邢斌 :论半夏

作者旁征博引,结合临床效果,说明半夏治疗不寐的用法、剂量、组方和功效。读书为临证之启发,临证为读书之检验,是谓半日临证半日读书也。黄煌教授体质学说列有半夏体质一种,可以与此文相互参考。

 论半夏
半夏化痰,人所皆知。而我以为,半夏化有形之痰效果未必佳,其妙尤在除无形之痰。 

历代医家重视痰证病机,因为“痰之为物,随气升降,无处不到”,故痰可于各脏腑、经络为害作祟,所以“痰之为患,为喘为咳,为呕为利,为眩为晕,为嘈杂、怔忡、惊悸,为寒热痛肿,为痞膈,为壅塞,或胸胁间辘辘有声,或背心一片常为冰冷,或四肢麻痹不仁(以上引文见《丹溪心法》)“,除喘咳外,其余见症说的都是无形之痰。

治无形之痰必倚仗半夏,必倚仗二陈汤。而医者多推崇温胆汤,我以为后者方中枳实、竹茹效用平平,除于痞胀、呕吐等有一定作用外,其余无形之痰皆不必用。

因痰与湿皆由津液失其正常的运化而产生,故密不可分,且临床有时难以明确区分,何为痰,何为湿,故我临证每每将二陈汤与平胃散同用,此即古方平陈汤。此方出自《医学入门》卷五,原主治食疟,以及风寒风湿所伤导致的痰嗽满闷。我用平陈汤的思路是发挥两方的优势,协同取效。因为在我心目中,二陈与平胃均为药味简单而效力宏大的好方子。

前述无形之痰的见症虽多,却也难免挂一漏万。故古人索性说“百病皆由痰作祟”,或“怪病皆有痰”了。比如,失眠与痰的关系就很密切。

《灵枢·邪客》云:“厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于脏。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷陷;不得入于阴,阴虚,故目不瞑。”治疗的方法是“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪,饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至”。半夏汤即半夏秫米汤,因《灵枢》从“阳盛阴虚”(按,此“阳盛阴虚”自与今意不同)立论,故后世解释半夏汤,亦多从这一角度展开。从阴阳立论,本无不可,但总觉蹈空踏虚,无益于临床应用本方。

唯林佩琴虽不能脱离从阴阳论之窠臼,但尚能直接从痰立论。《类证治裁》云:“盖不寐多由思虑劳神,惊忧怒火,气郁生涎,用半夏汤。半夏除痰而利小便,秫米益阴而利大肠,则阴阳交通而得卧也”。指出失眠多与痰涎有关,而半夏正是除痰之品。

另一张治疗不寐的名方是前曾提及之温胆汤。

温胆汤之名,首见北周姚僧垣《集验方》。该书已亡佚,部分内容为《外台秘要》收载。

《集验》温胆汤即为《外台秘要》所载,书云“大病后虚烦不得眠,此胆虚寒故也,宜服此汤方”,其组成是半夏、竹茹、橘皮、生姜、甘草、枳实。《千金方》之温胆汤主治与药物与此完全相同,唯枳实的剂量不同。

《三因方》有3首温胆汤,其中卷9、卷10之温胆汤是后世熟知、且常用的温胆汤。卷9之方主治与《外台秘要》引《集验》相同,并增补“惊悸”之症。卷10之方主治心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象眩惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸症,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安。

《集验》温胆汤在“胆虚寒”上做文章。《三因》温胆汤虽也说什么“心胆虚怯”,但已生发出“气郁生涎,涎与气搏”的概念。可是后世医家仍多从“胆”字着眼。少有像《罗氏会约医镜》那样,直接点出:不寐“邪属痰饮,化之,如温胆汤、导痰汤之类”。其实把温胆汤与痰联系在一起,远比与胆联系在一起,更便于临床运用。

事 实上,温胆汤一定是具有化痰安神功效的(暂且不论是否与胆相关),从其组成即可知。与其组成接近的二陈汤,《医学心悟》就说:“有湿痰壅遏,神不安者,其症呕恶气闷,胸膈不利,用二陈汤导去其痰,其卧立至”。

失眠与痰有关,而半夏堪为大用,前述之半夏汤、温胆汤、二陈汤皆以半夏为主药。陶御风先生的《临证本草》还例举了《肘后》卷2治大病愈后,虚烦不得眠,腹中疼痛,懊憹之方,此方由半夏、秫米与茯苓组成。明·徐树丕《识小录》记载半夏、百部各1两治疗失眠的案例。《冷庐医话》卷3引《医学秘旨》云:“余尝治一人患不睡,心肾兼补之药遍尝不效。诊其脉,知为阴阳违和,二气不交。以半夏三钱,夏枯草三钱,浓煎服之,即得安睡,仍投补心等药而愈。盖半夏得阴而生,夏枯草得至阳而长,是阴阳配合之妙也”。朱良春先生对这一配伍甚为赞赏,认为加入珍珠母入肝安魂,立意更为周匝,可治疗多种肝病所致的顽固性失眠。

半夏配夏枯草治疗失眠之说,我最早就是从《朱良春用药经验》一书中得知。这还是十三四年前之事了,后读书渐多,屡屡见到此说,无论是有关药对的书,还是有关治疗失眠临床经验的书,皆谓此经验出自《冷庐医话》引《医学秘旨》。

按《医学秘旨》一书,系《冷庐医话》的作者陆以湉从杭城书坊中购得。此书乃抄本,题曰西溪居士著,不知何许人也,也不知其书的写作年代。

后我读缪希雍的《先醒斋医学广笔记》,发现在那篇著名的《吐血三要法》中,即有半夏、夏枯草治疗不寐的论述。

书中记载,庄含之久患吐血,其族兄庄一生为其治疗,疗效很好。庄含之除吐血外,还有不寐。庄一生说:“《甲乙经》曰:卫气不得入于阴,当留于阳,阳盛阴虚,故目不能瞑。此之谓也。治法饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至。盖半夏得一阴之气而枯,所谓生于阳而成于阴者,故能引阳气入于阴,而成于阴者为血分之药,意惟此可以治之。乃用夏枯草一两,作甘澜水煮服,覆杯而卧立至。”庄一生虽未将半夏与夏枯草同用,但是他已道出半夏与夏枯草是性质相对的两个药,前者生于阳而成于阴,能引阳气入于阴,而后者成于阴为血分之药。应该视为半夏与夏枯草配伍的源头,或者说启发了后来医家如此配伍。

王学权《重庆堂随笔》认为夏枯草“兼有和阳养阴之功,失血后不寐者,服之即寐,其性可见矣”。此语似从《广笔记》庄含之一案拈出。

此外,清代名医蒋椿田也有夏枯草与半夏的配伍经验,见《重订灵兰要览》。按,《灵兰要览》系王肯堂原著,清人顾金寿予以评订。在“不得卧”一条下,顾氏介绍其友蒋椿田的经验,每用制半夏、夏枯草各五钱,取阴阳相配之义,浓煎长流水,竟覆杯而卧。

这是目前为止,我所了解的关于半夏、夏枯草配伍的一些知识。但是,由于无法考证西溪居士为何人,所以,这一配伍经验的来龙去脉还无法确切地知道。

我在临床常以重剂半夏(30~80g)治失眠,大概已有十年了,最近甚至用到100g。最初曾配伍夏枯草,但后来发现治失眠的效果全在重用半夏,夏枯草并无效验,后遂弃夏枯草而不用。也用过温胆汤,但觉得枳实、竹茹用不用效果好像没有多少区别,遂仅用二陈汤,后合平胃散,并加用菖蒲、远志,定名为平陈宁神汤,取效者颇多。

治失眠为何要重用半夏?其实不仅失眠,凡属痰证用半夏,一般均宜用较大剂量,因为量小效果不显著,而失眠更应用重剂半夏。

吴鞠通用半夏就颇猛。如治秀氏产后不寐,与半夏汤。先用半夏一两不应,次服二两得熟寐,又减至一两仍不寐,又加至二两又得寐,又减又不得寐;于是竟用二两,服七八帖后,以他方收功。又治李某,用半夏汤,姜半夏用二两,效果只是得寐而未熟。痰饮门中又治某人卧不安,未记姓氏,用姜半夏二两五钱。可见吴鞠通用半夏是有经验有教训,有胆有识的。

现代医家中重用半夏者也不乏其人,如万友生先生。其他诸位,我不复记其姓名,因为都是十多年前“随便翻翻”(鲁迅语)的收获。

再说用半夏的指征。我以为痰湿为患甚广,很难以某个见症作为用药指征。我重视两点,一是苔腻,二是口腻。两者有其一即用半夏,并视苔腻的程度而选择适宜的剂量,当然症状的轻重也是需要考虑的。

多年来重用半夏,从未见有任何毒副作用。因为药房未备生半夏,故我未有用生半夏的经验。以上所说者皆为制半夏。

此外,还需提一笔。若治失眠的话,茯苓也宜用大剂,常用30~100g。此经验我忘其出处,似见载于某期的《中医杂志》。后知陶御风先生也用大剂茯苓治失眠。

【本文摘自《半日临证半日读书》

#中华古诗词[超话]#
秋风引
唐 刘禹锡
何处秋风至?萧萧送雁群。
朝来入庭树,孤客最先闻。
 曾在偏远的南方过了一个长时期的贬谪生活;这首诗可能作于贬所,因秋风起、雁南飞而触动了孤客之心。诗的内容,其实就是《休上人怨别》诗开头两句所说的“西北秋风至,楚客心悠哉”;但诗人没有在客心上多费笔墨,而在秋风上驰骋诗思。

  诗以“秋风”为题;首句“何处秋风至”,就题发问,摇曳生姿,而通过这一起势突兀、下笔飘忽的问句,也显示了秋风的不知其来、忽然而至的特征。如果进一步推寻它的弦外之音,这一问,可能还暗含怨秋的意思,与《春思》诗“春风不相识,何事入罗帏”句有异曲同工之处。当然,秋风之来,既无影无迹,又无所不在,它从何处来、来到何处,本是究诘的。这里虽以问语出之,而诗人的真意原不在追根究底,接下来就宕开诗笔,以“萧萧送雁群”一句写耳所闻的风来萧萧之声和目所见的随风而来的雁群。这样,就化无形之风为可闻可见的景象,从而把不知何处至的秋风绘声绘影地写入诗篇。

  这前两句诗,合起来看,可能脱胎于《九歌》“风飒飒兮木萧萧”和汉武帝《秋风辞》“秋风起兮白云飞,草木黄落兮雁南归”。而可以与这两句诗合参的有的《闻雁》诗:“故园渺何处?归思方悠哉。淮南秋雨夜,高斋闻雁来。”但韦诗是以我感物,以情会景,先写“归思”,后写“闻雁”。在《唐诗别裁集》中指出,这样写,“其情自深”,如果“倒转说”,就成了一般人都写得出的普通作品了。但是,诗无定法,不能执一而论。这首《秋风引》前两句所写的秋风始至、鸿雁南来,正是韦诗后两句的内容,恰恰是把韦诗倒转过来说的。它是远处落想,空际运笔,从闻雁思归之人的对面写起,就秋风送雁构思造境。至于韦诗前两句的内容,是留到篇末再写的。

  诗的后两句“朝来入庭树,孤客最先闻”,把笔触从秋空中的“雁群”移向地面上的“庭树”,再集中到独在异乡、“归思方悠哉”的“楚客”,由远而近,步步换景。“朝来”句既承接首句的“秋风至”,又承接次句的“萧萧”声,不是回答又似回答了篇端的发问。它说明秋风的来去虽然无处可寻,却又附着它物而随处存在,现在风动庭树,木叶萧萧,则无形的秋风分明已经近在庭院、来到耳边了。诗写到这里,写足了作为诗题的“秋风”,而篇幅已经用去了四分之三,可是,诗中之人还没有露面,景中之情还没有点出。直到最后一句才画龙点睛,说秋风已为“孤客”所“闻”。这里,如果联系作者的另一首《始闻秋风》诗,其中“五夜飕飗枕前觉,一年颜状镜中来”两句,倒可以作“闻”的补充说明。当然,作为“孤客”,他不仅会因颜状改变而为岁月流逝兴悲,其羁旅之情和思归之心更是可想而知的。

  这首诗主要要表达的,其实正是这羁旅之情和思归之心,但妙在不从正面着笔,始终只就秋风做文章,在篇末虽然推出了“孤客”,也只写到他“闻”秋风而止。至于他的旅情归思是以“最先”两字来暗示的。如李锳在《诗法易简录》中所说,“为孤客传神”的正在这两个字,使“无限情怀,溢于言表”。照说,秋风吹到庭树,每个人都可以同时听到,不应当有先后之分。为什么惟独孤客“最先”听到呢?可以想见,他对时序、物候有特殊的敏感。而他又为什么如此敏感呢?在《唐诗解》中说:“孤客之心,未摇落而先秋,所以闻之最早。”这就是对“最先闻”的解释。在《唐诗归》中还指出:“不曰‘不堪闻’,而曰‘最先闻’,语意便深厚。”沈德潜在《唐诗别裁集》中也说:“若说‘不堪闻’,便浅。”这些评语都称赞这一结句曲折见意,含蓄不尽,为读者留有可寻味的深度。不过,前面说过,诗无定法,这一结句固然以曲说而妙,但也有直说而妙的。有首《汾上惊秋》诗:“北风吹白云,万里渡河汾。心绪逢摇落,秋声不可闻。”这里,从全诗看来,却必须说“不可闻”,才与它的苍凉慷慨的意境、高亢劲健的风格相融浃。两个结句,内容相似,一用曲笔,一用直笔,却各尽其妙。对照之下,可悟诗法。

我的鐵樹……别來成長否?
呵呵,趁著没有家務的周休空檔,進了一下辦公室,除了整一些資料外也眷顧一下我的開花鐵樹。
我想再多可生花的妙筆,也一定不如一張張紀錄成長的照片,所以當然要邀請好朋友來分享。為了聚焦,就看這株莎莎夫人10多年前轉送給我照養,但始終没有開過花,直到這2021才“槓上開花“的鐵樹吧,從含苞初露,到今天的婷婷玉立,喝!這就叫生命與成長。


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