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【第四届国医大师医道传承⑫】丁樱:序贯辨治小儿肾病

中国中医 2022-10-13 14:12 发表于北京

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内容来源:中国中医药报

作者:河南中医药大学第一附属医院 闫永彬 任献青



小儿肾病的中医病机本质是阴阳失调,而形成阴阳失调的原因乃肾病本身标本虚实演变和壮火与少火相互作用,随着肾病本身标本虚实的演变和激素量的变化而呈现演变有序的阴阳失调变化,即呈现规律的阳虚水泛、阴虚火旺、气阴两亏和阳气虚弱的序贯演变。其治疗应根据患儿不同病程阶段,通过益气、养阴、温阳及活血、利水、清热等中药,配合激素不同剂量,序贯辨治,以平为期。

国医大师、河南中医药大学第一附属医院主任医师、教授丁樱从事中医、中西医结合儿科医、教、研工作54年,自20世纪80年代率先深研中医药治疗儿童肾脏风湿免疫性疾病,历经基层医生到高校专家的逐步积累,在儿童肾病辨证理论创新方面颇有见解。其创新小儿肾病辨证理论,提出小儿肾病“本虚标实”,治疗应“扶正祛邪,序贯辨治”。该理论被纳入全国高等中医药院校儿科规划研究生及本科教材,沿用至今。其主持制定的《小儿肾病综合征中医诊疗方案》已形成指南,在降低小儿肾病复发率、提高缓解率、减少药物副作用等方面成效卓著。

小儿肾病综合征属中医“水肿”范畴,常迁延难愈,病机特点是在本虚标实基础上服用激素而致的阴阳失调序贯演变。对该病的治疗,丁樱提倡以调整阴阳失衡为目的的中药、激素序贯治疗法。

01

病机特点

阴平阳秘,精神乃治;谨调阴阳,以平为期

阴阳学说是中医学的基础和灵魂,中医的生理、病理、诊断、治疗和预防保健等皆根植于阴阳学说。简言之,生理上,阴阳动态平衡是人体正常生命活动的保证,如《素问·生气通天论》曰“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝”;病理上,阴阳的偏盛偏衰是疾病产生的根源,如《素问·阴阳应象大论》言“阴胜则阳病,阳胜则阴病”,即阴阳失调;诊断上,阴阳辨证是八纲辨证之首,是中医辨证体系的本源,如《素问·阴阳应象大论》云“善诊者,察色按脉,先别阴阳”;治疗上,如《素问·至真要大论》曰“谨察阴阳所在而调之,以平为期”,达到阴平阳秘,即阴阳平衡,为中医论治之最终目的。

标本虚实演变,壮火少火互用,终致阴阳失调

肾病病机本质属本虚标实,正气虚弱为本,邪实蕴郁为标。正虚是指气虚、阳虚、阴虚或气阴两虚,脏腑辨证表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等,为病之本。如《景岳全书》曰:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病。”邪实是指外感及水湿、湿热、瘀血及湿浊等病理产物,故为标。可见,水肿的发生主责之于肺、脾、肾三脏虚弱之本。正虚于内,则易出现外感、湿热、水湿、血瘀、湿浊等邪实之标,可谓“因虚致实”。标本之间相互影响、相互转化,从而出现阴阳失调。

肾病除本身标本虚实演变而导致阴阳失调外,本病壮火与少火的相互作用也是导致阴阳失调的重要动因。激素是治疗肾病的重要药物,为阳刚燥热之品,谓之“壮火”,正如马莳在《素问注证发微》中云:“气味太厚者,火之壮也。用壮火之品,则吾人之气不能当之而反衰矣。”丁樱认为,激素为药食气味之纯阳者,故为壮火,久用则壮火食气,耗气伤阴,可导致气阴两虚。少火为生理之火,主要指肾之阳气,如张介宾《类经·阴阳类》云:“火,天地之阳气也。天非此火,不能生万物;人非此火,不能有生,故万物之主,皆由阳气。”激素小剂量维持时,由于外源性激素对内源性“少火”产生抑制,所以“少火生气”作用减少,又逐渐表现出脾肾气虚或阳虚证候。现代研究表明,大量外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴有明显的反馈调节作用,通过影响皮质醇的分泌来影响肾上腺功能,从而临床表现为肾阴阳亏虚的序贯演变。

综上,小儿肾病的中医病机本质是阴阳失调,而形成阴阳失调的原因乃肾病本身标本虚实演变和壮火与少火相互作用,随着肾病本身标本虚实的演变和激素量的变化而呈现演变有序的阴阳失调变化,即呈现规律的阳虚水泛、阴虚火旺、气阴两亏和阳气虚弱的序贯演变。

02

治分四段

“阴平阳秘,精神乃治”为小儿肾病辨证的纲领,“谨察阴阳所在而调之,以平为期”为论治的原则。肾病患儿在大量蛋白尿时,常使用肾上腺皮质激素,故在此情况下应根据患儿的不同病程阶段,通过益气、养阴、温阳及活血、利水、清热等中药,配合激素不同剂量,序贯辨治,以调整阴阳平衡,以平为期。

序贯辨治临证常分为以下四个阶段进行:

①在未用或用激素早期(2周内)

患儿蛋白尿及水肿比较明显,此时激素的副作用尚未显现,临床多表现为脾肾阳虚或脾虚湿困证候。症见全身浮肿,神疲乏力,面色㿠白,畏寒肢冷,腰膝酸软,小便短少不利,口淡不渴,舌质淡,苔白滑,脉沉无力。治宜温阳益气,化瘀利水。方选肾病序贯Ⅰ号方:生黄芪40g,太子参12g,菟丝子10g,桑寄生10g,大腹皮10g,猪苓12g,泽兰10g,茯苓15g,当归12g,丹参10g,桂枝6g,甘草10g。方中太子参、生黄芪、菟丝子、桑寄生温阳益气;大腹皮、猪苓、泽兰、茯苓、桂枝温阳利水;当归、丹参活血化瘀;甘草调和诸药。

②用足量激素2周以后或长期使用激素阶段

因激素的副作用渐显,患儿证多由阳虚渐转变为阴虚,从而表现为肝肾阴虚、虚火内盛的阴虚火旺证候,为西医学所说的医源性肾上腺皮质功能亢进症。症见五心烦热,面部痤疮,心烦躁扰,食欲亢进,口干舌燥,满月面容,舌质嫩红、少苔或无苔,脉细数。治宜滋阴清热,温肾补气。方选肾病序贯Ⅱ号方:生黄芪30g,太子参12g,菟丝子10g,桑寄生10g,生地黄15g,知母12g,黄柏10g,黄芩10g,女贞子10g,旱莲草10g,当归12g,丹参10g,砂仁6g,甘草10g。方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生温阳益气;生地黄、女贞子、旱莲草、知母、黄柏、黄芩滋阴清热;当归、丹参活血化瘀;砂仁运脾;甘草调和诸药。

③激素巩固治疗期(减药阶段)

因大量外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的长期反馈性抑制,致使肾上腺处于抑制性萎缩状态,皮质醇分泌减少甚至停止,一旦激素减少或停用,极易引起肾病复发。中医认为,随激素量的变化,阳刚燥热之品减少,激素的副作用逐渐减少,而“壮火食气”的副作用表现出来,火易耗气伤阴,可导致气阴两虚。患儿多由肝肾阴虚、阴虚火旺证候渐转变为气阴两虚的证候。症见气短乏力,手足心热,自汗出,易感冒,腰膝酸软,大便稀溏,纳呆腹胀,舌质淡有齿痕,脉沉细或细数。治宜益气固肾为主,兼以气阴双补。方选肾病序贯Ⅲ号方:生黄芪60g,太子参12g,菟丝子15g,桑寄生10g,巴戟天12g,肉苁蓉12g,生地黄10g,知母10g,当归10g,丹参10g,砂仁6g,甘草10g。方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生温阳益气;生地黄、知母滋阴清热;当归、丹参活血化瘀;砂仁运脾;甘草调和诸药。皮质醇低于正常者常以阳虚证候突出,临证加巴戟天、肉苁蓉以温补肾阳。

④激素维持治疗期

此期激素减量至小剂量维持阶段,激素的副作用逐渐消失,又因大量外源性激素对少火产生抑制,致“少火生气”作用减少,逐渐表现出脾肾气虚或阳虚证候,即肾上腺皮质功能不全的表现。症见神疲倦怠,气短乏力,面色苍白,肢凉怕冷,纳呆便溏,舌淡胖,脉虚弱。治宜益气固肾或温肾助阳。方选肾病序贯Ⅳ号方:生黄芪45g,太子参12g,菟丝子15g,桑寄生10g,白术12g,茯苓12g,巴戟天12g,淫羊藿12g,肉苁蓉15g,当归10g,丹参10g,甘草10g。方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生、巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿温阳益气;白术、茯苓益气;当归、丹参活血化瘀;甘草调和诸药。

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编辑:董俊彤

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【心理学:两个人在一起,有这3种感觉,才能叫“灵魂伴侣”】

最美的爱情,莫过于灵魂相契心相依。当爱上一个人以后,你会变得坚强,仿佛身着铠甲无坚不摧。

与此同时,心底的柔软又让你沉醉不已。这就是爱的双面,拥有着让人坚强和柔软的“魔力”。

何谓灵魂伴侣?

徐志摩说过:“我将于茫茫人海中访我唯一之伴侣;得之,我幸;不得,我命。”

爱的旅途,有一人懂你,漫漫长路,不显孤独。

灵魂伴侣涉及到心理层次的契合,不是简单得停留在肉体的享受和生活的感受之中。

从成长的角度分析,人随着年龄的增长心思愈加细腻,精神生活的追求日趋丰富,对另一半的渴求也会有所变化。

心念起,杂念祛,寻一人以谓孤独的人生之旅,此人若有,幸运加身,若无,莫强求。

心灵中的精神城堡需要一人仿佛拿着特定的钥匙,开门走入。

而这个人,就是可以相濡以沫的伴侣。

比如,在你没有找到另一半的时候,会在心底有一个“完美恋人”的身影,潜意识中会把这个人与生活里你所遇到的人进行对比。

最终,行为人透过寻爱,将心底的“爱人”现实化。

灵魂伴侣的表现和特征

有人认为,一个人寻觅的灵魂伴侣不过是自己心目中的“小我”在现实中的反应。

也就是说,最终找到的那个人是与你心灵相通、气场相合。

比如,两个人在一起不会出现冷场与尴尬,不说话,只一个眼神或者微表情就能明白对方心底所想。

这种高默契程度会让双方有一种安宁之中蕴藏美好的感觉。

信任是一种高感知,抽象而复杂,它融合了理性思考与情感,源于自己对他人的言语或行为的判断能力。

它由一个人的心态、情绪、魅力等综合作用产生的复杂的心理活动。

不同的领域对信任的定位不同。

在灵魂伴侣中,信任指的是相爱的两个人彼此信赖,亲近。

心有灵犀的人在一起,不论多久,都感觉不到时光的流逝,这就是爱的谜题。

所以说,默契、信任、久处不累,是灵魂伴侣的特征。

有另一半在一起,有这3种感受,恭喜,你找对人了

01)、安全感

都说安全感是自己给予的,其实不全然如此。

精神角度分析,当一个人在情感中需要从他人身上寻求安全感的时候,可以抵挡其他方面安全感缺失的痛。

物质角度分析,当一人在物质方面得不到满足,精神世界更是贫瘠。

所以,很多人通过爱情让自己在双角度上都能够有所提升,以此来获得更多的安全。

从亲密关系角度出发,安全感是指两个人在一起的时间和心态的综合。

假如,当你在另一半身边,拥有满满的安全感,不仅仅是一种心灵上的慰藉,还是彼此信任的保障。

02)、放心的做自己

我们每个人都是有多面性的,一人多面是大多数人的特质。

我们每个人在遇见不同的人的时候,都会有不同的思维模式。

也就是说,不同情境之下,面对不同的人,你的语言和行为也会发生变化。

在爱情中,你能够在深爱的他面前,做自己,不用担心脾气、秉性或者言语失当所带来的不利后果,这便是爱的真实。

灵魂相契合之一,就需要爱的双方都能够在对方面前单纯的做自己,坦诚自己的想法。

03)、不畏过往,不惧未来

过去无法改变,未来不可预见。

两个人在一起,总会遇到各种不如意,如何面对,才是关系走向何方的“定海神针”。

居家过活,怎能无矛盾?

烦心事经常有,有些事还可能让你十分纠结与痛苦。

沉湎与过往,只会消耗你的能量,不如将其搁置,逝去的哪怕再美好,也不如当下需要你努力的事。

过往与未来,都是不可控的因素。

两个人在一起,面对这些不可控是否意见一致,也是灵魂相契的一方面。

心相依,情相惜,感觉不是虚无缥缈,而是内心对另一半的期望落入现实的真实反映。

总结:

灵魂伴侣一直都是两性关系中的谜一般的存在。

有的人终其一生,都未寻到最适合自己的人;有的人在命运的拐角处得一知心人。

人生,总会在不经意的时候,让你方寸大乱或者惊喜连连,把握当下,是我们唯一能够掌控的。

命运给每个人的答案都不一样,究竟什么样的灵魂伴侣适合你,还需要夜深人静的时候,自问于心。

(来源:说爱)
(配图/编辑:百家姓氏300个)


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