连载（五十四）
《图说中国77万年饮食文化史》序
饮食之道，体现的文化内涵丰富多彩、博大精深。在历史长河中沉淀下来的饮食文化遗存，可以清楚地观察到它的源远流长，回望这浩荡的文化源流，可以领悟到中华文明雄厚根基之所在。
探讨整理我国饮食文化的宝贵遗产，以服务于人民的健康事业，是历史赋予我们的使命，也是时代前进的要求。今天，我们欣喜地看到，有这样一位饮食服务业的专家，穷20余年之功力，矢志不移，孜孜不倦，为弘扬中华饮食文化、推动中国餐饮事业的发展做出了积极的贡献，他就是《图说中国77万年饮食文化史》主编，我的好朋友关伟雄先生。
读《图说中国77万年饮食文化史》，人们不但能够尽情地领略1万年的华夏文明，还可以见证中华民族77万年的烹饪历程，探索1800万年的自然酿饮之源，追寻4500万年的人类
足迹……
《图说中国77万年饮食文化史》中有1500多幅珍贵图片和翔实的文字说明，以图文并茂的形式、系统而独到的专业理论，再现了人类进化、烹饪演进、饮食文化发展的简明过程。图书视角独特，以炊具的更新和演进为分期依据，将中华饮食文化的历史进程形象地
概括为八个阶段——
第1个阶段：从距今约4500万年前山西“世纪署猿”的出现到77万年前“北京人”学会用火熟食为“烹前时期”。如：170万年前云南元谋人或115万年前陕西蓝田人，他们食草木之实、鸟兽之肉，过着未开化的“茹毛饮血，生吞活嚼”之饮食生活，完全不识“熟”滋味。
第2个阶段：中国烹饪诞生的时间约公元前77万年至公元前3万年为“无炊具烹时期”。如：北京周口店猿人洞遗址，发现人类用火遗迹，中国考古学家据此做出“北京人”发明用火熟食论断，证明这里就是中国烹饪发源地，距今约77万年的历史。以前教科书上老写“北京人”生活约50万年前，2009年南京师范大学教授沈冠军等人采用最新考古方法“铝铍埋藏测年法”重新测定了“北京人”遗址和用火遗迹，认为这些远古人类生活在77万年前。烹饪诞生的伟大意义就是人类从此与动物划清界线走向文明。
第3个阶段：历史上的旧石器时代晚期（约公元前3万年—公元前1万年）为“石烹时期”。如：山顶洞人发现烤肉时，小块原料偶然落在石头上面，肉很快成熟，又不会烤糊，于是利用石块烹制食物，从而诞生石烹。
第4个阶段：新石器时代（约公元前1万年—公元前2600年）则为“陶烹时期”。如：1962年在江西省万年县仙人洞出土中国最早的陶器，随后在生活中得到广泛应用，中国烹饪进入“陶烹时期”。
第5个阶段：青铜食器得到广泛应用的公元前2600年至公元前475年为“铜烹时期”。如：马家窑文化遗址发现青铜器, 随着青铜炊具、食具逐渐出现，中国烹饪进入“铜烹时期”。
第6个阶段：根据河北平山县出土战国时期的铁釜后，铁制炊具逐渐出现并得到广泛应用的公元前475年至公元1911年为“铁烹时期”。因为中国历史上的战国到清朝有两千多年，所以又分为：战秦汉魏晋南北朝为铁烹早期，隋唐宋为铁烹中期，元明清为铁烹近期。
第7个阶段：公元1911年至2006年，随着电器炊具的逐渐出现，并得到广泛应用，为“电器烹时期”。
第8个阶段：公元2006年,国外出现分子烹饪 并被国内餐厅引进制作，中国烹饪开始进入“分子烹时期”。
这一崭新的提法在中国饮食文化研究史上可谓独树一帜，首开先河，使读者对中华饮食文化有了更为系统而明晰的理解。
关伟雄为编著《图说中国77万年饮食文化史》一书进行了漫长而艰辛的探索。他一头扎进77万年中华饮食文明的海洋里，查阅图书、收集资料、寻访专家、考察全国各地省市级博物馆、古迹遗址……20多年里，没有谁能统计出关伟雄啃过多少本晦涩难懂的饮食典籍，做过多少万字的读书笔记，没有人会知道他在考证饮食文化遗址的漫漫旅程中洒下了多少汗水，付出了多少心血！
“锲而舍之，朽木不折；锲而不舍，金石可镂”。艰辛的付出必然会获得相应的回报，经过长时间的研究考证，反复修改，关伟雄终于编著成稿《图说中国77万年饮食文化史》。这本书不仅唤醒了人们沉睡已久的饮食文化情节，而且为弘扬中华饮食文化提出了具有创见性的诠释。特别是在饮食文化的研究理论上，他不仅系统、全面、深入地将中国饮食文化进行了归纳、整理，而且独辟蹊径，结出了丰硕的新的理论成果，具有宝贵的原创性。
我深信《图说中国77万年饮食文化史》必将受到大众的欢迎与喜爱，因为它是中华民族的一大幸事，是华夏儿女的骄傲，让我们共同期待它的早日出版。我坚信：“甄能煮、你也能煮”，成功无它，用心而已！
国际烹饪大师甄文达
《图说中国77万年饮食文化史》序
饮食之道，体现的文化内涵丰富多彩、博大精深。在历史长河中沉淀下来的饮食文化遗存，可以清楚地观察到它的源远流长，回望这浩荡的文化源流，可以领悟到中华文明雄厚根基之所在。
探讨整理我国饮食文化的宝贵遗产，以服务于人民的健康事业，是历史赋予我们的使命，也是时代前进的要求。今天，我们欣喜地看到，有这样一位饮食服务业的专家，穷20余年之功力，矢志不移，孜孜不倦，为弘扬中华饮食文化、推动中国餐饮事业的发展做出了积极的贡献，他就是《图说中国77万年饮食文化史》主编，我的好朋友关伟雄先生。
读《图说中国77万年饮食文化史》，人们不但能够尽情地领略1万年的华夏文明，还可以见证中华民族77万年的烹饪历程，探索1800万年的自然酿饮之源，追寻4500万年的人类
足迹……
《图说中国77万年饮食文化史》中有1500多幅珍贵图片和翔实的文字说明，以图文并茂的形式、系统而独到的专业理论，再现了人类进化、烹饪演进、饮食文化发展的简明过程。图书视角独特，以炊具的更新和演进为分期依据，将中华饮食文化的历史进程形象地
概括为八个阶段——
第1个阶段：从距今约4500万年前山西“世纪署猿”的出现到77万年前“北京人”学会用火熟食为“烹前时期”。如：170万年前云南元谋人或115万年前陕西蓝田人，他们食草木之实、鸟兽之肉，过着未开化的“茹毛饮血，生吞活嚼”之饮食生活，完全不识“熟”滋味。
第2个阶段：中国烹饪诞生的时间约公元前77万年至公元前3万年为“无炊具烹时期”。如：北京周口店猿人洞遗址，发现人类用火遗迹，中国考古学家据此做出“北京人”发明用火熟食论断，证明这里就是中国烹饪发源地，距今约77万年的历史。以前教科书上老写“北京人”生活约50万年前，2009年南京师范大学教授沈冠军等人采用最新考古方法“铝铍埋藏测年法”重新测定了“北京人”遗址和用火遗迹，认为这些远古人类生活在77万年前。烹饪诞生的伟大意义就是人类从此与动物划清界线走向文明。
第3个阶段：历史上的旧石器时代晚期（约公元前3万年—公元前1万年）为“石烹时期”。如：山顶洞人发现烤肉时，小块原料偶然落在石头上面，肉很快成熟，又不会烤糊，于是利用石块烹制食物，从而诞生石烹。
第4个阶段：新石器时代（约公元前1万年—公元前2600年）则为“陶烹时期”。如：1962年在江西省万年县仙人洞出土中国最早的陶器，随后在生活中得到广泛应用，中国烹饪进入“陶烹时期”。
第5个阶段：青铜食器得到广泛应用的公元前2600年至公元前475年为“铜烹时期”。如：马家窑文化遗址发现青铜器, 随着青铜炊具、食具逐渐出现，中国烹饪进入“铜烹时期”。
第6个阶段：根据河北平山县出土战国时期的铁釜后，铁制炊具逐渐出现并得到广泛应用的公元前475年至公元1911年为“铁烹时期”。因为中国历史上的战国到清朝有两千多年，所以又分为：战秦汉魏晋南北朝为铁烹早期，隋唐宋为铁烹中期，元明清为铁烹近期。
第7个阶段：公元1911年至2006年，随着电器炊具的逐渐出现，并得到广泛应用，为“电器烹时期”。
第8个阶段：公元2006年,国外出现分子烹饪 并被国内餐厅引进制作，中国烹饪开始进入“分子烹时期”。
这一崭新的提法在中国饮食文化研究史上可谓独树一帜，首开先河，使读者对中华饮食文化有了更为系统而明晰的理解。
关伟雄为编著《图说中国77万年饮食文化史》一书进行了漫长而艰辛的探索。他一头扎进77万年中华饮食文明的海洋里，查阅图书、收集资料、寻访专家、考察全国各地省市级博物馆、古迹遗址……20多年里，没有谁能统计出关伟雄啃过多少本晦涩难懂的饮食典籍，做过多少万字的读书笔记，没有人会知道他在考证饮食文化遗址的漫漫旅程中洒下了多少汗水，付出了多少心血！
“锲而舍之，朽木不折；锲而不舍，金石可镂”。艰辛的付出必然会获得相应的回报，经过长时间的研究考证，反复修改，关伟雄终于编著成稿《图说中国77万年饮食文化史》。这本书不仅唤醒了人们沉睡已久的饮食文化情节，而且为弘扬中华饮食文化提出了具有创见性的诠释。特别是在饮食文化的研究理论上，他不仅系统、全面、深入地将中国饮食文化进行了归纳、整理，而且独辟蹊径，结出了丰硕的新的理论成果，具有宝贵的原创性。
我深信《图说中国77万年饮食文化史》必将受到大众的欢迎与喜爱，因为它是中华民族的一大幸事，是华夏儿女的骄傲，让我们共同期待它的早日出版。我坚信：“甄能煮、你也能煮”，成功无它，用心而已！
国际烹饪大师甄文达
连载（五十）
《图说中国77万年饮食文化史》序
饮食之道，体现的文化内涵丰富多彩、博大精深。在历史长河中沉淀下来的饮食文化遗存，可以清楚地观察到它的源远流长，回望这浩荡的文化源流，可以领悟到中华文明雄厚根基之所在。
探讨整理我国饮食文化的宝贵遗产，以服务于人民的健康事业，是历史赋予我们的使命，也是时代前进的要求。今天，我们欣喜地看到，有这样一位饮食服务业的专家，穷20余年之功力，矢志不移，孜孜不倦，为弘扬中华饮食文化、推动中国餐饮事业的发展做出了积极的贡献，他就是《图说中国77万年饮食文化史》主编，我的好朋友关伟雄先生。
读《图说中国77万年饮食文化史》，人们不但能够尽情地领略1万年的华夏文明，还可以见证中华民族77万年的烹饪历程，探索1800万年的自然酿饮之源，追寻4500万年的人类
足迹……
《图说中国77万年饮食文化史》中有1500多幅珍贵图片和翔实的文字说明，以图文并茂的形式、系统而独到的专业理论，再现了人类进化、烹饪演进、饮食文化发展的简明过程。图书视角独特，以炊具的更新和演进为分期依据，将中华饮食文化的历史进程形象地
概括为八个阶段——
第1个阶段：从距今约4500万年前山西“世纪署猿”的出现到77万年前“北京人”学会用火熟食为“烹前时期”。如：170万年前云南元谋人或115万年前陕西蓝田人，他们食草木之实、鸟兽之肉，过着未开化的“茹毛饮血，生吞活嚼”之饮食生活，完全不识“熟”滋味。
第2个阶段：中国烹饪诞生的时间约公元前77万年至公元前3万年为“无炊具烹时期”。如：北京周口店猿人洞遗址，发现人类用火遗迹，中国考古学家据此做出“北京人”发明用火熟食论断，证明这里就是中国烹饪发源地，距今约77万年的历史。以前教科书上老写“北京人”生活约50万年前，2009年南京师范大学教授沈冠军等人采用最新考古方法“铝铍埋藏测年法”重新测定了“北京人”遗址和用火遗迹，认为这些远古人类生活在77万年前。烹饪诞生的伟大意义就是人类从此与动物划清界线走向文明。
第3个阶段：历史上的旧石器时代晚期（约公元前3万年—公元前1万年）为“石烹时期”。如：山顶洞人发现烤肉时，小块原料偶然落在石头上面，肉很快成熟，又不会烤糊，于是利用石块烹制食物，从而诞生石烹。
第4个阶段：新石器时代（约公元前1万年—公元前2600年）则为“陶烹时期”。如：1962年在江西省万年县仙人洞出土中国最早的陶器，随后在生活中得到广泛应用，中国烹饪进入“陶烹时期”。
第5个阶段：青铜食器得到广泛应用的公元前2600年至公元前475年为“铜烹时期”。如：马家窑文化遗址发现青铜器, 随着青铜炊具、食具逐渐出现，中国烹饪进入“铜烹时期”。
第6个阶段：根据河北平山县出土战国时期的铁釜后，铁制炊具逐渐出现并得到广泛应用的公元前475年至公元1911年为“铁烹时期”。因为中国历史上的战国到清朝有两千多年，所以又分为：战秦汉魏晋南北朝为铁烹早期，隋唐宋为铁烹中期，元明清为铁烹近期。
第7个阶段：公元1911年至2006年，随着电器炊具的逐渐出现，并得到广泛应用，为“电器烹时期”。
第8个阶段：公元2006年,国外出现分子烹饪 并被国内餐厅引进制作，中国烹饪开始进入“分子烹时期”。
这一崭新的提法在中国饮食文化研究史上可谓独树一帜，首开先河，使读者对中华饮食文化有了更为系统而明晰的理解。
关伟雄为编著《图说中国77万年饮食文化史》一书进行了漫长而艰辛的探索。他一头扎进77万年中华饮食文明的海洋里，查阅图书、收集资料、寻访专家、考察全国各地省市级博物馆、古迹遗址……20多年里，没有谁能统计出关伟雄啃过多少本晦涩难懂的饮食典籍，做过多少万字的读书笔记，没有人会知道他在考证饮食文化遗址的漫漫旅程中洒下了多少汗水，付出了多少心血！
“锲而舍之，朽木不折；锲而不舍，金石可镂”。艰辛的付出必然会获得相应的回报，经过长时间的研究考证，反复修改，关伟雄终于编著成稿《图说中国77万年饮食文化史》。这本书不仅唤醒了人们沉睡已久的饮食文化情节，而且为弘扬中华饮食文化提出了具有创见性的诠释。特别是在饮食文化的研究理论上，他不仅系统、全面、深入地将中国饮食文化进行了归纳、整理，而且独辟蹊径，结出了丰硕的新的理论成果，具有宝贵的原创性。
我深信《图说中国77万年饮食文化史》必将受到大众的欢迎与喜爱，因为它是中华民族的一大幸事，是华夏儿女的骄傲，让我们共同期待它的早日出版。我坚信：“甄能煮、你也能煮”，成功无它，用心而已！
国际烹饪大师甄文达
《图说中国77万年饮食文化史》序
饮食之道，体现的文化内涵丰富多彩、博大精深。在历史长河中沉淀下来的饮食文化遗存，可以清楚地观察到它的源远流长，回望这浩荡的文化源流，可以领悟到中华文明雄厚根基之所在。
探讨整理我国饮食文化的宝贵遗产，以服务于人民的健康事业，是历史赋予我们的使命，也是时代前进的要求。今天，我们欣喜地看到，有这样一位饮食服务业的专家，穷20余年之功力，矢志不移，孜孜不倦，为弘扬中华饮食文化、推动中国餐饮事业的发展做出了积极的贡献，他就是《图说中国77万年饮食文化史》主编，我的好朋友关伟雄先生。
读《图说中国77万年饮食文化史》，人们不但能够尽情地领略1万年的华夏文明，还可以见证中华民族77万年的烹饪历程，探索1800万年的自然酿饮之源，追寻4500万年的人类
足迹……
《图说中国77万年饮食文化史》中有1500多幅珍贵图片和翔实的文字说明，以图文并茂的形式、系统而独到的专业理论，再现了人类进化、烹饪演进、饮食文化发展的简明过程。图书视角独特，以炊具的更新和演进为分期依据，将中华饮食文化的历史进程形象地
概括为八个阶段——
第1个阶段：从距今约4500万年前山西“世纪署猿”的出现到77万年前“北京人”学会用火熟食为“烹前时期”。如：170万年前云南元谋人或115万年前陕西蓝田人，他们食草木之实、鸟兽之肉，过着未开化的“茹毛饮血，生吞活嚼”之饮食生活，完全不识“熟”滋味。
第2个阶段：中国烹饪诞生的时间约公元前77万年至公元前3万年为“无炊具烹时期”。如：北京周口店猿人洞遗址，发现人类用火遗迹，中国考古学家据此做出“北京人”发明用火熟食论断，证明这里就是中国烹饪发源地，距今约77万年的历史。以前教科书上老写“北京人”生活约50万年前，2009年南京师范大学教授沈冠军等人采用最新考古方法“铝铍埋藏测年法”重新测定了“北京人”遗址和用火遗迹，认为这些远古人类生活在77万年前。烹饪诞生的伟大意义就是人类从此与动物划清界线走向文明。
第3个阶段：历史上的旧石器时代晚期（约公元前3万年—公元前1万年）为“石烹时期”。如：山顶洞人发现烤肉时，小块原料偶然落在石头上面，肉很快成熟，又不会烤糊，于是利用石块烹制食物，从而诞生石烹。
第4个阶段：新石器时代（约公元前1万年—公元前2600年）则为“陶烹时期”。如：1962年在江西省万年县仙人洞出土中国最早的陶器，随后在生活中得到广泛应用，中国烹饪进入“陶烹时期”。
第5个阶段：青铜食器得到广泛应用的公元前2600年至公元前475年为“铜烹时期”。如：马家窑文化遗址发现青铜器, 随着青铜炊具、食具逐渐出现，中国烹饪进入“铜烹时期”。
第6个阶段：根据河北平山县出土战国时期的铁釜后，铁制炊具逐渐出现并得到广泛应用的公元前475年至公元1911年为“铁烹时期”。因为中国历史上的战国到清朝有两千多年，所以又分为：战秦汉魏晋南北朝为铁烹早期，隋唐宋为铁烹中期，元明清为铁烹近期。
第7个阶段：公元1911年至2006年，随着电器炊具的逐渐出现，并得到广泛应用，为“电器烹时期”。
第8个阶段：公元2006年,国外出现分子烹饪 并被国内餐厅引进制作，中国烹饪开始进入“分子烹时期”。
这一崭新的提法在中国饮食文化研究史上可谓独树一帜，首开先河，使读者对中华饮食文化有了更为系统而明晰的理解。
关伟雄为编著《图说中国77万年饮食文化史》一书进行了漫长而艰辛的探索。他一头扎进77万年中华饮食文明的海洋里，查阅图书、收集资料、寻访专家、考察全国各地省市级博物馆、古迹遗址……20多年里，没有谁能统计出关伟雄啃过多少本晦涩难懂的饮食典籍，做过多少万字的读书笔记，没有人会知道他在考证饮食文化遗址的漫漫旅程中洒下了多少汗水，付出了多少心血！
“锲而舍之，朽木不折；锲而不舍，金石可镂”。艰辛的付出必然会获得相应的回报，经过长时间的研究考证，反复修改，关伟雄终于编著成稿《图说中国77万年饮食文化史》。这本书不仅唤醒了人们沉睡已久的饮食文化情节，而且为弘扬中华饮食文化提出了具有创见性的诠释。特别是在饮食文化的研究理论上，他不仅系统、全面、深入地将中国饮食文化进行了归纳、整理，而且独辟蹊径，结出了丰硕的新的理论成果，具有宝贵的原创性。
我深信《图说中国77万年饮食文化史》必将受到大众的欢迎与喜爱，因为它是中华民族的一大幸事，是华夏儿女的骄傲，让我们共同期待它的早日出版。我坚信：“甄能煮、你也能煮”，成功无它，用心而已！
国际烹饪大师甄文达
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腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
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