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2020.05.04
堕落的一天，图中的这些除外还吃了一大碗螺蛳粉，关键是也没有运动呀！朋友来家里玩儿，然后就做了一大桌菜，纪念五四青年节以及朋友阑尾炎手术一周年哈哈啊哈哈哈哈哈哈！笑死！
没关系，不要放弃！偶尔也是没有办法的，总之持续性努力就好了～
（明天后天又是无法运动的一天，我已经预想到了哈哈哈啊哈哈哈哈哈明天约了小女孩，后天领导带我去吃饭，我好苦[允悲]
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2020-03-02
今天lightdale医师给我们讲的上肢骨折；首先讲的就是胸锁关节后脱位，因为那个位置的骨骺闭合需要到25岁。所以在X片正位片上看似乎没有什么问题，但是胸部有明显触痛，这会儿应该看看胸部的CT。
Case 1, M, 3y, 腰骶部后份融合畸形，腰椎明显前凸，一直从腰椎连到骶骨；因为这个孩子的后背皮肤软组织覆盖不好，无法进行手术。
Case 2, F, 12y, AIS, Lenke 1, 2w-post-op, procedure: T4-T10, PSF; pre-op RT 52°，LL 41°，双肩平；目前躯干左倾，腰部的弯曲仍存在；教授和我说6个月内会自行矫正。当然也碰到过自行矫正并不好的。这可能也和矫形节段的选择有关。
Case 3, 是一个L5峡部裂的患者，教授问我这个孩子有没有腰痛；我问他有没有，他说这是他想问我的，因为有很多有峡部裂的孩子并没有下腰痛。我说这个孩子应该有，因为她的腰椎前凸已经消失，变得笔直；这提示肌肉紧张的状态。教授表示很正确；
我在上午9点左右和Skaggs教授申请去手术室看Kenneth Illingworth医师的L4/5半椎体切除手术。这是一个12岁的女孩，L4’左侧半椎体，计划是L3-S2 PSF，L4’ L HV resection。到了手术室时看到他们刚刚完成暴露。仔细研究了一下这个半椎体，还是很大的。它位于L4/L5之间的左侧，与L4、L5左侧皆形成关节突关节；而L4的右侧和L5形成关节突关节，没有半椎体的参与。但是L4本身也存在畸形，比如后份的椎板和L3融合成整体，L3/L4之间没有关节突关节。L4右侧椎体楔形变，右侧椎弓根发育不良，椎弓根和椎板之间无连续。这决定了L4右侧无法直接置钉，要么跨过要么暴露椎弓根后直接在椎弓根上置钉；L5节段右侧椎板其实和L4’半椎体后份椎板处于一水平，类似错构；不过最终还是和L5左侧的椎板倾斜着连接了。
在置钉步骤时，还是要靠插针定位来确定椎弓根的位置。我觉得挺好，因为这是CS患者，本身固定节段就不是很长，而且椎弓根的发育可能不好，方向比AIS不确定很多。我本以为会有S2AI螺钉，不过最后illingworth医师选择的是S2 alar 螺钉，从S2向骶骨两角置去，螺钉头在侧位片上朝S1的钉头去。过程不能算很顺利，但是也都完成了。不过最终做了螺钉对于神经根的刺激实验，有几个数值好像并不是很高。不过这可能和患者本身椎弓根的发育有关。置钉完毕后在右侧置入短的临时棒，并稍微进行撑开。
到了截骨步骤时Andras医师过来帮忙。我估计Illingworh医师本身应该没有做超过5个这种半椎体切除。所以今天才把Andras医师也喊来了。这个操作在Fellow阶段是不可能得到训练的。其实截骨的步骤我没有看清楚，因为离得太远了。但是原则我还是知道的，先是后份的椎板，然后是横突和部分的椎弓根，尝试暴露外侧并向前方椎体暴露（神经剥离子向下沿着骨膜下推）；他们又使用了宽1公分圆头的可弯曲拉钩(malleable retractor)衬到椎体前方以保护前方的血管和组织，再使用血管钳夹住拉钩。截骨时使用了神经剥离子、牙科工具、椎板咬骨钳、普通宽咬骨钳、尖头咬骨钳、髓核钳，这些和我们的工具类似。双极电凝和吸引器也是必备的。助手一般是一手拿拉钩或剥离子进行保护，一手拿吸引器。手术者拿切骨工具。把外侧保护好后，沿着椎弓根稍向下。然后开始使用刮匙猛的一顿操作，目的是想掏空椎体内的松质骨；不过在此过程中还不能伤到椎弓根的内壁和椎管的前壁。此步骤中有进行透视看刮匙谈及的范围、方向及深度（在工具上做了标记）。掏的差不多后他们着重使用尖头咬骨钳开始从外侧咬除皮质骨；我感觉这只能咬掉椎弓根，但是椎体的皮质好像很深够不着。我觉得应该使用髓核钳一点点去去除外侧及前方的骨皮质，不过在此过程中一定要注意止血和尽量每次操作前去探查一下前方是否还是硬的骨质，不能将前纵韧带也咬破。我其实对前纵韧带的厚度和强度一直不是很熟悉，也很想从前路去了解一下；这样才能在以后的操作中做到心中有数。外侧和前方切的差不多，还需要把头侧、尾侧的上下椎间盘要切除；如果做不到至少要把上方的椎间盘切除。今天的患者术中我没有看到这一步骤。最后需要切除的是椎弓根的内壁和椎管的前壁。这一步需要使用神经根拉钩保护脊髓。暴露椎管前壁后一定要注意脉络丛血管。这是最容易出血的位置。需要使用双极电凝进行灼烧。最后使用椎管后壁切除专用的工具将后壁敲到前方再夹除。这一步骤我今天也没有看到。检验截骨程度是否达标，广西的陈老师教过我一个很好的指标，就是用手轻轻夹住半椎体上下两个椎弓根螺钉，看是否有松动感。如果有松动说明截骨到位了。今天截骨过程中他们也使用了很多的止血凝胶、脑外科棉片和纱布填塞止血。我个人的体会是还是要先做好暴露和止血预操作再去截除骨头。在左侧截骨完成后进行上棒，上棒后将右侧稍微松动后对左侧进行加压。看看能将半椎体切除后的间隙闭合多少。他们还使用了原位弯棒技术。比较可惜的是，今天的半椎体切除的不干净，所以闭合不起来；他们于是将L3/4融合的椎板切开窗口，在L4和L5的左侧上了两个钩协助抱紧。但是最终的X片上仍能看到半椎体影子，强行加压抱紧也不行。因为他们在进行原位弯棒后将棒在冠状面尽量摆直后抱紧很难讲几乎半脱位的L4转向L5。我觉得应该有一点弧度时进行抱紧，当前一切的前提是截骨间隙松动，松动的前提又是截骨完全。我觉得上述的这些操作必须要通过一定的训练才行，而且这个条件比打椎弓根螺钉容易实现。比如分段的牛尾和猪、羊的脊椎骨，可以用来模拟全椎体截骨和PSO截骨。而所使用的工具比如咬骨钳、髓核钳、刮匙、骨刀，这些都可以获得。明天是skaggs教授的手术日，希望有新的收获。
今天lightdale医师给我们讲的上肢骨折；首先讲的就是胸锁关节后脱位，因为那个位置的骨骺闭合需要到25岁。所以在X片正位片上看似乎没有什么问题，但是胸部有明显触痛，这会儿应该看看胸部的CT。
Case 1, M, 3y, 腰骶部后份融合畸形，腰椎明显前凸，一直从腰椎连到骶骨；因为这个孩子的后背皮肤软组织覆盖不好，无法进行手术。
Case 2, F, 12y, AIS, Lenke 1, 2w-post-op, procedure: T4-T10, PSF; pre-op RT 52°，LL 41°，双肩平；目前躯干左倾，腰部的弯曲仍存在；教授和我说6个月内会自行矫正。当然也碰到过自行矫正并不好的。这可能也和矫形节段的选择有关。
Case 3, 是一个L5峡部裂的患者，教授问我这个孩子有没有腰痛；我问他有没有，他说这是他想问我的，因为有很多有峡部裂的孩子并没有下腰痛。我说这个孩子应该有，因为她的腰椎前凸已经消失，变得笔直；这提示肌肉紧张的状态。教授表示很正确；
我在上午9点左右和Skaggs教授申请去手术室看Kenneth Illingworth医师的L4/5半椎体切除手术。这是一个12岁的女孩，L4’左侧半椎体，计划是L3-S2 PSF，L4’ L HV resection。到了手术室时看到他们刚刚完成暴露。仔细研究了一下这个半椎体，还是很大的。它位于L4/L5之间的左侧，与L4、L5左侧皆形成关节突关节；而L4的右侧和L5形成关节突关节，没有半椎体的参与。但是L4本身也存在畸形，比如后份的椎板和L3融合成整体，L3/L4之间没有关节突关节。L4右侧椎体楔形变，右侧椎弓根发育不良，椎弓根和椎板之间无连续。这决定了L4右侧无法直接置钉，要么跨过要么暴露椎弓根后直接在椎弓根上置钉；L5节段右侧椎板其实和L4’半椎体后份椎板处于一水平，类似错构；不过最终还是和L5左侧的椎板倾斜着连接了。
在置钉步骤时，还是要靠插针定位来确定椎弓根的位置。我觉得挺好，因为这是CS患者，本身固定节段就不是很长，而且椎弓根的发育可能不好，方向比AIS不确定很多。我本以为会有S2AI螺钉，不过最后illingworth医师选择的是S2 alar 螺钉，从S2向骶骨两角置去，螺钉头在侧位片上朝S1的钉头去。过程不能算很顺利，但是也都完成了。不过最终做了螺钉对于神经根的刺激实验，有几个数值好像并不是很高。不过这可能和患者本身椎弓根的发育有关。置钉完毕后在右侧置入短的临时棒，并稍微进行撑开。
到了截骨步骤时Andras医师过来帮忙。我估计Illingworh医师本身应该没有做超过5个这种半椎体切除。所以今天才把Andras医师也喊来了。这个操作在Fellow阶段是不可能得到训练的。其实截骨的步骤我没有看清楚，因为离得太远了。但是原则我还是知道的，先是后份的椎板，然后是横突和部分的椎弓根，尝试暴露外侧并向前方椎体暴露（神经剥离子向下沿着骨膜下推）；他们又使用了宽1公分圆头的可弯曲拉钩(malleable retractor)衬到椎体前方以保护前方的血管和组织，再使用血管钳夹住拉钩。截骨时使用了神经剥离子、牙科工具、椎板咬骨钳、普通宽咬骨钳、尖头咬骨钳、髓核钳，这些和我们的工具类似。双极电凝和吸引器也是必备的。助手一般是一手拿拉钩或剥离子进行保护，一手拿吸引器。手术者拿切骨工具。把外侧保护好后，沿着椎弓根稍向下。然后开始使用刮匙猛的一顿操作，目的是想掏空椎体内的松质骨；不过在此过程中还不能伤到椎弓根的内壁和椎管的前壁。此步骤中有进行透视看刮匙谈及的范围、方向及深度（在工具上做了标记）。掏的差不多后他们着重使用尖头咬骨钳开始从外侧咬除皮质骨；我感觉这只能咬掉椎弓根，但是椎体的皮质好像很深够不着。我觉得应该使用髓核钳一点点去去除外侧及前方的骨皮质，不过在此过程中一定要注意止血和尽量每次操作前去探查一下前方是否还是硬的骨质，不能将前纵韧带也咬破。我其实对前纵韧带的厚度和强度一直不是很熟悉，也很想从前路去了解一下；这样才能在以后的操作中做到心中有数。外侧和前方切的差不多，还需要把头侧、尾侧的上下椎间盘要切除；如果做不到至少要把上方的椎间盘切除。今天的患者术中我没有看到这一步骤。最后需要切除的是椎弓根的内壁和椎管的前壁。这一步需要使用神经根拉钩保护脊髓。暴露椎管前壁后一定要注意脉络丛血管。这是最容易出血的位置。需要使用双极电凝进行灼烧。最后使用椎管后壁切除专用的工具将后壁敲到前方再夹除。这一步骤我今天也没有看到。检验截骨程度是否达标，广西的陈老师教过我一个很好的指标，就是用手轻轻夹住半椎体上下两个椎弓根螺钉，看是否有松动感。如果有松动说明截骨到位了。今天截骨过程中他们也使用了很多的止血凝胶、脑外科棉片和纱布填塞止血。我个人的体会是还是要先做好暴露和止血预操作再去截除骨头。在左侧截骨完成后进行上棒，上棒后将右侧稍微松动后对左侧进行加压。看看能将半椎体切除后的间隙闭合多少。他们还使用了原位弯棒技术。比较可惜的是，今天的半椎体切除的不干净，所以闭合不起来；他们于是将L3/4融合的椎板切开窗口，在L4和L5的左侧上了两个钩协助抱紧。但是最终的X片上仍能看到半椎体影子，强行加压抱紧也不行。因为他们在进行原位弯棒后将棒在冠状面尽量摆直后抱紧很难讲几乎半脱位的L4转向L5。我觉得应该有一点弧度时进行抱紧，当前一切的前提是截骨间隙松动，松动的前提又是截骨完全。我觉得上述的这些操作必须要通过一定的训练才行，而且这个条件比打椎弓根螺钉容易实现。比如分段的牛尾和猪、羊的脊椎骨，可以用来模拟全椎体截骨和PSO截骨。而所使用的工具比如咬骨钳、髓核钳、刮匙、骨刀，这些都可以获得。明天是skaggs教授的手术日，希望有新的收获。
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