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祝谌予：治疗冠心病的经验
冠心病属于中医的胸痹、心痛的范畴，为本虚标实之证。祝氏认为，目前有人主张用芳香温通法或活血化瘀法治疗本病，虽可收一时之效，但容易造成忽视辨证论治的倾向。倘若是冠心病虚证，仍然一味温通或活血，只会徒伤正气，而犯虚虚之戒。即使应用芳香温通和活血化瘀治疗，方药选择亦应根据病情灵活掌握，知常达变。总之，通过辨证则疗效满意，单用一药则不如辨证为佳。
（一）脉律不整燮理阴阳气血
文献论述胸痹心痛多主阳虚，如《金匮·胸痹心痛病脉证治》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”祝氏认为，阴阳互根，气血相关，在冠心病发展过程中，阳虚者有之，阴虚者亦复不少，然更多见为气阴两虚或阴阳两虚证。心主血脉有赖于心气推动和心血充盈。心气不足则血行不畅，心血亏损则心失所养，故治疗冠心病虚证宜气血并治、阴阳平调，或补阴顾阳、补阳护阴，或补气兼养血通脉、调血兼益气行气，通过燮理阴阳气血而达扶正祛邪之目的。
据祝氏临床经验，冠心病虚证以气阴两虚兼瘀血阻络最多，每以心悸怔忡为主诉，其脉律不整，或结或代，或数或迟；常伴有乏力、神疲、气短，甚则动则气喘，不耐小劳，口干、心烦、舌淡或红，边有齿痕等症，治疗以生脉散为主方，酌加柏子仁、当归、白芍、丹参、菖蒲、郁金、羌活、菊花等药益气生津，养血复脉。
方中一般用党参，若气虚重，脉细弱无力则用人参；
阴虚为主则易以西洋参或北沙参；
心悸明显加珍珠母、生牡蛎重镇安神；
后背畏寒加桂枝、炙甘草温通心阳；
胸闷不畅，隐隐作痛加全瓜蒌、薤白头通阳散结、宣痹止痛。
《医方集解》释生脉散方名说：“气充脉复，故名生脉。”药理研究本方具有强心作用，能改善左室功能，降低心肌耗氧量。祝氏亲身尝试过生脉散加味对脉律不整的疗效。他于数年前患脉律不整，脉搏每分钟停跳十几次，自觉心慌气短，稍行路加速或上二层楼即气喘嘘嘘，难以自持。因思年老体衰，心脏气阴不足，心血似阻，乃拟生脉散用人参，加西洋参、柏子仁、当归、川芎、赤芍、生山楂、葛根、丹参等药研为细末，每日分两次冲服，数日后脉搏规则有力，心慌气短均消失，迄今未发。若气阴两虚进一步发展为阴阳两虚，证见脉结代，心动悸者，祝氏主张用炙甘草汤加麦冬、五味子，或加全瓜蒌、薤白头治疗。
（二）心痛频发活血化瘀通络
活血化瘀是冠心病重要治则之一，气虚血瘀或气滞血瘀是冠心病心绞痛发作的主要原因。
若心绞痛发作频繁，呈刺痛或闷痛，心慌、气短、唇黯、舌质淡黯或有瘀点，舌下络脉瘀张，脉弦细者，多属心脉瘀阻。本着急则治其标的原则，常用自拟葛红汤（葛根１５克、红花１０克、当归１０克、川芎１０克、赤芍１５克、丹参３０克、羌活１０克、菊花１０克、党参１０克、麦冬１０克、五味子１０克）治疗。
方中以葛根通络化瘀、升津润筋为君；
红花、丹参活血养血为臣；
当归、赤芍、川芎、羌活、菊花养血和营，通督脉，熄肝风为辅；
生脉散益气生津固本。
全方既有化瘀定痛、益气养阴之功，又无耗气伤阴之弊，较单用活血化瘀为优，适宜于长期服用。方中葛根、川芎、丹参、羌活、菊花等经药理研究证实，均有扩张冠状动脉，改善心肌供血的作用。曾治赵某，女，７０岁。因患冠心病８年，心绞痛频发２月，于１９９２年２月２８日就诊。自诉心痛彻背，每日发作，活动尤甚，口服消心痛、心痛定不能缓，伴心慌、胸闷、后背燥热、口苦、腹胀、大便干结，舌质黯红，脉沉弦。辨证为心阴不足，心血瘀阻，用葛红汤去生脉散加柏子仁、菖蒲、郁金、瓜蒌、薤白养阴活血，通络定痛。经治半月，心绞痛程度明显减轻，发作次数亦减少，夜能安卧，大便畅通。
守方再服半月，心绞痛控制，停服消心痛，仍用前方加生脉散、木香、陈皮等固本缓缓图治。
（三）痰阻气机心胃同治为要
冠心病心绞痛经常表现在胃脘部，容易被误诊为胃痛。这是因为心与胃相比邻，经络相连。胃之大络，名曰“虚里”，为心尖搏动之处，可察宗气盛衰。祝氏认为，此种类型大多由平素恣食肥甘、少劳多逸而成，脾虚失运，痰湿内生，气机不畅，以致痰浊与瘀血互结，阻塞心脉，不通则痛，形成心胃同病，常见胸闷不舒，胃脘部疼痛或胀满，嗳气则舒，餐后脘痛加剧，纳差恶心，苔白腻，脉沉滑。治疗用香砂六君子汤加菖蒲、郁金、瓜蒌、薤白健脾化痰、通阳活血，随着消化道症状的改善，心绞痛也会继之而定。
从调脾胃功能着手治疗胸痹心痛，古人早有论述。《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》中所用瓜蒌、薤白、半夏、枳实、陈皮、生姜、薏苡仁、桂枝等实际上均是调理脾胃之药，尤其是治疗胸痹虚证用人参汤（理中汤的异名），更是以温中健胃治疗心痛的典范。后世治疗瘀血胃痛用丹参饮（丹参、檀香、砂仁），现代常用其治心绞痛，亦属心胃同治之法。故祝氏说：“健脾胃，补中气，脾胃健旺则痰湿自化，脉道通畅。如只执化瘀通络，不审证求因，效果很难理想。”
（四）用药配伍经验介绍
祝氏治疗冠心病，积累了丰富的用药经验，尤其重视药物配伍后的相互协同作用，常用药对如下：
葛根配丹参：葛根甘平，入胃、脾经，能解肌退热，生津止渴，滋润筋脉，扩张脑、心血管，改善血液循环，降血糖；丹参苦微寒，入心、肝经，活血祛瘀，镇静安神，降血糖。二药合用，逐瘀生新，生津止渴，通脉止痛，用于糖尿病合并冠心病心绞痛效果极佳。
羌活配菊花：羌活辛温，善散头项脊背风寒，通太阳经与督脉之阳而治心痛彻背；菊花甘寒，清热明目，《日华子本草》载其能“利血脉，治四肢游风，心烦，胸膈壅塞”。两药的药理研究皆有扩冠定痛作用，寒温配伍，互取其长，故凡冠心病心痛彻背者咸用之。
菖蒲配郁金：菖蒲开窍豁痰，醒神健脑，化湿开胃；郁金凉血清心，行气解郁，祛瘀止痛。菖蒲开窍，郁金解郁，二药配伍共奏豁痰行气、宣痹止痛之效，常用于治疗气滞血瘀、痰湿内阻之胸痹心痛者。
丹参配生山楂：丹参养血活血，祛瘀生新；生山楂破气散瘀、消食降脂，二药配伍，能祛瘀止痛，常用于治疗心绞痛伴高血脂者。
冠心病属于中医的胸痹、心痛的范畴，为本虚标实之证。祝氏认为，目前有人主张用芳香温通法或活血化瘀法治疗本病，虽可收一时之效，但容易造成忽视辨证论治的倾向。倘若是冠心病虚证，仍然一味温通或活血，只会徒伤正气，而犯虚虚之戒。即使应用芳香温通和活血化瘀治疗，方药选择亦应根据病情灵活掌握，知常达变。总之，通过辨证则疗效满意，单用一药则不如辨证为佳。
（一）脉律不整燮理阴阳气血
文献论述胸痹心痛多主阳虚，如《金匮·胸痹心痛病脉证治》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”祝氏认为，阴阳互根，气血相关，在冠心病发展过程中，阳虚者有之，阴虚者亦复不少，然更多见为气阴两虚或阴阳两虚证。心主血脉有赖于心气推动和心血充盈。心气不足则血行不畅，心血亏损则心失所养，故治疗冠心病虚证宜气血并治、阴阳平调，或补阴顾阳、补阳护阴，或补气兼养血通脉、调血兼益气行气，通过燮理阴阳气血而达扶正祛邪之目的。
据祝氏临床经验，冠心病虚证以气阴两虚兼瘀血阻络最多，每以心悸怔忡为主诉，其脉律不整，或结或代，或数或迟；常伴有乏力、神疲、气短，甚则动则气喘，不耐小劳，口干、心烦、舌淡或红，边有齿痕等症，治疗以生脉散为主方，酌加柏子仁、当归、白芍、丹参、菖蒲、郁金、羌活、菊花等药益气生津，养血复脉。
方中一般用党参，若气虚重，脉细弱无力则用人参；
阴虚为主则易以西洋参或北沙参；
心悸明显加珍珠母、生牡蛎重镇安神；
后背畏寒加桂枝、炙甘草温通心阳；
胸闷不畅，隐隐作痛加全瓜蒌、薤白头通阳散结、宣痹止痛。
《医方集解》释生脉散方名说：“气充脉复，故名生脉。”药理研究本方具有强心作用，能改善左室功能，降低心肌耗氧量。祝氏亲身尝试过生脉散加味对脉律不整的疗效。他于数年前患脉律不整，脉搏每分钟停跳十几次，自觉心慌气短，稍行路加速或上二层楼即气喘嘘嘘，难以自持。因思年老体衰，心脏气阴不足，心血似阻，乃拟生脉散用人参，加西洋参、柏子仁、当归、川芎、赤芍、生山楂、葛根、丹参等药研为细末，每日分两次冲服，数日后脉搏规则有力，心慌气短均消失，迄今未发。若气阴两虚进一步发展为阴阳两虚，证见脉结代，心动悸者，祝氏主张用炙甘草汤加麦冬、五味子，或加全瓜蒌、薤白头治疗。
（二）心痛频发活血化瘀通络
活血化瘀是冠心病重要治则之一，气虚血瘀或气滞血瘀是冠心病心绞痛发作的主要原因。
若心绞痛发作频繁，呈刺痛或闷痛，心慌、气短、唇黯、舌质淡黯或有瘀点，舌下络脉瘀张，脉弦细者，多属心脉瘀阻。本着急则治其标的原则，常用自拟葛红汤（葛根１５克、红花１０克、当归１０克、川芎１０克、赤芍１５克、丹参３０克、羌活１０克、菊花１０克、党参１０克、麦冬１０克、五味子１０克）治疗。
方中以葛根通络化瘀、升津润筋为君；
红花、丹参活血养血为臣；
当归、赤芍、川芎、羌活、菊花养血和营，通督脉，熄肝风为辅；
生脉散益气生津固本。
全方既有化瘀定痛、益气养阴之功，又无耗气伤阴之弊，较单用活血化瘀为优，适宜于长期服用。方中葛根、川芎、丹参、羌活、菊花等经药理研究证实，均有扩张冠状动脉，改善心肌供血的作用。曾治赵某，女，７０岁。因患冠心病８年，心绞痛频发２月，于１９９２年２月２８日就诊。自诉心痛彻背，每日发作，活动尤甚，口服消心痛、心痛定不能缓，伴心慌、胸闷、后背燥热、口苦、腹胀、大便干结，舌质黯红，脉沉弦。辨证为心阴不足，心血瘀阻，用葛红汤去生脉散加柏子仁、菖蒲、郁金、瓜蒌、薤白养阴活血，通络定痛。经治半月，心绞痛程度明显减轻，发作次数亦减少，夜能安卧，大便畅通。
守方再服半月，心绞痛控制，停服消心痛，仍用前方加生脉散、木香、陈皮等固本缓缓图治。
（三）痰阻气机心胃同治为要
冠心病心绞痛经常表现在胃脘部，容易被误诊为胃痛。这是因为心与胃相比邻，经络相连。胃之大络，名曰“虚里”，为心尖搏动之处，可察宗气盛衰。祝氏认为，此种类型大多由平素恣食肥甘、少劳多逸而成，脾虚失运，痰湿内生，气机不畅，以致痰浊与瘀血互结，阻塞心脉，不通则痛，形成心胃同病，常见胸闷不舒，胃脘部疼痛或胀满，嗳气则舒，餐后脘痛加剧，纳差恶心，苔白腻，脉沉滑。治疗用香砂六君子汤加菖蒲、郁金、瓜蒌、薤白健脾化痰、通阳活血，随着消化道症状的改善，心绞痛也会继之而定。
从调脾胃功能着手治疗胸痹心痛，古人早有论述。《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》中所用瓜蒌、薤白、半夏、枳实、陈皮、生姜、薏苡仁、桂枝等实际上均是调理脾胃之药，尤其是治疗胸痹虚证用人参汤（理中汤的异名），更是以温中健胃治疗心痛的典范。后世治疗瘀血胃痛用丹参饮（丹参、檀香、砂仁），现代常用其治心绞痛，亦属心胃同治之法。故祝氏说：“健脾胃，补中气，脾胃健旺则痰湿自化，脉道通畅。如只执化瘀通络，不审证求因，效果很难理想。”
（四）用药配伍经验介绍
祝氏治疗冠心病，积累了丰富的用药经验，尤其重视药物配伍后的相互协同作用，常用药对如下：
葛根配丹参：葛根甘平，入胃、脾经，能解肌退热，生津止渴，滋润筋脉，扩张脑、心血管，改善血液循环，降血糖；丹参苦微寒，入心、肝经，活血祛瘀，镇静安神，降血糖。二药合用，逐瘀生新，生津止渴，通脉止痛，用于糖尿病合并冠心病心绞痛效果极佳。
羌活配菊花：羌活辛温，善散头项脊背风寒，通太阳经与督脉之阳而治心痛彻背；菊花甘寒，清热明目，《日华子本草》载其能“利血脉，治四肢游风，心烦，胸膈壅塞”。两药的药理研究皆有扩冠定痛作用，寒温配伍，互取其长，故凡冠心病心痛彻背者咸用之。
菖蒲配郁金：菖蒲开窍豁痰，醒神健脑，化湿开胃；郁金凉血清心，行气解郁，祛瘀止痛。菖蒲开窍，郁金解郁，二药配伍共奏豁痰行气、宣痹止痛之效，常用于治疗气滞血瘀、痰湿内阻之胸痹心痛者。
丹参配生山楂：丹参养血活血，祛瘀生新；生山楂破气散瘀、消食降脂，二药配伍，能祛瘀止痛，常用于治疗心绞痛伴高血脂者。
早上收了一个新病人，刚写完病历，教授就请化疗组的教授A会诊指导，结果A一上来就说让我汇报病历，可是这个病人有六七次住院记录，我不知道从何说起，也确实没怎么抓住重点，然后我就边看病历边汇报，但是这个时候教授A就直接怼我：你还用看病例？？？之后居然看着我一条一条的开医嘱。从头到尾我都紧张…我觉得这种化疗组的教授们脑子里好像就有一个模式化，流程化的东西，就得一个环节一个环节的来，不管哪个环节出了问题都不能进行下一步，还挺严谨的。
师姐跟我说A挺可爱的，我一点都没有感觉到哪里可爱了？我觉得可能是因为性别差异差别对待？
因为ICU收病人的政策变了，我们的病人术后回ICU需要复查核算的结果。所以我就穿了防护服给病人取了鼻咽拭子，开着空调还只穿了半个小时防护服就除了小半身的汗，不敢想象在烈日下给人取核酸的那些医护怎么受得了？（图1-2）
中午和室友和师弟约饭但是吃完特别累，唉，间歇性作死焦虑（图3-5）
下午陪室友去药店买药，刚好看到神药：他达拉非，西地那非和达泊西丁。不过连最便宜的国产药都要50块钱一粒…保暖思淫欲…现在的人们也越来越追求高质量的生活了把…（图6）
图7：和室友去逛超市，卖生鲜的柜子都被锁住了
图8：发现自己有下肢的静脉曲张，然后买了一个一级长筒的弹力袜，希望穿上以后，下肢的酸胀感能够有所好转
图9：这周的平均每天睡眠时间是六个半小时，但是感觉还挺精神的，也没有特别的不舒服，不过感觉周末还是得多补补觉
师姐跟我说A挺可爱的，我一点都没有感觉到哪里可爱了？我觉得可能是因为性别差异差别对待？
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