刘邦称帝后，为何那么多人起兵造反？
首先要明白一点，秦汉之际社会上的政治思想是什么动向
秦始皇统一天下，六国为郡，自称皇帝，这是中国首次出现一个单一的、高度集权的国家体制，在这种体制下，帝国的任何一个角落，都处于皇帝的直接控制之下，皇帝对其他所有的官员拥有生杀予夺的权利。
那么，社会上的主流思潮是这样的吗？秦始皇刚统一天下，丞相王绾就建议分封诸侯，“始皇下其议於群臣，群臣皆以为便”，只有李斯一人反对。数年后，到秦始皇33年，又有博士七十人请求分封诸侯，又只有李斯一人反对。——这说明什么？说明当时社会上的主流思潮还是分封。
但这些分封的思潮在秦始皇的强力之下，都被压制下去了。但是，当秦始皇死后，谁又有能力把它压下去呢？所以，随着陈涉首义，豪杰蜂起，纷纷自立为诸侯。分封思潮再次正式回来了。
所以陈涉要以“张楚”为国号，所以项梁要立楚怀王心，所以六国之后纷纷自立。所以项羽要分十九路诸侯，所以刘邦要分那么多异姓王。——这都是封建诸侯啊。
然后要明白的一点是，这些诸侯和天子是什么关系？
虽然说“普天之下，莫非王土。率土之滨，莫非王臣”。但在分封制下，诸侯和天子之间并没有那么大的依附关系。欧洲有一句名言说“附庸的附庸不是我的附庸”，在中国分封制度下，也和这个差不多。天子所直接管辖的，只是王畿地区，而其他分封出去的土地，就不再是天子的地盘了，天子对那块地方将不再有处分权。在人事上也是一样，诸侯是天子所分封，但分封之后，诸侯的再次分封、任命官员、君位传承等，天子也没有处分的权利。
——换言之，诸侯就是小一号的天子，天子就是最大的诸侯，两者之间并没有本质的区别。孟子论爵位，曰“天子一位，公一位，侯一位，伯一位，子男同一位，凡五等也”。这里孟子赫然将天子与公侯伯子男并列，深刻地揭示了这个问题。
所以，在分封制下，天子和诸侯是处于同一级别的，并不象皇帝和官员一样存在那么强烈的依附关系，他们之间也绝不是后来皇帝和大臣的关系，没有那种生杀予夺的权利。
明白了这点，就明白了汉初为什么那么多人要造反，就明白了为什么刘邦要杀韩信、彭越、英布了。
因为韩信、彭越、英布他们都是诸侯，是和刘邦同一层级的存在，但刘邦要建立的，是一个秦始皇那样的大一统的、单一的、高度集权的帝国，而不是周朝那样一个松散的邦联。在战争期间，因为社会思潮以及其它各种原因而被迫分封的诸侯王们，是终究要进行铲除的，这就是刘邦对付韩信等人的最根本的原因，和韩信本人的才能、性格以及对刘邦的态度没多大关系。
伪游云梦之后，韩信被擒，削去兵权，带到长安，改封淮阴侯。淮阴侯是列侯，这其实已经把韩信的地位从诸侯降到臣子。所以《史记》记载，这时期韩信“日夜怨望，居常鞅鞅，羞与绛、灌等列”，樊哙很崇拜韩信，有一次韩信去樊哙家串门，樊哙跪拜迎接，说“大王乃肯临臣”，韩信出门后，笑曰：“生乃与哙等为伍！”如果不能理解韩信地位的变化，就不能理解他这句话。韩信此前是诸侯，是君，是和刘邦同一层级的，而樊哙是臣，但是现在，韩信居然沦落到和樊哙一个层次了，这怎不叫他感慨？史书中说他“笑曰”，不知道这个“笑”中，包含了几分悲凉，几分无奈，几分恐惧。
最后韩信据说和陈狶勾结造反，被吕后杀死在长乐宫中。两千年来，无数史学家为了韩信究竟有没有真的造反而争的面红耳赤。其实，我觉得韩信究竟有没有真的造反，根本无关紧要。试想以他的身份，他还能活下去吗？伪游云梦后他苟活数年，那是有刘邦惜他才能的成分存在，但吕后完全没有这方面的考虑，对于吕后而言，杀韩信显然是非常必要的事情。——所以，即使当时韩信是真的要造反，那又如何？不过是英雄走险冀偷生罢了。
韩信死后，刘邦回到长安，听到韩信死讯，《史记》用了五个字，说他“且喜且怜之”，我从来都认为，这五个字可谓刻画刘邦入骨，喜其死、怜其才，刘邦之态跃然而出。
如果说韩信有没有真的造反尚在两说，那彭越之无辜，《史记》明载，但刘邦和吕后就是要找茬杀他，这不是他什么地方做得不对，而是他身为诸侯，就天然和刘邦站在了敌对的位置上，要么被诬告造反而死，要么真的造反而死，再没有第三条路可走。
所以在韩信、彭越死后，英布看明白了，所以他就只有造反了。我前文在讲韩信时说了一句话，叫做“英雄走险冀偷生”，是不是很屌？逼格很高？其实这句话就是说英布的，是后人吊英布的一副对联，全联是：“刑而后王，当大地纷争，豪杰屈身聊建业；反原宜死，奈功臣尽戮，英雄走险冀偷生。”对英布，这副对联看得很透。
至于其他人，具体问题我们来具体分析：
燕王臧荼，他是项羽分封的诸侯王，换言之他其实是项羽残余势力，本身与刘邦就并不兼容，打天下时，名义上投了汉，但事实上汉并不能对其进行有效管制。所以双方是互相不信任，刘邦让他入朝，肯定是没有安着好心，他当然也不敢去，于是干脆反他娘的了吧。这个很正常。
利几，是项羽部将，也是项羽的残余势力，项羽败亡后，他投了汉，被封为列侯，但天下平定后肯定是要收拾他的，他臧荼一样，他的反是必然的。
韩王信、卢绾的造反，其实和韩信、彭越、英布一样，都是刘邦铲除异姓王的手段。匈奴围韩王信，韩信求救，而刘邦反而使人责让之，这摆明了就是借刀杀人的手段。至于卢绾，没当诸侯前那就是刘邦的小伙伴，当了诸侯那就刘邦的敌人，政治上的立场谁也没办法改变。臧荼之子臧衍对卢绾使者张胜的那段话，说得就非常透彻：“燕所以久存者，以诸侯数反，兵连不决也。今公为燕欲急灭豨等，豨等已尽，次亦至燕，公等亦且为虏矣。”卢绾虽然是刘邦发小，可一听这话，也立刻警醒，马上采用了臧衍的说词。——在政治面前，友情算个狗屁。
至于贯高谋杀刘邦，这是一个典型的分封制度下的思维。我前面说过，“附庸的附庸不是我的附庸”，同样的，主君的主君不是我的主君。贯高的主君是谁？不是刘邦，而是张敖。张敖在刘邦面前受了羞辱，主辱则臣死，作为张敖的臣，贯高他们必须要洗刷这个耻辱，所以才有行刺的行为。因为刘邦并不是他们的主君，所以从道义上而言，是丝毫不违反道德的。反而因为他的行为太过壮烈，而得到了刘邦的赦免，并且“名闻天下”，从这里也可以看出当时的社会思想
陈豨的反，据《淮阴侯列传》说，是韩信启之，这段记载的真假，历朝历代无数学者争论过无数遍，反正是公说公有理，婆说婆有理。不过我总感到这货反的有点莫名其妙，论地位，他不是刘邦要对付的对象，论才干，史书记载很少，想来也就是中人之才，他凭什么要反？反正感觉这就是一个莫名其妙的人。
顺便再说一句，有人说刘邦杀他们是为了铲除功臣，其实不是的。你看刘邦真正的功“臣”谁被杀了？萧何？张良？樊哙？郦商？夏侯婴？灌婴？周勃？王陵？一个都没有。杀掉的都是诸侯王，所以这是汉对诸侯的行动，不是刘邦对功臣的行动。倘若韩信不求封齐王，卢绾辞封燕王，想来他们都能得善终的。
首先要明白一点，秦汉之际社会上的政治思想是什么动向
秦始皇统一天下，六国为郡，自称皇帝，这是中国首次出现一个单一的、高度集权的国家体制，在这种体制下，帝国的任何一个角落，都处于皇帝的直接控制之下，皇帝对其他所有的官员拥有生杀予夺的权利。
那么，社会上的主流思潮是这样的吗？秦始皇刚统一天下，丞相王绾就建议分封诸侯，“始皇下其议於群臣，群臣皆以为便”，只有李斯一人反对。数年后，到秦始皇33年，又有博士七十人请求分封诸侯，又只有李斯一人反对。——这说明什么？说明当时社会上的主流思潮还是分封。
但这些分封的思潮在秦始皇的强力之下，都被压制下去了。但是，当秦始皇死后，谁又有能力把它压下去呢？所以，随着陈涉首义，豪杰蜂起，纷纷自立为诸侯。分封思潮再次正式回来了。
所以陈涉要以“张楚”为国号，所以项梁要立楚怀王心，所以六国之后纷纷自立。所以项羽要分十九路诸侯，所以刘邦要分那么多异姓王。——这都是封建诸侯啊。
然后要明白的一点是，这些诸侯和天子是什么关系？
虽然说“普天之下，莫非王土。率土之滨，莫非王臣”。但在分封制下，诸侯和天子之间并没有那么大的依附关系。欧洲有一句名言说“附庸的附庸不是我的附庸”，在中国分封制度下，也和这个差不多。天子所直接管辖的，只是王畿地区，而其他分封出去的土地，就不再是天子的地盘了，天子对那块地方将不再有处分权。在人事上也是一样，诸侯是天子所分封，但分封之后，诸侯的再次分封、任命官员、君位传承等，天子也没有处分的权利。
——换言之，诸侯就是小一号的天子，天子就是最大的诸侯，两者之间并没有本质的区别。孟子论爵位，曰“天子一位，公一位，侯一位，伯一位，子男同一位，凡五等也”。这里孟子赫然将天子与公侯伯子男并列，深刻地揭示了这个问题。
所以，在分封制下，天子和诸侯是处于同一级别的，并不象皇帝和官员一样存在那么强烈的依附关系，他们之间也绝不是后来皇帝和大臣的关系，没有那种生杀予夺的权利。
明白了这点，就明白了汉初为什么那么多人要造反，就明白了为什么刘邦要杀韩信、彭越、英布了。
因为韩信、彭越、英布他们都是诸侯，是和刘邦同一层级的存在，但刘邦要建立的，是一个秦始皇那样的大一统的、单一的、高度集权的帝国，而不是周朝那样一个松散的邦联。在战争期间，因为社会思潮以及其它各种原因而被迫分封的诸侯王们，是终究要进行铲除的，这就是刘邦对付韩信等人的最根本的原因，和韩信本人的才能、性格以及对刘邦的态度没多大关系。
伪游云梦之后，韩信被擒，削去兵权，带到长安，改封淮阴侯。淮阴侯是列侯，这其实已经把韩信的地位从诸侯降到臣子。所以《史记》记载，这时期韩信“日夜怨望，居常鞅鞅，羞与绛、灌等列”，樊哙很崇拜韩信，有一次韩信去樊哙家串门，樊哙跪拜迎接，说“大王乃肯临臣”，韩信出门后，笑曰：“生乃与哙等为伍！”如果不能理解韩信地位的变化，就不能理解他这句话。韩信此前是诸侯，是君，是和刘邦同一层级的，而樊哙是臣，但是现在，韩信居然沦落到和樊哙一个层次了，这怎不叫他感慨？史书中说他“笑曰”，不知道这个“笑”中，包含了几分悲凉，几分无奈，几分恐惧。
最后韩信据说和陈狶勾结造反，被吕后杀死在长乐宫中。两千年来，无数史学家为了韩信究竟有没有真的造反而争的面红耳赤。其实，我觉得韩信究竟有没有真的造反，根本无关紧要。试想以他的身份，他还能活下去吗？伪游云梦后他苟活数年，那是有刘邦惜他才能的成分存在，但吕后完全没有这方面的考虑，对于吕后而言，杀韩信显然是非常必要的事情。——所以，即使当时韩信是真的要造反，那又如何？不过是英雄走险冀偷生罢了。
韩信死后，刘邦回到长安，听到韩信死讯，《史记》用了五个字，说他“且喜且怜之”，我从来都认为，这五个字可谓刻画刘邦入骨，喜其死、怜其才，刘邦之态跃然而出。
如果说韩信有没有真的造反尚在两说，那彭越之无辜，《史记》明载，但刘邦和吕后就是要找茬杀他，这不是他什么地方做得不对，而是他身为诸侯，就天然和刘邦站在了敌对的位置上，要么被诬告造反而死，要么真的造反而死，再没有第三条路可走。
所以在韩信、彭越死后，英布看明白了，所以他就只有造反了。我前文在讲韩信时说了一句话，叫做“英雄走险冀偷生”，是不是很屌？逼格很高？其实这句话就是说英布的，是后人吊英布的一副对联，全联是：“刑而后王，当大地纷争，豪杰屈身聊建业；反原宜死，奈功臣尽戮，英雄走险冀偷生。”对英布，这副对联看得很透。
至于其他人，具体问题我们来具体分析：
燕王臧荼，他是项羽分封的诸侯王，换言之他其实是项羽残余势力，本身与刘邦就并不兼容，打天下时，名义上投了汉，但事实上汉并不能对其进行有效管制。所以双方是互相不信任，刘邦让他入朝，肯定是没有安着好心，他当然也不敢去，于是干脆反他娘的了吧。这个很正常。
利几，是项羽部将，也是项羽的残余势力，项羽败亡后，他投了汉，被封为列侯，但天下平定后肯定是要收拾他的，他臧荼一样，他的反是必然的。
韩王信、卢绾的造反，其实和韩信、彭越、英布一样，都是刘邦铲除异姓王的手段。匈奴围韩王信，韩信求救，而刘邦反而使人责让之，这摆明了就是借刀杀人的手段。至于卢绾，没当诸侯前那就是刘邦的小伙伴，当了诸侯那就刘邦的敌人，政治上的立场谁也没办法改变。臧荼之子臧衍对卢绾使者张胜的那段话，说得就非常透彻：“燕所以久存者，以诸侯数反，兵连不决也。今公为燕欲急灭豨等，豨等已尽，次亦至燕，公等亦且为虏矣。”卢绾虽然是刘邦发小，可一听这话，也立刻警醒，马上采用了臧衍的说词。——在政治面前，友情算个狗屁。
至于贯高谋杀刘邦，这是一个典型的分封制度下的思维。我前面说过，“附庸的附庸不是我的附庸”，同样的，主君的主君不是我的主君。贯高的主君是谁？不是刘邦，而是张敖。张敖在刘邦面前受了羞辱，主辱则臣死，作为张敖的臣，贯高他们必须要洗刷这个耻辱，所以才有行刺的行为。因为刘邦并不是他们的主君，所以从道义上而言，是丝毫不违反道德的。反而因为他的行为太过壮烈，而得到了刘邦的赦免，并且“名闻天下”，从这里也可以看出当时的社会思想
陈豨的反，据《淮阴侯列传》说，是韩信启之，这段记载的真假，历朝历代无数学者争论过无数遍，反正是公说公有理，婆说婆有理。不过我总感到这货反的有点莫名其妙，论地位，他不是刘邦要对付的对象，论才干，史书记载很少，想来也就是中人之才，他凭什么要反？反正感觉这就是一个莫名其妙的人。
顺便再说一句，有人说刘邦杀他们是为了铲除功臣，其实不是的。你看刘邦真正的功“臣”谁被杀了？萧何？张良？樊哙？郦商？夏侯婴？灌婴？周勃？王陵？一个都没有。杀掉的都是诸侯王，所以这是汉对诸侯的行动，不是刘邦对功臣的行动。倘若韩信不求封齐王，卢绾辞封燕王，想来他们都能得善终的。
接上篇#神奇先生#
sorry面包我觉得真的很一般…不会回购
星空流沙：像乐乐茶那款？面包体油油的，可能因为天气热还有些黏在包装袋上了…
芒果大太阳：馅料偏少且甜，会腻
蔓越莓餐包：对比下来这个还可以，无功无过…
茉莉奶酪包：这款相对喜欢一点，能吃出茉莉的香味，奶酪也比较纯…但也还是不算出彩…
虽然店铺服务很好，氮素面包真的爱不起来…
sorry面包我觉得真的很一般…不会回购
星空流沙：像乐乐茶那款？面包体油油的，可能因为天气热还有些黏在包装袋上了…
芒果大太阳：馅料偏少且甜，会腻
蔓越莓餐包：对比下来这个还可以，无功无过…
茉莉奶酪包：这款相对喜欢一点，能吃出茉莉的香味，奶酪也比较纯…但也还是不算出彩…
虽然店铺服务很好，氮素面包真的爱不起来…
详察形候，纤毫勿失——名医精细辨证
圣手道医 今天

编者按
一般而论，行医之难，不在于治病，而在于认证识病。病证认对，病机找准，用药一般都不至于出格，除非你是一介庸医。名医能治好常医治不好的病，不见得用药有多独特新颖，主要还是在识证认病方面能动脑筋，肯下功夫。这个功夫，无非就是孙思邈所提倡的用心、全面、细致而已。
20世纪70年代，广西中医学院会诊病例。患者是一老干部，发烧40多天不退。用过各种抗生素，服过不少中药，体温始终不降，于是请全院的名医会诊。就在大家聚精会神讨论病情各抒己见的时候，林沛湘老中医注意到一个细节：病人从暖瓶中倒了一杯水，马上就喝下去了。当时天气很热，喝些水是正常的。林老悄悄的用手触摸了一下杯子，发现还在烫手。热天喝这样烫的水，说明体内大寒，仅此一点，病情就明白了。于是，林老力排众议，以少阴病阴寒内盛、格阳于外论治，处以四逆汤加味，药用附子、干姜、肉桂等，一剂而体温大降，几剂后体温恢复正常。
这个病例很说明问题。西医看病，靠的是化验、影像学等检查手段，重视的是客观依据，往往忽略医生的主观能动作用；中医看病，靠的是望、闻、问、切四诊合参，重视的是病人的主观感觉和医家的积极思索，这需要医家细致观察，用心体会。
正如孙思邈所言：“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差。虽曰病宜速效，要须临事不惑，唯当审谛覃思（审慎分析，深入思考）。”这里，“至意深心，详察形候，纤毫勿失”三句话，提出了医家诊察疾病的高标准高要求，即：用心一至意深心；全面一详察形候；仔细一纤毫勿失。
上案中，林沛湘老中医正是注意到病人虽然发烧却“喜饮热水”这一细节，才断定此案乃是“阴寒内盛，格阳于外”引起，透过现象，看到真寒假热的病机本质，用四逆汤本属的对之方，故而应手取效。四逆汤乃温阳救逆第一方，一般谁都会用。但本案中，其他人都没看出来该用，这就是林老中医的高明之处，而他靠的就是细心。

图为林沛湘先生
一般而论，行医之难，不在于治病，而在于认证识病。病证认对，病机找准，用药就不至于出格。名医能治好常医治不好的病，不见得用药有多独特新颖，主要还是在识证认病方面，能动脑筋，肯下功夫。这个功夫，无非就是孙思邀所提倡的用心、全面、细致而已。换句话说名医之所以为名医，能治疑难病，可能就在于在诊病识证上多下了一些精细功夫。
南京名医干祖望老先生对此很重视，他说：看病要“吹毛求疵，尽量找一些不受人们注意的小小变异之处，加以特别重视。那些细碎琐事，平时不加注意的那些不起眼的变化，顺藤摸瓜，会发现出很大的事来，诚如佛家所谓的须弥小事。”著名医家张孝骞院士也说过：“诊断疾病的工作，就是侦探破案工作，哪怕一点小线索也不能丢失。”看来既使西医也强调精细诊察的原则。
下面列举一些案例，看看用心精细辨证的理念，被名医们发挥得何等出色。
【医案1】
汤御龙，清代乌程县名医，治病能匠心别具，独出心裁。昔月有二人凌晨争吵，互相拉扯到一起，其中一人忽僵卧不醒，急请汤御龙诊之。测其胸前尚温。询之，并未殴斗。后勘其脉，沉思良久，急取川椒、使君肉煎汤灌之，须臾而醒，下蛔虫一升许乃愈。询其故，曰：视其身体无处伤痕，且亦确未殴斗，脉亦并无死象，而面色发青，形体羸瘦，故断为虫积发作，促成厥逆。幸而未脱，故得愈之。
按：争吵拉扯之中，忽然仆倒，无非斗殴，抑或气厥，但汤医“沉思良久”。均予排除。望闻问切，四诊合参，可谓“详整形候”矣。审视面色发青，形体赢瘦”，确为肝病之色，辨得蛔厥之症，投药取效自在情理当中。
【医案2】
宁波名医范文甫（1870—1936）诊病处处留心，常能从细枝末节中察出病源。有一病家全家人均患皮疹，他医用硫磺等治之更甚。范至其家，见其水缸盖上放有许多晒制信石，因问：“合家吃此水乎?”答曰：“不差。”由此认定系信石之毒所致。唯有防风可解，令从皮肤外达。遂以单味防风煎服，果然得愈。
【医案3】
又慈城冯某，素患痰饮之疾。夏月发病，长期低热不退，他医曾用甘温除热法治之无效，往求范文甫诊治。范处以附子理中汤，家人告之已服此方多帖。范氏告曰：忌葱，并谓知犯戒否？原来范氏诊前见其桌上有葱烤鲫鱼盆，询知乃病人平素嗜食之物。而葱与方中炙甘草之蜜相反。病人尊嘱用药果然热退病愈。
按：此二案例，前者医生未识病源，后者未察服药犯忌，故而无效。范氏用药均不稀奇，而能收效，皆由细微小事中察出病源或投药不效原因，可谓“至意深心”矣。
【医案4】
曾经担任周恩来总理保健医的高辉远曾治疗一高烧病人，男，23岁。暑季发热已4天，体温39.4℃，身大热，汗大出，口渴，脉洪大，一派阳明大热之象。此前某医投以白虎汤，自以为必效。可是连服二剂仍旧高热不退。高辉远临诊细察，见患者舌中心有白腻苔如拇指大，又诉胸闷，投以苍术白虎汤，两剂热退病愈。原来舌中心拇指大白腻苔，提示热中夹湿，湿阻中焦，白虎汤用治高热多有良效，应对夹湿兼症，则不敷于用。治应清热同时兼予燥湿，仅于白虎汤中加一味苍术，而取佳效。
按：前医“自期必效”之方，用之却无效，高辉远仅于前方添加一药，竟收全功，二者就差在观察细致与否。舌中一点白腻苔，确属纤毫之迹，留心与否，即见名医、常医高下之分。
* * * * *
晋•杨泉《物理论•医论》指出：“贯幽达微，不失细小，如此乃谓良医。”虽然说的是对医理的掌握要精细入微，实际上也包括诊病察证要“贯幽达微，不失细小”，不如此不能为良医。明代名医张景岳说：“医有慧眼，眼在局外；医有慧心，心在兆前。如果能洞能烛，知几知微，此而曰医。”当然，要做到具有慧眼慧心，“知几知微”，必须博学精思，前贤所谓“学不博无以通其变，思不精无以烛其微”是也。
来源：《品读中医》，人民卫生出版社出版，张存悌等编著。转
圣手道医 今天

编者按
一般而论，行医之难，不在于治病，而在于认证识病。病证认对，病机找准，用药一般都不至于出格，除非你是一介庸医。名医能治好常医治不好的病，不见得用药有多独特新颖，主要还是在识证认病方面能动脑筋，肯下功夫。这个功夫，无非就是孙思邈所提倡的用心、全面、细致而已。
20世纪70年代，广西中医学院会诊病例。患者是一老干部，发烧40多天不退。用过各种抗生素，服过不少中药，体温始终不降，于是请全院的名医会诊。就在大家聚精会神讨论病情各抒己见的时候，林沛湘老中医注意到一个细节：病人从暖瓶中倒了一杯水，马上就喝下去了。当时天气很热，喝些水是正常的。林老悄悄的用手触摸了一下杯子，发现还在烫手。热天喝这样烫的水，说明体内大寒，仅此一点，病情就明白了。于是，林老力排众议，以少阴病阴寒内盛、格阳于外论治，处以四逆汤加味，药用附子、干姜、肉桂等，一剂而体温大降，几剂后体温恢复正常。
这个病例很说明问题。西医看病，靠的是化验、影像学等检查手段，重视的是客观依据，往往忽略医生的主观能动作用；中医看病，靠的是望、闻、问、切四诊合参，重视的是病人的主观感觉和医家的积极思索，这需要医家细致观察，用心体会。
正如孙思邈所言：“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差。虽曰病宜速效，要须临事不惑，唯当审谛覃思（审慎分析，深入思考）。”这里，“至意深心，详察形候，纤毫勿失”三句话，提出了医家诊察疾病的高标准高要求，即：用心一至意深心；全面一详察形候；仔细一纤毫勿失。
上案中，林沛湘老中医正是注意到病人虽然发烧却“喜饮热水”这一细节，才断定此案乃是“阴寒内盛，格阳于外”引起，透过现象，看到真寒假热的病机本质，用四逆汤本属的对之方，故而应手取效。四逆汤乃温阳救逆第一方，一般谁都会用。但本案中，其他人都没看出来该用，这就是林老中医的高明之处，而他靠的就是细心。

图为林沛湘先生
一般而论，行医之难，不在于治病，而在于认证识病。病证认对，病机找准，用药就不至于出格。名医能治好常医治不好的病，不见得用药有多独特新颖，主要还是在识证认病方面，能动脑筋，肯下功夫。这个功夫，无非就是孙思邀所提倡的用心、全面、细致而已。换句话说名医之所以为名医，能治疑难病，可能就在于在诊病识证上多下了一些精细功夫。
南京名医干祖望老先生对此很重视，他说：看病要“吹毛求疵，尽量找一些不受人们注意的小小变异之处，加以特别重视。那些细碎琐事，平时不加注意的那些不起眼的变化，顺藤摸瓜，会发现出很大的事来，诚如佛家所谓的须弥小事。”著名医家张孝骞院士也说过：“诊断疾病的工作，就是侦探破案工作，哪怕一点小线索也不能丢失。”看来既使西医也强调精细诊察的原则。
下面列举一些案例，看看用心精细辨证的理念，被名医们发挥得何等出色。
【医案1】
汤御龙，清代乌程县名医，治病能匠心别具，独出心裁。昔月有二人凌晨争吵，互相拉扯到一起，其中一人忽僵卧不醒，急请汤御龙诊之。测其胸前尚温。询之，并未殴斗。后勘其脉，沉思良久，急取川椒、使君肉煎汤灌之，须臾而醒，下蛔虫一升许乃愈。询其故，曰：视其身体无处伤痕，且亦确未殴斗，脉亦并无死象，而面色发青，形体羸瘦，故断为虫积发作，促成厥逆。幸而未脱，故得愈之。
按：争吵拉扯之中，忽然仆倒，无非斗殴，抑或气厥，但汤医“沉思良久”。均予排除。望闻问切，四诊合参，可谓“详整形候”矣。审视面色发青，形体赢瘦”，确为肝病之色，辨得蛔厥之症，投药取效自在情理当中。
【医案2】
宁波名医范文甫（1870—1936）诊病处处留心，常能从细枝末节中察出病源。有一病家全家人均患皮疹，他医用硫磺等治之更甚。范至其家，见其水缸盖上放有许多晒制信石，因问：“合家吃此水乎?”答曰：“不差。”由此认定系信石之毒所致。唯有防风可解，令从皮肤外达。遂以单味防风煎服，果然得愈。
【医案3】
又慈城冯某，素患痰饮之疾。夏月发病，长期低热不退，他医曾用甘温除热法治之无效，往求范文甫诊治。范处以附子理中汤，家人告之已服此方多帖。范氏告曰：忌葱，并谓知犯戒否？原来范氏诊前见其桌上有葱烤鲫鱼盆，询知乃病人平素嗜食之物。而葱与方中炙甘草之蜜相反。病人尊嘱用药果然热退病愈。
按：此二案例，前者医生未识病源，后者未察服药犯忌，故而无效。范氏用药均不稀奇，而能收效，皆由细微小事中察出病源或投药不效原因，可谓“至意深心”矣。
【医案4】
曾经担任周恩来总理保健医的高辉远曾治疗一高烧病人，男，23岁。暑季发热已4天，体温39.4℃，身大热，汗大出，口渴，脉洪大，一派阳明大热之象。此前某医投以白虎汤，自以为必效。可是连服二剂仍旧高热不退。高辉远临诊细察，见患者舌中心有白腻苔如拇指大，又诉胸闷，投以苍术白虎汤，两剂热退病愈。原来舌中心拇指大白腻苔，提示热中夹湿，湿阻中焦，白虎汤用治高热多有良效，应对夹湿兼症，则不敷于用。治应清热同时兼予燥湿，仅于白虎汤中加一味苍术，而取佳效。
按：前医“自期必效”之方，用之却无效，高辉远仅于前方添加一药，竟收全功，二者就差在观察细致与否。舌中一点白腻苔，确属纤毫之迹，留心与否，即见名医、常医高下之分。
* * * * *
晋•杨泉《物理论•医论》指出：“贯幽达微，不失细小，如此乃谓良医。”虽然说的是对医理的掌握要精细入微，实际上也包括诊病察证要“贯幽达微，不失细小”，不如此不能为良医。明代名医张景岳说：“医有慧眼，眼在局外；医有慧心，心在兆前。如果能洞能烛，知几知微，此而曰医。”当然，要做到具有慧眼慧心，“知几知微”，必须博学精思，前贤所谓“学不博无以通其变，思不精无以烛其微”是也。
来源：《品读中医》，人民卫生出版社出版，张存悌等编著。转
✋热门推荐