使胚胎不易着床, 胎盘组织为获取足够多的养分, 胚胎着床部位下移, 由于蜕膜层发育不良, 加之此处子宫肌层薄弱, 使胎盘绒毛更易穿透子宫肌层, 植入甚至穿透达浆膜层[4]。我国二孩政策的开放, 首次剖宫产的妇女再次妊娠时多选择再次剖宫产, 这就使前置胎盘合并胎盘植入的发生率大大增加, 给产科医师带来巨大的挑战。另外, 瘢痕组织形成影响子宫的肌纤维收缩, 产时子宫收缩不良, 导致难以控制的持续出血, 增加产后出血的发生率。
前置胎盘合并植入患者最显著的特点是产后出血风险高, 容易继发感染和子宫穿孔[5]。极少数患者发生自发性子宫穿孔或破裂, 胎儿由于缺血缺氧而胎死宫中, 产妇出血不止, 如不及时行子宫切除术将危及生命[6]。王马列等[7]对38例凶险型前置胎盘孕产妇的妊娠结局进行分析, 结果显示凶险型前置胎盘组的胎盘植入率、子宫切除率、出血量、产后出血率、输血率、产妇转ICU率均高于普通前置胎盘组。
DIC也是导致产后出血而行子宫切除术的原因, 由子宫蜕膜和坏死绒毛组织合成和分泌的大量组织凝血活酶, 激活体内凝血系统, 消耗体内大量凝血物质, 出血的机会大大增加。孙海霞等[8]进行的Logistic多因素回归分析显示, 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入和DIC是产妇子宫切除术的高危因素。
本例对于我们的启示是:加强患者及家属产前知识健康教育, 对于前置胎盘或合并胎盘植入者, 要密切进行定期产前检查, 彩超监测子宫颈口与胎盘的位置关系, 做到早发现, 早诊断。如若有出血等情况, 需到有输血及抢救措施的医院进行住院观察。若临近分娩, 应及早住院观察, 适时终止妊娠。医护人员要提高警惕, 制定规范化与个体化方案。做到早准备, 早治疗。产后出血是孕产妇死亡的高危因素, 医护人员要做好产前的教育宣传工作, 积极做好术前评估及准备, 与患者及家属交代病情, 签署各种知情同意书, 包括输血同意书、子宫切除知情同意书等。对产后出血风险高的患者做好充足备血, 防患于未然。及时开通至少2条静脉通道, 若发生失血性休克, 及时补液, 补液原则为先晶体后胶体, 先快后慢, 必要时可使用血管活性药物以维持生命体征的平稳。适时终止妊娠, 无症状的患者可等36周后终止妊娠, 对有反复出血者, 可进行促胎肺成熟后终止妊娠。术中手术医师要果断决策, 一旦发现胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血及保守治疗失败者, 均应该立即进行子宫切除术, 切莫犹豫不决延误病情[9]。手术应由经验丰富的医师进行, 子宫切口应避免胎盘附着处及大血管处, 剥离胎盘时应轻柔, 切勿暴力, 胎盘剥离后检查胎盘是否完整。术中可通过按摩子宫、宫纱填塞或球囊置入压迫、结扎子宫动脉、髂内动脉及子宫B-lynch缝合止血, 若失血仍不能控制, 应与家属交代病情, 可考虑切除子宫。对于剖宫产手术的患者, 给予缩宫素或联合麦角新碱, 加强子宫收缩, 也可使用氨甲环酸等止血药, 减少术中出血量。若失血较多, 术中应密切监测血液分析、凝血功能、DIC, 根据患者具体情况补充血液成分。各级医院应该就前置胎盘所致产后出血的救治, 对各级医护人员进行专门的培训, 制定抢救预案, 有条件的医院成立抢救小组, 一旦发生产后出血, 立即启动院内抢救预案, 进行药物干预、血管栓塞、保守性手术等处理, 若出血量多, 行保守手术失败者果断行全子宫切除术, 以挽救患者的生命。积极联系麻醉科、ICU、新生儿科、输血科等相关科室, 共同救治。随着二孩政策的全面放开, 医师应向产妇进行产科教育, 做好避孕措施, 避免宫腔操作的次数, 鼓励阴道分娩, 减少剖宫产率, 改善母胎结局。
宣化上人：我们人间的一昼夜，就是地狱五百年，所以这个时间不同的。你不要执着这个时间了，这时间本来是空的！
[给力]
是诸菩萨摩诃萨，从初涌出，以诸菩萨种种赞法而赞于佛，如是时间，经五十小劫。是时，释迦牟尼佛默然而坐，及诸四众，亦皆默然，五十小劫，佛神力故，令诸大众谓如半日。尔时，四众亦以佛神力故，见诸菩萨，遍满无量百千万亿国土虚空。
是诸菩萨摩诃萨，从初涌出：这一些个大菩萨，从地开始涌出时，以诸菩萨种种赞法而赞于佛，如是时间，经五十小劫：就用诸菩萨赞叹佛这种种的赞法，来赞叹释迦牟尼佛、多宝如来，以及从十方来的诸佛；像这样的赞叹于佛，经过有五十小劫这么长的时间。
诸位菩萨摩诃萨用赞法来赞叹于佛，经过五十小劫。那么每一小劫是多少呢？所谓“一增一减为一劫”。一增，从人寿十岁开始，每一百年，寿命增加一岁，身量高度增加一寸，这样增加到人寿八万四千岁为止；一减，然后再向下减，也是每一百年，寿命减去一岁，身量的高度减一寸，减到人的寿命到十岁为止。
是时，释迦牟尼佛默然而坐：这时候，释迦牟尼佛在这五十小劫之中，默然而坐，也没有说什么法。有的人在这个地方就说：“这佛经讲得一点边际也没有！释迦牟尼佛在世只不过八十多年，说法四十九年，谈经三百余会；最后说《法华经》，从开始到终了，只不过八年的时间。为什么《法华经》的经文中说，释迦牟尼说《法华经》经过五十个小劫？这是太没有边际了！没有考证！”
这“五十个小劫”，先不要讲它，我们讲这《维摩经》。维摩居士所住一个丈室，就是丁方这么一丈的地方，可是其中能容纳三万二千个师子座；这每一个师子座，都是八万由旬那么高（一由旬是四十里）。他一个方丈室，怎么能容纳八万四千这样高的师子座呢？甚至于这些个声闻想要坐这个师子座，都没有法子坐得上去。这就是“小中现大、大中现小，小不碍大、大不碍小”；这种圆融无碍的境界，不是凡夫所能知道的。你若明白了，就是五十个小劫，也好像一念间似的；若是不明白，就是五十个小劫，你也不知道是五十个小劫。所以小中现大、大中现小，远可以显近、近又可以显远；五十个小劫也不是长，一念也不是短；一念就是五十个小劫，五十个小劫也就是一念间。
在中国的西天目（浙江西北部）那地方，有个“倒挂莲华”，高峰妙禅师曾在那地方修行。他为什么到那地方修行去呢？那个地方很危险的，因为这座山，形状像倒挂着一朵莲华，在这个莲华的上边打坐，要是睡觉，就会跌到山涧里边，粉身碎骨；就是石头也会变成粉末，何况一个人呢！
他平时参禅打坐，很容易就睡着了；这回他发愿，到这个最危险的地方去来打坐。他想：“你再睡觉，就会跌死，这回我看你还敢不敢睡觉？”那么在这个倒挂莲华上边打坐，经过了七天的时间，也没有睡觉。
为什么呢？他不敢睡；这一睡，知道自己生命就没有了，所以无论怎么样子，他也不睡觉。那么等到第八天，他这时候支持不住了，在这儿坐禅的时候，就又睡着了；这一睡着，身体往前这么一倾，果然就跌落到山涧里边去了。啊！他自己一想：“这回什么都完啰！一定没有命了！”于是把身心都放下了，“啊！死就死了，不管了！这回要睡一个长觉，长长睡了！”
这样，在落到山涧的中间──譬如有五千尺高，这落下去就有二千五百尺高，还有一半；这时候，韦驮菩萨显了神通，在虚空中把他托住，送往上边来。高峰妙禅师就问：“是谁护我法？”韦驮菩萨回答：“护法韦驮！”这时候，他生出一种骄傲心来了，心里想：“啊！我能感动韦驮菩萨来护我的法，大约在这世界上，像我这种勇猛精进的修道人，很少了吧？”于是就问韦驮菩萨：“韦驮菩萨！在这个世界上，像我这么样子用功修行的人有多少？”韦驮菩萨说：“哦！像你这么样子用功修行的人，有牛毛那么多！你生出这种贡高的心，我八万大劫内也不护你的法了！”说完之后，拿着宝杵，踊身虚空走了。
高峰妙禅师在这时候，生出一种后悔的心：“韦驮菩萨来护我的法，我就生出这么一种骄傲的心。这是不对的！”于是痛哭流涕，生一种惭愧心、忏悔心。哭了很久的时间，他又生出志气来：“哦！韦驮菩萨护法我，我修行；以前我不知道他护法我，我也一样修行啊！现在他护不护法我，我都还应该修行！”于是又打起精神来坐禅。
坐坐，又忍不住睡觉了；他又从山边，冲到山涧下了！心想：“啊！这回一定没指望了！这生命完了！”这个时候，又有护法善神把他从半空中托住，送到上边。他又问说：“这次是谁护我法？谁来救我呢？”救他这位菩萨就回答：“还是护法韦驮！”高峰妙禅师一听，就说：“嗨！老韦！你不是说八万大劫都不护我的法？为什么现在又来救我？”韦驮菩萨说：“因为你一哭，生的忏悔心很真，所以已经超过八万大劫的时间了！既然超过八万大劫的时间，我应该来护法你！”由这个可以知道，一念的忏悔，可以超过八万大劫。
我们这部经为什么叫《妙法莲华经》呢？就因为它太妙了、不可思议！这种境界，你没法子看！好像我们有一种电影，用特别眼镜一看，很远的地方，就好像在眼前似的。由这个证明，这“一念五十个小劫”，或者“超过八万大劫”，也就和你有个特别眼镜一样的。所以就有五十小劫这么长，长也可以变短，短又可以变长。这个“时间”没有一定的。
本来按照“俗谛”这世间法来讲，什么都是有的；若按“真谛”来讲，什么都是空的，不是常住不坏的。所以这时间，也没有过去、也没有现在、也没有未来，所谓“过去心不可得，现在心不可得，未来心不可得”；既然三心不可得，这个“时间”也是没有了。
所以释迦牟尼佛在这五十小劫里，静默不语。及诸四众，亦皆默然，五十小劫：这些个比丘、比丘尼、优波塞、优波夷，在这五十个小劫，也都不语。佛神力故，令诸大众谓如半日：因为佛的神通力量缘故，令大众觉得好像只有半日的时间。虽然半日，可是已经超过五十个小劫。
尔时，四众亦以佛神力故，见诸菩萨，遍满无量百千万亿国土虚空：当尔之时，这比丘、比丘尼、优波塞、优波夷四众，也都藉着佛神通力量的缘故，看见从地涌出的这些诸大菩萨有多少呢？遍满无量百千万亿国土的虚空；究竟是多少？没有人能知道的。
现在讲讲这“时间”的问题。我们所看见这个天，叫“四王天”。四王天一昼夜的时间，等于我们人间的五十年；忉利天的一昼夜，就是人间的一百年。这四王天的天人寿命是五百年，忉利天的天人寿命就一千年。
你算算这五百年，它的一昼夜，就是人间五十年；它这五百年是人间多少年呢？以前说过摩诃迦旃延尊者。外道问他：“我不相信人会有来生。若有来生，怎么没有看见死的人回来给送个信？”尊者就答覆说：“好像人犯了罪，被关到监狱里；他想回家送信去，可不可以呢？”外道一想，这也有道理，又问：“到地狱的人不回来，就算他犯罪了，不自由了，可以！那么生到天上的人，怎么也没有看见回来给送个信呢？”
这位尊者就答覆他说：“天上一昼夜就是人间五十年，两昼夜就是一百年了！他到天上去，第一天要休息休息；第二天，他要收拾收拾地方，把睡觉的床放好了，把这一些个家私、furniture 也都陈设好了，第二天这有工要做。第三天，他想给你送回一个信来，你已经死了；因为三天他回来的时候，就一百五十年了，你怎么可以看得见呢？”这外道也没有话讲了。
所以，我们人间和天上的时间是不同的。我们人间一昼夜，是地狱五百年。你想一想：我们人间的一昼夜，就是地狱五百年，所以这个时间不同的。你不要执着这个时间了，这时间本来是空的！在人来说有时间，在时间本身，根本没有一个什么叫“时间”。当体即空，它没有一个自性、没有个本体，你又何必执着它一定是一个什么时间呢？
———摘自宣化上人《妙法莲华经浅释》
[给力]
是诸菩萨摩诃萨，从初涌出，以诸菩萨种种赞法而赞于佛，如是时间，经五十小劫。是时，释迦牟尼佛默然而坐，及诸四众，亦皆默然，五十小劫，佛神力故，令诸大众谓如半日。尔时，四众亦以佛神力故，见诸菩萨，遍满无量百千万亿国土虚空。
是诸菩萨摩诃萨，从初涌出：这一些个大菩萨，从地开始涌出时，以诸菩萨种种赞法而赞于佛，如是时间，经五十小劫：就用诸菩萨赞叹佛这种种的赞法，来赞叹释迦牟尼佛、多宝如来，以及从十方来的诸佛；像这样的赞叹于佛，经过有五十小劫这么长的时间。
诸位菩萨摩诃萨用赞法来赞叹于佛，经过五十小劫。那么每一小劫是多少呢？所谓“一增一减为一劫”。一增，从人寿十岁开始，每一百年，寿命增加一岁，身量高度增加一寸，这样增加到人寿八万四千岁为止；一减，然后再向下减，也是每一百年，寿命减去一岁，身量的高度减一寸，减到人的寿命到十岁为止。
是时，释迦牟尼佛默然而坐：这时候，释迦牟尼佛在这五十小劫之中，默然而坐，也没有说什么法。有的人在这个地方就说：“这佛经讲得一点边际也没有！释迦牟尼佛在世只不过八十多年，说法四十九年，谈经三百余会；最后说《法华经》，从开始到终了，只不过八年的时间。为什么《法华经》的经文中说，释迦牟尼说《法华经》经过五十个小劫？这是太没有边际了！没有考证！”
这“五十个小劫”，先不要讲它，我们讲这《维摩经》。维摩居士所住一个丈室，就是丁方这么一丈的地方，可是其中能容纳三万二千个师子座；这每一个师子座，都是八万由旬那么高（一由旬是四十里）。他一个方丈室，怎么能容纳八万四千这样高的师子座呢？甚至于这些个声闻想要坐这个师子座，都没有法子坐得上去。这就是“小中现大、大中现小，小不碍大、大不碍小”；这种圆融无碍的境界，不是凡夫所能知道的。你若明白了，就是五十个小劫，也好像一念间似的；若是不明白，就是五十个小劫，你也不知道是五十个小劫。所以小中现大、大中现小，远可以显近、近又可以显远；五十个小劫也不是长，一念也不是短；一念就是五十个小劫，五十个小劫也就是一念间。
在中国的西天目（浙江西北部）那地方，有个“倒挂莲华”，高峰妙禅师曾在那地方修行。他为什么到那地方修行去呢？那个地方很危险的，因为这座山，形状像倒挂着一朵莲华，在这个莲华的上边打坐，要是睡觉，就会跌到山涧里边，粉身碎骨；就是石头也会变成粉末，何况一个人呢！
他平时参禅打坐，很容易就睡着了；这回他发愿，到这个最危险的地方去来打坐。他想：“你再睡觉，就会跌死，这回我看你还敢不敢睡觉？”那么在这个倒挂莲华上边打坐，经过了七天的时间，也没有睡觉。
为什么呢？他不敢睡；这一睡，知道自己生命就没有了，所以无论怎么样子，他也不睡觉。那么等到第八天，他这时候支持不住了，在这儿坐禅的时候，就又睡着了；这一睡着，身体往前这么一倾，果然就跌落到山涧里边去了。啊！他自己一想：“这回什么都完啰！一定没有命了！”于是把身心都放下了，“啊！死就死了，不管了！这回要睡一个长觉，长长睡了！”
这样，在落到山涧的中间──譬如有五千尺高，这落下去就有二千五百尺高，还有一半；这时候，韦驮菩萨显了神通，在虚空中把他托住，送往上边来。高峰妙禅师就问：“是谁护我法？”韦驮菩萨回答：“护法韦驮！”这时候，他生出一种骄傲心来了，心里想：“啊！我能感动韦驮菩萨来护我的法，大约在这世界上，像我这种勇猛精进的修道人，很少了吧？”于是就问韦驮菩萨：“韦驮菩萨！在这个世界上，像我这么样子用功修行的人有多少？”韦驮菩萨说：“哦！像你这么样子用功修行的人，有牛毛那么多！你生出这种贡高的心，我八万大劫内也不护你的法了！”说完之后，拿着宝杵，踊身虚空走了。
高峰妙禅师在这时候，生出一种后悔的心：“韦驮菩萨来护我的法，我就生出这么一种骄傲的心。这是不对的！”于是痛哭流涕，生一种惭愧心、忏悔心。哭了很久的时间，他又生出志气来：“哦！韦驮菩萨护法我，我修行；以前我不知道他护法我，我也一样修行啊！现在他护不护法我，我都还应该修行！”于是又打起精神来坐禅。
坐坐，又忍不住睡觉了；他又从山边，冲到山涧下了！心想：“啊！这回一定没指望了！这生命完了！”这个时候，又有护法善神把他从半空中托住，送到上边。他又问说：“这次是谁护我法？谁来救我呢？”救他这位菩萨就回答：“还是护法韦驮！”高峰妙禅师一听，就说：“嗨！老韦！你不是说八万大劫都不护我的法？为什么现在又来救我？”韦驮菩萨说：“因为你一哭，生的忏悔心很真，所以已经超过八万大劫的时间了！既然超过八万大劫的时间，我应该来护法你！”由这个可以知道，一念的忏悔，可以超过八万大劫。
我们这部经为什么叫《妙法莲华经》呢？就因为它太妙了、不可思议！这种境界，你没法子看！好像我们有一种电影，用特别眼镜一看，很远的地方，就好像在眼前似的。由这个证明，这“一念五十个小劫”，或者“超过八万大劫”，也就和你有个特别眼镜一样的。所以就有五十小劫这么长，长也可以变短，短又可以变长。这个“时间”没有一定的。
本来按照“俗谛”这世间法来讲，什么都是有的；若按“真谛”来讲，什么都是空的，不是常住不坏的。所以这时间，也没有过去、也没有现在、也没有未来，所谓“过去心不可得，现在心不可得，未来心不可得”；既然三心不可得，这个“时间”也是没有了。
所以释迦牟尼佛在这五十小劫里，静默不语。及诸四众，亦皆默然，五十小劫：这些个比丘、比丘尼、优波塞、优波夷，在这五十个小劫，也都不语。佛神力故，令诸大众谓如半日：因为佛的神通力量缘故，令大众觉得好像只有半日的时间。虽然半日，可是已经超过五十个小劫。
尔时，四众亦以佛神力故，见诸菩萨，遍满无量百千万亿国土虚空：当尔之时，这比丘、比丘尼、优波塞、优波夷四众，也都藉着佛神通力量的缘故，看见从地涌出的这些诸大菩萨有多少呢？遍满无量百千万亿国土的虚空；究竟是多少？没有人能知道的。
现在讲讲这“时间”的问题。我们所看见这个天，叫“四王天”。四王天一昼夜的时间，等于我们人间的五十年；忉利天的一昼夜，就是人间的一百年。这四王天的天人寿命是五百年，忉利天的天人寿命就一千年。
你算算这五百年，它的一昼夜，就是人间五十年；它这五百年是人间多少年呢？以前说过摩诃迦旃延尊者。外道问他：“我不相信人会有来生。若有来生，怎么没有看见死的人回来给送个信？”尊者就答覆说：“好像人犯了罪，被关到监狱里；他想回家送信去，可不可以呢？”外道一想，这也有道理，又问：“到地狱的人不回来，就算他犯罪了，不自由了，可以！那么生到天上的人，怎么也没有看见回来给送个信呢？”
这位尊者就答覆他说：“天上一昼夜就是人间五十年，两昼夜就是一百年了！他到天上去，第一天要休息休息；第二天，他要收拾收拾地方，把睡觉的床放好了，把这一些个家私、furniture 也都陈设好了，第二天这有工要做。第三天，他想给你送回一个信来，你已经死了；因为三天他回来的时候，就一百五十年了，你怎么可以看得见呢？”这外道也没有话讲了。
所以，我们人间和天上的时间是不同的。我们人间一昼夜，是地狱五百年。你想一想：我们人间的一昼夜，就是地狱五百年，所以这个时间不同的。你不要执着这个时间了，这时间本来是空的！在人来说有时间，在时间本身，根本没有一个什么叫“时间”。当体即空，它没有一个自性、没有个本体，你又何必执着它一定是一个什么时间呢？
———摘自宣化上人《妙法莲华经浅释》
你们那里叫屁股是什么？#历史那些事#
屁股的叫法，显示的是历史与文化。东北人管屁股叫“腚”，福建人叫“骹川”，陕西人叫“沟子”。江淮官话文雅一些，叫“坐臀”。在广东人眼里，屁股长得像柚子，所以叫“啰柚”。
山西地处太行山深处，这里的方言古香古色，人们管屁股不叫屁股，而是叫“叾”。
你们那里叫屁股是什么？#亿点曝光计划#
屁股的叫法，显示的是历史与文化。东北人管屁股叫“腚”，福建人叫“骹川”，陕西人叫“沟子”。江淮官话文雅一些，叫“坐臀”。在广东人眼里，屁股长得像柚子，所以叫“啰柚”。
山西地处太行山深处，这里的方言古香古色，人们管屁股不叫屁股，而是叫“叾”。
你们那里叫屁股是什么？#亿点曝光计划#
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