#孕妇7个月大出血4个派出所生命接力#为警察叔叔点赞[good]祝孕妈妈早日康复一切顺利#前置胎盘#《凶险性前置胎盘一例诊治体会》 1993年Chattopadhyay等提出凶险性前置胎盘的概念, 是指既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 且胎盘附着于子宫瘢痕处, 伴或不伴胎盘植入。其胎盘粘连、植入发生率高, 可引起致命性大出血, 甚至危及生命。凶险性前置胎盘临床处理需要多学科协助诊治, 早期诊断, 尽早到有医疗条件的医院住院、适时终止妊娠、做好围生期的处理是预防产后大出血, 保证母胎安全的重要条件。
病例资料
一、病史与体格检查
患者女, 34岁。因停经37周, 阴道流血半小时于2016年11月21日急诊收入院。患者平素月经规则, 月经周期30 d, 持续7 d, 末次月经2016年3月5日, 孕期无腹痛及阴道流血。2017年6月1日患者在本院彩色多普勒超声 (彩超) 提示NT值在正常范围内。2017年8月23日产科超声示孕24周, 胎盘位于后壁, 胎盘下缘贴近宫内口, 提示胎盘低置状态。2016年10月25日产科彩超:宫内妊娠, 33+周大小, 胎盘面积大, 部分性前置胎盘声像 (图1A) 。2017年11月11日产科彩超:宫内妊娠, 胎盘面积大, 前置胎盘声像 (图1B) 。患者入院当日下午5点无明显诱因出现阴道出血, 色鲜红, 量约1 000 ml, 无下腹痛, 无阴道流液, 自觉胎动正常。孕产史:孕3产1流产1, 2009年因胎膜早破剖宫产1子。
入院检查:体温36.5℃, 脉搏80次/分, 血压132/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 呼吸20次/分。发育正常, 营养良好, 急性面容, 表情痛苦, 自动体位。神志清晰, 精神状态一般。呼吸运动未见异常, 肋间隙未见异常, 语颤未见异常。叩诊清音, 呼吸规整, 双肺呼吸音清晰, 双侧肺未闻及干、湿性啰音, 无胸膜摩擦音。心前区无隆起, 心尖搏动未见异常, 心浊音界未见异常, 心率80次/分, 节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。腹膨隆, 无腹壁静脉曲张, 腹部柔软, 无压痛、反跳痛, 腹部无包块。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常, 生理反射正常, 病理反射未引出。专科检查:宫高34 cm, 腹围104cm, 胎方位左枕前, 无子宫收缩, 头先露, 已衔接, 胎心音140次/分。
二、实验室检查
入院抽血急查血液分析:血红蛋白122 g/L, 活化部分凝血活酶时间 (APTT) >180 s, 凝血酶原时间 (PT) 25.9 s, 国际标准化比率 (INR) 2.13, 3P试验 (±) 。血型:B型RH阳性。
三、诊疗经过
患者入院后紧急予气管插管、开通静脉通道、颈静脉穿刺深静脉置管, 排除手术禁忌证后行急诊剖宫产术, 娩出一活女婴, 外观未见明显畸形, 1、3、5 min新生儿阿普加评分8、10、10分, 体质量3.01 kg, 身长50 cm。羊水清, 羊水量600 ml。脐带无扭转, 无绕颈, 婴儿娩出后子宫肌内注射缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液。胎盘附着子宫后壁, 覆盖子宫颈达前壁, 出血多, 徒手剥离胎盘, 胎盘部分植入子宫下段, 剥离不完整, 剥离处出血凶猛。采取止血带捆扎子宫下段, “8”字及“口”字缝合止血, 结扎子宫动脉, 填塞球囊压迫子宫下段。患者失血约3 500 ml, 血压60/30 mm Hg, 心率120次/分, 予补充血容量、去甲肾上腺素及多巴胺等对症处理后血压、心率恢复正常。考虑凶险性前置胎盘大出血、胎盘植入。因保守治疗无效, 与家属交代病情并签字后行子宫全切术。术中产科、新生儿科、麻醉科、检验科、输血科、ICU多学科协助抢救, 见膀胱后壁与宫颈粘连紧密, 胎盘部分植入穿透宫颈, 表面血管丰富怒张, 予缝合止血。血液分析:红细胞1.97×1012/L, 血红蛋白57 g/L, 血小板21×109/L。凝血功能:PT 25 s, 纤维蛋白原 (FIB) 0.35 g/L, 凝血酶时间 (TT) 34.6 s, D-二聚体11.09 mg/L, 3P试验 (±) 。继续补充红细胞悬液、血小板、冷沉淀、血浆等血液制品。术后检查标本见胎盘不完整;胎盘部分植入, 上达膀胱腹膜反折, 下达宫颈外口, 前达宫颈前壁, 穿透宫颈, 两侧达宫颈侧壁, 植入深度约壁层1/2 (图2A、B) 。病理示:子宫胎盘粘连并胎盘植入改变 (图2C) 。
术中出血共8 000 ml, 输红细胞悬液39 U, 血浆1 800 ml, 冷沉淀20 U, 血小板1 U, 输晶体液3 500 ml, 胶体液7 500 ml, 尿管引流通畅, 术中尿色清, 尿量3 200 ml, 术毕血压120/72 mm Hg, 脉搏81次/分。术后诊断: (1) 经剖宫产子宫切除术的分娩; (2) 完全性前置胎盘伴出血; (3) 胎盘植入; (4) 失血性休克; (5) DIC; (6) 瘢痕子宫; (7) 盆腔粘连。
术后转入ICU, 留置经口气管插管接呼吸机辅助通气, 留置腹腔引流管。转入ICU前DIC总分8分, 予纠正DIC、预防感染、护胃、营养、补液等对症支持治疗。2016年11月23日患者各项指标基本恢复正常, 转出ICU。指导母乳喂养, 嘱产妇多下床活动。产后第8日, 产妇无发热等不适, 双乳胀, 乳头凸, 泌乳量中, 恶露量少, 无异味。腹部切口已拆线, 无红肿及渗血、渗液, Ⅱ型伤口甲级愈合, 予出院。
讨论
本例患者既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 术后病理检查提示子宫胎盘粘连并胎盘植入改变。患者妊娠期间阴道出血及腹痛等无特殊不适, 产前检查共4次, 患者、超声科及产科医师均未予以重视, 直至妊娠晚期出现无痛性阴道大量流血, 急诊入院时患者出血较多, 抽血提示DIC, 病情危重, 急诊行剖宫产手术, 术中由于大量出血, 出现失血性休克及DIC, 积极联系产科、ICU、麻醉科、输血科等协助抢救, 术中尝试各种止血措施均不能奏效, 最终切除子宫, 术后转入ICU。
虽然患者最终母女平安, 是一个成功的案例, 但是患者却因此切除了子宫, 丧失了再生育能力, 我们对此也要进行一些反思及总结。胎盘植入发生率很低, 却可以导致产妇出现严重的大出血危及生命, 如果能在早期诊断, 将会避免或减少妊娠不良结局, 并节约医疗资源。胎盘植入通过结合患者的孕产史、临床表现、辅助检查等可以初步诊断, 最终诊断需依靠术中肉眼所见及术后病理检查。产前诊断影像学方法有妇科彩超和MRI等, 其中彩超简单易行, 临床应用最为广泛。韩新洪等[1]对289例前置胎盘患者行常规产前超声检查, 发现超声诊断胎盘植入的符合率为85.7%。如果超声显示胎盘内多个不规则的无回声区, 伴丰富血流信号, 或伴膀胱壁连续性中断, 胎盘植入可能较大。子宫肌层变薄, 厚度小于1 mm, 胎盘和子宫分界不清也提示胎盘植入[2]。但胎盘植入并无明确的产前诊断方法, 本例患者妊娠期间超声检查结果均未提示胎盘植入的可能, 这就使患者和临床医师没有给予足够的重视, 未对患者进行密切随访和产前教育。因此对有高危因素的产妇, 超声科医师应提高警惕性, 可由经验丰富的医师进行反复多方位检查, 做到早期诊断, 减少漏诊及误诊。
有报道, 胎盘因素已经取代子宫收缩乏力成为产后出血以及围生期子宫切除的首要原因[3]。前置胎盘合并胎盘植入的发生率约为1%~5%, 并随着剖宫产次数的增多而明显增高。由于剖宫产切口处的子宫内膜组织形成不良, 出现瘢痕组织, 再次受孕时, 子宫内膜缺失使胚胎不易着床, 胎盘组织为获取足够多的养分, 胚胎着床部位下移, 由于蜕膜层发育不良, 加之此处子宫肌层薄弱, 使胎盘绒毛更易穿透子宫肌层, 植入甚至穿透达浆膜层[4]。我国二孩政策的开放, 首次剖宫产的妇女再次妊娠时多选择再次剖宫产, 这就使前置胎盘合并胎盘植入的发生率大大增加, 给产科医师带来巨大的挑战。另外, 瘢痕组织形成影响子宫的肌纤维收缩, 产时子宫收缩不良, 导致难以控制的持续出血, 增加产后出血的发生率。
前置胎盘合并植入患者最显著的特点是产后出血风险高, 容易继发感染和子宫穿孔[5]。极少数患者发生自发性子宫穿孔或破裂, 胎儿由于缺血缺氧而胎死宫中, 产妇出血不止, 如不及时行子宫切除术将危及生命[6]。王马列等[7]对38例凶险型前置胎盘孕产妇的妊娠结局进行分析, 结果显示凶险型前置胎盘组的胎盘植入率、子宫切除率、出血量、产后出血率、输血率、产妇转ICU率均高于普通前置胎盘组。
DIC也是导致产后出血而行子宫切除术的原因, 由子宫蜕膜和坏死绒毛组织合成和分泌的大量组织凝血活酶, 激活体内凝血系统, 消耗体内大量凝血物质, 出血的机会大大增加。孙海霞等[8]进行的Logistic多因素回归分析显示, 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入和DIC是产妇子宫切除术的高危因素。
本例对于我们的启示是:加强患者及家属产前知识健康教育, 对于前置胎盘或合并胎盘植入者, 要密切进行定期产前检查, 彩超监测子宫颈口与胎盘的位置关系, 做到早发现, 早诊断。如若有出血等情况, 需到有输血及抢救措施的医院进行住院观察。若临近分娩, 应及早住院观察, 适时终止妊娠。医护人员要提高警惕, 制定规范化与个体化方案。做到早准备, 早治疗。产后出血是孕产妇死亡的高危因素, 医护人员要做好产前的教育宣传工作, 积极做好术前评估及准备, 与患者及家属交代病情, 签署各种知情同意书, 包括输血同意书、子宫切除知情同意书等。对产后出血风险高的患者做好充足备血, 防患于未然。及时开通至少2条静脉通道, 若发生失血性休克, 及时补液, 补液原则为先晶体后胶体, 先快后慢, 必要时可使用血管活性药物以维持生命体征的平稳。适时终止妊娠, 无症状的患者可等36周后终止妊娠, 对有反复出血者, 可进行促胎肺成熟后终止妊娠。术中手术医师要果断决策, 一旦发现胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血及保守治疗失败者, 均应该立即进行子宫切除术, 切莫犹豫不决延误病情[9]。手术应由经验丰富的医师进行, 子宫切口应避免胎盘附着处及大血管处, 剥离胎盘时应轻柔, 切勿暴力, 胎盘剥离后检查胎盘是否完整。术中可通过按摩子宫、宫纱填塞或球囊置入压迫、结扎子宫动脉、髂内动脉及子宫B-lynch缝合止血, 若失血仍不能控制, 应与家属交代病情, 可考虑切除子宫。对于剖宫产手术的患者, 给予缩宫素或联合麦角新碱, 加强子宫收缩, 也可使用氨甲环酸等止血药, 减少术中出血量。若失血较多, 术中应密切监测血液分析、凝血功能、DIC, 根据患者具体情况补充血液成分。各级医院应该就前置胎盘所致产后出血的救治, 对各级医护人员进行专门的培训, 制定抢救预案, 有条件的医院成立抢救小组, 一旦发生产后出血, 立即启动院内抢救预案, 进行药物干预、血管栓塞、保守性手术等处理, 若出血量多, 行保守手术失败者果断行全子宫切除术, 以挽救患者的生命。积极联系麻醉科、ICU、新生儿科、输血科等相关科室, 共同救治。随着二孩政策的全面放开, 医师应向产妇进行产科教育, 做好避孕措施, 避免宫腔操作的次数, 鼓励阴道分娩, 减少剖宫产率, 改善母胎结局。
病例资料
一、病史与体格检查
患者女, 34岁。因停经37周, 阴道流血半小时于2016年11月21日急诊收入院。患者平素月经规则, 月经周期30 d, 持续7 d, 末次月经2016年3月5日, 孕期无腹痛及阴道流血。2017年6月1日患者在本院彩色多普勒超声 (彩超) 提示NT值在正常范围内。2017年8月23日产科超声示孕24周, 胎盘位于后壁, 胎盘下缘贴近宫内口, 提示胎盘低置状态。2016年10月25日产科彩超:宫内妊娠, 33+周大小, 胎盘面积大, 部分性前置胎盘声像 (图1A) 。2017年11月11日产科彩超:宫内妊娠, 胎盘面积大, 前置胎盘声像 (图1B) 。患者入院当日下午5点无明显诱因出现阴道出血, 色鲜红, 量约1 000 ml, 无下腹痛, 无阴道流液, 自觉胎动正常。孕产史:孕3产1流产1, 2009年因胎膜早破剖宫产1子。
入院检查:体温36.5℃, 脉搏80次/分, 血压132/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 呼吸20次/分。发育正常, 营养良好, 急性面容, 表情痛苦, 自动体位。神志清晰, 精神状态一般。呼吸运动未见异常, 肋间隙未见异常, 语颤未见异常。叩诊清音, 呼吸规整, 双肺呼吸音清晰, 双侧肺未闻及干、湿性啰音, 无胸膜摩擦音。心前区无隆起, 心尖搏动未见异常, 心浊音界未见异常, 心率80次/分, 节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。腹膨隆, 无腹壁静脉曲张, 腹部柔软, 无压痛、反跳痛, 腹部无包块。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常, 生理反射正常, 病理反射未引出。专科检查:宫高34 cm, 腹围104cm, 胎方位左枕前, 无子宫收缩, 头先露, 已衔接, 胎心音140次/分。
二、实验室检查
入院抽血急查血液分析:血红蛋白122 g/L, 活化部分凝血活酶时间 (APTT) >180 s, 凝血酶原时间 (PT) 25.9 s, 国际标准化比率 (INR) 2.13, 3P试验 (±) 。血型:B型RH阳性。
三、诊疗经过
患者入院后紧急予气管插管、开通静脉通道、颈静脉穿刺深静脉置管, 排除手术禁忌证后行急诊剖宫产术, 娩出一活女婴, 外观未见明显畸形, 1、3、5 min新生儿阿普加评分8、10、10分, 体质量3.01 kg, 身长50 cm。羊水清, 羊水量600 ml。脐带无扭转, 无绕颈, 婴儿娩出后子宫肌内注射缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液。胎盘附着子宫后壁, 覆盖子宫颈达前壁, 出血多, 徒手剥离胎盘, 胎盘部分植入子宫下段, 剥离不完整, 剥离处出血凶猛。采取止血带捆扎子宫下段, “8”字及“口”字缝合止血, 结扎子宫动脉, 填塞球囊压迫子宫下段。患者失血约3 500 ml, 血压60/30 mm Hg, 心率120次/分, 予补充血容量、去甲肾上腺素及多巴胺等对症处理后血压、心率恢复正常。考虑凶险性前置胎盘大出血、胎盘植入。因保守治疗无效, 与家属交代病情并签字后行子宫全切术。术中产科、新生儿科、麻醉科、检验科、输血科、ICU多学科协助抢救, 见膀胱后壁与宫颈粘连紧密, 胎盘部分植入穿透宫颈, 表面血管丰富怒张, 予缝合止血。血液分析:红细胞1.97×1012/L, 血红蛋白57 g/L, 血小板21×109/L。凝血功能:PT 25 s, 纤维蛋白原 (FIB) 0.35 g/L, 凝血酶时间 (TT) 34.6 s, D-二聚体11.09 mg/L, 3P试验 (±) 。继续补充红细胞悬液、血小板、冷沉淀、血浆等血液制品。术后检查标本见胎盘不完整;胎盘部分植入, 上达膀胱腹膜反折, 下达宫颈外口, 前达宫颈前壁, 穿透宫颈, 两侧达宫颈侧壁, 植入深度约壁层1/2 (图2A、B) 。病理示:子宫胎盘粘连并胎盘植入改变 (图2C) 。
术中出血共8 000 ml, 输红细胞悬液39 U, 血浆1 800 ml, 冷沉淀20 U, 血小板1 U, 输晶体液3 500 ml, 胶体液7 500 ml, 尿管引流通畅, 术中尿色清, 尿量3 200 ml, 术毕血压120/72 mm Hg, 脉搏81次/分。术后诊断: (1) 经剖宫产子宫切除术的分娩; (2) 完全性前置胎盘伴出血; (3) 胎盘植入; (4) 失血性休克; (5) DIC; (6) 瘢痕子宫; (7) 盆腔粘连。
术后转入ICU, 留置经口气管插管接呼吸机辅助通气, 留置腹腔引流管。转入ICU前DIC总分8分, 予纠正DIC、预防感染、护胃、营养、补液等对症支持治疗。2016年11月23日患者各项指标基本恢复正常, 转出ICU。指导母乳喂养, 嘱产妇多下床活动。产后第8日, 产妇无发热等不适, 双乳胀, 乳头凸, 泌乳量中, 恶露量少, 无异味。腹部切口已拆线, 无红肿及渗血、渗液, Ⅱ型伤口甲级愈合, 予出院。
讨论
本例患者既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 术后病理检查提示子宫胎盘粘连并胎盘植入改变。患者妊娠期间阴道出血及腹痛等无特殊不适, 产前检查共4次, 患者、超声科及产科医师均未予以重视, 直至妊娠晚期出现无痛性阴道大量流血, 急诊入院时患者出血较多, 抽血提示DIC, 病情危重, 急诊行剖宫产手术, 术中由于大量出血, 出现失血性休克及DIC, 积极联系产科、ICU、麻醉科、输血科等协助抢救, 术中尝试各种止血措施均不能奏效, 最终切除子宫, 术后转入ICU。
虽然患者最终母女平安, 是一个成功的案例, 但是患者却因此切除了子宫, 丧失了再生育能力, 我们对此也要进行一些反思及总结。胎盘植入发生率很低, 却可以导致产妇出现严重的大出血危及生命, 如果能在早期诊断, 将会避免或减少妊娠不良结局, 并节约医疗资源。胎盘植入通过结合患者的孕产史、临床表现、辅助检查等可以初步诊断, 最终诊断需依靠术中肉眼所见及术后病理检查。产前诊断影像学方法有妇科彩超和MRI等, 其中彩超简单易行, 临床应用最为广泛。韩新洪等[1]对289例前置胎盘患者行常规产前超声检查, 发现超声诊断胎盘植入的符合率为85.7%。如果超声显示胎盘内多个不规则的无回声区, 伴丰富血流信号, 或伴膀胱壁连续性中断, 胎盘植入可能较大。子宫肌层变薄, 厚度小于1 mm, 胎盘和子宫分界不清也提示胎盘植入[2]。但胎盘植入并无明确的产前诊断方法, 本例患者妊娠期间超声检查结果均未提示胎盘植入的可能, 这就使患者和临床医师没有给予足够的重视, 未对患者进行密切随访和产前教育。因此对有高危因素的产妇, 超声科医师应提高警惕性, 可由经验丰富的医师进行反复多方位检查, 做到早期诊断, 减少漏诊及误诊。
有报道, 胎盘因素已经取代子宫收缩乏力成为产后出血以及围生期子宫切除的首要原因[3]。前置胎盘合并胎盘植入的发生率约为1%~5%, 并随着剖宫产次数的增多而明显增高。由于剖宫产切口处的子宫内膜组织形成不良, 出现瘢痕组织, 再次受孕时, 子宫内膜缺失使胚胎不易着床, 胎盘组织为获取足够多的养分, 胚胎着床部位下移, 由于蜕膜层发育不良, 加之此处子宫肌层薄弱, 使胎盘绒毛更易穿透子宫肌层, 植入甚至穿透达浆膜层[4]。我国二孩政策的开放, 首次剖宫产的妇女再次妊娠时多选择再次剖宫产, 这就使前置胎盘合并胎盘植入的发生率大大增加, 给产科医师带来巨大的挑战。另外, 瘢痕组织形成影响子宫的肌纤维收缩, 产时子宫收缩不良, 导致难以控制的持续出血, 增加产后出血的发生率。
前置胎盘合并植入患者最显著的特点是产后出血风险高, 容易继发感染和子宫穿孔[5]。极少数患者发生自发性子宫穿孔或破裂, 胎儿由于缺血缺氧而胎死宫中, 产妇出血不止, 如不及时行子宫切除术将危及生命[6]。王马列等[7]对38例凶险型前置胎盘孕产妇的妊娠结局进行分析, 结果显示凶险型前置胎盘组的胎盘植入率、子宫切除率、出血量、产后出血率、输血率、产妇转ICU率均高于普通前置胎盘组。
DIC也是导致产后出血而行子宫切除术的原因, 由子宫蜕膜和坏死绒毛组织合成和分泌的大量组织凝血活酶, 激活体内凝血系统, 消耗体内大量凝血物质, 出血的机会大大增加。孙海霞等[8]进行的Logistic多因素回归分析显示, 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入和DIC是产妇子宫切除术的高危因素。
本例对于我们的启示是:加强患者及家属产前知识健康教育, 对于前置胎盘或合并胎盘植入者, 要密切进行定期产前检查, 彩超监测子宫颈口与胎盘的位置关系, 做到早发现, 早诊断。如若有出血等情况, 需到有输血及抢救措施的医院进行住院观察。若临近分娩, 应及早住院观察, 适时终止妊娠。医护人员要提高警惕, 制定规范化与个体化方案。做到早准备, 早治疗。产后出血是孕产妇死亡的高危因素, 医护人员要做好产前的教育宣传工作, 积极做好术前评估及准备, 与患者及家属交代病情, 签署各种知情同意书, 包括输血同意书、子宫切除知情同意书等。对产后出血风险高的患者做好充足备血, 防患于未然。及时开通至少2条静脉通道, 若发生失血性休克, 及时补液, 补液原则为先晶体后胶体, 先快后慢, 必要时可使用血管活性药物以维持生命体征的平稳。适时终止妊娠, 无症状的患者可等36周后终止妊娠, 对有反复出血者, 可进行促胎肺成熟后终止妊娠。术中手术医师要果断决策, 一旦发现胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血及保守治疗失败者, 均应该立即进行子宫切除术, 切莫犹豫不决延误病情[9]。手术应由经验丰富的医师进行, 子宫切口应避免胎盘附着处及大血管处, 剥离胎盘时应轻柔, 切勿暴力, 胎盘剥离后检查胎盘是否完整。术中可通过按摩子宫、宫纱填塞或球囊置入压迫、结扎子宫动脉、髂内动脉及子宫B-lynch缝合止血, 若失血仍不能控制, 应与家属交代病情, 可考虑切除子宫。对于剖宫产手术的患者, 给予缩宫素或联合麦角新碱, 加强子宫收缩, 也可使用氨甲环酸等止血药, 减少术中出血量。若失血较多, 术中应密切监测血液分析、凝血功能、DIC, 根据患者具体情况补充血液成分。各级医院应该就前置胎盘所致产后出血的救治, 对各级医护人员进行专门的培训, 制定抢救预案, 有条件的医院成立抢救小组, 一旦发生产后出血, 立即启动院内抢救预案, 进行药物干预、血管栓塞、保守性手术等处理, 若出血量多, 行保守手术失败者果断行全子宫切除术, 以挽救患者的生命。积极联系麻醉科、ICU、新生儿科、输血科等相关科室, 共同救治。随着二孩政策的全面放开, 医师应向产妇进行产科教育, 做好避孕措施, 避免宫腔操作的次数, 鼓励阴道分娩, 减少剖宫产率, 改善母胎结局。
群雄逐鹿：超高功率浪潮下的新秩序与新格局
PERC已迫近理论效率的极限，光伏行业挖掘它的最后价值同时，也将目光瞄准了下一代技术。2020年，N型技术逐步落地量产，两年间突飞猛进，准备接棒未来。
与此同时，钙钛矿也迅速爆发崛起，有企业希望通过单结钙钛矿做到效率天花板，颠覆产业，也有晶硅企业研究如何与晶硅技术做叠层，作出40%以上的终极电池。
本文对相关技术做了盘点和未来的预测。需要指出的是，企业选择某项技术，决定因素往往不是技术本身有多么大的优势，而是在当下最适合自身的技术;而选择本身，往往也反映了企业的风格和企业家本人的性格。
简单归纳一下：大厂求稳，挑战者求新，领跑企业寻求门槛。
TOPCon
助大厂平稳接棒
由于能够兼容PERC生产线，TOPCon获得了晶科、天合、晶澳等一线大厂的青睐，一道、中来等企业较早布局TOPCon，也迎来收获期。据索比咨询统计，目前TOPCon算上在建的全部产能约有178.8GW。
TOPCon被认为是业内主流电池企业最稳健的N型方案
●一方面技术确定性与成熟度更高
●另一方面可以更好的与现有PERC产线兼容，相关研发与生产人才储备更充足。
投资TOPCon技术，至少将在2年内具备技术和量产优势，同时即使HJT或者IBC等技术成熟并具备度电成本优势，产能爬坡还需要2-3年，这样TOPCon至少有五年时间回收投资成本，其中2-3年有较高利润率。同时TOPCon技术也在不断进步，仍然存在技术的进一步延展性。
TOPCon的唯一风险来自：HJT异质结技术和IBC(ABC、HBC)等技术快速成熟且产能超速爬坡。但从目前来看，异质结与IBC技术门槛仍然非常高，所以掌握起来颇为不易，产能爬升速度可能不会太快，这就进一步延长了TOPCon技术的寿命。
HJT异质结
任重道远，生态决胜
相比TOPCon，HJT技术的优点有：薄片化、低温工艺、工作温度低、弱光发电性能好、双面率高(>95%)，同时组件寿命可达35-40年，全生命周期发电量最优，是有效降低光伏度电碳足迹的最佳技术。据索比咨询统计，目前HJT算上在建的全部产能约有162.7GW。
图1 表：HJT电池优势
但同样的，HJT技术也存在痛点：
●产线与 PERC 不兼容，增配非晶硅与导电膜沉积设备，增加靶材需求。
●需要双面银浆，且对印刷精度要求更高。
●硅片、辅材、设备需要针对性开发以及提效降本。
索比咨询认为，由于HJT是一个全新的技术路线，因此在产业生态上落后于更加成熟的TOPCon，这也是HJT企业所亟需解决的问题。上表可以看出，通威、隆基并没有“All in”HJT，设备龙头也只有迈为在全力推动。所以HJT要解决的，不只是从理论技术上与TOPCon“打打杀杀”，更要建立生态，做好产业协同的“人情世故”。
HJT工艺“少即是多”的极简特性，注定了它是一个与大尺寸技术一样更需要产业生态的技术。投资异质结的企业多为创新型企业，或者光伏行业的后进入者，更加考验生态搭建能力。
但也正因如此，异质结技术的进步空间巨大。根据平安证券的统计，目前HJT技术发展方向如下：图2
HJT技术带动了一大批设备、辅材企业的技术进步，目前N型硅片、胶膜、浆料、靶材等各环节都有着长足的进步，仅此一项就已功不可没。而且从产业技术趋势上看，HJT各种特性更符合技术发展规律，只是崛起仍要时间。
HJT的风险在于：
●龙头由于旧有产能和避险情绪，短期内放弃HJT路线，延缓HJT生态建设。
●非晶硅晶向排列无序导致工艺原理较难突破，目前迈为等企业已经研究微晶化提效方案。
●银替代等关键技术是否会遇到阶段性瓶颈。
此外，HJT技术虽然所全新的，但仍然以装备、材料为主，因此步入成熟期后会逐步过渡，先发企业获得红利切一大块蛋糕但不存在颠覆行业的情况。
IBC
少数人的真理
IBC/ABC/HBC系交叉背接触电池，正面没有电极，正负金属栅线分布在电池背面，通过金字塔绒面结构和减反射层陷光，最大限度利用正面入射光，理论效率可达29.1%，高于TOPCon的28.7%和28.5%，是晶硅组件技术中效率上限最高的。同时IBC组件表面美观，更适用于BIPV项目，可享受更高溢价。
另外，ABC与HJT的电池生产工艺对大尺寸也更加友好，能够带来成本进一步下降。
IBC主要有四种工艺路线：
●一是以SunPower为代表的经典IBC工艺。
●二是以德国哈梅林太阳能研究所(ISFH)为代表的POLO-IBC工艺。
●三是以Kaneka为代表的HBC工艺，爱旭股份的ABC技术路线，是自主研发的第四条工艺路线。
IBC工艺较为复杂且成本较高，重点工序有离子注入、掩膜、开槽、蚀刻以及PN区制备，关键工艺在于在电池背面形成交叉排列的P+区和N+区，并在上面形成金属化接触。同时，IBC技术由美国Sunpower公司开创，仍然在专利保护期。
这两点原因让IBC技术曲高和寡，很多人好奇为何IBC没有成为主流技术。主要是因为工艺难度极大，需要较多半导体工艺，同时“多次丝网印刷”、“精确对准工艺”、“离子注入”、“激光刻蚀”等技术，或设备昂贵，或工艺复杂，良率不高。目前仅有爱旭、中环(MAXEON)、隆基、黄河水电几家在做。
但需要注意的是，这四家也是业内电池工艺最领先的头部企业。即使是业内公认电池技术最精且全力“All in”ABC电池的爱旭，良率目前也只有95%左右，所以这是一个前景光明但路上布满荆棘的路。
也有业内人士因良率唱衰IBC技术，但实际上，良率是工程性的问题，总会不断爬坡改进，因此IBC技术的进一步成熟只是时间问题。
同时IBC技术由于过高的门槛，即使上述四家企业真正把技术做到完全成熟，短期内也不会改变市场格局，IBC厂家会依靠高门槛、高性能擭取更高的超额利润。
所以，我们预计晶体硅的未来中期格局应该是三种技术并存的情况，TOPCon充分利用PERC“遗产”后逐步交棒HJT，IBC暂时仍然是一种小众技术，优点是一旦成熟，获益丰厚，但同时也与现在的HJT一样，更加看重生态的建立。
钙钛矿
天选之子的天花板有多高
钙钛矿近年来一直非常热门，全球多家研究机构和高校都在寻求钙钛矿的突破。除了看好新能源这个赛道之外，钙钛矿的研发热潮背后有其五大优势：
钙钛矿的效率“天花板”更高
晶硅电池理论上的效率极限是29.4% ，现实条件可实现的工程极限效率是27.1%;量产电池方面，根据中国光伏行业协会(CPIA)预测，到2030年，常规PERC晶硅电池效率24.1%，HJT电池效率26%，TOPCon电池效率25.6%，IBC电池效率26.2%，逼近工程极限，而钙钛矿单结电池理论极限33%。同时，钙钛矿电池的结构特性使其对杂质和缺陷的容忍度非常高，因此实际生产更容易逼近理论极限。
钙钛矿的成本更低
钙钛矿太阳电池材料用量小、制程短、对材料纯度的要求低、生产过程能耗低、产业链短，是一种“天然的低成本”的光伏技术，钙钛矿组件的单瓦成本可以做到6毛钱以下。
技术发展速度快
极电光能联合创始人、总裁于振瑞指出，晶硅技术经历了近70年的发展效率才达到26.7%、经过了40多年实验室研发才开始进入大规模产业化。而钙钛矿自2009年诞生，只用了12年就步入产业化时代，且效率屡创新高，已经达到25.7%，逼近晶硅电池的最高效率。当前关于钙钛矿太阳电池的研究仍然异常活跃，重大发现屡见Nature、Science等最高学术刊物的报道，还有巨大的技术潜力可挖;
产业生态容易搭建
钙钛矿工艺流程非常短，在FTO导电玻璃的基础上，只需要四道主要的镀膜工艺就可完成电池的制备。从初始原材料到成品光伏组件，全流程可以在一个工厂完成。钙钛矿生产所需原材料没有贵重材料，且供应稳定，不会发生上游原材料供应短缺和涨价的制约。透明导电玻璃是成熟的技术，只要有需求，产能可迅速扩大，价格也会快速降低。钙钛矿光伏的产业链很容易搭建起来，因此，只要技术一旦成熟，快速大规模产业化很容易实现。
外观漂亮、弱光发电性能好
钙钛矿外观漂亮、弱光发电性能好、可以制备在柔性基底上，因此产品形态和外观可以多样化，不但可以像晶硅光伏组件一样用于各类大型光伏电站，还可以应用于BIPV光电建筑、太阳能汽车、景观光伏、便携电源、传感器电源等各类“光伏+”场景，应用范围更广。
此外，钙钛矿是被光伏各界极罕见所共同接受的未来技术，几乎所有的光伏企业都认为钙钛矿是光伏产业的未来，只是在做单结结构还是叠层结构上存在不同技术路线，所以不存在技术路线零和博弈带来的风险：只要技术成熟可靠，就可以获得成功。
钙钛矿需的研究方向除了效率提升之外，更重要的还是如何进行大尺寸下效率不迅速降低的问题。随着新型材料与新型工艺的出现，钙钛矿技术也在不断进步。但究竟未来终极的光伏电池是单结钙钛矿还是与HJT或IBC电池做叠层，还要拭目以待。
PERC已迫近理论效率的极限，光伏行业挖掘它的最后价值同时，也将目光瞄准了下一代技术。2020年，N型技术逐步落地量产，两年间突飞猛进，准备接棒未来。
与此同时，钙钛矿也迅速爆发崛起，有企业希望通过单结钙钛矿做到效率天花板，颠覆产业，也有晶硅企业研究如何与晶硅技术做叠层，作出40%以上的终极电池。
本文对相关技术做了盘点和未来的预测。需要指出的是，企业选择某项技术，决定因素往往不是技术本身有多么大的优势，而是在当下最适合自身的技术;而选择本身，往往也反映了企业的风格和企业家本人的性格。
简单归纳一下：大厂求稳，挑战者求新，领跑企业寻求门槛。
TOPCon
助大厂平稳接棒
由于能够兼容PERC生产线，TOPCon获得了晶科、天合、晶澳等一线大厂的青睐，一道、中来等企业较早布局TOPCon，也迎来收获期。据索比咨询统计，目前TOPCon算上在建的全部产能约有178.8GW。
TOPCon被认为是业内主流电池企业最稳健的N型方案
●一方面技术确定性与成熟度更高
●另一方面可以更好的与现有PERC产线兼容，相关研发与生产人才储备更充足。
投资TOPCon技术，至少将在2年内具备技术和量产优势，同时即使HJT或者IBC等技术成熟并具备度电成本优势，产能爬坡还需要2-3年，这样TOPCon至少有五年时间回收投资成本，其中2-3年有较高利润率。同时TOPCon技术也在不断进步，仍然存在技术的进一步延展性。
TOPCon的唯一风险来自：HJT异质结技术和IBC(ABC、HBC)等技术快速成熟且产能超速爬坡。但从目前来看，异质结与IBC技术门槛仍然非常高，所以掌握起来颇为不易，产能爬升速度可能不会太快，这就进一步延长了TOPCon技术的寿命。
HJT异质结
任重道远，生态决胜
相比TOPCon，HJT技术的优点有：薄片化、低温工艺、工作温度低、弱光发电性能好、双面率高(>95%)，同时组件寿命可达35-40年，全生命周期发电量最优，是有效降低光伏度电碳足迹的最佳技术。据索比咨询统计，目前HJT算上在建的全部产能约有162.7GW。
图1 表：HJT电池优势
但同样的，HJT技术也存在痛点：
●产线与 PERC 不兼容，增配非晶硅与导电膜沉积设备，增加靶材需求。
●需要双面银浆，且对印刷精度要求更高。
●硅片、辅材、设备需要针对性开发以及提效降本。
索比咨询认为，由于HJT是一个全新的技术路线，因此在产业生态上落后于更加成熟的TOPCon，这也是HJT企业所亟需解决的问题。上表可以看出，通威、隆基并没有“All in”HJT，设备龙头也只有迈为在全力推动。所以HJT要解决的，不只是从理论技术上与TOPCon“打打杀杀”，更要建立生态，做好产业协同的“人情世故”。
HJT工艺“少即是多”的极简特性，注定了它是一个与大尺寸技术一样更需要产业生态的技术。投资异质结的企业多为创新型企业，或者光伏行业的后进入者，更加考验生态搭建能力。
但也正因如此，异质结技术的进步空间巨大。根据平安证券的统计，目前HJT技术发展方向如下：图2
HJT技术带动了一大批设备、辅材企业的技术进步，目前N型硅片、胶膜、浆料、靶材等各环节都有着长足的进步，仅此一项就已功不可没。而且从产业技术趋势上看，HJT各种特性更符合技术发展规律，只是崛起仍要时间。
HJT的风险在于：
●龙头由于旧有产能和避险情绪，短期内放弃HJT路线，延缓HJT生态建设。
●非晶硅晶向排列无序导致工艺原理较难突破，目前迈为等企业已经研究微晶化提效方案。
●银替代等关键技术是否会遇到阶段性瓶颈。
此外，HJT技术虽然所全新的，但仍然以装备、材料为主，因此步入成熟期后会逐步过渡，先发企业获得红利切一大块蛋糕但不存在颠覆行业的情况。
IBC
少数人的真理
IBC/ABC/HBC系交叉背接触电池，正面没有电极，正负金属栅线分布在电池背面，通过金字塔绒面结构和减反射层陷光，最大限度利用正面入射光，理论效率可达29.1%，高于TOPCon的28.7%和28.5%，是晶硅组件技术中效率上限最高的。同时IBC组件表面美观，更适用于BIPV项目，可享受更高溢价。
另外，ABC与HJT的电池生产工艺对大尺寸也更加友好，能够带来成本进一步下降。
IBC主要有四种工艺路线：
●一是以SunPower为代表的经典IBC工艺。
●二是以德国哈梅林太阳能研究所(ISFH)为代表的POLO-IBC工艺。
●三是以Kaneka为代表的HBC工艺，爱旭股份的ABC技术路线，是自主研发的第四条工艺路线。
IBC工艺较为复杂且成本较高，重点工序有离子注入、掩膜、开槽、蚀刻以及PN区制备，关键工艺在于在电池背面形成交叉排列的P+区和N+区，并在上面形成金属化接触。同时，IBC技术由美国Sunpower公司开创，仍然在专利保护期。
这两点原因让IBC技术曲高和寡，很多人好奇为何IBC没有成为主流技术。主要是因为工艺难度极大，需要较多半导体工艺，同时“多次丝网印刷”、“精确对准工艺”、“离子注入”、“激光刻蚀”等技术，或设备昂贵，或工艺复杂，良率不高。目前仅有爱旭、中环(MAXEON)、隆基、黄河水电几家在做。
但需要注意的是，这四家也是业内电池工艺最领先的头部企业。即使是业内公认电池技术最精且全力“All in”ABC电池的爱旭，良率目前也只有95%左右，所以这是一个前景光明但路上布满荆棘的路。
也有业内人士因良率唱衰IBC技术，但实际上，良率是工程性的问题，总会不断爬坡改进，因此IBC技术的进一步成熟只是时间问题。
同时IBC技术由于过高的门槛，即使上述四家企业真正把技术做到完全成熟，短期内也不会改变市场格局，IBC厂家会依靠高门槛、高性能擭取更高的超额利润。
所以，我们预计晶体硅的未来中期格局应该是三种技术并存的情况，TOPCon充分利用PERC“遗产”后逐步交棒HJT，IBC暂时仍然是一种小众技术，优点是一旦成熟，获益丰厚，但同时也与现在的HJT一样，更加看重生态的建立。
钙钛矿
天选之子的天花板有多高
钙钛矿近年来一直非常热门，全球多家研究机构和高校都在寻求钙钛矿的突破。除了看好新能源这个赛道之外，钙钛矿的研发热潮背后有其五大优势：
钙钛矿的效率“天花板”更高
晶硅电池理论上的效率极限是29.4% ，现实条件可实现的工程极限效率是27.1%;量产电池方面，根据中国光伏行业协会(CPIA)预测，到2030年，常规PERC晶硅电池效率24.1%，HJT电池效率26%，TOPCon电池效率25.6%，IBC电池效率26.2%，逼近工程极限，而钙钛矿单结电池理论极限33%。同时，钙钛矿电池的结构特性使其对杂质和缺陷的容忍度非常高，因此实际生产更容易逼近理论极限。
钙钛矿的成本更低
钙钛矿太阳电池材料用量小、制程短、对材料纯度的要求低、生产过程能耗低、产业链短，是一种“天然的低成本”的光伏技术，钙钛矿组件的单瓦成本可以做到6毛钱以下。
技术发展速度快
极电光能联合创始人、总裁于振瑞指出，晶硅技术经历了近70年的发展效率才达到26.7%、经过了40多年实验室研发才开始进入大规模产业化。而钙钛矿自2009年诞生，只用了12年就步入产业化时代，且效率屡创新高，已经达到25.7%，逼近晶硅电池的最高效率。当前关于钙钛矿太阳电池的研究仍然异常活跃，重大发现屡见Nature、Science等最高学术刊物的报道，还有巨大的技术潜力可挖;
产业生态容易搭建
钙钛矿工艺流程非常短，在FTO导电玻璃的基础上，只需要四道主要的镀膜工艺就可完成电池的制备。从初始原材料到成品光伏组件，全流程可以在一个工厂完成。钙钛矿生产所需原材料没有贵重材料，且供应稳定，不会发生上游原材料供应短缺和涨价的制约。透明导电玻璃是成熟的技术，只要有需求，产能可迅速扩大，价格也会快速降低。钙钛矿光伏的产业链很容易搭建起来，因此，只要技术一旦成熟，快速大规模产业化很容易实现。
外观漂亮、弱光发电性能好
钙钛矿外观漂亮、弱光发电性能好、可以制备在柔性基底上，因此产品形态和外观可以多样化，不但可以像晶硅光伏组件一样用于各类大型光伏电站，还可以应用于BIPV光电建筑、太阳能汽车、景观光伏、便携电源、传感器电源等各类“光伏+”场景，应用范围更广。
此外，钙钛矿是被光伏各界极罕见所共同接受的未来技术，几乎所有的光伏企业都认为钙钛矿是光伏产业的未来，只是在做单结结构还是叠层结构上存在不同技术路线，所以不存在技术路线零和博弈带来的风险：只要技术成熟可靠，就可以获得成功。
钙钛矿需的研究方向除了效率提升之外，更重要的还是如何进行大尺寸下效率不迅速降低的问题。随着新型材料与新型工艺的出现，钙钛矿技术也在不断进步。但究竟未来终极的光伏电池是单结钙钛矿还是与HJT或IBC电池做叠层，还要拭目以待。
“要是你们家的墙够结实，他偷挖一根水管会被砸死吗？”福建厦门，王老汉见邻居家墙角处有外露的水管时，便想挖出来卖钱，结果导致围墙坍塌当场丧命。事后，其家属索赔69万元。
王老汉是个孤寡老人，两个儿子常年外出务工。平日里，王老汉靠捡些废品破烂糊口，能要是能卖钱的东西，老人都很稀罕。
这一天，老人照例外出拾荒。在经过邻居李某家时，老人发现对方正在翻修院子，而且围墙的墙角处有外露有半截水管。
考虑的排水管是塑料，可以卖钱，王老汉就决定将其挖出。由于水管一半埋在土里，一半漏在外面，且整体比较长，老王便左右往返多次，全方位开挖水管周围的土。
由于当时刚下过几天大雨，围墙处的地基不太牢固，再加上周围有施工留下的水坑，路人见状也都提醒王老汉不安全，劝他不要再挖了。
然而，王老汉却丝毫不在意。结果，就在老人刚挖到紧挨墙角的水管时，围墙突然倒塌，老人瞬间被砸，跌落到了地基下面的水坑里。
由于王老汉是在靠近围墙的位置被砸，由于周围电线众多，环境比较复杂，围观的群众不敢轻易进入工地施救，而当救护人员将其救出时，他已经不幸溺亡。
事后，王老汉的儿子报警。警方核查后发现，翻修院子的施工现场确实是李某家的宅基地，但倒塌的围墙确是邻居邱某家的，两家就只有这一墙之隔。
可就当警方对三方进行调解时，王老汉的儿子就把李某和邱某全部告上法庭，主张索赔69万元。
显然，这是一起涉及侵害生命权的民事纠纷，根据“谁主张、谁举证”的原则，王老汉的儿子要拿出证据证明李某、邱某对于父亲的死存在过错，才能主张其承担侵权责任。
在法庭上，王老汉的儿子举证如下：
1、坍塌的围墙是邱某的，而且当地长时间下雨，该墙已经成为围墙，随时有可能自然倒塌，其作为所有权人存在管理上的疏忽，因此对于父亲的死，存在一定的过错。
2、围墙的隔壁就是李某家的施工现场，正是其施工破坏了围墙周围的地基，才加速了围墙倒塌的发生，且其作为施工方也没有尽到安全提醒义务，因此也必须承担责任。
然而，对于这一说法，李某和邱某纷纷表示：“他不偷挖墙角，怎么会被砸死呢？”。为此，双方各自提出了自己的抗辩意见：
一、邱某称：
自家院子有4面围墙，当初建设的时候墙体都很坚固，而且即便多日下雨，其他三面墙也都安然无恙，这就说明倒塌的墙体不存在质量问题。
而那面墙之所以倒塌，是因为李家重修打地基破坏的，再加上王老汉偷挖自家水管，又破坏了墙体结构，这才发生的。
因此，王老汉的死于自己无关。
二、李某称：
首先，坍塌的围墙不是自己的家，王老汉的死，与自己无关。
其次，李家认为自己在施工的时候，一直在自家房屋原址范围内施工，和邱家的墙保持有30-40厘米的距离，并没有挖掘距离墙体较近的土地，所以围墙倒塌和自己家翻建房屋的行为无关。
最后，早在施工之前就挂上了安全警示牌，是老人无视安全警示牌，自己走进了施工现场，试图拿走工地上的水管，才导致老邱家围墙倒塌。
所以主要的责任应该是去世的王老汉自己承担，他家即使有责任也是轻微的责任。
根据双方各自的抗辩意见，法院审理后认为：
1、案涉围墙的坍塌并非是因年久失修的原因造成的。因此，围墙的主人邱某不承担任何责任。
2、施工方李家在距离围墙特别近的地方挖地基，在客观上对围墙的安全性和稳定性造成了一定的影响，在一定程度上增加了围墙坍塌的风险。
此外，李家虽然在施工现场放置了安全警示牌，但安全警示措施并未做到位，安全警示牌在行人的道路上，围墙这边并没有安全标志。
因此，李家深挖地基的行为对于老人的死亡存在的一定的过错，需要承担一定的过错责任。
3、王老汉偷挖别人家的水管有错在先，其次他作为一个完全民事行为能力人，理应意识到去施工现场挖墙脚本身就存在危险，但其仍旧把自己置于危险境地，对于意外的发生，也存在很大的过错。
《民法典》第一千一百六十五条规定： 行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。
依照法律规定推定行为人有过错，其不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第一千一百七十九条规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。
造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金;造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
综上，法院最终判决死者王老汉自行承担75%的责任，施工方李家承担25%的赔偿责任，共计赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金16.6万元。
对此，大家认为施工方李家冤吗？
王老汉是个孤寡老人，两个儿子常年外出务工。平日里，王老汉靠捡些废品破烂糊口，能要是能卖钱的东西，老人都很稀罕。
这一天，老人照例外出拾荒。在经过邻居李某家时，老人发现对方正在翻修院子，而且围墙的墙角处有外露有半截水管。
考虑的排水管是塑料，可以卖钱，王老汉就决定将其挖出。由于水管一半埋在土里，一半漏在外面，且整体比较长，老王便左右往返多次，全方位开挖水管周围的土。
由于当时刚下过几天大雨，围墙处的地基不太牢固，再加上周围有施工留下的水坑，路人见状也都提醒王老汉不安全，劝他不要再挖了。
然而，王老汉却丝毫不在意。结果，就在老人刚挖到紧挨墙角的水管时，围墙突然倒塌，老人瞬间被砸，跌落到了地基下面的水坑里。
由于王老汉是在靠近围墙的位置被砸，由于周围电线众多，环境比较复杂，围观的群众不敢轻易进入工地施救，而当救护人员将其救出时，他已经不幸溺亡。
事后，王老汉的儿子报警。警方核查后发现，翻修院子的施工现场确实是李某家的宅基地，但倒塌的围墙确是邻居邱某家的，两家就只有这一墙之隔。
可就当警方对三方进行调解时，王老汉的儿子就把李某和邱某全部告上法庭，主张索赔69万元。
显然，这是一起涉及侵害生命权的民事纠纷，根据“谁主张、谁举证”的原则，王老汉的儿子要拿出证据证明李某、邱某对于父亲的死存在过错，才能主张其承担侵权责任。
在法庭上，王老汉的儿子举证如下：
1、坍塌的围墙是邱某的，而且当地长时间下雨，该墙已经成为围墙，随时有可能自然倒塌，其作为所有权人存在管理上的疏忽，因此对于父亲的死，存在一定的过错。
2、围墙的隔壁就是李某家的施工现场，正是其施工破坏了围墙周围的地基，才加速了围墙倒塌的发生，且其作为施工方也没有尽到安全提醒义务，因此也必须承担责任。
然而，对于这一说法，李某和邱某纷纷表示：“他不偷挖墙角，怎么会被砸死呢？”。为此，双方各自提出了自己的抗辩意见：
一、邱某称：
自家院子有4面围墙，当初建设的时候墙体都很坚固，而且即便多日下雨，其他三面墙也都安然无恙，这就说明倒塌的墙体不存在质量问题。
而那面墙之所以倒塌，是因为李家重修打地基破坏的，再加上王老汉偷挖自家水管，又破坏了墙体结构，这才发生的。
因此，王老汉的死于自己无关。
二、李某称：
首先，坍塌的围墙不是自己的家，王老汉的死，与自己无关。
其次，李家认为自己在施工的时候，一直在自家房屋原址范围内施工，和邱家的墙保持有30-40厘米的距离，并没有挖掘距离墙体较近的土地，所以围墙倒塌和自己家翻建房屋的行为无关。
最后，早在施工之前就挂上了安全警示牌，是老人无视安全警示牌，自己走进了施工现场，试图拿走工地上的水管，才导致老邱家围墙倒塌。
所以主要的责任应该是去世的王老汉自己承担，他家即使有责任也是轻微的责任。
根据双方各自的抗辩意见，法院审理后认为：
1、案涉围墙的坍塌并非是因年久失修的原因造成的。因此，围墙的主人邱某不承担任何责任。
2、施工方李家在距离围墙特别近的地方挖地基，在客观上对围墙的安全性和稳定性造成了一定的影响，在一定程度上增加了围墙坍塌的风险。
此外，李家虽然在施工现场放置了安全警示牌，但安全警示措施并未做到位，安全警示牌在行人的道路上，围墙这边并没有安全标志。
因此，李家深挖地基的行为对于老人的死亡存在的一定的过错，需要承担一定的过错责任。
3、王老汉偷挖别人家的水管有错在先，其次他作为一个完全民事行为能力人，理应意识到去施工现场挖墙脚本身就存在危险，但其仍旧把自己置于危险境地，对于意外的发生，也存在很大的过错。
《民法典》第一千一百六十五条规定： 行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。
依照法律规定推定行为人有过错，其不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第一千一百七十九条规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。
造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金;造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
综上，法院最终判决死者王老汉自行承担75%的责任，施工方李家承担25%的赔偿责任，共计赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金16.6万元。
对此，大家认为施工方李家冤吗？
✋热门推荐