#一路为医[超话]#
#这是真实的中国医生#
今天的手术做完其实很简单,一个腹腔镜辅助下的幽门成形术,但是还别忘记其实最大的操作步骤是腹腔镜下的肠粘连松解术。
一名60多岁的男性,极度消瘦伴幽门梗阻来住院,已经住了10多天了,我始终没决定做手术,直到昨天。
病人入院前外院做过胃镜,幽门狭窄梗阻,胃镜无法通过,幽门口粘膜肿胀,但是活检病理报告是炎症。
其实这时候第一印象,不能除外恶性肿瘤引起的幽门梗阻,体重不到90斤,但是活检并无肿瘤。CT也没有发现异常的占位性病变。
这时候怎么办?
如果没有恶性肿瘤证据,那么有几种术式可以解决问题:
1. 幽门成形术,这是解决幽门良性狭窄最便捷手术方式,而且符合生理通路,缺点是如果水肿严重,可能缝合不起来。一旦有这种情况不得不离断十二指肠,做胃空肠吻合,方式很多种,可以从下面的方案中选一种。
2.毕II式胃空肠吻合。
3.Roux-en-Y胃空肠吻合
4.毕II式胃空肠吻合+Braun吻合
(改天补一个图例,可以更加能理解)
后两者(3和4)都是为了防止或减少胆汁反流的方法,最优方法是1,手术简单,但是幽门肿胀的时候不一定能实现。
其实诊断明确,就可以考虑做手术了。但是手术毕竟是一次毕竟是创伤较大的医疗操作,所以我没有马上就安排手术。
为什么呢?
第一,外院的一次检查和诊断,是否准确还存疑。如果因为没有检查出来还在早期的癌症,那对患者来说就是丧失了难得的机会。
第二,幽门管水肿梗阻,病因未明,如果可以通过内科保守治疗,抑酸,浓盐水洗胃等方法消除水肿,对患者来说是最好的。同时也可以给予营养支持,调整状态,即使要做手术,也能把患者状态调整好,耐受手术的能力增加,也可以减少或避免营养风险引起的术后并发症。
第三,即使不能再通,如果幽门管水肿好转,也可以为争取实施第一种手术方案提供帮助,水肿好转则做幽门成形术更加合适。
第四,经过洗胃处理后,如果水肿消退一些,可以再次活检,以确切排除可能存在的肿瘤情况。
所以,这名病人在病房里面洗胃加营养支持住院了1周多,哎,术前住院日超时,术前营养支持的支出比较大,显然也会增加医保支出,而现在DRG付费疾病上支付额都是固定的,之前的住院时间越长,很有可能最后又要害得医院给贴钱了。好在营养支持后,患者体重增加了,打针的时候,护士说患者手臂上肉多起来了。
关于外院检查是否可信,总得认为外院的胃镜和CT检查可以相信的,但是由于取活检有随机性,加上当时第一次检查,组织水肿,检查前没有特殊准备等条件限制,所以可能存在不可靠因素。我们经过调整后,再有本院更有经验的胃镜医生来操作,可能可以获得更加确切的结论。
当然在比较强大的内镜团队配合下,解决良性狭窄还有一种方法是支架,如果用超细内镜或导丝能通过狭窄的幽门管,那么狭窄梗阻段给予植入可回收支架,那就更加微创解决问题。病人痛苦更少。所以我们寄希望洗胃后,可以再次胃镜活检,等一下快速病理检查,同时继续消肿治疗。如果病理结果还是良性,那么就尝试超细胃镜放支架。
后来病理结果还是炎性病变,但很可惜超细胃镜放支架也失败了,实在不是狭窄,是梗阻。但其实不是完全梗阻,因为喝水后还是能下去一部分。再提供一个检查方法,上消化道碘水造影。这是自胃镜普及以来,仍然不能被取代的检查手段。
还是手术吧
其实我们在流程上还是很节约时间的,安排在昨天上午做胃镜,我们又做了两手准备,同时先安排手术,因为一旦胃镜支架没放成功,那第二天就可以手术了,如果放成功,就取消手术,最多我们麻烦一点,但是病人顺利就是最好的。否则胃镜支架没成功,再安排手术就要推迟一天,遇到周末就要推迟好3天了。
手术方案也是两手准备,先腹腔镜探查。
探查发现,原来是肝结肠韧带和胃系膜包绕幽门,十二指肠,形成了一个环套,类似与腹茧症那种,但是仅仅是包绕在幽门管处,引发的狭窄。我们在松解了环套粘连引起的狭窄后,面临的手术方案选择问题。腔镜下触碰幽门还是比较柔软的,看来经过消肿处理后,还是可以考虑做幽门成形,比较符合生理状态。但是万一打开后还是水肿严重,强行缝合会有胃漏风险,甚至有无法关闭的可能。而做其他几个术式,由于是在正常组织上操作,虽然有1-2个吻合口,但是正常组织愈合能力好。对医生来说比较安全,风险较小。虽然术前都说过这几种术式,但决定权还是要交给家属。毕竟术前的判断和探查发现的情况并不完全一样。和家属具体简短交待以后,看得出来,家属还是有犹豫的,但最终还是决定冒一些风险,选幽门成形,同时在术中胃镜下放小肠营养管过幽门。好在判断还是准确的,在腹腔镜下剥离了周围的严重的粘连后,决定在直视下做幽门成形术,因为不需要移动肠管,有腹腔镜可以准确定位在显露出幽门的上方做3-4cm的小切口,直视下手术,可以利用手指来探查,打开腹壁到幽门成形手术也就15分钟,用时与术中和家属谈话并思考的时间差不多了。
术中我们再做了一次胃镜,这次胃镜通过吻合口很顺利,也没有外漏,没有出血,只是看到幽门粘膜有水肿,甚至没有看到我们用的可吸收缝线。确定成形术成功后,再次胃镜下放置小肠营养管。
这样的治疗过程,手术下来,我们也觉得满意,但是后续就需要看回复情况,毕竟虽然经过营养支持,总体营养状态还是不好,毕竟数月没有经口进食了。而之前的进食情况也是很差。术后仍然需要静脉营养支持一段时间,以促进吻合口愈合。
说几个不重要的点:
1. 幽门成形术,不需要任何吻合器等医疗器械,比起后面三种吻合方式,至少可以节约7千到1万元的自费器械费用,其实节约了不少。但是对医院来说,没有效益。至于对医生有没有效益,我不知道,反正我是从来没有这种获利。即使在新华医院,我相信大部分医生也都不会考虑这种荒谬的因素。
2.从入院到手术,患者做了3次胃镜,包括院外一次有4次了。如果被一个完全不了解治疗经过和医生努力的外人来点评,肯定会说,就一个良性的疾病,做4次胃镜,就是过度医疗了。万一家属也不理解我们做的努力,那整个医疗工作都会受到影响。
3. 我一直在说治病和治人是两码事,如果是为了治病,我们其实无需多考虑,入院后只要没有严重的手术禁忌症,直接上来做个胃空肠吻合就解决这个幽门梗阻这个病,很快很简单,甚至没必要做腔镜。但是我们治的是人,只有尽量保持他的生理状态,才是最优解,但是要想有最优解,都要付出多10倍还不止的努力。
治病不易,治人更不易。
#这是真实的中国医生#
今天的手术做完其实很简单,一个腹腔镜辅助下的幽门成形术,但是还别忘记其实最大的操作步骤是腹腔镜下的肠粘连松解术。
一名60多岁的男性,极度消瘦伴幽门梗阻来住院,已经住了10多天了,我始终没决定做手术,直到昨天。
病人入院前外院做过胃镜,幽门狭窄梗阻,胃镜无法通过,幽门口粘膜肿胀,但是活检病理报告是炎症。
其实这时候第一印象,不能除外恶性肿瘤引起的幽门梗阻,体重不到90斤,但是活检并无肿瘤。CT也没有发现异常的占位性病变。
这时候怎么办?
如果没有恶性肿瘤证据,那么有几种术式可以解决问题:
1. 幽门成形术,这是解决幽门良性狭窄最便捷手术方式,而且符合生理通路,缺点是如果水肿严重,可能缝合不起来。一旦有这种情况不得不离断十二指肠,做胃空肠吻合,方式很多种,可以从下面的方案中选一种。
2.毕II式胃空肠吻合。
3.Roux-en-Y胃空肠吻合
4.毕II式胃空肠吻合+Braun吻合
(改天补一个图例,可以更加能理解)
后两者(3和4)都是为了防止或减少胆汁反流的方法,最优方法是1,手术简单,但是幽门肿胀的时候不一定能实现。
其实诊断明确,就可以考虑做手术了。但是手术毕竟是一次毕竟是创伤较大的医疗操作,所以我没有马上就安排手术。
为什么呢?
第一,外院的一次检查和诊断,是否准确还存疑。如果因为没有检查出来还在早期的癌症,那对患者来说就是丧失了难得的机会。
第二,幽门管水肿梗阻,病因未明,如果可以通过内科保守治疗,抑酸,浓盐水洗胃等方法消除水肿,对患者来说是最好的。同时也可以给予营养支持,调整状态,即使要做手术,也能把患者状态调整好,耐受手术的能力增加,也可以减少或避免营养风险引起的术后并发症。
第三,即使不能再通,如果幽门管水肿好转,也可以为争取实施第一种手术方案提供帮助,水肿好转则做幽门成形术更加合适。
第四,经过洗胃处理后,如果水肿消退一些,可以再次活检,以确切排除可能存在的肿瘤情况。
所以,这名病人在病房里面洗胃加营养支持住院了1周多,哎,术前住院日超时,术前营养支持的支出比较大,显然也会增加医保支出,而现在DRG付费疾病上支付额都是固定的,之前的住院时间越长,很有可能最后又要害得医院给贴钱了。好在营养支持后,患者体重增加了,打针的时候,护士说患者手臂上肉多起来了。
关于外院检查是否可信,总得认为外院的胃镜和CT检查可以相信的,但是由于取活检有随机性,加上当时第一次检查,组织水肿,检查前没有特殊准备等条件限制,所以可能存在不可靠因素。我们经过调整后,再有本院更有经验的胃镜医生来操作,可能可以获得更加确切的结论。
当然在比较强大的内镜团队配合下,解决良性狭窄还有一种方法是支架,如果用超细内镜或导丝能通过狭窄的幽门管,那么狭窄梗阻段给予植入可回收支架,那就更加微创解决问题。病人痛苦更少。所以我们寄希望洗胃后,可以再次胃镜活检,等一下快速病理检查,同时继续消肿治疗。如果病理结果还是良性,那么就尝试超细胃镜放支架。
后来病理结果还是炎性病变,但很可惜超细胃镜放支架也失败了,实在不是狭窄,是梗阻。但其实不是完全梗阻,因为喝水后还是能下去一部分。再提供一个检查方法,上消化道碘水造影。这是自胃镜普及以来,仍然不能被取代的检查手段。
还是手术吧
其实我们在流程上还是很节约时间的,安排在昨天上午做胃镜,我们又做了两手准备,同时先安排手术,因为一旦胃镜支架没放成功,那第二天就可以手术了,如果放成功,就取消手术,最多我们麻烦一点,但是病人顺利就是最好的。否则胃镜支架没成功,再安排手术就要推迟一天,遇到周末就要推迟好3天了。
手术方案也是两手准备,先腹腔镜探查。
探查发现,原来是肝结肠韧带和胃系膜包绕幽门,十二指肠,形成了一个环套,类似与腹茧症那种,但是仅仅是包绕在幽门管处,引发的狭窄。我们在松解了环套粘连引起的狭窄后,面临的手术方案选择问题。腔镜下触碰幽门还是比较柔软的,看来经过消肿处理后,还是可以考虑做幽门成形,比较符合生理状态。但是万一打开后还是水肿严重,强行缝合会有胃漏风险,甚至有无法关闭的可能。而做其他几个术式,由于是在正常组织上操作,虽然有1-2个吻合口,但是正常组织愈合能力好。对医生来说比较安全,风险较小。虽然术前都说过这几种术式,但决定权还是要交给家属。毕竟术前的判断和探查发现的情况并不完全一样。和家属具体简短交待以后,看得出来,家属还是有犹豫的,但最终还是决定冒一些风险,选幽门成形,同时在术中胃镜下放小肠营养管过幽门。好在判断还是准确的,在腹腔镜下剥离了周围的严重的粘连后,决定在直视下做幽门成形术,因为不需要移动肠管,有腹腔镜可以准确定位在显露出幽门的上方做3-4cm的小切口,直视下手术,可以利用手指来探查,打开腹壁到幽门成形手术也就15分钟,用时与术中和家属谈话并思考的时间差不多了。
术中我们再做了一次胃镜,这次胃镜通过吻合口很顺利,也没有外漏,没有出血,只是看到幽门粘膜有水肿,甚至没有看到我们用的可吸收缝线。确定成形术成功后,再次胃镜下放置小肠营养管。
这样的治疗过程,手术下来,我们也觉得满意,但是后续就需要看回复情况,毕竟虽然经过营养支持,总体营养状态还是不好,毕竟数月没有经口进食了。而之前的进食情况也是很差。术后仍然需要静脉营养支持一段时间,以促进吻合口愈合。
说几个不重要的点:
1. 幽门成形术,不需要任何吻合器等医疗器械,比起后面三种吻合方式,至少可以节约7千到1万元的自费器械费用,其实节约了不少。但是对医院来说,没有效益。至于对医生有没有效益,我不知道,反正我是从来没有这种获利。即使在新华医院,我相信大部分医生也都不会考虑这种荒谬的因素。
2.从入院到手术,患者做了3次胃镜,包括院外一次有4次了。如果被一个完全不了解治疗经过和医生努力的外人来点评,肯定会说,就一个良性的疾病,做4次胃镜,就是过度医疗了。万一家属也不理解我们做的努力,那整个医疗工作都会受到影响。
3. 我一直在说治病和治人是两码事,如果是为了治病,我们其实无需多考虑,入院后只要没有严重的手术禁忌症,直接上来做个胃空肠吻合就解决这个幽门梗阻这个病,很快很简单,甚至没必要做腔镜。但是我们治的是人,只有尽量保持他的生理状态,才是最优解,但是要想有最优解,都要付出多10倍还不止的努力。
治病不易,治人更不易。
▽
你知道哪些怼人爽句?
1.这么会抬杠,工地需要你。
2.真羡慕你的皮肤,保养的真厚。
3.有空一起去吃鱼吧,看你挺会挑刺的。
4.你很会下厨吧,看你挺会添油加醋的。
5.你家住海边吗,管的也太宽了吧。
6.你是不是阿基米德的后人啊,整天就知道抬杠。
7.你用的什么牌的垃圾袋,这么能装。
8.你是什么品种,怎么这么凶。
9.把你眼屎擦了,看清楚再说话行不?
10.我有密集恐惧症,不能接近心眼子多的人。
11.是金子总会发光,你这玻璃渣子总在反光。
12.虽然你身上喷了那种高档的香水味,但我还能隐约闻到一股子渣渣的味道!
13.你去当演员吧,我看你挺会演的。
14.我只想骂人,但不想骂你。
15.拿你当人的时候,你尽量装得像一点。
16.你打扮成这样,是对这个世界不满吗?
17.上帝把智慧洒满人间,却给你打了个伞。
18.刻薄嘴欠和幽默是两回事,别把没教养当做有气场。
19.你说的挺对的,但我为什么要听你的?
20.你脑袋空不要紧,关键是不要进水。
21.我用不着你喜欢,也轮不到你讨厌。
22.我为什么要听你的让我善良,好让你得寸进尺。
23.把我想的那么复杂,说明你也好不到哪里去。
24.觉得我心机重吗?可我又不拿你当朋友!
25.少在我面前装腼腆,一看你就是不要脸。
26.我有洁癖,而你刚好是垃圾。
27.不要用你的无知来评价我存在的价 值。
28.我说话从来不指名道姓的骂你谁谁谁,你理亏你就对号入座。
29.某些人您真是登峰造极的不要脸。
30.其实你贱起来的时候,没人敢跟你比。
31.你没有猪的形象,但是你有猪的气质。
32.人家减肥减腰减屁股,为什么你非要从脑细胞开始?
33.对于有些人我只想说,我的巴掌很适合你的脸。
34. 2 B 不只是铅笔,还有你。
35.你的话,我连标点符号都不信。
36.等我有钱了,我就带你去最好的神经病院!
37.永远有多远,你就给我滚多远。
38.我一直都相信你是天使,回不去天堂也不过是体重的原因。
40.你最好不要恨我,恨我的人真的太多,你又不能排到第几个。
41.我对你的深情无法付诸语言,除了一句“滚”。
43.任何人工智能都敌不过阁下这款天然傻瓜。
44.我也不想以貌取人,我也有努力看见你的灵魂呀,结果你的灵魂也没有比你的外表美啊。
45.吾日三省吾身。吾是不是太客气了? 吾是不是给他脸了? 吾是不是该动个手了?
46.你不过是一个少不更事,脾气暴的傻瓜而已。
47.出卖自己的灵魂和原则并不丢人,丢人的是没能卖一个好价钱。
48.这么不要脸,这么没心没肺,你的体重应该会很轻吧?
49.天下之大,大不过你缺的那块心眼。
50.有种人,必须要人指着他鼻子骂,他才知道骂的是他。
#情感[超话]#
你知道哪些怼人爽句?
1.这么会抬杠,工地需要你。
2.真羡慕你的皮肤,保养的真厚。
3.有空一起去吃鱼吧,看你挺会挑刺的。
4.你很会下厨吧,看你挺会添油加醋的。
5.你家住海边吗,管的也太宽了吧。
6.你是不是阿基米德的后人啊,整天就知道抬杠。
7.你用的什么牌的垃圾袋,这么能装。
8.你是什么品种,怎么这么凶。
9.把你眼屎擦了,看清楚再说话行不?
10.我有密集恐惧症,不能接近心眼子多的人。
11.是金子总会发光,你这玻璃渣子总在反光。
12.虽然你身上喷了那种高档的香水味,但我还能隐约闻到一股子渣渣的味道!
13.你去当演员吧,我看你挺会演的。
14.我只想骂人,但不想骂你。
15.拿你当人的时候,你尽量装得像一点。
16.你打扮成这样,是对这个世界不满吗?
17.上帝把智慧洒满人间,却给你打了个伞。
18.刻薄嘴欠和幽默是两回事,别把没教养当做有气场。
19.你说的挺对的,但我为什么要听你的?
20.你脑袋空不要紧,关键是不要进水。
21.我用不着你喜欢,也轮不到你讨厌。
22.我为什么要听你的让我善良,好让你得寸进尺。
23.把我想的那么复杂,说明你也好不到哪里去。
24.觉得我心机重吗?可我又不拿你当朋友!
25.少在我面前装腼腆,一看你就是不要脸。
26.我有洁癖,而你刚好是垃圾。
27.不要用你的无知来评价我存在的价 值。
28.我说话从来不指名道姓的骂你谁谁谁,你理亏你就对号入座。
29.某些人您真是登峰造极的不要脸。
30.其实你贱起来的时候,没人敢跟你比。
31.你没有猪的形象,但是你有猪的气质。
32.人家减肥减腰减屁股,为什么你非要从脑细胞开始?
33.对于有些人我只想说,我的巴掌很适合你的脸。
34. 2 B 不只是铅笔,还有你。
35.你的话,我连标点符号都不信。
36.等我有钱了,我就带你去最好的神经病院!
37.永远有多远,你就给我滚多远。
38.我一直都相信你是天使,回不去天堂也不过是体重的原因。
40.你最好不要恨我,恨我的人真的太多,你又不能排到第几个。
41.我对你的深情无法付诸语言,除了一句“滚”。
43.任何人工智能都敌不过阁下这款天然傻瓜。
44.我也不想以貌取人,我也有努力看见你的灵魂呀,结果你的灵魂也没有比你的外表美啊。
45.吾日三省吾身。吾是不是太客气了? 吾是不是给他脸了? 吾是不是该动个手了?
46.你不过是一个少不更事,脾气暴的傻瓜而已。
47.出卖自己的灵魂和原则并不丢人,丢人的是没能卖一个好价钱。
48.这么不要脸,这么没心没肺,你的体重应该会很轻吧?
49.天下之大,大不过你缺的那块心眼。
50.有种人,必须要人指着他鼻子骂,他才知道骂的是他。
#情感[超话]#
突然给自己下了一个目标,为此分散注意力,用一两个月时间,把体脂和体重都降下来,希望看看自己140-145斤,随时不到10斤的降幅,但这是一直以来难以突破的瓶颈。决定通过跑步来锻炼提升,一周保持2-3跑,逐渐提升到6公里一次。晚上跑累了,也会好睡点,总是6点醒,身体吃不消。
然后安排个住院全身体检。9月份踏入秋季,给自己制造一些丰收吧,特别的月份,多事的月份。
下决心吧,奔跑吧。
然后安排个住院全身体检。9月份踏入秋季,给自己制造一些丰收吧,特别的月份,多事的月份。
下决心吧,奔跑吧。
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