#苏大惠#【关于江苏医惠保1号之你问我答(五)】
通过以上四期的解答,相信很多朋友对江苏医惠保1号已经有了一个较为全面的了解。
关于江苏医惠保1号如何理赔?这个理赔程序比较简单快捷:从“江苏医惠保1号”公众号的菜单栏进入“理赔专区”,点击“我要理赔”,按照页面提示即可完成操作;或者拨打“江苏医惠保1号”统一客服电话,咨询线下服务路径,这里不再赘述。本期让我们来详细谈谈关注度最高的关于理赔的几个常见问题:
1,理赔需要多长时间?
理赔材料提交齐全后,保险公司对性质明确、属于保险责任范围内的申请案件,将及时作出核定。情形复杂的,将在30日内做出核定。
2,提交理赔的有效期是多长?
从知道保险事故发生之日起计算,提交理赔的有效期是2年。
3,在哪些医院可以获得理赔?
全国二级及以上基本医保定点医疗机构(不含特需、国际医疗部、外宾病房等)都可以,定点医疗机构可通过各地医疗保障行政部门官网查询。
4,门特治疗费用包含哪些?
责任一包含在定点医院和零售药店发生的医保支付范围内个人自付部分。责任二仅限在定点医院发生的医保支付范围外个人自费部分。门特病种(或项目)范围按照基本医保参保地相关规定执行。其中,对于参保地门特保障范围包含特殊规定的,特殊规定对应病种或项目不纳入本产品赔付。
5,“江苏医惠保1号”理赔申请必须在医保报销后提交吗?
是的,参保人享受江苏基本医保待遇,但未经过基本医保报销的,应在基本医保报销后提交“江苏医惠保1号”理赔申请。
6,医保失效,“江苏医惠保1号”还能赔付吗?
“江苏医惠保1号”承担被保险人在江苏基本医保待遇生效期间发生的保险责任,对江苏基本医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任。
7,保障生效日前住院可以报销吗?
同一次就医(指一次出入院结算),在2022年1月1日前或等待期内入院,在保险期间及以后出院的,本产品不承担保险责任。
8,保障结束后未出院能报销吗?
同一次就医(指一次出入院结算),在等待期后入院,在2022年12月31日后治疗仍未结束的,本产品正常承担保险责任,最长不超过180天。对于连续参保的被保险人,入院时间和出院时间横跨两个保单年度的,对于同一次就医的医疗费用,本产品按入院日期所在年度保单进行责任理赔。
9,异地就医能报销吗?
参保人员异地就医(包含转外就医情形)符合参保地基本医保、卫生行政部门管理办法要求,按照规定办理转诊和备案手续的,正常享受本产品保障待遇。未按规定办理转诊和备案手续的,按本产品正常享受保障待遇的50%执行(急诊除外,以急诊就医证明和急诊费用结算凭证为准)。
在江苏省医疗保障局指导下,“江苏医惠保1号”打通医保数据,理赔工作人员收到理赔申请,只需调取参保人医保数据就能完成金额核算,将理赔时间大幅缩短,以上举措,进一步提升江苏参保用户的理赔体验。#苏大康#

【紧急寻物、寻人!#一批包装核酸阳性香蕉已通过呼和浩特12家门店零售#】#呼和浩特市新冠肺炎疫情防控指挥部公告# 2022年1月29日,接相关地区新冠肺炎疫情防控部门通报:由高碑店市某水果店售往内蒙古自治区某地的一批香蕉检出内、外包装新冠病毒核酸阳性,部分同批次香蕉已于1月25日销往我市,最终通过呼和浩特12家门店零售,目前已全部销售完毕,现发布寻物、寻人公告:

一、凡1月26日在呼和浩特羽神生鲜超市(气象局店)、呼和浩特羽神生鲜超市(金桥店)、呼和浩特羽神生鲜便民市场(东影南路69号嬉水广场负一层)、赛罕区3家每日优选生活超市(巨海城一区院内、巨海城五区院内、巨海城七区南门)、品嘉汇尚超市(巨海城四区院内)、新城区3家每日优选生活超市(巨华世纪城聚泽园小区东门、东二环爱民街一家村小区门口、巨华亲亲尚城小区院内)、呼和浩特羽神生鲜超市(回民区温州步行街北口店);1月26-27日在呼和浩特羽神生鲜便民市场(回民区新民街世纪御园)购买香蕉的人员,请立即停止食用,避免接触,并向所在地新冠肺炎疫情防控指挥部或辖区疾病预防控制中心报告,严格按照要求配合落实相关防控措施。

二、上述人员请在做好个人防护的前提下,第一时间到就近的正规医疗机构进行第一次核酸采样,间隔24小时后进行第二次核酸采样,途中避免乘坐公共交通工具。在第二次核酸检测结果出来前,暂时居家健康监测,不得前往人员密集场所,同时进行14天自我健康监测。

请广大市民请自觉遵守法律法规,主动支持和配合疫情防控工作,做到不信谣、不传谣,时刻增强个人防护意识,勤洗手、勤通风,规范佩戴口罩,保持合理的社交距离,尽早按程序接种新冠疫苗。#呼和浩特防控疫情进行时#

咨询电话:
呼和浩特市疾病预防控制中心 0471-6627113 0471-6627106
新城区疾病预防控制中心

0471-6901455
回民区疾病预防控制中心

0471-6306994
玉泉区疾病预防控制中心

0471-5973029
赛罕区疾病预防控制中心

0471-6680742
土左旗疾病预防控制中心

0471-3188885
托县疾病预防控制中心

0471-8528589
和林县疾病预防控制中心

0471-7191244
清水河县疾病预防控制中心

0471-7912822
武川县疾病预防控制中心

0471-8822235

呼和浩特市应对新型冠状病毒感染
肺炎疫情防控工作指挥部
2022年1月30日

#苏大惠# 徐州“惠徐保”和“江苏医惠保1号”两个有啥区别?
一、惠徐保是是徐州市范围内基本医保参保人员,不限年龄职业均可购买, 一年69元。
江苏医惠保1号是有江苏社保的人都可以投保,一年158元。
二、江苏医惠保1号保障责任
1.医保内,对参保人员在定点医疗机构住院、门特发生的医保目录内个人自付费用以及在定点医疗机构和定点零售药店使用国家谈判“双通道”药品发生的医保目录内个人自付费用予以赔付,年免赔额1万元 保额100万
0至10万元 赔付65%既往病人群赔付比例55%;
10万元以上 赔付77%既往病人群赔付比例67%。
2.医保外责任:
对参保人员在二级以上定点医疗机构住院和门特治疗发生的合理且必须的医保目录外个人自费费用予以赔付,包括医保目录外药品、高值医用耗材等医疗费用以及医保目录内药品(不设具体药品名录)
年免赔额2万元 保额100万
0至10万元 赔付55% 既往病人群赔付比例45%;
10万元以上 赔付67% 既往病人群赔付比例57%。
3.重特大疾病再保障部分:
对经上述两项保障责任保障后个人负担医疗费用(包括免赔额1万元和2万元在内的自付和自费总费用)予以再赔付。该项保障责任免赔额5万元,保额100万;
赔付比例为45%,既往病人群赔付比例35%。
4.部分特殊重特大疾病补充保障责任。
保险期间内,对纳入江苏省罕见病用药保障机制保障范围的参保人员使用下述《罕见病用药保障药品名单》所列药品,经罕见病用药保障资金、医疗救助、慈善援助等保障后的个人自付药品费用,按照如下办法赔付:
在扣除年度免赔额5万元后,按照45%的比例进行赔付,年度累计最高赔付限额为20万元。本产品适用的《罕见病用药保障药品名单》将与基本医保相关保障机制保持同步调整。
三、惠徐保2022:
1.医保内责任:包括国谈药品费用,年免赔额1.9万元,保额100万 赔付比例60%。
2.医保外责任:
年免赔额2万元,保额50万,赔付比例50%。
3.罕见药品保障
保险期间内,对纳入江苏省罕见病用药保障机制保障范围的参保人员经罕见病用药保障资金、医疗救助、慈善援助等保障后的个人自付药品费用,按照如下办法赔付:在扣除年度免赔额5万元后,按照45%的比例进行赔付,年度累计最高赔付限额为20万元。
根据以上绘制出表格更加直观,如图一
惠徐保虽然价格更便宜,但保额偏低、免赔额更高、报销比例更低,遇到大病理赔的话,没花到9-10万估计难以报销。此外,有脊髓性肌萎缩症、法布雷病等7类重疾,惠徐保是不赔的。
四、哪个报销更多?
医保内责任对比:
以某先生为例,本年就医治疗花费了75万
假设经医保报销45万后剩余30万费用全部为医保内责任,那么
惠徐保:
不管是不是既往症人群统一为:30万-1.9万元免赔额=28.1万X60%=16.86万
理赔费用为16.86万元
江苏医惠保1号:
非既往症人群:30万-1万免赔额=29万
10万X65%=6.5万
19万X77%=14.63万
30万的就医费用-14.63万-6.5万=8.87万元
8.87万-5万免赔额=3.87可以再次赔付X45%=1.74万
累计最终赔付6.5+14.63+1.74=22.87万元
既往症人群:30万-1万免赔额=29万
10万X55%=5.5万
19万X67%=12.73万
30万的就医费用-12.73万-5.5万=11.77万元
11.77万-5万免赔额=6.77万可以再次赔付X35%=2.37万
累计最终赔付5.5+12.73+2.37=20.6万元
对比下来,不管是既往症人群还是非既往症人群,江苏医惠保1号赔付的金额都超出很多。
医保外责任:
同样以Z先生为例,本年就医治疗花费了75万
假设其中30万为自费且全部属于医保外责任,那么
徐州惠徐保:
同样不管是不是既往症人群统一为:30万-2万元免赔额=28万X50%=14万
理赔费用为14万元
江苏医惠保1号:
非既往症人群:30万-2万免赔额=28万
10万X55%=5.5万
18万X67%=12.06万


30万的就医费用-5.5万-12.06万=12.44万元
12.44万-5万免赔额=7.44可以再次赔付X45%=3.35万
累计最终赔付5.5+12.06+3.35=20.91万元
既往症人群:30万-2万免赔额=28万
10万X45%=4.5万
18万X57%=10.26万


30万的就医费用-4.5万-10.26万=15.24万元
15.24万-5万免赔额=10.24万可以再次赔付X35%=3.07万
累计最终赔付4.5+10.26+3.07=17.83万元
惠徐保的医保外责任保额只有50万,个人认为略低,同类产品基本都是100万的额度,医保内责任免赔额略高,医保外赔付比例以及既往症人群统一赔付上也没有太大优势,所以如果是身体健康的人群,反而选惠徐保有点吃亏,因为报销比例跟患病人群一样。
五、特药责任
特药责任上两者对比没有太大差异。
六、增值服务
惠徐保的增值服务有5项:
健康管理、肿瘤咨询、肿瘤早筛、分诊服务、新药实验协助。
江苏医惠保1号的增值服务有16项。见图二
二者比较如上,聪明的你将如何选择?#苏大强# https://t.cn/RJPcUz6


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