正确识别脑积水，减少误诊误治
董月青主任的昏迷促醒康复多协作中心
很多来我们昏迷促醒中心就诊的患者家属会提出这样的问题：
1) 病人是不是有脑积水，需要分流手术吗？
2) 脑室都这么大了还不用分流吗？
3) 怎么分流手术后也没见脑室缩小，症状也没有改善呢？
4) 怎么分流后脑子都塌陷的这么明显了，病人反倒昏迷了呢？
这里需要提醒大家分流手术并不复杂，但是对脑积水做出正确的诊断却不容易。分流手术是一个植入体内异物的手术，一旦出现并发症就会带来灾难性后果，因此手术前需要三思而后行。
2020年1月在《临床神经外科杂志》上发表了董月青主任写的“慢性意识障碍伴发脑积水的临床特征与疗效分析”的论文。文章回顾性分析120例慢性意识障碍患者中43例患者（35.8%）被诊断为脑积水接受了分流手术治疗。结论：慢性意识障碍患者继发脑积水起病隐匿，无特殊临床表现；在影像学方面需与脑萎缩导致的脑室扩张鉴别。专业人士参看，对于非专业患者家属，我们可以讲的更加通俗易懂一些。
首先我们是怎样发现病人存在脑积水的？不要只是通过一张片子就做出诊断，而是先要明确病人导致昏迷的原因，如脑外伤是否开颅手术？缺血缺氧性脑病是导致萎缩性脑室扩张最为常见的原因，动脉瘤破裂出血或高血压脑出血破入脑室，常会导致脑积水。因此询问详细的病史至关重要，有时我需要最少和病人家属谈30分钟以上。
随后我会阅读患者所有的片子，从受伤开始到现在的CT片子，病情的变化，了解脑室随着时间逐渐变化的情况，不能靠最近的一张片子做出诊断。即使理由充分在手术前我们也会做观察一段时间。
这里需要向大家普及一个常识，任何脑损伤后，脑室都会出现慢性扩张是公认的临床特征，这是脑萎缩造成的，有些家属常问我有什么办法减缓脑萎缩吗？目前我们不能阻止这一过程，就像我们不能阻止我们逐渐衰老去一样。但是不同病因和损伤程度决定了脑萎缩程度的轻重。
图1：有损伤就有萎缩，即使没有昏迷，上图中局部的脑损伤后期都会导致脑室的一侧扩大。这是我们不能改变的现实。
有些学者认为脑室扩大是严重创伤性脑损伤急性期后的常见表现，发生率在30%到86%之间，而我们纳入的患者均为超过28天的慢性意识障碍患者，病人均有不同程度的脑室扩大。但是脑室扩大并不一定就是脑积水。颅脑创伤患者只有13.7%的脑室扩大患者存在脑积水。
第一步，拨云见日，去假存真，正确的诊断是前提。
正确识别脑积水，脑室扩大不一定就是脑积水，并不一定需要做分流手术。分流手术后脑室不一定会缩小，也不可能回到从前了，下面给大家举几个例子，希望本文章不要太枯燥。
图2：患者心跳呼吸骤停后缺血缺氧性脑损伤导致脑萎缩伴有脑室进行性扩大，患者从2018.07.28日发病脑室进行性扩张，只是一种萎缩性的扩张，不是脑积水，因此尽管行脑室-腹腔分流脑室仍然在扩张，没有效果，大家要引以为鉴。
图3：创伤性进展性脑积水的进展。患者2018.8.12颅脑创伤，进而行去骨瓣减压术，至术后约1.5个月（2018.9.26）患者出现明显的脑积水表现，表现为意识下降、消化不良和骨窗张力高，头颅CT表现为脑室的扩大和脑室周围间质水肿。术后50天（2018.12.16）患者已经腰大池腹腔分流和颅骨修补，颅内情况稳定，但是脑室并不能回到正常时的大小。
图4：正常压力脑积水患者脑脊液分流前后的头颅CT（分别为上、下两排）。黄色箭头：分流后脑室大小几乎没有变化。这种变化可能很小，或者乍一看根本不明显，但是通过症状和影像学的改变证实确是有效。腰椎穿刺放液30到70毫升/次，这可以重复连续两三天，或150至200毫升/天的连续CSF引流持续2-7天。
图5：脑子塌陷那麽严重怎么会有脑积水？假象面前我们一定要擦亮双眼。8女孩脑外伤双侧开颅手术后，术前皮瓣塌陷明显，不像是有脑积水的表现，但是修补后，却发生了脑积水，因此每个病人要因人而异的分析和对待。
在做出脑积水的诊断前一定要考虑症状，影像和CSF放液的综合结果，谨慎做出脑积水的诊断。
图6：只有患者存在脑积水症状、影像学和腰穿放液后，完全符合脑积水的诊断后我们才诊断为真正的脑积水，进行分流治疗。
第二步，手术需谨慎，术前计划要做好。脑积水和颅骨缺损同时存在的几种解决方案。
图7：是先修补后分流？先分流后修补？还是两者同时进行？需要考虑很多问题。颅骨缺损+脑积水的手术治疗的方式因临床条件决定，没有孰优孰略。
图8：观察了患者从修补到分流的整个过程，过度引流导致反常脑疝，意识恶化，逐渐调节后逐渐缓解的过程。
颅骨缺损+脑积水的手术治疗的方式因临床条件决定，没有孰优孰略。1、如果脑子张力不高，可以行颅骨修补后观察。2、如果脑子张力高，建议行分流，这是可以一期分流加修补，或只行分流术，两点只要注意压力的调节，建议术前就调高泵的压力。防止出现，过度引流，进而形成反常性脑疝。就像控制血糖一样，可以高一些，但是不要太低。这种慢性脑积水的压力本身不是很高，稍高的压力有利于硬膜和颅骨修补材料的贴服，减少死腔。术后根据病人头颅CT再进行适当调节。
总结一下，首先不要仅凭一张片子做出脑积水的诊断，给病人乱扣上“脑积水”的帽子，需要详细的病史、片子和CSF放液的综合评估。第二，不要因为手术简单而轻视它，任何治疗都需要我们做出详细的术前计划，考虑好各种细节，做到手术中不慌，术后应对从容。第三、颅骨缺损合并脑积水的手术治疗的方式因临床条件决定，没有孰优孰略，依据具体临床情况实施，不可盲目。
文章中图片未经董月青主任允许不得引用，违者必究！
董月青主任的昏迷促醒康复多协作中心
很多来我们昏迷促醒中心就诊的患者家属会提出这样的问题：
1) 病人是不是有脑积水，需要分流手术吗？
2) 脑室都这么大了还不用分流吗？
3) 怎么分流手术后也没见脑室缩小，症状也没有改善呢？
4) 怎么分流后脑子都塌陷的这么明显了，病人反倒昏迷了呢？
这里需要提醒大家分流手术并不复杂，但是对脑积水做出正确的诊断却不容易。分流手术是一个植入体内异物的手术，一旦出现并发症就会带来灾难性后果，因此手术前需要三思而后行。
2020年1月在《临床神经外科杂志》上发表了董月青主任写的“慢性意识障碍伴发脑积水的临床特征与疗效分析”的论文。文章回顾性分析120例慢性意识障碍患者中43例患者（35.8%）被诊断为脑积水接受了分流手术治疗。结论：慢性意识障碍患者继发脑积水起病隐匿，无特殊临床表现；在影像学方面需与脑萎缩导致的脑室扩张鉴别。专业人士参看，对于非专业患者家属，我们可以讲的更加通俗易懂一些。
首先我们是怎样发现病人存在脑积水的？不要只是通过一张片子就做出诊断，而是先要明确病人导致昏迷的原因，如脑外伤是否开颅手术？缺血缺氧性脑病是导致萎缩性脑室扩张最为常见的原因，动脉瘤破裂出血或高血压脑出血破入脑室，常会导致脑积水。因此询问详细的病史至关重要，有时我需要最少和病人家属谈30分钟以上。
随后我会阅读患者所有的片子，从受伤开始到现在的CT片子，病情的变化，了解脑室随着时间逐渐变化的情况，不能靠最近的一张片子做出诊断。即使理由充分在手术前我们也会做观察一段时间。
这里需要向大家普及一个常识，任何脑损伤后，脑室都会出现慢性扩张是公认的临床特征，这是脑萎缩造成的，有些家属常问我有什么办法减缓脑萎缩吗？目前我们不能阻止这一过程，就像我们不能阻止我们逐渐衰老去一样。但是不同病因和损伤程度决定了脑萎缩程度的轻重。
图1：有损伤就有萎缩，即使没有昏迷，上图中局部的脑损伤后期都会导致脑室的一侧扩大。这是我们不能改变的现实。
有些学者认为脑室扩大是严重创伤性脑损伤急性期后的常见表现，发生率在30%到86%之间，而我们纳入的患者均为超过28天的慢性意识障碍患者，病人均有不同程度的脑室扩大。但是脑室扩大并不一定就是脑积水。颅脑创伤患者只有13.7%的脑室扩大患者存在脑积水。
第一步，拨云见日，去假存真，正确的诊断是前提。
正确识别脑积水，脑室扩大不一定就是脑积水，并不一定需要做分流手术。分流手术后脑室不一定会缩小，也不可能回到从前了，下面给大家举几个例子，希望本文章不要太枯燥。
图2：患者心跳呼吸骤停后缺血缺氧性脑损伤导致脑萎缩伴有脑室进行性扩大，患者从2018.07.28日发病脑室进行性扩张，只是一种萎缩性的扩张，不是脑积水，因此尽管行脑室-腹腔分流脑室仍然在扩张，没有效果，大家要引以为鉴。
图3：创伤性进展性脑积水的进展。患者2018.8.12颅脑创伤，进而行去骨瓣减压术，至术后约1.5个月（2018.9.26）患者出现明显的脑积水表现，表现为意识下降、消化不良和骨窗张力高，头颅CT表现为脑室的扩大和脑室周围间质水肿。术后50天（2018.12.16）患者已经腰大池腹腔分流和颅骨修补，颅内情况稳定，但是脑室并不能回到正常时的大小。
图4：正常压力脑积水患者脑脊液分流前后的头颅CT（分别为上、下两排）。黄色箭头：分流后脑室大小几乎没有变化。这种变化可能很小，或者乍一看根本不明显，但是通过症状和影像学的改变证实确是有效。腰椎穿刺放液30到70毫升/次，这可以重复连续两三天，或150至200毫升/天的连续CSF引流持续2-7天。
图5：脑子塌陷那麽严重怎么会有脑积水？假象面前我们一定要擦亮双眼。8女孩脑外伤双侧开颅手术后，术前皮瓣塌陷明显，不像是有脑积水的表现，但是修补后，却发生了脑积水，因此每个病人要因人而异的分析和对待。
在做出脑积水的诊断前一定要考虑症状，影像和CSF放液的综合结果，谨慎做出脑积水的诊断。
图6：只有患者存在脑积水症状、影像学和腰穿放液后，完全符合脑积水的诊断后我们才诊断为真正的脑积水，进行分流治疗。
第二步，手术需谨慎，术前计划要做好。脑积水和颅骨缺损同时存在的几种解决方案。
图7：是先修补后分流？先分流后修补？还是两者同时进行？需要考虑很多问题。颅骨缺损+脑积水的手术治疗的方式因临床条件决定，没有孰优孰略。
图8：观察了患者从修补到分流的整个过程，过度引流导致反常脑疝，意识恶化，逐渐调节后逐渐缓解的过程。
颅骨缺损+脑积水的手术治疗的方式因临床条件决定，没有孰优孰略。1、如果脑子张力不高，可以行颅骨修补后观察。2、如果脑子张力高，建议行分流，这是可以一期分流加修补，或只行分流术，两点只要注意压力的调节，建议术前就调高泵的压力。防止出现，过度引流，进而形成反常性脑疝。就像控制血糖一样，可以高一些，但是不要太低。这种慢性脑积水的压力本身不是很高，稍高的压力有利于硬膜和颅骨修补材料的贴服，减少死腔。术后根据病人头颅CT再进行适当调节。
总结一下，首先不要仅凭一张片子做出脑积水的诊断，给病人乱扣上“脑积水”的帽子，需要详细的病史、片子和CSF放液的综合评估。第二，不要因为手术简单而轻视它，任何治疗都需要我们做出详细的术前计划，考虑好各种细节，做到手术中不慌，术后应对从容。第三、颅骨缺损合并脑积水的手术治疗的方式因临床条件决定，没有孰优孰略，依据具体临床情况实施，不可盲目。
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#珂骨铭心[超话]#
前两天发帖发不出来不知道什么原因
今天再试试
刚刚再刷第7期看看让我发现了什么
大家看一下左手边那张床，是小鞠的
乱成这个样子，像是一直有人住的样子吗？
当然小鞠已经搬过来了，他不是每天都不在自己床上睡，参考上一期亲情那期鞠还在这张床上跟lls讨论鞠爸觉得亏欠他什么什么的
已知8.3之后老婆就自己住了
那么鞠没睡在午睡寝室的日子，他睡在哪？
还睡大厅吗[喵喵]
前两天发帖发不出来不知道什么原因
今天再试试
刚刚再刷第7期看看让我发现了什么
大家看一下左手边那张床，是小鞠的
乱成这个样子，像是一直有人住的样子吗？
当然小鞠已经搬过来了，他不是每天都不在自己床上睡，参考上一期亲情那期鞠还在这张床上跟lls讨论鞠爸觉得亏欠他什么什么的
已知8.3之后老婆就自己住了
那么鞠没睡在午睡寝室的日子，他睡在哪？
还睡大厅吗[喵喵]
20190825扬州博物馆
为了确认上次去扬州博物馆，到底有没有看到唐青花瓷片，翻（整）起了去年的照片，最后只发现图1的文字介绍。既然“在我国极其罕见”，那实物不展、复制品也没有，只有一个文字展牌，好歹也给图吧？[二哈]
顺便发一波自己没见过、觉得有意思的展品
图2-4 铜染炉，不知道烹饪炊具名字为啥有“染”，而英文译名却是“bronze wine-warmer”咦？
图5的瓷碾槽、图6和7铜镜的花纹很可爱
图8也很可爱，注明的是唐代的银狻猊，大小像现在的盲盒手办……
图9和10是唐代的三彩胡人……陶勋？看图9以为是眼睛的那两个圆圈其实是陶勋的口！
图11这个唐女俑姿势相当客气了，同样是唐的图12突然好写实！面部肌肉表现也太强了吧？说是“灰陶西域僧人像”，但我从这个打光看过去就觉得是中土的僧人像。
图13和14是杨吴（五代十国期间在扬州这里建立的“吴国”）的寻阳公主棺，感觉好华丽，想起了那些小非常多的放舍利的金棺……展柜的反光还能看到对面的鉴真像，但我居然漏拍了，也没有去扬州的鉴真纪念堂……不过正常人去扬州玩肯定会遇到，因为就在大名鼎鼎的大明寺里，但是像大明寺和瘦西湖这两个“必去”的景点我一个都没去，即便在东山魁夷的《通往唐招提寺之路》一书里看到鉴真在扬州活动过的几个场所，不经别人提醒，我都没有反应过来彼大明寺就是此大明寺，要是去之前就看到我肯定不会不去大明寺的_(:з」∠)_
图15的墓志盖的质感很像复制品……也想起在河北博物院“曲阳石雕”展厅看到王处直的墓志盖，四神是浮雕而且有彩绘，但感觉还是更喜欢这个。
图16的“绿地墨彩花鸟纹缸”我一看到就想起南京博物院的同款湖绿地墨彩加粉花鸟纹荷花缸（图17），今早找了一下照片发现没有记错，真的很像，时间上都差不多是光绪，倒是大小上差很多，仔细看绿色底釉的精细度也有所区别（我还记得当时在南京博物院听到讲解说这件是慈禧的最爱来着）。我感觉扬州博物馆展的清代瓷器蛮颠覆清代瓷器“艳俗”的刻板印象，比较清新，比如图18这两个光绪的“粉彩万花石榴尊”，虽然是“万花”，但是一点不乱，精致的感觉很符合现代的审美，其他还有几件因为数量限制就不放了。
为了确认上次去扬州博物馆，到底有没有看到唐青花瓷片，翻（整）起了去年的照片，最后只发现图1的文字介绍。既然“在我国极其罕见”，那实物不展、复制品也没有，只有一个文字展牌，好歹也给图吧？[二哈]
顺便发一波自己没见过、觉得有意思的展品
图2-4 铜染炉，不知道烹饪炊具名字为啥有“染”，而英文译名却是“bronze wine-warmer”咦？
图5的瓷碾槽、图6和7铜镜的花纹很可爱
图8也很可爱，注明的是唐代的银狻猊，大小像现在的盲盒手办……
图9和10是唐代的三彩胡人……陶勋？看图9以为是眼睛的那两个圆圈其实是陶勋的口！
图11这个唐女俑姿势相当客气了，同样是唐的图12突然好写实！面部肌肉表现也太强了吧？说是“灰陶西域僧人像”，但我从这个打光看过去就觉得是中土的僧人像。
图13和14是杨吴（五代十国期间在扬州这里建立的“吴国”）的寻阳公主棺，感觉好华丽，想起了那些小非常多的放舍利的金棺……展柜的反光还能看到对面的鉴真像，但我居然漏拍了，也没有去扬州的鉴真纪念堂……不过正常人去扬州玩肯定会遇到，因为就在大名鼎鼎的大明寺里，但是像大明寺和瘦西湖这两个“必去”的景点我一个都没去，即便在东山魁夷的《通往唐招提寺之路》一书里看到鉴真在扬州活动过的几个场所，不经别人提醒，我都没有反应过来彼大明寺就是此大明寺，要是去之前就看到我肯定不会不去大明寺的_(:з」∠)_
图15的墓志盖的质感很像复制品……也想起在河北博物院“曲阳石雕”展厅看到王处直的墓志盖，四神是浮雕而且有彩绘，但感觉还是更喜欢这个。
图16的“绿地墨彩花鸟纹缸”我一看到就想起南京博物院的同款湖绿地墨彩加粉花鸟纹荷花缸（图17），今早找了一下照片发现没有记错，真的很像，时间上都差不多是光绪，倒是大小上差很多，仔细看绿色底釉的精细度也有所区别（我还记得当时在南京博物院听到讲解说这件是慈禧的最爱来着）。我感觉扬州博物馆展的清代瓷器蛮颠覆清代瓷器“艳俗”的刻板印象，比较清新，比如图18这两个光绪的“粉彩万花石榴尊”，虽然是“万花”，但是一点不乱，精致的感觉很符合现代的审美，其他还有几件因为数量限制就不放了。
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