在口腔临床治疗中，特别是在根管的消毒杀菌过程中，我们经常会用到次氯酸钠(（NaClO）洗液。可是，随之而来的各种问题，也需要引起我们的重视。我们来看一个案例

患者，女，41岁，在根管治疗中使用3%次氯酸钠作为冲洗液，1h后出现嘴唇烧灼感及剧烈疼痛，8h后出现舌下及颏下筋膜间隙肿胀使舌体抬高导致上呼吸道阻塞，后3d被插管机械通气，数日后痊愈，整个过程没有任何皮肤坏死及神经损伤。


①开始时肿胀范围较小，可见下唇明显肿胀


②舌下及颏下筋膜间隙肿胀，造成呼吸道阻塞


③41牙唇侧牙龈处的深大溃疡

诊断、处理

由于患者肿胀严重，考虑为过敏反应，急救静脉滴注100mg量的氢化可的松，之后肿胀继续蔓延，将患者转入ICU急救，插管机械通气，3d拔管后发现患者41牙唇侧黏膜处可见一巨大溃疡，约2*1cm，深达骨面，无神经异常。继续于ICU中治疗直至痊愈。

此病例告知我们在根管治疗过程中，尽量使用橡皮樟等隔离方式进行操作，虽然次氯酸钠是一个较安全的冲洗液，但却不能保证，还是有可能会造成严重并危及生命的并发症，早期识别和管理对患者的安全至关重要。


如何正确使用次氯酸钠进行根管冲洗
次氯酸钠（NaClO）是一种高效快速的广谱抗菌剂，不同浓度的NaClO 能有效抑制金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌、枯草杆菌以及白色念珠菌的生长，0 .5% 以上的 NaClO 能在 15 s 内消灭牙髓卟啉单胞菌、牙龈卟啉单胞菌和中间普雷沃菌（革兰阴性厌氧菌）。

它的主要缺点包括：气味和味道令人难以接受、使服装掉色、玷污层的非有机成分难以清除、难以深入到根管系统的各个位置。最大的危险因素在于，次氯酸钠对组织的细胞毒性会引发严重的炎症反应，造成细胞的严重损坏。

CR曾经对1140名牙医做过一项调查，调查结果如下。

所使用的次氯酸钠（（NaClO）液浓度：大约55%的牙医使用浓度为5.25%的次氯酸钠溶液，37%的牙医浓度减半，使用2.5%的次氯酸钠溶液， 6%的牙医将次氯酸钠溶液稀释到1%， 2%或者其他的浓度。

事故的主要表现：80%的比例为突发的急剧疼痛、43%的比例为不慎吞咽、26%的比例出现过擦伤、 21%的比例是在根管封药时有大量的血液渗出、其他原因占11%经历过次氯酸钠（（NaClO）的医生中，有11%表示出现过严重的并发症。包括神经损伤、继发感染、黏膜和骨的坏疽以及牙关紧闭的情况。其中一位医生报道出现过气道受损。

原因：将次氯酸钠推出根尖孔，达到周围的重要组织，会导致严重的急性疼痛、肿胀、出血以及组织坏疽。造成这种结果的最主要原因是冲洗针头楔入并卡在根管当中，对冲洗液施加了过大的压力。所以在根管冲洗时，一定要小心。不要将更细的冲洗针头超过根尖封闭区。

治疗：立即采取措施并使用姑息疗法，这其中包括降低肿胀、控制疼痛、预防继发感染并保护气道。具体措施如下

通过冲洗用的注射器，尽可能的吸出多余的次氯酸钠。

立刻使用局麻药冲洗根管，或者使用含盐的溶液稀释次氯酸钠。

继续冲洗，直到血液停止流出，流出的全部为冲洗液。

局麻情况下，立刻给予止痛药缓解疼痛。

告知患者情况，使其安心。

患者应该在头24小时内保持冷敷，减轻肿胀。然后使用热敷促进受影响区域的血液循环。

立刻使用预防性抗生素

疼痛控制包括使用对乙酰氨基酚-含有麻醉成分，避免使用 ASA以及 NSAIDs，否则会加重出血的状况。

使用类固醇药物还有所争议。

严密监控气道状况、特别是口底的总体肿胀情况。

非常严重的情况：拨打急救电话或者请专家处理，使用外科的方法进行干预，才能清除以及切除坏疽的组织。

术后要频繁的回访并对病人进行监控。大部分的病例可以在几周内解决，能够继续完成根管治疗。


次氯酸钠的防护及注意事项
无论是临床检查还是影像学诊断，都要足够仔细。解剖的差异性也许是造成次氯酸钠推出根尖孔的主要原因。

使用橡皮障隔离患牙，橡皮障上好后最好试验下是否漏水。

使用次氯酸钠冲洗后，再次使用探针、扩大针和机括等锐器前，一定要盐水、双氧水大量冲洗，避免划破橡皮障，导致次氯酸钠流入口腔。

2类洞必须使用假壁充填，建议使用流动树脂，封闭效果优于水门汀。主要是避免次氯酸钠流出造成刺激，再者增加髓腔内次氯酸钠液体量，减少等待时间。

使用根测仪和X光片确定工作长度

次氯酸钠（NaClO）洗去除玷污层的效果非常好，但在根尖三分之一的作用主要靠冲洗针头深入的程度。使用更小的冲洗针头，短于工作长度2-3mm。可选的最小型号，比如皓齿(Ultradent) 的 Navitip31 配有双重侧方冲洗的针头。

在冲洗针头上使用橡皮片，确认深入根管内的长度。

绝不要让针头卡入根管内，一定要做到，能迅速将冲洗针头拔出。

冲洗的动作要足够温柔; 如果感觉到压力过大，要立刻停止。

使用尺寸恰当而且经过特殊设计的针头，能够与根管合适。使用侧方开口冲洗针头。

冲洗的注射针头要使用侧方开口的，并且在根管内要松，千万不要大力加压冲洗，根管口破坏的尤其需要注意，一旦次氯酸钠冲出根尖孔，会与产生严重疼痛反应，并且会造成2次感染，几年甚至十几年都不会愈合，令患者苦不堪言，国外的同行有赔偿超过100W美金的案例。

保证根管内的冲洗针头上下提拉，避免卡住。清洁效果更好，液体也能更容易的流出。

要保证根管的冠三分之一和中三分之一预备充分，使得冲洗液可以很方便的进入根尖三分之一。

荡洗时严格注意荡洗针的长度，要小心小心再小心。

在根管治疗的过程中，要调整并重新确认工作长度，尤其是弯曲根管。（根管长度在预备的过程中可能减少）。

临床提示：对于牙医来说，彻底的清理根管系统依然充满挑战。冲洗针头需要距离根尖2-3mm（工作长度）。次氯酸钠可以有效的冲洗根尖三分之一，使得液体得以充分交换，清理也能够非常充分。避免次氯酸钠造成的事故，不要将冲洗针头卡抱在根管内，使用超细的侧方开口针头，冲洗时还要做到上下提拉，避免卡住。

结论：

尽管已经十分小心谨慎，次氯酸钠事故造成的发病率和死亡率依旧需要各方的注意，并且需要更加重视。

次氯酸钠推出根尖孔造成的危险，没有特定的治疗方法可以处理。最好的方法还是防范，需要对根管解剖有一个非常准确的诊断。冲洗力度要轻柔，使用侧方冲洗针头，不要将针头卡入根管内。与根管的贴合程度必须松散。

如果发生了类似事故，最重要的是立刻识别情况，然后冲洗根管，使用盐溶液中和或者使用局麻药。支持性治疗包括保护气道、控制肿胀、提供止痛片、防止继发感染。

严重病例转诊，或者拨打急救电话

浙江杭州。小许在一家电竞酒店开了个房间，入住之后有点困，就拉上窗帘，洗了个澡睡下了。几个小时后，他醒过来把女友接到房间，结果女友检查被子时发现有血迹。这让小许完全没有继续住下去的心情，可找到酒店方面，店长却给出了另一番看法。

小许今年23岁，正在读研究生。当时办理入住的时候是中午1点左右，进入客房后就睡觉了，大概4个小时以后，他外出把女友接过来。因为女友比较细心，两人准备躺在床上看电视时，就看了一眼床单，突然发现被子上有一滩血迹。

因为这种突发的意外，两人也没有了住店心情。小许找到前台反映情况，对方在核实情况后，向二人表达了歉意，并且提出换一个新被罩，让他们继续在房间休息。但小许担心，他在睡觉时接触过床单和血迹，怕传染疾病，于是离开了酒店，但离开时也把床单拿走了。

另外，他在拆开被单后，发现被褥上也有一些血迹，而且和被单的位置是不同的，说明这些血迹，很可能是他在入住前就发生的。他找到媒体反映此事，希望能够寻求一个说法。并且要求酒店带着他去医院做一些检查。

记者联系到酒店店长顾女士，她认为小许反映的情况是不存在的，如果床单有那么大的血渍，打扫卫生的阿姨是不可能看不到的，而且血迹颜色比较鲜红，这就说明时间并不长，可能是小许身上有什么伤口，蹭到了。

小许不认可这种说法，他表示身上没有任何伤口和伤痛。如果流了这么多血，自己不可能不知道。他反而希望这些血迹是自己的，那样就不用担心被传染了。

一番沟通后，双方都认为自己没问题，于是约定找个时间，拿着床单去找第三方鉴定，看看到底是谁的血渍，如果不是小许的，那自然一切费用由酒店来赔偿，如果血迹是小许的，那就由小许自己负责。

从双方协商的方案来说，确实是目前最佳的方法了，毕竟现在被单的血迹是真实存在的，那无非就是两点原因造成的。第一是酒店没有更换床单被罩，甚至在前任客房离开前都没有仔细检查。第二就是客户自身有伤口，有时候背上有个小包或者被蚊虫叮咬，这种情况确实是存在的。

既然大家现在都认为自己是没问题的，那就通过鉴定去解决好了。消费者可先行申请鉴定，鉴定费用由申请方先行垫付。如果鉴定出来是酒店的过错和责任，酒店要承担相应的赔偿责任。

根据《消费者权益保护法》第24条规定：经营者提供的商品或者服务不符合质量要求的，消费者可以依照国家规定、当事人约定退货，或者要求经营者履行更换、修理等义务。

客户选择酒店入住，双方之间就形成了一种交易关系。如果床单上的血渍是酒店原因造成的，那自然就要承担相应的责任，比如免除房费、带客户去医院检查等等。而且根据相关规定，酒店需要一客一换，没有达到要求的还要承担罚款甚至停业整顿的可能。

但从另一个角度来看，如果床单上的血渍是小许的，那他不需要为传染病担心，但需要赔偿酒店方面一些费用。

根据《民法典》第百七十六条规定：民事主体依照法律规定或者按照当事人约定履行民事义务，承担民事责任。

也就是说，顾客按照酒店的规定要履行相关义务，有时也要承担一些民事责任。这样顾客入住酒店就有义务爱惜酒店提供的设施和用品。

酒店方面没有过错的，房客应当全额赔偿。财产损失按照损失发生时的市场价格，或者其他合理方式计算。如果顾客在使用过程中对宾馆设施产生了非正常的磨损，给宾馆带来了额外的工作负担，那么作为服务方，可以同顾客协商，收取一定的费用是合理的。

不过赔偿金的多少没有具体的规定，有的酒店索要100元，有的酒店索要300元。一条床单的价格在30到100元之间，假如酒店方想要索取清洗费，顶多也就30块钱，人道一点，支付50块钱，绰绰有余，酒店方收取清理费合理，但拒绝漫天要价，漫天要价是不合理的，双方一定要协商处理。

最后，这里也要给大家提个醒，作为商家，对于客户离开后的检查，要做的仔细，同时也可以在更换流程下安排录像环节。而作为顾客，外出入住酒店时，可以准备一次性被套，至少遇到这种事情，从心理上更能接受。

我洗澡很慢 能在浴室拖拉一两个钟头 这个毛病从小被我妈念 现在又被仆人念
今天跟仆人约定10:30洗好澡的话要给我一个奖励 他欣然应下了[羞嗒嗒]
当然 我还是没在打赌时间里出来哈哈哈哈哈
but栾子还是给我准备了一个小惊喜 自己用白板画了一幅猪兔小插画 他说是他每天开小车车接送我上下班 真的有被可爱到
该说不说 他这独特清奇又奇葩的画风还蛮Q的 而且越看越写实是怎么回事……[兔子][猪头]