【一纸意见稿，疫苗龙头巨震19%！HPV疫苗究竟怎么回事？】
10月27日早盘，受HPV疫苗临床征求意见稿的影响，智飞生物(300122)等相关个股遭遇“突袭”，全天振幅达到18.75%。最终，智飞生物尾盘有所回升，全天下跌约10.48%。
消息面上，10月26日，国家药品监督管理局药品审评中心(CDE)发布关于公开征求《人乳头瘤病毒疫苗临床试验技术指导原则(征求意见稿)》（以下简称《征求意见稿》）意见的通知。
梳理《征求意见稿》可以发现，该指导原则梳理并总结了HPV疫苗申报和临床试验中的常见问题，对境内外HPV疫苗的临床研究进展和相关技术要求进行了调研，指导原则先整体介绍了关于适应症、研发策略、适用人群的总体考虑，再按不同的临床试验阶段对设计和评价的关键要点分别进行了阐述。
对此，有券商分析师对证券时报·e公司记者，征求意见稿或许会促进国产9价HPV疫苗上市，但疫苗专家和临床试验专家认为，相关审评意见很难缩短9价HPV疫苗审批时间，短期内很难改变目前的HPV疫苗市场格局。另有分析师指出，其实都是预期内的，只是此次政策将明文落地，没什么太大变化，和之前市场预期一样。
针对上述征求意见稿，智飞生物相关人士对媒体表示，这个文件还是征求稿，目前对文件还没有做具体分析，目前公司经营一切正常。
当日晚间，智飞生物还披露了2022年三季报，营收达到278.23亿元，同比增长27.46%，继续刷新历史纪录；净利润则同比回落33.28%，但依然达到56.07亿元。据证券时报·e公司记者了解到，今年第三季度单季，剔除新冠疫苗影响后，原有业务为智飞生物贡献超过净利润同比接近翻倍。
规范研发加快HPV疫苗上市
宫颈癌通常被称为“沉默的杀手”，特别在经济不发达国家贫穷地区，严重威胁女性的健康。据世界卫生组织报告，宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，也是全球15岁至44岁女性中第二大高发癌症。
HPV与宫颈癌具有直接的相关性，HPV疫苗是全球第一个用于预防肿瘤的疫苗，人类首次尝试通过疫苗消灭一种癌症。当前由于宫颈癌病因明确，由高危型HPV感染引起；而且有很有效的HPV预防性疫苗；有非常成熟的筛查和治疗方法，是完全可以预防的。
针对宫颈癌，2020年11月WHO提出加速全球消除子宫颈癌的战略目标，包括中国在内的194个国家承诺在2030年前，为90%以上的9~14岁女孩接种HPV疫苗。目前，全球商业化的HPV疫苗主要有三类，即2价HPV疫苗、4价HPV疫苗及9价HPV疫苗。
近年来，HPV疫苗需求量激增，沃森生物(300142)、万泰生物(603392)都在加码对国产疫苗的研发之中，但需要面对的现实则是HPV疫苗研发周期长，研发成本高昂。
目前，国内市场已上市的产品主要是从默沙东进口的9价、4价疫苗，也有部分国产2价疫苗，现行建议的接种针剂数量都是3剂。我国的HPV疫苗市场主要由5款疫苗分羹，包括万泰生物的馨可宁（2价）、英国葛兰素史克的Cervarix（2价）、美国默沙东的Gardasil（4价）及Gardasil9（9价）。
作为默沙东HPV疫苗在中国大陆地区的独家代理商，智飞生物与默沙东合作良好，而9价和4价HPV疫苗也让双方在业绩上实现了显著增长。
值得注意的是，默沙东HPV疫苗上市后更是一直处于“一针难求”的状态，全国各地均需要预约施打，目前2价、4价的HPV疫苗同样供不应求。2022年智飞生物中报披露，今年1~6月期间，默沙东9价和4价HPV疫苗年批签发量分别为929.88万支和487.68万支，同比增长幅度达到379.34%和60.1%。
10月26日，国家药监局药审中心网站发布关于公开征求《人乳头瘤病毒疫苗临床试验技术指导原则（征求意见稿）》意见的通知，该指导原则适用于拟在中国上市注册、以HPV主要衣壳蛋白L1组装为病毒样颗粒（VLP）的预防性疫苗。
为指导疫苗企业规范研发，加快相关产品的上市，该指导原则特别提出迭代疫苗可接受病毒性终点申报上市：“若上一代疫苗采用公认的组织病理学终点完成保护效力试验，经评估符合要求的迭代疫苗可接受以病毒学终点12个月PI（PI12）提前申报上市，以缩短获批上市时间。”
针对最新征求意见稿，上述券商分析师表示，在审评终点方面，过去的要求主要是达到癌情病变二级以上(CIN2)组织病理学改变病例为主要研究终点。根据新发布的指导原则，今后迭代疫苗可以用12个月的持续感染（PI12）来做替代指标，也可以以发病数作为终点指标，哪个指标先到都可以申报上市。
难缩短9价HPV疫苗临床时间
如此来看，是否意味着，今后迭代疫苗的上市时间有望大幅缩短？
大幅缩短上市时间并不一定。有疫苗研究领域专家认为，根据指导原则，一个病例要连续三次以上检出相同型别HPV核酸阳性才符合PI12替代终点的定义。但这个随访难度很大，要抓住这么多病例，最后的随访时间可能跟原来指标差不多，提前不了多少。持续感染率需要定期在女性敏感部位采集上皮细胞，是否有足够的受试者愿意配合有不确定性。
另一位券商分析师对证券时报·e公司记者表示，征求意见稿出炉后，很多人猛然一看觉得这就是利空某疫苗龙头企业，但实际情况并没有那么夸张和悲观。
该分析师指出，在已上市2价HPV的国产企业中，9价已做临床的企业符合之前市场预期，最早2025年左右可上市；但今年刚开始做9价临床的企业估计要2026~2027年才能上市，因为持续感染观察也需要时间；对于2价未上市、进展头部的国产企业，随着政策落地，需要观察CIN1/2，估计2026~2027年可能上市，其实不会差很多，因为持续感染终点也不像大家以为那么好做，受试者采样依从性一般。
从现实层面来看，HPV进口企业边际变好，未来几年内国内9价HPV疫苗市场或仍将由智飞生物和默沙东占据主导地位。根据此前药审中心的规定，业内普遍预计三期临床中的9价HPV疫苗将在2025年后上市，但现在疫情下肿瘤临床随访都受了影响。其实，2025年最早也就另一家已上市的国产2价企业能上市，其他竞争对手进入市场是推迟的。
据粗略统计，目前博唯生物、万泰生物、康乐卫士、瑞科生物的4款9价HPV疫苗已处于三期临床，中生生物和成都所合作的11价HPV疫苗、神州细胞的14价HPV疫苗均处于二期临床，万泰生物与康乐卫士合作的15价HPV疫苗处于一期临床。
目前，万泰生物和沃森生物已有2价HPV疫苗产品上市，两家公司的9价HPV疫苗属于迭代产品，有望以替代终点申报上市。但根据疫苗专家的看法，两家公司的9价HPV疫苗通过替代终点实现“弯道超车”，加快上市的难度很大。目前，HPV疫苗临床指导意见还在征求意见中，是否能真正推行还存在不确定性。即使推行，短期内或许也很难改变目前的市场格局。
总体来看，我国目前的HPV疫苗供应仍然存在较大缺口。据弗若斯特沙利文预测，HPV疫苗在我国的接种率整体较低（不到1%）；如果计入HPV疫苗接种率的预期增长，预计到2050年，我国仍将有2.34亿名9至45岁的女性未接种HPV疫苗。2022年8月30日，默沙东宣布9价HPV扩龄到9~45岁，有助于9价HPV疫苗进一步放量。
第三季原有主业净利同比翻倍
10月27日晚间，智飞生物还发布了2022年三季报，今年1~9月期间，智飞生物实现营业收入278.23亿元，同比增长27.46%；实现净利润56.07亿元，同比下降33.28%。
需要指出的是，但看这份同比业绩并不能全面体现出智飞生物的经营状况，因为2021年全国大规模接种新冠疫苗，带动了相关上市公司业绩的陡然提升。
剔除新冠疫苗带来的业绩增量后，智飞生物旗下常规产品业务增长依然强劲，2022上半年扣除新冠疫苗的自主产品营业收入为9.2亿元，比上年同期增长25.95%。自2010年上市以来，智飞生物自主产品累计收入已超184亿元。
据证券时报·e公司记者了解到，今年第三季度单季，原有业务为智飞生物贡献超过18亿元净利润，而去年同期则不到10亿元，即剔除新冠疫苗后，其原有主业净利同比增长接近翻倍。
据三季报显示，报告期内，智飞生物主要自主产品ACYW135多糖疫苗批签发269万支，AC结合疫苗批签发436万支，AC多糖疫苗批签发107万支。此外，智飞生物主要代理产品的批签发量增幅明显，4价HPV疫苗批签发1181万支，同比增长158%；9价HPV疫苗批签发1228万支，同比增长128%，其他代理产品5价轮状病毒疫苗批签发622万支，23价肺炎疫苗批签发102万支。
上述券商分析师对证券时报·e公司记者表示，资本市场以前看智飞生物，主要是基于对HPV疫苗给出的市场预期，其实这部分投资者大多数已经兑现收益。现阶段，资本市场再看智飞生物，主要看的是对未来上市公司自研产品的预期，智飞生物在自研产品的研发和储备方面颇有看点，尤其是在结核病领域。
近日，世界卫生组织（WHO）发布了最新的结核病（TB）综合指南和结核感染诊断检测操作手册，全球三款新型基于结核分枝杆菌抗原皮肤试验（TBST）产品被推荐用于诊断结核感染。
证券时报·e公司记者了解到，智飞生物全资子公司安徽智飞龙科马研发的重组结核杆菌融合蛋白（EC，中国境内商品名称为宜卡®），成为国内唯一入选评估的结核特异性抗原结核感染筛查试剂，也被世卫组织列为推荐产品。目前，这种新的结核感染检测方法已被世界卫生组织评估，被认为是准确、可接受、可行和具有成本效益的。
早在两年前，宜卡®已经正式上市，这是智飞布局结核病防治矩阵中首个Ⅰ类新药。据悉，宜卡项目2009年开始立项，2013年、2015年和2018年分别完成I期、II期、III期临床。最终，智飞生物于2020年4月28日收到国家药监局颁发的药品注册批件和药品批准文号，宜卡®成为近百年来全球第一款用于结核病诊断、结核杆菌感染诊断的生物制品。
根据智飞生物介绍，宜卡®适用于结核杆菌感染诊断，皮试结果不受卡介苗（BCG）接种的影响，也可用于辅助结核病的临床诊断。同时，宜卡®使用不受实验室条件的限制，无论在“三甲医院”、乡村诊所均可使用；根据公司现阶段车间设计产能，可实现年产3000万人份的生产规模。
此外，由智飞生物旗下安徽智飞龙科马研产的注射用母牛分枝杆菌（微卡®）已于2021年6月获批，这是我国自主研发的唯一一个批准上市的作为结核潜伏感染免疫预防性治疗的生物制品。据悉，微卡®适用于15～65岁结核分枝杆菌潜伏感染人群，预防潜伏感染人群发生肺结核疾病。
此前，中国防痨协会副理事长兼秘书长成诗明表示，该药品经大规模临床试验研究，预防结核潜伏感染人群发生肺结核，具有安全性好、保护效果稳定、疗程短等优势。全疗程注射6次，依从性高，为我国结核潜伏感染人群预防性治疗提供了的一个全新的方法，值得推广应用。
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10月27日早盘，受HPV疫苗临床征求意见稿的影响，智飞生物(300122)等相关个股遭遇“突袭”，全天振幅达到18.75%。最终，智飞生物尾盘有所回升，全天下跌约10.48%。
消息面上，10月26日，国家药品监督管理局药品审评中心(CDE)发布关于公开征求《人乳头瘤病毒疫苗临床试验技术指导原则(征求意见稿)》（以下简称《征求意见稿》）意见的通知。
梳理《征求意见稿》可以发现，该指导原则梳理并总结了HPV疫苗申报和临床试验中的常见问题，对境内外HPV疫苗的临床研究进展和相关技术要求进行了调研，指导原则先整体介绍了关于适应症、研发策略、适用人群的总体考虑，再按不同的临床试验阶段对设计和评价的关键要点分别进行了阐述。
对此，有券商分析师对证券时报·e公司记者，征求意见稿或许会促进国产9价HPV疫苗上市，但疫苗专家和临床试验专家认为，相关审评意见很难缩短9价HPV疫苗审批时间，短期内很难改变目前的HPV疫苗市场格局。另有分析师指出，其实都是预期内的，只是此次政策将明文落地，没什么太大变化，和之前市场预期一样。
针对上述征求意见稿，智飞生物相关人士对媒体表示，这个文件还是征求稿，目前对文件还没有做具体分析，目前公司经营一切正常。
当日晚间，智飞生物还披露了2022年三季报，营收达到278.23亿元，同比增长27.46%，继续刷新历史纪录；净利润则同比回落33.28%，但依然达到56.07亿元。据证券时报·e公司记者了解到，今年第三季度单季，剔除新冠疫苗影响后，原有业务为智飞生物贡献超过净利润同比接近翻倍。
规范研发加快HPV疫苗上市
宫颈癌通常被称为“沉默的杀手”，特别在经济不发达国家贫穷地区，严重威胁女性的健康。据世界卫生组织报告，宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，也是全球15岁至44岁女性中第二大高发癌症。
HPV与宫颈癌具有直接的相关性，HPV疫苗是全球第一个用于预防肿瘤的疫苗，人类首次尝试通过疫苗消灭一种癌症。当前由于宫颈癌病因明确，由高危型HPV感染引起；而且有很有效的HPV预防性疫苗；有非常成熟的筛查和治疗方法，是完全可以预防的。
针对宫颈癌，2020年11月WHO提出加速全球消除子宫颈癌的战略目标，包括中国在内的194个国家承诺在2030年前，为90%以上的9~14岁女孩接种HPV疫苗。目前，全球商业化的HPV疫苗主要有三类，即2价HPV疫苗、4价HPV疫苗及9价HPV疫苗。
近年来，HPV疫苗需求量激增，沃森生物(300142)、万泰生物(603392)都在加码对国产疫苗的研发之中，但需要面对的现实则是HPV疫苗研发周期长，研发成本高昂。
目前，国内市场已上市的产品主要是从默沙东进口的9价、4价疫苗，也有部分国产2价疫苗，现行建议的接种针剂数量都是3剂。我国的HPV疫苗市场主要由5款疫苗分羹，包括万泰生物的馨可宁（2价）、英国葛兰素史克的Cervarix（2价）、美国默沙东的Gardasil（4价）及Gardasil9（9价）。
作为默沙东HPV疫苗在中国大陆地区的独家代理商，智飞生物与默沙东合作良好，而9价和4价HPV疫苗也让双方在业绩上实现了显著增长。
值得注意的是，默沙东HPV疫苗上市后更是一直处于“一针难求”的状态，全国各地均需要预约施打，目前2价、4价的HPV疫苗同样供不应求。2022年智飞生物中报披露，今年1~6月期间，默沙东9价和4价HPV疫苗年批签发量分别为929.88万支和487.68万支，同比增长幅度达到379.34%和60.1%。
10月26日，国家药监局药审中心网站发布关于公开征求《人乳头瘤病毒疫苗临床试验技术指导原则（征求意见稿）》意见的通知，该指导原则适用于拟在中国上市注册、以HPV主要衣壳蛋白L1组装为病毒样颗粒（VLP）的预防性疫苗。
为指导疫苗企业规范研发，加快相关产品的上市，该指导原则特别提出迭代疫苗可接受病毒性终点申报上市：“若上一代疫苗采用公认的组织病理学终点完成保护效力试验，经评估符合要求的迭代疫苗可接受以病毒学终点12个月PI（PI12）提前申报上市，以缩短获批上市时间。”
针对最新征求意见稿，上述券商分析师表示，在审评终点方面，过去的要求主要是达到癌情病变二级以上(CIN2)组织病理学改变病例为主要研究终点。根据新发布的指导原则，今后迭代疫苗可以用12个月的持续感染（PI12）来做替代指标，也可以以发病数作为终点指标，哪个指标先到都可以申报上市。
难缩短9价HPV疫苗临床时间
如此来看，是否意味着，今后迭代疫苗的上市时间有望大幅缩短？
大幅缩短上市时间并不一定。有疫苗研究领域专家认为，根据指导原则，一个病例要连续三次以上检出相同型别HPV核酸阳性才符合PI12替代终点的定义。但这个随访难度很大，要抓住这么多病例，最后的随访时间可能跟原来指标差不多，提前不了多少。持续感染率需要定期在女性敏感部位采集上皮细胞，是否有足够的受试者愿意配合有不确定性。
另一位券商分析师对证券时报·e公司记者表示，征求意见稿出炉后，很多人猛然一看觉得这就是利空某疫苗龙头企业，但实际情况并没有那么夸张和悲观。
该分析师指出，在已上市2价HPV的国产企业中，9价已做临床的企业符合之前市场预期，最早2025年左右可上市；但今年刚开始做9价临床的企业估计要2026~2027年才能上市，因为持续感染观察也需要时间；对于2价未上市、进展头部的国产企业，随着政策落地，需要观察CIN1/2，估计2026~2027年可能上市，其实不会差很多，因为持续感染终点也不像大家以为那么好做，受试者采样依从性一般。
从现实层面来看，HPV进口企业边际变好，未来几年内国内9价HPV疫苗市场或仍将由智飞生物和默沙东占据主导地位。根据此前药审中心的规定，业内普遍预计三期临床中的9价HPV疫苗将在2025年后上市，但现在疫情下肿瘤临床随访都受了影响。其实，2025年最早也就另一家已上市的国产2价企业能上市，其他竞争对手进入市场是推迟的。
据粗略统计，目前博唯生物、万泰生物、康乐卫士、瑞科生物的4款9价HPV疫苗已处于三期临床，中生生物和成都所合作的11价HPV疫苗、神州细胞的14价HPV疫苗均处于二期临床，万泰生物与康乐卫士合作的15价HPV疫苗处于一期临床。
目前，万泰生物和沃森生物已有2价HPV疫苗产品上市，两家公司的9价HPV疫苗属于迭代产品，有望以替代终点申报上市。但根据疫苗专家的看法，两家公司的9价HPV疫苗通过替代终点实现“弯道超车”，加快上市的难度很大。目前，HPV疫苗临床指导意见还在征求意见中，是否能真正推行还存在不确定性。即使推行，短期内或许也很难改变目前的市场格局。
总体来看，我国目前的HPV疫苗供应仍然存在较大缺口。据弗若斯特沙利文预测，HPV疫苗在我国的接种率整体较低（不到1%）；如果计入HPV疫苗接种率的预期增长，预计到2050年，我国仍将有2.34亿名9至45岁的女性未接种HPV疫苗。2022年8月30日，默沙东宣布9价HPV扩龄到9~45岁，有助于9价HPV疫苗进一步放量。
第三季原有主业净利同比翻倍
10月27日晚间，智飞生物还发布了2022年三季报，今年1~9月期间，智飞生物实现营业收入278.23亿元，同比增长27.46%；实现净利润56.07亿元，同比下降33.28%。
需要指出的是，但看这份同比业绩并不能全面体现出智飞生物的经营状况，因为2021年全国大规模接种新冠疫苗，带动了相关上市公司业绩的陡然提升。
剔除新冠疫苗带来的业绩增量后，智飞生物旗下常规产品业务增长依然强劲，2022上半年扣除新冠疫苗的自主产品营业收入为9.2亿元，比上年同期增长25.95%。自2010年上市以来，智飞生物自主产品累计收入已超184亿元。
据证券时报·e公司记者了解到，今年第三季度单季，原有业务为智飞生物贡献超过18亿元净利润，而去年同期则不到10亿元，即剔除新冠疫苗后，其原有主业净利同比增长接近翻倍。
据三季报显示，报告期内，智飞生物主要自主产品ACYW135多糖疫苗批签发269万支，AC结合疫苗批签发436万支，AC多糖疫苗批签发107万支。此外，智飞生物主要代理产品的批签发量增幅明显，4价HPV疫苗批签发1181万支，同比增长158%；9价HPV疫苗批签发1228万支，同比增长128%，其他代理产品5价轮状病毒疫苗批签发622万支，23价肺炎疫苗批签发102万支。
上述券商分析师对证券时报·e公司记者表示，资本市场以前看智飞生物，主要是基于对HPV疫苗给出的市场预期，其实这部分投资者大多数已经兑现收益。现阶段，资本市场再看智飞生物，主要看的是对未来上市公司自研产品的预期，智飞生物在自研产品的研发和储备方面颇有看点，尤其是在结核病领域。
近日，世界卫生组织（WHO）发布了最新的结核病（TB）综合指南和结核感染诊断检测操作手册，全球三款新型基于结核分枝杆菌抗原皮肤试验（TBST）产品被推荐用于诊断结核感染。
证券时报·e公司记者了解到，智飞生物全资子公司安徽智飞龙科马研发的重组结核杆菌融合蛋白（EC，中国境内商品名称为宜卡®），成为国内唯一入选评估的结核特异性抗原结核感染筛查试剂，也被世卫组织列为推荐产品。目前，这种新的结核感染检测方法已被世界卫生组织评估，被认为是准确、可接受、可行和具有成本效益的。
早在两年前，宜卡®已经正式上市，这是智飞布局结核病防治矩阵中首个Ⅰ类新药。据悉，宜卡项目2009年开始立项，2013年、2015年和2018年分别完成I期、II期、III期临床。最终，智飞生物于2020年4月28日收到国家药监局颁发的药品注册批件和药品批准文号，宜卡®成为近百年来全球第一款用于结核病诊断、结核杆菌感染诊断的生物制品。
根据智飞生物介绍，宜卡®适用于结核杆菌感染诊断，皮试结果不受卡介苗（BCG）接种的影响，也可用于辅助结核病的临床诊断。同时，宜卡®使用不受实验室条件的限制，无论在“三甲医院”、乡村诊所均可使用；根据公司现阶段车间设计产能，可实现年产3000万人份的生产规模。
此外，由智飞生物旗下安徽智飞龙科马研产的注射用母牛分枝杆菌（微卡®）已于2021年6月获批，这是我国自主研发的唯一一个批准上市的作为结核潜伏感染免疫预防性治疗的生物制品。据悉，微卡®适用于15～65岁结核分枝杆菌潜伏感染人群，预防潜伏感染人群发生肺结核疾病。
此前，中国防痨协会副理事长兼秘书长成诗明表示，该药品经大规模临床试验研究，预防结核潜伏感染人群发生肺结核，具有安全性好、保护效果稳定、疗程短等优势。全疗程注射6次，依从性高，为我国结核潜伏感染人群预防性治疗提供了的一个全新的方法，值得推广应用。
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#孕妇7个月大出血4个派出所生命接力#为警察叔叔点赞[good]祝孕妈妈早日康复一切顺利#前置胎盘#《凶险性前置胎盘一例诊治体会》 1993年Chattopadhyay等提出凶险性前置胎盘的概念, 是指既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 且胎盘附着于子宫瘢痕处, 伴或不伴胎盘植入。其胎盘粘连、植入发生率高, 可引起致命性大出血, 甚至危及生命。凶险性前置胎盘临床处理需要多学科协助诊治, 早期诊断, 尽早到有医疗条件的医院住院、适时终止妊娠、做好围生期的处理是预防产后大出血, 保证母胎安全的重要条件。
病例资料
一、病史与体格检查
患者女, 34岁。因停经37周, 阴道流血半小时于2016年11月21日急诊收入院。患者平素月经规则, 月经周期30 d, 持续7 d, 末次月经2016年3月5日, 孕期无腹痛及阴道流血。2017年6月1日患者在本院彩色多普勒超声 (彩超) 提示NT值在正常范围内。2017年8月23日产科超声示孕24周, 胎盘位于后壁, 胎盘下缘贴近宫内口, 提示胎盘低置状态。2016年10月25日产科彩超:宫内妊娠, 33+周大小, 胎盘面积大, 部分性前置胎盘声像 (图1A) 。2017年11月11日产科彩超:宫内妊娠, 胎盘面积大, 前置胎盘声像 (图1B) 。患者入院当日下午5点无明显诱因出现阴道出血, 色鲜红, 量约1 000 ml, 无下腹痛, 无阴道流液, 自觉胎动正常。孕产史:孕3产1流产1, 2009年因胎膜早破剖宫产1子。
入院检查:体温36.5℃, 脉搏80次/分, 血压132/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 呼吸20次/分。发育正常, 营养良好, 急性面容, 表情痛苦, 自动体位。神志清晰, 精神状态一般。呼吸运动未见异常, 肋间隙未见异常, 语颤未见异常。叩诊清音, 呼吸规整, 双肺呼吸音清晰, 双侧肺未闻及干、湿性啰音, 无胸膜摩擦音。心前区无隆起, 心尖搏动未见异常, 心浊音界未见异常, 心率80次/分, 节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。腹膨隆, 无腹壁静脉曲张, 腹部柔软, 无压痛、反跳痛, 腹部无包块。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常, 生理反射正常, 病理反射未引出。专科检查:宫高34 cm, 腹围104cm, 胎方位左枕前, 无子宫收缩, 头先露, 已衔接, 胎心音140次/分。
二、实验室检查
入院抽血急查血液分析:血红蛋白122 g/L, 活化部分凝血活酶时间 (APTT) >180 s, 凝血酶原时间 (PT) 25.9 s, 国际标准化比率 (INR) 2.13, 3P试验 (±) 。血型:B型RH阳性。
三、诊疗经过
患者入院后紧急予气管插管、开通静脉通道、颈静脉穿刺深静脉置管, 排除手术禁忌证后行急诊剖宫产术, 娩出一活女婴, 外观未见明显畸形, 1、3、5 min新生儿阿普加评分8、10、10分, 体质量3.01 kg, 身长50 cm。羊水清, 羊水量600 ml。脐带无扭转, 无绕颈, 婴儿娩出后子宫肌内注射缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液。胎盘附着子宫后壁, 覆盖子宫颈达前壁, 出血多, 徒手剥离胎盘, 胎盘部分植入子宫下段, 剥离不完整, 剥离处出血凶猛。采取止血带捆扎子宫下段, “8”字及“口”字缝合止血, 结扎子宫动脉, 填塞球囊压迫子宫下段。患者失血约3 500 ml, 血压60/30 mm Hg, 心率120次/分, 予补充血容量、去甲肾上腺素及多巴胺等对症处理后血压、心率恢复正常。考虑凶险性前置胎盘大出血、胎盘植入。因保守治疗无效, 与家属交代病情并签字后行子宫全切术。术中产科、新生儿科、麻醉科、检验科、输血科、ICU多学科协助抢救, 见膀胱后壁与宫颈粘连紧密, 胎盘部分植入穿透宫颈, 表面血管丰富怒张, 予缝合止血。血液分析:红细胞1.97×1012/L, 血红蛋白57 g/L, 血小板21×109/L。凝血功能:PT 25 s, 纤维蛋白原 (FIB) 0.35 g/L, 凝血酶时间 (TT) 34.6 s, D-二聚体11.09 mg/L, 3P试验 (±) 。继续补充红细胞悬液、血小板、冷沉淀、血浆等血液制品。术后检查标本见胎盘不完整;胎盘部分植入, 上达膀胱腹膜反折, 下达宫颈外口, 前达宫颈前壁, 穿透宫颈, 两侧达宫颈侧壁, 植入深度约壁层1/2 (图2A、B) 。病理示:子宫胎盘粘连并胎盘植入改变 (图2C) 。
术中出血共8 000 ml, 输红细胞悬液39 U, 血浆1 800 ml, 冷沉淀20 U, 血小板1 U, 输晶体液3 500 ml, 胶体液7 500 ml, 尿管引流通畅, 术中尿色清, 尿量3 200 ml, 术毕血压120/72 mm Hg, 脉搏81次/分。术后诊断: (1) 经剖宫产子宫切除术的分娩; (2) 完全性前置胎盘伴出血; (3) 胎盘植入; (4) 失血性休克; (5) DIC; (6) 瘢痕子宫; (7) 盆腔粘连。
术后转入ICU, 留置经口气管插管接呼吸机辅助通气, 留置腹腔引流管。转入ICU前DIC总分8分, 予纠正DIC、预防感染、护胃、营养、补液等对症支持治疗。2016年11月23日患者各项指标基本恢复正常, 转出ICU。指导母乳喂养, 嘱产妇多下床活动。产后第8日, 产妇无发热等不适, 双乳胀, 乳头凸, 泌乳量中, 恶露量少, 无异味。腹部切口已拆线, 无红肿及渗血、渗液, Ⅱ型伤口甲级愈合, 予出院。
讨论
本例患者既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 术后病理检查提示子宫胎盘粘连并胎盘植入改变。患者妊娠期间阴道出血及腹痛等无特殊不适, 产前检查共4次, 患者、超声科及产科医师均未予以重视, 直至妊娠晚期出现无痛性阴道大量流血, 急诊入院时患者出血较多, 抽血提示DIC, 病情危重, 急诊行剖宫产手术, 术中由于大量出血, 出现失血性休克及DIC, 积极联系产科、ICU、麻醉科、输血科等协助抢救, 术中尝试各种止血措施均不能奏效, 最终切除子宫, 术后转入ICU。
虽然患者最终母女平安, 是一个成功的案例, 但是患者却因此切除了子宫, 丧失了再生育能力, 我们对此也要进行一些反思及总结。胎盘植入发生率很低, 却可以导致产妇出现严重的大出血危及生命, 如果能在早期诊断, 将会避免或减少妊娠不良结局, 并节约医疗资源。胎盘植入通过结合患者的孕产史、临床表现、辅助检查等可以初步诊断, 最终诊断需依靠术中肉眼所见及术后病理检查。产前诊断影像学方法有妇科彩超和MRI等, 其中彩超简单易行, 临床应用最为广泛。韩新洪等[1]对289例前置胎盘患者行常规产前超声检查, 发现超声诊断胎盘植入的符合率为85.7%。如果超声显示胎盘内多个不规则的无回声区, 伴丰富血流信号, 或伴膀胱壁连续性中断, 胎盘植入可能较大。子宫肌层变薄, 厚度小于1 mm, 胎盘和子宫分界不清也提示胎盘植入[2]。但胎盘植入并无明确的产前诊断方法, 本例患者妊娠期间超声检查结果均未提示胎盘植入的可能, 这就使患者和临床医师没有给予足够的重视, 未对患者进行密切随访和产前教育。因此对有高危因素的产妇, 超声科医师应提高警惕性, 可由经验丰富的医师进行反复多方位检查, 做到早期诊断, 减少漏诊及误诊。
有报道, 胎盘因素已经取代子宫收缩乏力成为产后出血以及围生期子宫切除的首要原因[3]。前置胎盘合并胎盘植入的发生率约为1%~5%, 并随着剖宫产次数的增多而明显增高。由于剖宫产切口处的子宫内膜组织形成不良, 出现瘢痕组织, 再次受孕时, 子宫内膜缺失使胚胎不易着床, 胎盘组织为获取足够多的养分, 胚胎着床部位下移, 由于蜕膜层发育不良, 加之此处子宫肌层薄弱, 使胎盘绒毛更易穿透子宫肌层, 植入甚至穿透达浆膜层[4]。我国二孩政策的开放, 首次剖宫产的妇女再次妊娠时多选择再次剖宫产, 这就使前置胎盘合并胎盘植入的发生率大大增加, 给产科医师带来巨大的挑战。另外, 瘢痕组织形成影响子宫的肌纤维收缩, 产时子宫收缩不良, 导致难以控制的持续出血, 增加产后出血的发生率。
前置胎盘合并植入患者最显著的特点是产后出血风险高, 容易继发感染和子宫穿孔[5]。极少数患者发生自发性子宫穿孔或破裂, 胎儿由于缺血缺氧而胎死宫中, 产妇出血不止, 如不及时行子宫切除术将危及生命[6]。王马列等[7]对38例凶险型前置胎盘孕产妇的妊娠结局进行分析, 结果显示凶险型前置胎盘组的胎盘植入率、子宫切除率、出血量、产后出血率、输血率、产妇转ICU率均高于普通前置胎盘组。
DIC也是导致产后出血而行子宫切除术的原因, 由子宫蜕膜和坏死绒毛组织合成和分泌的大量组织凝血活酶, 激活体内凝血系统, 消耗体内大量凝血物质, 出血的机会大大增加。孙海霞等[8]进行的Logistic多因素回归分析显示, 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入和DIC是产妇子宫切除术的高危因素。
本例对于我们的启示是:加强患者及家属产前知识健康教育, 对于前置胎盘或合并胎盘植入者, 要密切进行定期产前检查, 彩超监测子宫颈口与胎盘的位置关系, 做到早发现, 早诊断。如若有出血等情况, 需到有输血及抢救措施的医院进行住院观察。若临近分娩, 应及早住院观察, 适时终止妊娠。医护人员要提高警惕, 制定规范化与个体化方案。做到早准备, 早治疗。产后出血是孕产妇死亡的高危因素, 医护人员要做好产前的教育宣传工作, 积极做好术前评估及准备, 与患者及家属交代病情, 签署各种知情同意书, 包括输血同意书、子宫切除知情同意书等。对产后出血风险高的患者做好充足备血, 防患于未然。及时开通至少2条静脉通道, 若发生失血性休克, 及时补液, 补液原则为先晶体后胶体, 先快后慢, 必要时可使用血管活性药物以维持生命体征的平稳。适时终止妊娠, 无症状的患者可等36周后终止妊娠, 对有反复出血者, 可进行促胎肺成熟后终止妊娠。术中手术医师要果断决策, 一旦发现胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血及保守治疗失败者, 均应该立即进行子宫切除术, 切莫犹豫不决延误病情[9]。手术应由经验丰富的医师进行, 子宫切口应避免胎盘附着处及大血管处, 剥离胎盘时应轻柔, 切勿暴力, 胎盘剥离后检查胎盘是否完整。术中可通过按摩子宫、宫纱填塞或球囊置入压迫、结扎子宫动脉、髂内动脉及子宫B-lynch缝合止血, 若失血仍不能控制, 应与家属交代病情, 可考虑切除子宫。对于剖宫产手术的患者, 给予缩宫素或联合麦角新碱, 加强子宫收缩, 也可使用氨甲环酸等止血药, 减少术中出血量。若失血较多, 术中应密切监测血液分析、凝血功能、DIC, 根据患者具体情况补充血液成分。各级医院应该就前置胎盘所致产后出血的救治, 对各级医护人员进行专门的培训, 制定抢救预案, 有条件的医院成立抢救小组, 一旦发生产后出血, 立即启动院内抢救预案, 进行药物干预、血管栓塞、保守性手术等处理, 若出血量多, 行保守手术失败者果断行全子宫切除术, 以挽救患者的生命。积极联系麻醉科、ICU、新生儿科、输血科等相关科室, 共同救治。随着二孩政策的全面放开, 医师应向产妇进行产科教育, 做好避孕措施, 避免宫腔操作的次数, 鼓励阴道分娩, 减少剖宫产率, 改善母胎结局。
病例资料
一、病史与体格检查
患者女, 34岁。因停经37周, 阴道流血半小时于2016年11月21日急诊收入院。患者平素月经规则, 月经周期30 d, 持续7 d, 末次月经2016年3月5日, 孕期无腹痛及阴道流血。2017年6月1日患者在本院彩色多普勒超声 (彩超) 提示NT值在正常范围内。2017年8月23日产科超声示孕24周, 胎盘位于后壁, 胎盘下缘贴近宫内口, 提示胎盘低置状态。2016年10月25日产科彩超:宫内妊娠, 33+周大小, 胎盘面积大, 部分性前置胎盘声像 (图1A) 。2017年11月11日产科彩超:宫内妊娠, 胎盘面积大, 前置胎盘声像 (图1B) 。患者入院当日下午5点无明显诱因出现阴道出血, 色鲜红, 量约1 000 ml, 无下腹痛, 无阴道流液, 自觉胎动正常。孕产史:孕3产1流产1, 2009年因胎膜早破剖宫产1子。
入院检查:体温36.5℃, 脉搏80次/分, 血压132/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 呼吸20次/分。发育正常, 营养良好, 急性面容, 表情痛苦, 自动体位。神志清晰, 精神状态一般。呼吸运动未见异常, 肋间隙未见异常, 语颤未见异常。叩诊清音, 呼吸规整, 双肺呼吸音清晰, 双侧肺未闻及干、湿性啰音, 无胸膜摩擦音。心前区无隆起, 心尖搏动未见异常, 心浊音界未见异常, 心率80次/分, 节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。腹膨隆, 无腹壁静脉曲张, 腹部柔软, 无压痛、反跳痛, 腹部无包块。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常, 生理反射正常, 病理反射未引出。专科检查:宫高34 cm, 腹围104cm, 胎方位左枕前, 无子宫收缩, 头先露, 已衔接, 胎心音140次/分。
二、实验室检查
入院抽血急查血液分析:血红蛋白122 g/L, 活化部分凝血活酶时间 (APTT) >180 s, 凝血酶原时间 (PT) 25.9 s, 国际标准化比率 (INR) 2.13, 3P试验 (±) 。血型:B型RH阳性。
三、诊疗经过
患者入院后紧急予气管插管、开通静脉通道、颈静脉穿刺深静脉置管, 排除手术禁忌证后行急诊剖宫产术, 娩出一活女婴, 外观未见明显畸形, 1、3、5 min新生儿阿普加评分8、10、10分, 体质量3.01 kg, 身长50 cm。羊水清, 羊水量600 ml。脐带无扭转, 无绕颈, 婴儿娩出后子宫肌内注射缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液。胎盘附着子宫后壁, 覆盖子宫颈达前壁, 出血多, 徒手剥离胎盘, 胎盘部分植入子宫下段, 剥离不完整, 剥离处出血凶猛。采取止血带捆扎子宫下段, “8”字及“口”字缝合止血, 结扎子宫动脉, 填塞球囊压迫子宫下段。患者失血约3 500 ml, 血压60/30 mm Hg, 心率120次/分, 予补充血容量、去甲肾上腺素及多巴胺等对症处理后血压、心率恢复正常。考虑凶险性前置胎盘大出血、胎盘植入。因保守治疗无效, 与家属交代病情并签字后行子宫全切术。术中产科、新生儿科、麻醉科、检验科、输血科、ICU多学科协助抢救, 见膀胱后壁与宫颈粘连紧密, 胎盘部分植入穿透宫颈, 表面血管丰富怒张, 予缝合止血。血液分析:红细胞1.97×1012/L, 血红蛋白57 g/L, 血小板21×109/L。凝血功能:PT 25 s, 纤维蛋白原 (FIB) 0.35 g/L, 凝血酶时间 (TT) 34.6 s, D-二聚体11.09 mg/L, 3P试验 (±) 。继续补充红细胞悬液、血小板、冷沉淀、血浆等血液制品。术后检查标本见胎盘不完整;胎盘部分植入, 上达膀胱腹膜反折, 下达宫颈外口, 前达宫颈前壁, 穿透宫颈, 两侧达宫颈侧壁, 植入深度约壁层1/2 (图2A、B) 。病理示:子宫胎盘粘连并胎盘植入改变 (图2C) 。
术中出血共8 000 ml, 输红细胞悬液39 U, 血浆1 800 ml, 冷沉淀20 U, 血小板1 U, 输晶体液3 500 ml, 胶体液7 500 ml, 尿管引流通畅, 术中尿色清, 尿量3 200 ml, 术毕血压120/72 mm Hg, 脉搏81次/分。术后诊断: (1) 经剖宫产子宫切除术的分娩; (2) 完全性前置胎盘伴出血; (3) 胎盘植入; (4) 失血性休克; (5) DIC; (6) 瘢痕子宫; (7) 盆腔粘连。
术后转入ICU, 留置经口气管插管接呼吸机辅助通气, 留置腹腔引流管。转入ICU前DIC总分8分, 予纠正DIC、预防感染、护胃、营养、补液等对症支持治疗。2016年11月23日患者各项指标基本恢复正常, 转出ICU。指导母乳喂养, 嘱产妇多下床活动。产后第8日, 产妇无发热等不适, 双乳胀, 乳头凸, 泌乳量中, 恶露量少, 无异味。腹部切口已拆线, 无红肿及渗血、渗液, Ⅱ型伤口甲级愈合, 予出院。
讨论
本例患者既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 术后病理检查提示子宫胎盘粘连并胎盘植入改变。患者妊娠期间阴道出血及腹痛等无特殊不适, 产前检查共4次, 患者、超声科及产科医师均未予以重视, 直至妊娠晚期出现无痛性阴道大量流血, 急诊入院时患者出血较多, 抽血提示DIC, 病情危重, 急诊行剖宫产手术, 术中由于大量出血, 出现失血性休克及DIC, 积极联系产科、ICU、麻醉科、输血科等协助抢救, 术中尝试各种止血措施均不能奏效, 最终切除子宫, 术后转入ICU。
虽然患者最终母女平安, 是一个成功的案例, 但是患者却因此切除了子宫, 丧失了再生育能力, 我们对此也要进行一些反思及总结。胎盘植入发生率很低, 却可以导致产妇出现严重的大出血危及生命, 如果能在早期诊断, 将会避免或减少妊娠不良结局, 并节约医疗资源。胎盘植入通过结合患者的孕产史、临床表现、辅助检查等可以初步诊断, 最终诊断需依靠术中肉眼所见及术后病理检查。产前诊断影像学方法有妇科彩超和MRI等, 其中彩超简单易行, 临床应用最为广泛。韩新洪等[1]对289例前置胎盘患者行常规产前超声检查, 发现超声诊断胎盘植入的符合率为85.7%。如果超声显示胎盘内多个不规则的无回声区, 伴丰富血流信号, 或伴膀胱壁连续性中断, 胎盘植入可能较大。子宫肌层变薄, 厚度小于1 mm, 胎盘和子宫分界不清也提示胎盘植入[2]。但胎盘植入并无明确的产前诊断方法, 本例患者妊娠期间超声检查结果均未提示胎盘植入的可能, 这就使患者和临床医师没有给予足够的重视, 未对患者进行密切随访和产前教育。因此对有高危因素的产妇, 超声科医师应提高警惕性, 可由经验丰富的医师进行反复多方位检查, 做到早期诊断, 减少漏诊及误诊。
有报道, 胎盘因素已经取代子宫收缩乏力成为产后出血以及围生期子宫切除的首要原因[3]。前置胎盘合并胎盘植入的发生率约为1%~5%, 并随着剖宫产次数的增多而明显增高。由于剖宫产切口处的子宫内膜组织形成不良, 出现瘢痕组织, 再次受孕时, 子宫内膜缺失使胚胎不易着床, 胎盘组织为获取足够多的养分, 胚胎着床部位下移, 由于蜕膜层发育不良, 加之此处子宫肌层薄弱, 使胎盘绒毛更易穿透子宫肌层, 植入甚至穿透达浆膜层[4]。我国二孩政策的开放, 首次剖宫产的妇女再次妊娠时多选择再次剖宫产, 这就使前置胎盘合并胎盘植入的发生率大大增加, 给产科医师带来巨大的挑战。另外, 瘢痕组织形成影响子宫的肌纤维收缩, 产时子宫收缩不良, 导致难以控制的持续出血, 增加产后出血的发生率。
前置胎盘合并植入患者最显著的特点是产后出血风险高, 容易继发感染和子宫穿孔[5]。极少数患者发生自发性子宫穿孔或破裂, 胎儿由于缺血缺氧而胎死宫中, 产妇出血不止, 如不及时行子宫切除术将危及生命[6]。王马列等[7]对38例凶险型前置胎盘孕产妇的妊娠结局进行分析, 结果显示凶险型前置胎盘组的胎盘植入率、子宫切除率、出血量、产后出血率、输血率、产妇转ICU率均高于普通前置胎盘组。
DIC也是导致产后出血而行子宫切除术的原因, 由子宫蜕膜和坏死绒毛组织合成和分泌的大量组织凝血活酶, 激活体内凝血系统, 消耗体内大量凝血物质, 出血的机会大大增加。孙海霞等[8]进行的Logistic多因素回归分析显示, 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入和DIC是产妇子宫切除术的高危因素。
本例对于我们的启示是:加强患者及家属产前知识健康教育, 对于前置胎盘或合并胎盘植入者, 要密切进行定期产前检查, 彩超监测子宫颈口与胎盘的位置关系, 做到早发现, 早诊断。如若有出血等情况, 需到有输血及抢救措施的医院进行住院观察。若临近分娩, 应及早住院观察, 适时终止妊娠。医护人员要提高警惕, 制定规范化与个体化方案。做到早准备, 早治疗。产后出血是孕产妇死亡的高危因素, 医护人员要做好产前的教育宣传工作, 积极做好术前评估及准备, 与患者及家属交代病情, 签署各种知情同意书, 包括输血同意书、子宫切除知情同意书等。对产后出血风险高的患者做好充足备血, 防患于未然。及时开通至少2条静脉通道, 若发生失血性休克, 及时补液, 补液原则为先晶体后胶体, 先快后慢, 必要时可使用血管活性药物以维持生命体征的平稳。适时终止妊娠, 无症状的患者可等36周后终止妊娠, 对有反复出血者, 可进行促胎肺成熟后终止妊娠。术中手术医师要果断决策, 一旦发现胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血及保守治疗失败者, 均应该立即进行子宫切除术, 切莫犹豫不决延误病情[9]。手术应由经验丰富的医师进行, 子宫切口应避免胎盘附着处及大血管处, 剥离胎盘时应轻柔, 切勿暴力, 胎盘剥离后检查胎盘是否完整。术中可通过按摩子宫、宫纱填塞或球囊置入压迫、结扎子宫动脉、髂内动脉及子宫B-lynch缝合止血, 若失血仍不能控制, 应与家属交代病情, 可考虑切除子宫。对于剖宫产手术的患者, 给予缩宫素或联合麦角新碱, 加强子宫收缩, 也可使用氨甲环酸等止血药, 减少术中出血量。若失血较多, 术中应密切监测血液分析、凝血功能、DIC, 根据患者具体情况补充血液成分。各级医院应该就前置胎盘所致产后出血的救治, 对各级医护人员进行专门的培训, 制定抢救预案, 有条件的医院成立抢救小组, 一旦发生产后出血, 立即启动院内抢救预案, 进行药物干预、血管栓塞、保守性手术等处理, 若出血量多, 行保守手术失败者果断行全子宫切除术, 以挽救患者的生命。积极联系麻醉科、ICU、新生儿科、输血科等相关科室, 共同救治。随着二孩政策的全面放开, 医师应向产妇进行产科教育, 做好避孕措施, 避免宫腔操作的次数, 鼓励阴道分娩, 减少剖宫产率, 改善母胎结局。
秋分过后，四种不同体质 如何通过食物防秋燥？
秋分是二十四节气的第十六个节气，也是秋季的第四个节气。按农历来讲，“立秋”是秋季的开始，到“霜降”为秋季终止，“秋分”正好是从立秋到霜降90天的一半，有着“平分秋色”的意思，所以叫“秋分”。2022年的秋分在9月23日。
秋分饮食养生，重点在于益肺润燥。古人就有应对秋燥的“朝盐晚蜜”的说法，是说早上在白开水中加入少许食盐，咸以入肾；晚上则喝蜜水，得以健肺脾润肠道。
中医理论讲肺喜润恶燥，秋季养肺的关键是防燥。秋燥侵犯肺部，容易损伤津液，引起喉疾、咳嗽等不适的症状。不同体质容易感受到的燥邪也会不同，预防和调养也需要区分对待。
体质一：温燥。
秋分时节，暑热消散未殆尽，它与秋季的燥气汇合，形成了“温燥”的特征。温燥，以干咳为主要症状，常伴有口渴口干、痰黏稠发黄、喉咙肿痛、烦躁不安。伸出舌头，往往是偏红偏干，舌苔发黄的。平时容易上火，或者阴虚和肝郁体质的人容易出现。
针对温燥，有一个养肺润燥的经典膏方——秋梨膏。秋梨膏有很多版本的配方，可用梨加枇杷、百合、玉竹、陈皮、甘草、大枣等各类化痰止咳、益气润燥的药材同制而成。自古医家喜闻乐用，后传入宫廷，被慈禧太后御用，滋补身体。秋梨膏的主要食材是秋梨，能养肺阴、清肺热、化痰止咳。制成膏，滋阴润燥，温和不生寒。其中枇杷、百合、玉竹润肺化痰止咳；陈皮燥湿化痰、理气调中；甘草、大枣调和脾胃，益气补血；还可适当加入润肺止嗽化痰的冰糖。诸药相合，共奏养阴润肺、利咽化痰之功。可直接吃或泡水，秋燥咳嗽、用嗓过度、老烟民、阴虚火旺体质者宜用，孕妇和外感风寒者慎用，糖尿病人要少用。
体质二：凉燥。
入秋后天气渐凉，风寒侵袭肺部，被凉燥侵扰的人也多了。平时脾胃虚寒，吃凉的容易拉肚子，这类虚寒体质的人容易被凉燥损伤，要提前预防。凉燥引起的症状，除了干咳外，还有怕冷、鼻塞、流清涕、痰少痰白等表现。伸出舌头，往往是偏干，舌苔薄白的。杏仁和核桃仁是改善凉燥症状的首选。杏仁入肺、大肠二经，能滋肺润肠，止咳平喘；核桃仁性温而味甘，归肺、肾、大肠经，可以温补肺肾、定喘润肠。中医理论讲肺与大肠相表里，所以燥咳时还会有便秘的问题出现。种仁中富含油脂，止咳平喘还能润肠通便，对于燥咳、便秘十分适用。
体质三：怕冷虚弱。
一些中老年人，一入秋就咳喘，喉咙干不舒服。本质上是体质虚弱，正气不足。平素怕冷、腰酸、胸闷、气急，在寒冷、干燥的季节，更容易咳嗽发作，病情加重。
今年暑热较重，耗气伤阴，对体质虚弱的人来说，形势更为严峻。遭遇秋燥之后，很容易患上咳嗽，并伴有倦怠乏力、少气懒言、咯痰无力等症状。对待这种症状，重点是补虚，而且是深层补虚。深层次的滋润补养，可以用银耳羹。除了滋润生津的银耳外，加入雪梨清热除烦，百合清心安神，杏仁润肺止咳，枸杞滋肾补肝。共奏滋阴润燥、补虚安神之功，深层润养五脏六腑。尤其适合皮肤毛发干燥、肺阴亏虚咳嗽、夜晚燥热不眠的人群。因为银耳羹特别润补，所以痰湿重的人慎用。
体质四：肝火旺盛。
有的朋友可能会发现，人在生气发怒后特别容易咳嗽。这是因为经常生气的人，往往肝火较旺，肝火上犯于肺，中医叫“木火刑金”，除了咳嗽之外，还常伴有头晕、头痛、失眠等症状。收敛肝火，可以适当地多食些酸味食物，因为酸味入肝，有收敛平肝的作用。
青梅可以生津滋阴，敛肝润肺。市面上有一种紫苏梅饼，加入了另一种药食同源的中药紫苏，紫苏可以解表散寒、行气和胃、宽胸理气，还可解鱼蟹之毒。针对咳嗽、咽干、阴虚火旺体质者尤为适宜。紫苏和青梅，一散一收，有升又降，散寒又理气。正值螃蟹肥美的时节，食蟹时，配一点紫苏梅饼，还可以预防腹泻。 文/李怀（北京市鼓楼中医医院内科副主任医师）
知识链接
秋分时节，有一类蔬菜特别适合秋天吃！
秋分时节，气温逐渐变低，气候变得比较干燥，容易出现秋燥、便秘。在这个时节的饮食，依然要遵循合理膳食、均衡营养的总体原则，同时建议经常吃点山药等薯类食物。《中国居民膳食指南（2022）》建议：每天吃薯类50-100克。
薯类中的纤维素等
有助于防治便秘
薯类包括红薯、马铃薯、山药、芋头等。薯类含有丰富的碳水化合物、胡萝卜素、维生素C、铁和钙，薯类中含有的纤维素、半纤维素和果胶等，有助于肠道蠕动，防治便秘。
研究显示，增加薯类的摄入可降低便秘的发病风险，可以降低大便干硬、排便困难的发生率。
山药属于薯类，含有丰富的碳水化合物、多种维生素，包括胡萝卜素、维生素B1及B2、钙、磷、钾、钠、镁、铁、锌、铜等多种矿物质，还含有丰富的膳食纤维。
山药都有哪些品种？
山药有多个品种，知名度较高的有铁棍山药和淮山药。
铁棍山药主要产于河南、山东一带，与普通山药相比，毛须多、色白、水分少、黏度大，体质坚重，入水久煮不散。
淮山药又名水山药，主要产自江苏、安徽等地，它的茎通常带紫红色。
细毛山药根呈圆柱形，皮薄，表面有细毛，黄色，有黄褐色斑痣，肉质细白。
另外还有麻山药、灵芝山药以及从日本引进的大和长芋山药。
推荐几种山药的吃法
山药的吃法有多种，包括生吃、蒸、煮、炖、炒、炸等。从健康的角度考虑，建议多采用生吃及蒸、煮、炖的方式，少用炸的方式。因为经过油炸，会增加食物中能量的含量。
1.生吃：洗净直接吃，看着白、吃着脆，也可以凉拌食用。
2.蒸：很省事，做熟了直接吃就可以，也可以蘸点白糖或蜂蜜佐味，或做成蓝莓山药。
3.煮：可以熬粥，熬小米粥、大米粥或杂粮粥时都可以放一点山药，也可以做成山药南瓜粥。
4.炖：可以和肉类炖在一起，排骨山药、乌鸡山药，也可以和土豆、豆角等做成乱炖。
5.炒：可以单独清炒，也可以和木耳一起炒，一白一黑，对比鲜明，口感不错；还可以做成山药炒肉片。
6.炸：拔丝山药最有名，还有蜜汁山药。
秋分是二十四节气的第十六个节气，也是秋季的第四个节气。按农历来讲，“立秋”是秋季的开始，到“霜降”为秋季终止，“秋分”正好是从立秋到霜降90天的一半，有着“平分秋色”的意思，所以叫“秋分”。2022年的秋分在9月23日。
秋分饮食养生，重点在于益肺润燥。古人就有应对秋燥的“朝盐晚蜜”的说法，是说早上在白开水中加入少许食盐，咸以入肾；晚上则喝蜜水，得以健肺脾润肠道。
中医理论讲肺喜润恶燥，秋季养肺的关键是防燥。秋燥侵犯肺部，容易损伤津液，引起喉疾、咳嗽等不适的症状。不同体质容易感受到的燥邪也会不同，预防和调养也需要区分对待。
体质一：温燥。
秋分时节，暑热消散未殆尽，它与秋季的燥气汇合，形成了“温燥”的特征。温燥，以干咳为主要症状，常伴有口渴口干、痰黏稠发黄、喉咙肿痛、烦躁不安。伸出舌头，往往是偏红偏干，舌苔发黄的。平时容易上火，或者阴虚和肝郁体质的人容易出现。
针对温燥，有一个养肺润燥的经典膏方——秋梨膏。秋梨膏有很多版本的配方，可用梨加枇杷、百合、玉竹、陈皮、甘草、大枣等各类化痰止咳、益气润燥的药材同制而成。自古医家喜闻乐用，后传入宫廷，被慈禧太后御用，滋补身体。秋梨膏的主要食材是秋梨，能养肺阴、清肺热、化痰止咳。制成膏，滋阴润燥，温和不生寒。其中枇杷、百合、玉竹润肺化痰止咳；陈皮燥湿化痰、理气调中；甘草、大枣调和脾胃，益气补血；还可适当加入润肺止嗽化痰的冰糖。诸药相合，共奏养阴润肺、利咽化痰之功。可直接吃或泡水，秋燥咳嗽、用嗓过度、老烟民、阴虚火旺体质者宜用，孕妇和外感风寒者慎用，糖尿病人要少用。
体质二：凉燥。
入秋后天气渐凉，风寒侵袭肺部，被凉燥侵扰的人也多了。平时脾胃虚寒，吃凉的容易拉肚子，这类虚寒体质的人容易被凉燥损伤，要提前预防。凉燥引起的症状，除了干咳外，还有怕冷、鼻塞、流清涕、痰少痰白等表现。伸出舌头，往往是偏干，舌苔薄白的。杏仁和核桃仁是改善凉燥症状的首选。杏仁入肺、大肠二经，能滋肺润肠，止咳平喘；核桃仁性温而味甘，归肺、肾、大肠经，可以温补肺肾、定喘润肠。中医理论讲肺与大肠相表里，所以燥咳时还会有便秘的问题出现。种仁中富含油脂，止咳平喘还能润肠通便，对于燥咳、便秘十分适用。
体质三：怕冷虚弱。
一些中老年人，一入秋就咳喘，喉咙干不舒服。本质上是体质虚弱，正气不足。平素怕冷、腰酸、胸闷、气急，在寒冷、干燥的季节，更容易咳嗽发作，病情加重。
今年暑热较重，耗气伤阴，对体质虚弱的人来说，形势更为严峻。遭遇秋燥之后，很容易患上咳嗽，并伴有倦怠乏力、少气懒言、咯痰无力等症状。对待这种症状，重点是补虚，而且是深层补虚。深层次的滋润补养，可以用银耳羹。除了滋润生津的银耳外，加入雪梨清热除烦，百合清心安神，杏仁润肺止咳，枸杞滋肾补肝。共奏滋阴润燥、补虚安神之功，深层润养五脏六腑。尤其适合皮肤毛发干燥、肺阴亏虚咳嗽、夜晚燥热不眠的人群。因为银耳羹特别润补，所以痰湿重的人慎用。
体质四：肝火旺盛。
有的朋友可能会发现，人在生气发怒后特别容易咳嗽。这是因为经常生气的人，往往肝火较旺，肝火上犯于肺，中医叫“木火刑金”，除了咳嗽之外，还常伴有头晕、头痛、失眠等症状。收敛肝火，可以适当地多食些酸味食物，因为酸味入肝，有收敛平肝的作用。
青梅可以生津滋阴，敛肝润肺。市面上有一种紫苏梅饼，加入了另一种药食同源的中药紫苏，紫苏可以解表散寒、行气和胃、宽胸理气，还可解鱼蟹之毒。针对咳嗽、咽干、阴虚火旺体质者尤为适宜。紫苏和青梅，一散一收，有升又降，散寒又理气。正值螃蟹肥美的时节，食蟹时，配一点紫苏梅饼，还可以预防腹泻。 文/李怀（北京市鼓楼中医医院内科副主任医师）
知识链接
秋分时节，有一类蔬菜特别适合秋天吃！
秋分时节，气温逐渐变低，气候变得比较干燥，容易出现秋燥、便秘。在这个时节的饮食，依然要遵循合理膳食、均衡营养的总体原则，同时建议经常吃点山药等薯类食物。《中国居民膳食指南（2022）》建议：每天吃薯类50-100克。
薯类中的纤维素等
有助于防治便秘
薯类包括红薯、马铃薯、山药、芋头等。薯类含有丰富的碳水化合物、胡萝卜素、维生素C、铁和钙，薯类中含有的纤维素、半纤维素和果胶等，有助于肠道蠕动，防治便秘。
研究显示，增加薯类的摄入可降低便秘的发病风险，可以降低大便干硬、排便困难的发生率。
山药属于薯类，含有丰富的碳水化合物、多种维生素，包括胡萝卜素、维生素B1及B2、钙、磷、钾、钠、镁、铁、锌、铜等多种矿物质，还含有丰富的膳食纤维。
山药都有哪些品种？
山药有多个品种，知名度较高的有铁棍山药和淮山药。
铁棍山药主要产于河南、山东一带，与普通山药相比，毛须多、色白、水分少、黏度大，体质坚重，入水久煮不散。
淮山药又名水山药，主要产自江苏、安徽等地，它的茎通常带紫红色。
细毛山药根呈圆柱形，皮薄，表面有细毛，黄色，有黄褐色斑痣，肉质细白。
另外还有麻山药、灵芝山药以及从日本引进的大和长芋山药。
推荐几种山药的吃法
山药的吃法有多种，包括生吃、蒸、煮、炖、炒、炸等。从健康的角度考虑，建议多采用生吃及蒸、煮、炖的方式，少用炸的方式。因为经过油炸，会增加食物中能量的含量。
1.生吃：洗净直接吃，看着白、吃着脆，也可以凉拌食用。
2.蒸：很省事，做熟了直接吃就可以，也可以蘸点白糖或蜂蜜佐味，或做成蓝莓山药。
3.煮：可以熬粥，熬小米粥、大米粥或杂粮粥时都可以放一点山药，也可以做成山药南瓜粥。
4.炖：可以和肉类炖在一起，排骨山药、乌鸡山药，也可以和土豆、豆角等做成乱炖。
5.炒：可以单独清炒，也可以和木耳一起炒，一白一黑，对比鲜明，口感不错；还可以做成山药炒肉片。
6.炸：拔丝山药最有名，还有蜜汁山药。
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