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《心斋随笔》第76章[作揖][鲜花]
文 / 乐樵山人
【1】禅宗十牛图
宋代廓庵禅师《十牛图颂》，乃改作清居禅师《八牛图》而成，依图次第，指出禅者由修行、开悟、调伏业识，终至见性，进而入世化众之心路历程。若修行者，能了解从过程之实际情况，更不会走错方向，故行者宜多体会此《十牛图》之真实内涵。
《十牛图》与《信心铭》《证道歌》《坐禅仪》合印，称四部录，在禅林影响尤深。禅宗用图画、文字，将开悟之过程和在各个阶段之体验，表现出来，系统地描绘出由修行而开悟而入世之心路历程，此即为著名的《牧牛图》及其图颂，体现以禅入诗、以诗寓禅之理趣。禅宗假借牛为心之意象，牧牛犹如牧心，即找回迷失之自我本性。
自宋代以降，此一主题作品甚多，然以清居、廓庵、自得三人，最为著名。廓庵思远，乃五祖法演禅师之法孙，曾在常德梁山为住持，属临济宗一脉。廓庵禅师约生活于南宋高宗绍兴二十年（公元1150年）前后。
住鼎州梁山廓庵和尚《十牛图颂》序曰：“夫诸佛真源，众生本有。因迷也沉沦三界，因悟也顿出四生。所以有诸佛而可成，有众生而可作。是故先贤悲悯，广设多途，理出偏圆，教与顿渐。从粗及细，自浅至深。末后目瞬青莲，引得头陀微笑。正法眼藏，自此流通天上人间，此方他界。得其理也，超宗越格，如鸟道而无踪迹。得其事也，滞句迷言，若灵龟而曳尾。
间有清居禅师，观众生之根器，应病施方，作牧牛以为图，随机设教。初从渐白，显力量之未充；次至纯真，表根机之渐照；乃至人牛不见故，标心法双亡。其理也，已尽根源；其法也，尚存莎笠。遂使浅根疑误，中下纷纭。或疑之落空亡也，或唤作堕常见。
今观则公禅师，拟前贤之模范，出自己之胸襟，十颂佳篇，交光相映。初从失处，终至还源。善应群机，如救饥渴。慈远是以探寻妙义，采拾玄微。如水母以寻餐，依海虾而为目。初自寻牛，终至入廛。强起波澜，横生头角。尚无心而可觅，何有牛而可寻。泊至入廛，是何魔魅。况是起祢不了，殃及儿孙。不揆荒唐，试为提倡。”
【2】廓庵和尚《牧牛图颂》
一、寻牛
【序曰】
从来不失，何用追寻？
由背觉以成疏，在向尘而遂失。
家山渐远，歧路俄差。
得失炽然，是非蜂起。
【颂曰】
忙忙拨草去追寻，水阔山遥路更深。
力尽神疲无处觅，但闻枫树晚蝉吟。
石鼓夷和尚【和曰】
只管区区向外寻，不知脚底已泥深。
几回芳草斜阳里，一曲新丰空自吟。
坏衲琏和尚【和曰】
本无踪迹是谁寻，误入烟萝深处深。
手把鼻头同归客，水边林下自沉吟。
二、见迹
【序曰】
依经解义，阅教知踪。
明众金为一器，体万物为自己。
正邪不辨，真伪奚分？
未入斯门，权为见迹。
【颂曰】
水边林下迹偏多，芳草离披见也么？
纵是深山更深处，辽天鼻孔怎藏他。
石鼓夷和尚【和曰】
枯木岩前差路多，草窠里辊觉非么？
脚跟若也随他去，未免当头蹉过他。
坏衲琏和尚【和曰】
见牛人少觅牛多，山北山南见也么？
明暗一条来去路，个中认取别无他。
三、见牛
【序曰】
从声得入，见处逢源。
六根门着着无差，动用中头头显露。
水中盐味，色里胶青。
眨上眉毛，非是他物。
【颂曰】
黄鹂枝上一声声，日暖风和岸柳青。
只此更无回避处，森森头角画难成。
石鼓夷和尚【和曰】
识得形容认得声，戴崧从此妙丹青。
彻头彻尾浑相似，仔细看来未十成。
坏衲琏和尚【和曰】
蓦地相逢见面呈，此牛非白亦非青。
点头自许微微笑，一段风光画不成。
四、得牛
【序曰】
久埋郊外，今日逢渠。
由境胜以难追，恋芳丛而不已。
顽心尚勇，野性犹存。
欲得纯和，必加鞭楚。
【颂曰】
竭尽精神获得渠，心强力壮卒难除。
有时才到高原上，又入烟云深处居。
石鼓夷和尚【和曰】
牢把绳头莫放渠，几多毛病未曾除。
徐徐蓦鼻牵将去，且要回头识旧居。
坏衲琏和尚【和曰】
芳草连天捉得渠，鼻头绳索未全除。
分明照见归家路，绿水青山暂寄居。
五、牧牛
【序曰】
前思才起，后念相随。
由觉故以成真，在迷故而为妄。
不唯境有，惟自心生。
鼻索牢牵，不容拟议。
【颂曰】
鞭索时时不离身，恐伊纵步入埃尘。
相将牧得纯和也，羁锁无拘自逐人。
石鼓夷和尚【和曰】
共分山林寄此身，有时亦踏马蹄尘。
不曾犯者人苗稼，来往空劳背上人。
坏衲琏和尚【和曰】
牧来纯熟自通身，虽在尘中不染尘。
弄来却得蹉跎力，林下相进笑杀人。
六、骑牛归家
【序曰】
干戈已罢，得失还无。
唱樵子之村歌，吹儿童之野曲。
横身牛上，目视云霄。
呼唤不回，牢笼不住。
【颂曰】
骑牛迤逦欲还家，羌笛声声送晚霞。
一拍一歌无限意，知音何必鼓唇牙。
石鼓夷和尚【和曰】
指点前坡即是家，旋吹桐角出烟霞。
忽然变作还乡曲，未必知音肯伯牙。
坏衲琏和尚【和曰】
倒骑得得自归家，箬笠蓑衣带晚霞。
步步清风行处稳，不将寸草挂唇牙。
七、忘牛存人
【序曰】
法无二法，牛且为宗。
喻蹄兔之异名，显筌鱼之差别。
如金出矿，似月离云。
一道寒光，威音劫外。
【颂曰】
骑牛已得到家山，牛也空兮人也闲。
红日三竿犹作梦，鞭绳空顿草堂间。
石鼓夷和尚【和曰】
栏内无牛趁出山，烟蓑雨笠亦空闲。
行歌行乐无拘系，赢得一身天地间。
坏衲琏和尚【和曰】
归来何处不家山，物我相忘镇日闲。
须信通玄峰顶上，个中浑不类人间。
八、人牛俱忘
【序曰】
凡情脱落，圣意皆空。
有佛处不用遨游，无佛处急须走过。
两头不着，千眼难窥。
百鸟衔花，一场懡锣。
【颂曰】
鞭索人牛尽属空，碧天寥廓信难通。
红炉焰上争容雪，到此方能合祖宗。
石鼓夷和尚【和曰】
惭愧众生界已空，个中消息若为通。
后无来若前无去，未审凭谁继此宗。
坏衲琏和尚【和曰】
一锤击碎太虚空，凡情无踪路不通。
明月堂前风飒飒，百川无水不朝宗。
九、返本还源
【序曰】
本来清净，不受一尘。
观有相之荣枯，处无为之凝寂。
不同幻化，岂假修治？
水绿山青，坐观成败。
【颂曰】
返本还源已费功，争如直下若盲聋。
庵中不见庵前物，水自茫茫花自红。
石鼓夷和尚【和曰】
灵机不随有无功，见色闻声岂用聋。
昨夜金乌飞入海，晓天依旧一轮红。
坏衲琏和尚【和曰】
用尽机关费尽功，惺惺底事不如聋。
草鞋根断来时路，百鸟不啼花乱红。
十、入廛垂手
【序曰】
柴门独掩，千圣不知。
埋自己之风光，负前贤之途辙。
提瓢入市，策杖还家。
酒肆鱼行，化令成佛。
【颂曰】
露胸跣足入廛来，抹土涂灰笑满腮。
不用神仙真秘诀，直教枯木放花开。
石鼓夷和尚【和曰】
者汉亲从异类来，分明马面与驴腮。
一挥铁棒如风疾，万户千门尽击开。
坏衲琏和尚【和曰】
袖里金锤劈面来，胡言汉语笑盈腮。
相逢若解不相识，楼阁门庭八字开。
弘安戊寅仲秋之后一日书于十牛图后。
《心斋随笔》第76章[作揖][鲜花]
文 / 乐樵山人
【1】禅宗十牛图
宋代廓庵禅师《十牛图颂》，乃改作清居禅师《八牛图》而成，依图次第，指出禅者由修行、开悟、调伏业识，终至见性，进而入世化众之心路历程。若修行者，能了解从过程之实际情况，更不会走错方向，故行者宜多体会此《十牛图》之真实内涵。
《十牛图》与《信心铭》《证道歌》《坐禅仪》合印，称四部录，在禅林影响尤深。禅宗用图画、文字，将开悟之过程和在各个阶段之体验，表现出来，系统地描绘出由修行而开悟而入世之心路历程，此即为著名的《牧牛图》及其图颂，体现以禅入诗、以诗寓禅之理趣。禅宗假借牛为心之意象，牧牛犹如牧心，即找回迷失之自我本性。
自宋代以降，此一主题作品甚多，然以清居、廓庵、自得三人，最为著名。廓庵思远，乃五祖法演禅师之法孙，曾在常德梁山为住持，属临济宗一脉。廓庵禅师约生活于南宋高宗绍兴二十年（公元1150年）前后。
住鼎州梁山廓庵和尚《十牛图颂》序曰：“夫诸佛真源，众生本有。因迷也沉沦三界，因悟也顿出四生。所以有诸佛而可成，有众生而可作。是故先贤悲悯，广设多途，理出偏圆，教与顿渐。从粗及细，自浅至深。末后目瞬青莲，引得头陀微笑。正法眼藏，自此流通天上人间，此方他界。得其理也，超宗越格，如鸟道而无踪迹。得其事也，滞句迷言，若灵龟而曳尾。
间有清居禅师，观众生之根器，应病施方，作牧牛以为图，随机设教。初从渐白，显力量之未充；次至纯真，表根机之渐照；乃至人牛不见故，标心法双亡。其理也，已尽根源；其法也，尚存莎笠。遂使浅根疑误，中下纷纭。或疑之落空亡也，或唤作堕常见。
今观则公禅师，拟前贤之模范，出自己之胸襟，十颂佳篇，交光相映。初从失处，终至还源。善应群机，如救饥渴。慈远是以探寻妙义，采拾玄微。如水母以寻餐，依海虾而为目。初自寻牛，终至入廛。强起波澜，横生头角。尚无心而可觅，何有牛而可寻。泊至入廛，是何魔魅。况是起祢不了，殃及儿孙。不揆荒唐，试为提倡。”
【2】廓庵和尚《牧牛图颂》
一、寻牛
【序曰】
从来不失，何用追寻？
由背觉以成疏，在向尘而遂失。
家山渐远，歧路俄差。
得失炽然，是非蜂起。
【颂曰】
忙忙拨草去追寻，水阔山遥路更深。
力尽神疲无处觅，但闻枫树晚蝉吟。
石鼓夷和尚【和曰】
只管区区向外寻，不知脚底已泥深。
几回芳草斜阳里，一曲新丰空自吟。
坏衲琏和尚【和曰】
本无踪迹是谁寻，误入烟萝深处深。
手把鼻头同归客，水边林下自沉吟。
二、见迹
【序曰】
依经解义，阅教知踪。
明众金为一器，体万物为自己。
正邪不辨，真伪奚分？
未入斯门，权为见迹。
【颂曰】
水边林下迹偏多，芳草离披见也么？
纵是深山更深处，辽天鼻孔怎藏他。
石鼓夷和尚【和曰】
枯木岩前差路多，草窠里辊觉非么？
脚跟若也随他去，未免当头蹉过他。
坏衲琏和尚【和曰】
见牛人少觅牛多，山北山南见也么？
明暗一条来去路，个中认取别无他。
三、见牛
【序曰】
从声得入，见处逢源。
六根门着着无差，动用中头头显露。
水中盐味，色里胶青。
眨上眉毛，非是他物。
【颂曰】
黄鹂枝上一声声，日暖风和岸柳青。
只此更无回避处，森森头角画难成。
石鼓夷和尚【和曰】
识得形容认得声，戴崧从此妙丹青。
彻头彻尾浑相似，仔细看来未十成。
坏衲琏和尚【和曰】
蓦地相逢见面呈，此牛非白亦非青。
点头自许微微笑，一段风光画不成。
四、得牛
【序曰】
久埋郊外，今日逢渠。
由境胜以难追，恋芳丛而不已。
顽心尚勇，野性犹存。
欲得纯和，必加鞭楚。
【颂曰】
竭尽精神获得渠，心强力壮卒难除。
有时才到高原上，又入烟云深处居。
石鼓夷和尚【和曰】
牢把绳头莫放渠，几多毛病未曾除。
徐徐蓦鼻牵将去，且要回头识旧居。
坏衲琏和尚【和曰】
芳草连天捉得渠，鼻头绳索未全除。
分明照见归家路，绿水青山暂寄居。
五、牧牛
【序曰】
前思才起，后念相随。
由觉故以成真，在迷故而为妄。
不唯境有，惟自心生。
鼻索牢牵，不容拟议。
【颂曰】
鞭索时时不离身，恐伊纵步入埃尘。
相将牧得纯和也，羁锁无拘自逐人。
石鼓夷和尚【和曰】
共分山林寄此身，有时亦踏马蹄尘。
不曾犯者人苗稼，来往空劳背上人。
坏衲琏和尚【和曰】
牧来纯熟自通身，虽在尘中不染尘。
弄来却得蹉跎力，林下相进笑杀人。
六、骑牛归家
【序曰】
干戈已罢，得失还无。
唱樵子之村歌，吹儿童之野曲。
横身牛上，目视云霄。
呼唤不回，牢笼不住。
【颂曰】
骑牛迤逦欲还家，羌笛声声送晚霞。
一拍一歌无限意，知音何必鼓唇牙。
石鼓夷和尚【和曰】
指点前坡即是家，旋吹桐角出烟霞。
忽然变作还乡曲，未必知音肯伯牙。
坏衲琏和尚【和曰】
倒骑得得自归家，箬笠蓑衣带晚霞。
步步清风行处稳，不将寸草挂唇牙。
七、忘牛存人
【序曰】
法无二法，牛且为宗。
喻蹄兔之异名，显筌鱼之差别。
如金出矿，似月离云。
一道寒光，威音劫外。
【颂曰】
骑牛已得到家山，牛也空兮人也闲。
红日三竿犹作梦，鞭绳空顿草堂间。
石鼓夷和尚【和曰】
栏内无牛趁出山，烟蓑雨笠亦空闲。
行歌行乐无拘系，赢得一身天地间。
坏衲琏和尚【和曰】
归来何处不家山，物我相忘镇日闲。
须信通玄峰顶上，个中浑不类人间。
八、人牛俱忘
【序曰】
凡情脱落，圣意皆空。
有佛处不用遨游，无佛处急须走过。
两头不着，千眼难窥。
百鸟衔花，一场懡锣。
【颂曰】
鞭索人牛尽属空，碧天寥廓信难通。
红炉焰上争容雪，到此方能合祖宗。
石鼓夷和尚【和曰】
惭愧众生界已空，个中消息若为通。
后无来若前无去，未审凭谁继此宗。
坏衲琏和尚【和曰】
一锤击碎太虚空，凡情无踪路不通。
明月堂前风飒飒，百川无水不朝宗。
九、返本还源
【序曰】
本来清净，不受一尘。
观有相之荣枯，处无为之凝寂。
不同幻化，岂假修治？
水绿山青，坐观成败。
【颂曰】
返本还源已费功，争如直下若盲聋。
庵中不见庵前物，水自茫茫花自红。
石鼓夷和尚【和曰】
灵机不随有无功，见色闻声岂用聋。
昨夜金乌飞入海，晓天依旧一轮红。
坏衲琏和尚【和曰】
用尽机关费尽功，惺惺底事不如聋。
草鞋根断来时路，百鸟不啼花乱红。
十、入廛垂手
【序曰】
柴门独掩，千圣不知。
埋自己之风光，负前贤之途辙。
提瓢入市，策杖还家。
酒肆鱼行，化令成佛。
【颂曰】
露胸跣足入廛来，抹土涂灰笑满腮。
不用神仙真秘诀，直教枯木放花开。
石鼓夷和尚【和曰】
者汉亲从异类来，分明马面与驴腮。
一挥铁棒如风疾，万户千门尽击开。
坏衲琏和尚【和曰】
袖里金锤劈面来，胡言汉语笑盈腮。
相逢若解不相识，楼阁门庭八字开。
弘安戊寅仲秋之后一日书于十牛图后。
国医大师李士懋：20余载疑窦，不吐不快；事关性命，不容不辨。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
[转载]印 光 大 师 慈悲开示：文殊，乃七佛之师。自言，我于过去，因观佛故，因念佛故，今得一切种智。是故一切诸法，般若波罗密，甚深禅定，乃至诸佛，皆从念佛而生。过去诸佛，尚由念佛而生，况末法众生，业重福轻，障深慧浅，藐视念佛，而不肯修；意欲一超直入如来地，而不知欲步五祖戒、草堂清之后尘，尚不能得乎？
法照大师亲蒙文殊大圣开示 |《印光大师文钞菁华录》
胡 小 林 老师 大通永利文化传播
印 光 大 师：（续）致广慧和尚书
莲宗四祖，法照[1]大师，于大历[2]二年，栖止[3]衡州云峰寺，屡于粥钵中，现圣境，不知是何名山。有曾至五台者，言必是五台；后遂往谒[4]。大历五年，到五台县，遥见白光；循光往寻，至大圣竹林寺。师入寺，至讲堂，见文殊在西，普贤在东，据师子座[5]，说深妙法。
师礼二圣，问言：末代凡夫，去圣时遥，知识[6]转劣，垢障尤深，佛性无由显现。佛法浩瀚，未审[7]修行，于何法门，最为其要。唯愿大圣，断我疑网？
文殊报言：汝今念佛，今正是时。诸修行门，无过念佛，供养三宝，福慧双修。此之二门，最为径要。所以者何？我于过去，因观佛故，因念佛故，因供养故，今得一切种智[8]。故知念佛，诸法之王。汝当常念无上法王[9]，令无休息。
师又问：当云何念？文殊言：此世界西，有阿弥陀佛，彼佛愿力不可思议。汝当继念，令无间断；命终之后，决定往生，永不退转。说是语已，时二大圣，各舒[10]金手，摩师顶，为授记莂[11]。汝以念佛故，不久证无上正等菩提。若善男女等，愿疾成佛者，无过念佛，则能速证无上菩提。语已，时二大圣，互说伽陀[12]。师闻已，欢喜踊跃，疑网悉除。
此系法照大师，亲到竹林圣寺，蒙二大圣所开示者。五台，乃文殊应化之道场；文殊，乃七佛之师。自言，我于过去，因观佛故，因念佛故，今得一切种智。是故一切诸法，般若波罗密，甚深禅定，乃至诸佛，皆从念佛而生。过去诸佛，尚由念佛而生，况末法众生，业重福轻，障深慧浅，藐视念佛，而不肯修；意欲一超直入[13]如来地，而不知欲步五祖戒[14]、草堂清[15]之后尘，尚不能得乎？[（续）致广慧和尚书]（《印光大师文钞菁华录》，线装书局，2014年版）
注：
[1]法照：唐时高僧，为净土宗第四代祖。师依无量寿经中风吹宝树之音声而创立五会念佛之法，时人视之为善导之后身，而美称为五会法师，代宗尊为国师。（《佛学常见词汇》）
[2]大历：唐朝代宗的年号（西元766-779）。
[3]栖止：寄居；停留。
[4]谒：拜见。
[5]师子座：佛为人中之师子，故佛之所坐，总名师子座。如帝王之座谓为龙座也。（后略）（《佛学大词典》）
[6]知识：起信论所说五识之一。与六粗相中之智相同。就心体云智识，就无期之相云智相。（《佛学大词典》）
[7]未审：不知。
[8]一切种智：三智之一。又作佛智。（后略）（《佛学大词典》）
[9]法王：佛于法自在。称曰法王。（后略）（《佛学大词典》）
[10]舒：展开，伸展。
[11]记莂：参见“记别”条。佛记弟子成佛之事。分别劫数国土佛名寿命等事，谓为记别。（后略）（《佛学大词典》）
[12]伽陀：又作伽他。译曰句颂、孤起颂、不重颂。（后略）（《佛学大词典》）
[13]一超直入：顿速蓦直超入于本觉地也。即直指人心见性成佛之意，谓不屈着于他之教相言句，不依赖于念佛修忏，直彻见自己是何物，到入即心即佛非心非佛之真境也。（后略）（《佛学大词典》）
[14]五祖戒：五祖戒禅师（五祖寺名，师戒禅师为五祖寺住持，故称五祖戒），于宋初名喧宇宙，门庭高峻，若龙门然，死后为苏东坡（有事迹可证）。东坡以前世慧力，其文字见地，俱不平常，而复不拘小节，其守杭时，尚常邀妓自娱，可知戒师并初果尚未能证。（《印光法师文钞•三编上•复化凡居士书》）
[15]草堂清：草堂，寺名。清，人名。曾鲁公名公亮，乃草堂清后身，五十七拜相，封鲁国公，亦大有证据。（《印光法师文钞•三编上•复周志诚居士书一》）
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莲宗四祖，法照[1]大师，于大历[2]二年，栖止[3]衡州云峰寺，屡于粥钵中，现圣境，不知是何名山。有曾至五台者，言必是五台；后遂往谒[4]。大历五年，到五台县，遥见白光；循光往寻，至大圣竹林寺。师入寺，至讲堂，见文殊在西，普贤在东，据师子座[5]，说深妙法。
师礼二圣，问言：末代凡夫，去圣时遥，知识[6]转劣，垢障尤深，佛性无由显现。佛法浩瀚，未审[7]修行，于何法门，最为其要。唯愿大圣，断我疑网？
文殊报言：汝今念佛，今正是时。诸修行门，无过念佛，供养三宝，福慧双修。此之二门，最为径要。所以者何？我于过去，因观佛故，因念佛故，因供养故，今得一切种智[8]。故知念佛，诸法之王。汝当常念无上法王[9]，令无休息。
师又问：当云何念？文殊言：此世界西，有阿弥陀佛，彼佛愿力不可思议。汝当继念，令无间断；命终之后，决定往生，永不退转。说是语已，时二大圣，各舒[10]金手，摩师顶，为授记莂[11]。汝以念佛故，不久证无上正等菩提。若善男女等，愿疾成佛者，无过念佛，则能速证无上菩提。语已，时二大圣，互说伽陀[12]。师闻已，欢喜踊跃，疑网悉除。
此系法照大师，亲到竹林圣寺，蒙二大圣所开示者。五台，乃文殊应化之道场；文殊，乃七佛之师。自言，我于过去，因观佛故，因念佛故，今得一切种智。是故一切诸法，般若波罗密，甚深禅定，乃至诸佛，皆从念佛而生。过去诸佛，尚由念佛而生，况末法众生，业重福轻，障深慧浅，藐视念佛，而不肯修；意欲一超直入[13]如来地，而不知欲步五祖戒[14]、草堂清[15]之后尘，尚不能得乎？[（续）致广慧和尚书]（《印光大师文钞菁华录》，线装书局，2014年版）
注：
[1]法照：唐时高僧，为净土宗第四代祖。师依无量寿经中风吹宝树之音声而创立五会念佛之法，时人视之为善导之后身，而美称为五会法师，代宗尊为国师。（《佛学常见词汇》）
[2]大历：唐朝代宗的年号（西元766-779）。
[3]栖止：寄居；停留。
[4]谒：拜见。
[5]师子座：佛为人中之师子，故佛之所坐，总名师子座。如帝王之座谓为龙座也。（后略）（《佛学大词典》）
[6]知识：起信论所说五识之一。与六粗相中之智相同。就心体云智识，就无期之相云智相。（《佛学大词典》）
[7]未审：不知。
[8]一切种智：三智之一。又作佛智。（后略）（《佛学大词典》）
[9]法王：佛于法自在。称曰法王。（后略）（《佛学大词典》）
[10]舒：展开，伸展。
[11]记莂：参见“记别”条。佛记弟子成佛之事。分别劫数国土佛名寿命等事，谓为记别。（后略）（《佛学大词典》）
[12]伽陀：又作伽他。译曰句颂、孤起颂、不重颂。（后略）（《佛学大词典》）
[13]一超直入：顿速蓦直超入于本觉地也。即直指人心见性成佛之意，谓不屈着于他之教相言句，不依赖于念佛修忏，直彻见自己是何物，到入即心即佛非心非佛之真境也。（后略）（《佛学大词典》）
[14]五祖戒：五祖戒禅师（五祖寺名，师戒禅师为五祖寺住持，故称五祖戒），于宋初名喧宇宙，门庭高峻，若龙门然，死后为苏东坡（有事迹可证）。东坡以前世慧力，其文字见地，俱不平常，而复不拘小节，其守杭时，尚常邀妓自娱，可知戒师并初果尚未能证。（《印光法师文钞•三编上•复化凡居士书》）
[15]草堂清：草堂，寺名。清，人名。曾鲁公名公亮，乃草堂清后身，五十七拜相，封鲁国公，亦大有证据。（《印光法师文钞•三编上•复周志诚居士书一》）
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