春天这种野菜，堪比深海鱼！很快就能吃到，别错过！
不久前看到一篇介绍有关“马齿苋”的药效的文章，就想起了这个马齿苋这种野菜在以前的养生、保健作用。
这个野菜遍布我国南北各地，耐旱又耐涝，生命力极强。如下图：
全国各地对它的叫法不同，江苏称地马菜，福建叫猪母草，贵州称酸味菜，山东叫马踏菜，广东则叫瓜子菜......它的学名叫马齿苋。
五行俱全的“长寿菜”
《本草纲目》记载：处处有之，田野自生，柔茎布地，细叶对生，六七月开细花，结小尖实，实中细子如葶苈子，人多采苗煮晒为蔬。
历代的本草书中对马齿苋是这么描述的：“马齿苋，又名五行草，以其叶青，梗赤，花黄，根白，子黑也。”马齿苋能得造化之青眼，把五行都占全了，它的作用自然不可小看。
马齿苋性寒凉，能够清除心、肝、肺和大肠之热。
马齿苋可明目、降血脂、使白发转青。
马齿苋入肝经，可以凉血、降肝火。
1熬夜眼发红
有的人熬夜后眼睛会发红，这是肝火上炎的表现，吃点马齿苋就可以好转。
2少年白
有些年纪轻轻就长白头发的人，不要怀疑自己肾虚或是未老先衰，这种白发是血热，是由于你的肝火太盛，上冲头顶引起的。对付少白头，你吃补肾药的疗效还不如吃马齿苋来得直接。
3保肝
马齿苋又有别名叫长寿菜，这在很大程度上要归功于它的保肝作用。前些年美国人的研究也证实了这一点。他们发现，在所有的植物中，马齿苋的欧米茄3脂肪酸含量高，可以与海鱼相媲美。
欧米茄3脂肪酸是对于人体非常重要的脂肪酸，它可以降低胆固醇和甘油三脂，防治心血管疾病。从中医角度来说，这些作用实际上就是促进肝脏的功能，使脂肪得到正常的分解代谢。
4马齿苋可治皮肤病
马齿苋入心经，可以清心火。入肺经，可以散肺热。
《黄帝内经》说：诸痛痒疮，皆属于心。而肺主皮毛。就是说各种痈肿、溃疡、湿癣，都跟心火和肺热有关。马齿苋既清心火，又散肺热，它的排毒功效既走血分，又走皮肤，内外兼治，所以对于上面所说的皮肤问题都有疗效。调理皮肤病，可以内服和外敷双管齐下，把新鲜的马齿苋捣烂敷在患处，或者用干品煮水来泡澡，都是很不错的方法。
5肠道的清洁剂
马齿苋是肠道的清洁剂，是各种肠道病的首选良药马齿苋最大的功效，是治疗大肠经的疾病。
它既能解毒，又能消炎，还能祛热，对于肠道病属于热证的基本上可以通治。
哪些肠道病属于热证呢？像痔疮出血、细菌性痢疾、肠道息肉、实热便秘这些都是。简单地说，大部分的肠道病都属于这个范畴，受寒引起的腹泻和脾虚引起的长期大便稀溏除外。马齿苋对于急性的肠道病效果更是显著，尤其是调理细菌性肠炎和细菌性痢疾的效果非常好。
这里，告诉大家一个 简易的食疗排毒方：
做法：锅中水烧开，把新鲜的马齿苋入锅焯两分钟，捞出来过一下凉水，拌一点蒜泥和香油当凉菜吃。然后把焯过的水加适量白糖喝下就可以了。
要注意:
1、只能放白糖，不要放红糖。
在这个食疗方中，马齿苋的作用是杀菌，促进肠道蠕动，把毒排出来。因此吃过后拉肚子的症状会暂时加重，不用担心。
2、如果是单纯受凉造成的一般性腹泻不要误食。
白糖也有清热解毒的作用，同时中医讲究“酸甘化阴”，酸味的马齿苋加上甜味的白糖可以起到滋生体液的作用，可以缓解拉肚子造成的脱水症状。
为什么不用红糖？因为红糖是温性的，与治疗的方向背道而驰。
6预防肠道传染病
用马齿苋当菜吃就行了。可以用上面的方法焯熟后，凉拌吃，也可以炒着吃，嫩芽还可以生拌着吃。从保健的角度讲，春天、夏天采些马齿苋回家当凉菜吃，是很有好处的。它可以清肠热，解毒，能调理便秘，驱除宿便，是餐桌上的常客。
提醒朋友们一下：马齿苋性寒凉滑利。刚开始吃一定要少量，逐渐适应了才能多吃。
不同地方的花样吃法
广东阿叔这么吃｜马齿苋鸡蛋汤
主料：马齿苋60克，鸡蛋250克
调料：盐
做法：将马齿苋洗净，捣烂取汁；鸡蛋打散，放锅中，加水适量煮熟后，再加入马齿苋汁煮开3分钟即可。
重庆辣妹子这么吃 ｜凉拌马齿苋
主料：马齿苋500克，蒜3~5瓣
调料：盐、糖、酱油、香醋、香油
做法：将马齿苋洗净，大蒜捣碎备用；用开水加少量盐烫熟马齿苋，在凉水中过一遍，沥干水分；加入盐腌制片刻，然后加入大蒜碎、糖、酱油、香醋、香油，均匀拌好。
西北阿婆这么吃｜马齿苋炒鸡蛋
主料：马齿苋30克，鸡蛋250克
调料：盐、料酒、花生油、味精、酱油
做法：马齿苋洗净后用温水泡10分钟，清水洗净，用刀切成段；把鸡蛋打散，加入马齿苋调匀，加精盐、料酒、酱油、味精少许，调味；炒锅中下花生油，烧热，将马齿苋和鸡蛋倒入锅内炒熟即可。
有三种人要避免吃马齿苋
一、腹部受寒引起腹泻的人；
二、孕妇。马齿苋是滑利的，有滑胎的作用；
三、如果你在吃中药，药方里有鳖甲，要注意马齿苋与鳖甲相克，不要同服马齿苋食疗治血热防手足口病。#中医养生##陈易玄#
不久前看到一篇介绍有关“马齿苋”的药效的文章，就想起了这个马齿苋这种野菜在以前的养生、保健作用。
这个野菜遍布我国南北各地，耐旱又耐涝，生命力极强。如下图：
全国各地对它的叫法不同，江苏称地马菜，福建叫猪母草，贵州称酸味菜，山东叫马踏菜，广东则叫瓜子菜......它的学名叫马齿苋。
五行俱全的“长寿菜”
《本草纲目》记载：处处有之，田野自生，柔茎布地，细叶对生，六七月开细花，结小尖实，实中细子如葶苈子，人多采苗煮晒为蔬。
历代的本草书中对马齿苋是这么描述的：“马齿苋，又名五行草，以其叶青，梗赤，花黄，根白，子黑也。”马齿苋能得造化之青眼，把五行都占全了，它的作用自然不可小看。
马齿苋性寒凉，能够清除心、肝、肺和大肠之热。
马齿苋可明目、降血脂、使白发转青。
马齿苋入肝经，可以凉血、降肝火。
1熬夜眼发红
有的人熬夜后眼睛会发红，这是肝火上炎的表现，吃点马齿苋就可以好转。
2少年白
有些年纪轻轻就长白头发的人，不要怀疑自己肾虚或是未老先衰，这种白发是血热，是由于你的肝火太盛，上冲头顶引起的。对付少白头，你吃补肾药的疗效还不如吃马齿苋来得直接。
3保肝
马齿苋又有别名叫长寿菜，这在很大程度上要归功于它的保肝作用。前些年美国人的研究也证实了这一点。他们发现，在所有的植物中，马齿苋的欧米茄3脂肪酸含量高，可以与海鱼相媲美。
欧米茄3脂肪酸是对于人体非常重要的脂肪酸，它可以降低胆固醇和甘油三脂，防治心血管疾病。从中医角度来说，这些作用实际上就是促进肝脏的功能，使脂肪得到正常的分解代谢。
4马齿苋可治皮肤病
马齿苋入心经，可以清心火。入肺经，可以散肺热。
《黄帝内经》说：诸痛痒疮，皆属于心。而肺主皮毛。就是说各种痈肿、溃疡、湿癣，都跟心火和肺热有关。马齿苋既清心火，又散肺热，它的排毒功效既走血分，又走皮肤，内外兼治，所以对于上面所说的皮肤问题都有疗效。调理皮肤病，可以内服和外敷双管齐下，把新鲜的马齿苋捣烂敷在患处，或者用干品煮水来泡澡，都是很不错的方法。
5肠道的清洁剂
马齿苋是肠道的清洁剂，是各种肠道病的首选良药马齿苋最大的功效，是治疗大肠经的疾病。
它既能解毒，又能消炎，还能祛热，对于肠道病属于热证的基本上可以通治。
哪些肠道病属于热证呢？像痔疮出血、细菌性痢疾、肠道息肉、实热便秘这些都是。简单地说，大部分的肠道病都属于这个范畴，受寒引起的腹泻和脾虚引起的长期大便稀溏除外。马齿苋对于急性的肠道病效果更是显著，尤其是调理细菌性肠炎和细菌性痢疾的效果非常好。
这里，告诉大家一个 简易的食疗排毒方：
做法：锅中水烧开，把新鲜的马齿苋入锅焯两分钟，捞出来过一下凉水，拌一点蒜泥和香油当凉菜吃。然后把焯过的水加适量白糖喝下就可以了。
要注意:
1、只能放白糖，不要放红糖。
在这个食疗方中，马齿苋的作用是杀菌，促进肠道蠕动，把毒排出来。因此吃过后拉肚子的症状会暂时加重，不用担心。
2、如果是单纯受凉造成的一般性腹泻不要误食。
白糖也有清热解毒的作用，同时中医讲究“酸甘化阴”，酸味的马齿苋加上甜味的白糖可以起到滋生体液的作用，可以缓解拉肚子造成的脱水症状。
为什么不用红糖？因为红糖是温性的，与治疗的方向背道而驰。
6预防肠道传染病
用马齿苋当菜吃就行了。可以用上面的方法焯熟后，凉拌吃，也可以炒着吃，嫩芽还可以生拌着吃。从保健的角度讲，春天、夏天采些马齿苋回家当凉菜吃，是很有好处的。它可以清肠热，解毒，能调理便秘，驱除宿便，是餐桌上的常客。
提醒朋友们一下：马齿苋性寒凉滑利。刚开始吃一定要少量，逐渐适应了才能多吃。
不同地方的花样吃法
广东阿叔这么吃｜马齿苋鸡蛋汤
主料：马齿苋60克，鸡蛋250克
调料：盐
做法：将马齿苋洗净，捣烂取汁；鸡蛋打散，放锅中，加水适量煮熟后，再加入马齿苋汁煮开3分钟即可。
重庆辣妹子这么吃 ｜凉拌马齿苋
主料：马齿苋500克，蒜3~5瓣
调料：盐、糖、酱油、香醋、香油
做法：将马齿苋洗净，大蒜捣碎备用；用开水加少量盐烫熟马齿苋，在凉水中过一遍，沥干水分；加入盐腌制片刻，然后加入大蒜碎、糖、酱油、香醋、香油，均匀拌好。
西北阿婆这么吃｜马齿苋炒鸡蛋
主料：马齿苋30克，鸡蛋250克
调料：盐、料酒、花生油、味精、酱油
做法：马齿苋洗净后用温水泡10分钟，清水洗净，用刀切成段；把鸡蛋打散，加入马齿苋调匀，加精盐、料酒、酱油、味精少许，调味；炒锅中下花生油，烧热，将马齿苋和鸡蛋倒入锅内炒熟即可。
有三种人要避免吃马齿苋
一、腹部受寒引起腹泻的人；
二、孕妇。马齿苋是滑利的，有滑胎的作用；
三、如果你在吃中药，药方里有鳖甲，要注意马齿苋与鳖甲相克，不要同服马齿苋食疗治血热防手足口病。#中医养生##陈易玄#
大寒节气后，从电视上看北方洋洋洒洒地越发下起了雪，而广东则稀里哗啦地下起了雨。
昨天几乎下了一整天的雨，上午的时候天气短暂地好了一会儿，居然一下子就阳光明媚灿烂了，可惜维持的时间很短，一转眼天色又暗了下来，天空中的乌云飞快地四散移动，很快就继续下雨了，雨势颇大呢。
今天一早起来时延续昨天的那种颇大的雨势，雨仍是“认认真真、一鼓作气”地下着，这一次的雨算是下透了，不再下得很“敷衍”。
今天一早起来时15度，可是这种湿漉漉的湿冷的15度与干巴巴干冷的15度是不一样的，湿漉漉的湿冷带着一种冷得讨人嫌的“钻”劲，它会让人觉得寒冷从脚底“冒”起，然后逐渐冷彻心扉，再然后就是瑟瑟发抖了。
今天的天气预报“文绉绉”写的“诗”是：“阴云细雨夜晨寒，注意保暖莫着凉。雨天路滑缓缓行，交通安全保平安。”，现代人写的读起来好玩之极的“好诗”，哈哈哈。
今天本市气象台的预报是阴天，有中到大雨，15—18度☔。
昨天几乎下了一整天的雨，上午的时候天气短暂地好了一会儿，居然一下子就阳光明媚灿烂了，可惜维持的时间很短，一转眼天色又暗了下来，天空中的乌云飞快地四散移动，很快就继续下雨了，雨势颇大呢。
今天一早起来时延续昨天的那种颇大的雨势，雨仍是“认认真真、一鼓作气”地下着，这一次的雨算是下透了，不再下得很“敷衍”。
今天一早起来时15度，可是这种湿漉漉的湿冷的15度与干巴巴干冷的15度是不一样的，湿漉漉的湿冷带着一种冷得讨人嫌的“钻”劲，它会让人觉得寒冷从脚底“冒”起，然后逐渐冷彻心扉，再然后就是瑟瑟发抖了。
今天的天气预报“文绉绉”写的“诗”是：“阴云细雨夜晨寒，注意保暖莫着凉。雨天路滑缓缓行，交通安全保平安。”，现代人写的读起来好玩之极的“好诗”，哈哈哈。
今天本市气象台的预报是阴天，有中到大雨，15—18度☔。
国医大师李士懋：20余载疑窦，不吐不快；事关性命，不容不辨。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
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