#企业资讯#【有望改变一线淋巴瘤治疗模式，罗氏ADC组合降低疾病进展风险27%】12月14日，罗氏旗下基因泰克宣布，“first-in-class”靶向CD79b的抗体偶联药物（ADC）Polivy与名为R-CHP的治疗方案联用，在一线治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的III期临床试验中获得积极结果。与目前的标准治疗R-CHOP相比，Polivy联合R-CHP可将患者疾病进展或死亡风险降低27%。这是20多年来与标准治疗相比，首个显著改善此类患者结局的治疗方案。
【明玥一问一答 | 肥胖型PCOS的综合管理】
提问：平时遇到PCOS并发不孕的病人，好多都是重量级的美女，BMI超过35kg/m2，化验血脂、血糖都高了，对于这样的人，如果同时LH高，能用COC降LH吗？可以使用克罗米芬促排卵吗？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师回答：
一、多囊卵巢综合症的相关内容
1、PCOS诊断标准：以前沿用鹿特丹标准，三项里面选两项，①月经不规律，月经稀发，无排卵。②高雄激素表现或高雄激素血症。③超声示卵巢多囊样改变。2018年《中国多囊卵巢综合征诊疗指南》：把月经不规律，稀发排卵，无排卵作为诊断的必需条件，其余两项选一项，同时需要排除其他排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、低促性腺激素性闭经、卵巢储备功能低下导致的月经紊乱、甲状腺功能异常等）及高雄激素性疾病（如Cushing综合征、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合征。这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，是因为多囊卵巢综合征的患者有1/3的人LH并不高，如果患者肥胖，产生瘦素抵抗或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分病人LH并不高。但是在日本，多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准，所以当我们在卵泡早期或者可以看做基础性激素时，发现LH＞FSH时，需要仔细查体，排除PCOS。2、多囊卵巢综合症的病因：主要和遗传、环境相关。PCOS患者有家族聚集性，被推测为一种多基因病，目前的候选基因涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等；也为常染色体显性遗传疾病，也就是说她的母亲和姐妹有50%可能患此病，其中母亲月经不规律，父亲早秃，父亲高血压为3大遗传独立因素，其次父亲糖尿病，母亲多毛也为相关遗传因素。环境影响：比如宫内高雄激素环境，低出生体重的孩子，地域生长环境，营养不良等都与PCOS相关。3、肥胖相关问题：多囊卵巢综合征有50%的人伴有肥胖，多为腹形肥胖，即苹果形肥胖。正常女性肥胖应该是梨形肥胖，也就是说，脂肪主要囤积在臀部和大腿，而男性肥胖为苹果形肥胖，脂肪主要囤积在腹部。苹果形肥胖是非常不利于健康的，因为此时腹腔的脏器也有很多的脂肪，这样非常容易患代谢性疾病。如果说女性减肥是为了漂亮的话，那男性减肥则是有利于健康了。（1）肥胖可以引起瘦素抵抗：可直接作用于卵泡，抑制卵泡的发育；可使中枢释放LH振幅下降，从而使LH降低；可以导致胰岛素抵抗，还可以抑制雄激素向雌激素转化，从而使雄激素升高。（2）肥胖可以引起胰岛素抵抗：胰岛素抵抗时，可使性激素结合球蛋白降低，从而使游离的雌激素和雄激素升高；可使胰岛素样生长因子-I结合蛋白降低，使游离的胰岛素样生长因子-I升高，从而使雄激素增高；胰岛素抵抗时还可直接作用于卵泡膜细胞，使雄激素生成增多；也可以直接作用于垂体，使促肾上腺皮质激素升高，从而使肾上腺来源的雄激素增多；长期的胰岛素抵抗，可以导致高血压、高血脂、动脉粥样斑块形成；另外胰岛素抵抗还可以使同型半胱氨酸升高、导致持续低度炎症状态，从而增加不孕、流产等病理妊娠的发生；长期的胰岛素抵抗，可以导致高血压，高血脂，动脉粥样斑块形成。（3）肥胖还可以使SHBG下降，从而使游离的雄激素、雌激素增高，进一步加重对患者的危害。4、多囊卵巢综合征子宫内膜病变的问题（1）PCOS多为Ⅱ型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下会导致子宫内膜病变。（2）在多囊卵巢综合征患者中，由于往往伴有高雄激素及肥胖，肥胖患者脂肪细胞增多，则芳香化酶量较多，因为雄激素在芳香化酶作用下产生雌激素，此时PCOS患者雄激素高，而且芳香化酶量多，则生成的雌酮增多。（3）由于肥胖使性激素结合球蛋白降低，从而使游离的雌激素、雄激素升高。（4）引起子宫内膜病变的原因不光是缺乏孕激素所致，胰岛素抵抗、糖尿病、高血压等代谢性疾病也是引起子宫内膜病变的高危因素，可导致子宫内膜局部孕酮抵抗及雌激素活性增加。而PCOS患者会比同龄人早10年或20年患胰岛素抵抗、高血压、高血脂、糖尿病等代谢性疾病及心血管疾病。（5）总体来说PCOS的患者雌激素相对增多，则放大了雌激素对子宫内膜的增殖作用，从而使子宫内膜病变发生率升高，多囊卵巢综合征的患者子宫内膜病变是正常人的2.7倍。
二、PCOS患者必须要使用短效复方口服避孕药治疗吗
1、在临床上，大家往往有一个误区，认为多囊卵巢综合征必须是要用短效复方口服避孕药来治疗的，即使肥胖、糖尿病或存在血栓的高危因素。由于PCOS多为Ⅱ型排卵障碍，故需要使用孕激素来保护子宫内膜，防止内膜病变发生。可以使用孕激素、短效复方口服避孕药、曼月乐，这些药物都可以保护子宫内膜，防止内膜病变的发生，如有生育要求，也可以诱导排卵治疗。我们要根据患者的不同需求，有没有生育要求，有没有血栓的风险来合理选择这几种药物。2、如果患者没有生育要求，也没有明显高雄激素表现，使用这3种药物均可以保护子宫内膜；如果有高雄激素血症或临床表现，还有避孕要求，可以选用短效复方口服避孕药，但在使用时要注意血栓的风险及其禁忌证。如果患者有生育要求，在进行预治疗后，给予诱导排卵治疗。3、对于肥胖的多囊卵巢综合征患者，如果有高雄激素血症或临床表现，也不要着急使用COC，因为此时血栓的风险高，所以需要减肥、积极治疗代谢性疾病，期间使用孕激素治疗。待体重降低、代谢性疾病纠正后，再使用COC治疗。所以我们需要根据患者的不同情况，个体化选择用药方案，而并不是只能使用短效复方口服避孕药的。
三、PCOS诱导排卵前为什么要进行预治疗？
1、因为多囊卵巢综合征会带来很多危害，如果患者肥胖、高雄激素血症、LH高或存在胰岛素抵抗、代谢性疾病时，需要在促排卵前：减肥、有效控制体重，降低雄激素、降低LH（但是目前有些专家认为： PCOS患者在诱导排卵前并不一定必需要把高睾酮值、高LH降至正常后，再促排卵治疗，认为这些因素并不影响临床妊娠率），纠正代谢性疾病。2、如果孕前我们不控制这些疾病，就会导致：用促排卵药效果不好，怀孕率低；即使怀孕了，因为这些疾病会影响受精卵的发育,会影响子宫内膜容受性，所以生化妊娠、稽留流产发生率比较高；即使孕早期未流产，但到了妊娠中晚期，妊娠期高血压、妊娠期糖尿病及胎儿畸形、胎死宫内等疾病发生率也较高。3、这就如同田地里的小禾苗，如果周围空气不好、水质不好、土壤不好，那么再拔苗助长，也不会有好的收成。所以对于有生育要求的PCOS，在促排卵前，需要纠正这些异常情况，经过预治疗后，往往仅需要一线治疗，即可达到预期目标。4、所以我们明白这些并发症，就知道为什么要给这些胖姑娘，给这些PCOS的病人，在孕前进行预治疗，目的就是把这些风险降到最低。
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提问：平时遇到PCOS并发不孕的病人，好多都是重量级的美女，BMI超过35kg/m2，化验血脂、血糖都高了，对于这样的人，如果同时LH高，能用COC降LH吗？可以使用克罗米芬促排卵吗？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师回答：
一、多囊卵巢综合症的相关内容
1、PCOS诊断标准：以前沿用鹿特丹标准，三项里面选两项，①月经不规律，月经稀发，无排卵。②高雄激素表现或高雄激素血症。③超声示卵巢多囊样改变。2018年《中国多囊卵巢综合征诊疗指南》：把月经不规律，稀发排卵，无排卵作为诊断的必需条件，其余两项选一项，同时需要排除其他排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、低促性腺激素性闭经、卵巢储备功能低下导致的月经紊乱、甲状腺功能异常等）及高雄激素性疾病（如Cushing综合征、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合征。这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，是因为多囊卵巢综合征的患者有1/3的人LH并不高，如果患者肥胖，产生瘦素抵抗或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分病人LH并不高。但是在日本，多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准，所以当我们在卵泡早期或者可以看做基础性激素时，发现LH＞FSH时，需要仔细查体，排除PCOS。2、多囊卵巢综合症的病因：主要和遗传、环境相关。PCOS患者有家族聚集性，被推测为一种多基因病，目前的候选基因涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等；也为常染色体显性遗传疾病，也就是说她的母亲和姐妹有50%可能患此病，其中母亲月经不规律，父亲早秃，父亲高血压为3大遗传独立因素，其次父亲糖尿病，母亲多毛也为相关遗传因素。环境影响：比如宫内高雄激素环境，低出生体重的孩子，地域生长环境，营养不良等都与PCOS相关。3、肥胖相关问题：多囊卵巢综合征有50%的人伴有肥胖，多为腹形肥胖，即苹果形肥胖。正常女性肥胖应该是梨形肥胖，也就是说，脂肪主要囤积在臀部和大腿，而男性肥胖为苹果形肥胖，脂肪主要囤积在腹部。苹果形肥胖是非常不利于健康的，因为此时腹腔的脏器也有很多的脂肪，这样非常容易患代谢性疾病。如果说女性减肥是为了漂亮的话，那男性减肥则是有利于健康了。（1）肥胖可以引起瘦素抵抗：可直接作用于卵泡，抑制卵泡的发育；可使中枢释放LH振幅下降，从而使LH降低；可以导致胰岛素抵抗，还可以抑制雄激素向雌激素转化，从而使雄激素升高。（2）肥胖可以引起胰岛素抵抗：胰岛素抵抗时，可使性激素结合球蛋白降低，从而使游离的雌激素和雄激素升高；可使胰岛素样生长因子-I结合蛋白降低，使游离的胰岛素样生长因子-I升高，从而使雄激素增高；胰岛素抵抗时还可直接作用于卵泡膜细胞，使雄激素生成增多；也可以直接作用于垂体，使促肾上腺皮质激素升高，从而使肾上腺来源的雄激素增多；长期的胰岛素抵抗，可以导致高血压、高血脂、动脉粥样斑块形成；另外胰岛素抵抗还可以使同型半胱氨酸升高、导致持续低度炎症状态，从而增加不孕、流产等病理妊娠的发生；长期的胰岛素抵抗，可以导致高血压，高血脂，动脉粥样斑块形成。（3）肥胖还可以使SHBG下降，从而使游离的雄激素、雌激素增高，进一步加重对患者的危害。4、多囊卵巢综合征子宫内膜病变的问题（1）PCOS多为Ⅱ型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下会导致子宫内膜病变。（2）在多囊卵巢综合征患者中，由于往往伴有高雄激素及肥胖，肥胖患者脂肪细胞增多，则芳香化酶量较多，因为雄激素在芳香化酶作用下产生雌激素，此时PCOS患者雄激素高，而且芳香化酶量多，则生成的雌酮增多。（3）由于肥胖使性激素结合球蛋白降低，从而使游离的雌激素、雄激素升高。（4）引起子宫内膜病变的原因不光是缺乏孕激素所致，胰岛素抵抗、糖尿病、高血压等代谢性疾病也是引起子宫内膜病变的高危因素，可导致子宫内膜局部孕酮抵抗及雌激素活性增加。而PCOS患者会比同龄人早10年或20年患胰岛素抵抗、高血压、高血脂、糖尿病等代谢性疾病及心血管疾病。（5）总体来说PCOS的患者雌激素相对增多，则放大了雌激素对子宫内膜的增殖作用，从而使子宫内膜病变发生率升高，多囊卵巢综合征的患者子宫内膜病变是正常人的2.7倍。
二、PCOS患者必须要使用短效复方口服避孕药治疗吗
1、在临床上，大家往往有一个误区，认为多囊卵巢综合征必须是要用短效复方口服避孕药来治疗的，即使肥胖、糖尿病或存在血栓的高危因素。由于PCOS多为Ⅱ型排卵障碍，故需要使用孕激素来保护子宫内膜，防止内膜病变发生。可以使用孕激素、短效复方口服避孕药、曼月乐，这些药物都可以保护子宫内膜，防止内膜病变的发生，如有生育要求，也可以诱导排卵治疗。我们要根据患者的不同需求，有没有生育要求，有没有血栓的风险来合理选择这几种药物。2、如果患者没有生育要求，也没有明显高雄激素表现，使用这3种药物均可以保护子宫内膜；如果有高雄激素血症或临床表现，还有避孕要求，可以选用短效复方口服避孕药，但在使用时要注意血栓的风险及其禁忌证。如果患者有生育要求，在进行预治疗后，给予诱导排卵治疗。3、对于肥胖的多囊卵巢综合征患者，如果有高雄激素血症或临床表现，也不要着急使用COC，因为此时血栓的风险高，所以需要减肥、积极治疗代谢性疾病，期间使用孕激素治疗。待体重降低、代谢性疾病纠正后，再使用COC治疗。所以我们需要根据患者的不同情况，个体化选择用药方案，而并不是只能使用短效复方口服避孕药的。
三、PCOS诱导排卵前为什么要进行预治疗？
1、因为多囊卵巢综合征会带来很多危害，如果患者肥胖、高雄激素血症、LH高或存在胰岛素抵抗、代谢性疾病时，需要在促排卵前：减肥、有效控制体重，降低雄激素、降低LH（但是目前有些专家认为： PCOS患者在诱导排卵前并不一定必需要把高睾酮值、高LH降至正常后，再促排卵治疗，认为这些因素并不影响临床妊娠率），纠正代谢性疾病。2、如果孕前我们不控制这些疾病，就会导致：用促排卵药效果不好，怀孕率低；即使怀孕了，因为这些疾病会影响受精卵的发育,会影响子宫内膜容受性，所以生化妊娠、稽留流产发生率比较高；即使孕早期未流产，但到了妊娠中晚期，妊娠期高血压、妊娠期糖尿病及胎儿畸形、胎死宫内等疾病发生率也较高。3、这就如同田地里的小禾苗，如果周围空气不好、水质不好、土壤不好，那么再拔苗助长，也不会有好的收成。所以对于有生育要求的PCOS，在促排卵前，需要纠正这些异常情况，经过预治疗后，往往仅需要一线治疗，即可达到预期目标。4、所以我们明白这些并发症，就知道为什么要给这些胖姑娘，给这些PCOS的病人，在孕前进行预治疗，目的就是把这些风险降到最低。
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